En este reciente artículo de dos grandes especialistas internacionales en el tratamiento de GIST, nos ponen al día sobre los nuevos fármacos que se están investigando para GIST, haciendo hincapié en la necesidad de buscar rápidamente fármacos que sustituyan a sunitinib (sutent) y regorafenib (stivarga) como tratamientos de segunda y tercera línea para GIST, por la gran toxicidad que producen estos fármacos en los pacientes.
colectivogist
Sebastian Bauer 1, 2 y Heikki Joensuu 3
(dos de los especialistas internacionales mas importantes en el tratamiento de GIST)
(1)
Sarcoma Center, Centro de Cáncer de Alemania Occidental, Hospital Universitario de Essen, de la Universidad de Duisburg-Essen, Essen, Alemania
(2)
Alemán cáncer Consortium (DKTK), 69120 Heidelberg, Alemania
(3)
Departamento de Oncología, Hospital de la Universidad de Helsinki y la Universidad de Helsinki, Haartmaninkatu 4, 00029 Helsinki, Finlandia
© El Autor (s) 2015
Resumen
Imatinib está fuertemente posicionado como agente de primera línea recomendado para la mayoría de los pacientes con tumor del estroma gastrointestinal (GIST) metastásico, debido a su buena eficacia y tolerabilidad. Los pacientes con GIST metastásico resistentes a imatinib siguen planteando un desafío terapéutico, probablemente debido a la frecuente presencia de múltiples mutaciones que confieren resistencia a los medicamentos. Sunitinib y regorafenib son aprobados como agentes de segunda y tercera línea, respectivamente, para los pacientes cuyo GIST no responde al imatinib o que no toleran el imatinib, y su uso es apoyado por grandes ensayos clínicos.
Los inhibidores de la tirosina quinasa ATP-miméticos proporcionan beneficios clínicos incluso en GIST fuertemente pretratados lo que sugiere que la dependencia oncogénica en KIT persiste con frecuencia. Varios inhibidores de la tirosina quinasa potencialmente útiles con perfiles inhibidores distintos contra ambas mutaciones de dominio y bucle de activación de unión de ATP-KIT aún no se han evaluado plenamente.
Los agentes que se han encontrado prometedores en modelos preclínicos y ensayos clínicos tempranos incluyen pequeñas moléculas KIT y los inhibidores de la mutación específica PDGFRA, inhibidores de la proteína de choque térmico, inhibidores de histona deacetilasa, inhibidores alostéricos KIT, inhibidores de la vía de señalización KIT y PDGFRA , y los enfoques inmunológicos incluyendo anticuerpo conjugados de fármaco. La administración concomitante o secuencial de inhibidores de tirosina quinasa con inhibidores de la vía de señalización KIT requiere una evaluación adicional, así como la rotación de los inhibidores de la tirosina quinasa como un medio para suprimir los clones de células resistentes a los medicamentos.
1.- Introducción
El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es uno de los tipos más comunes de sarcoma [ 1 ]. Los pequeños GIST (<1 cm) («micro-GIST») son muy prevalentes (~ 20%) en la población general mayor de 50 años [ 2 , 3 ], pero estas lesiones tienen poco o ningún potencial maligno. Excluyendo los micro-GIST, la incidencia anual de GIST es de 1 / 100.000 habitantes. Aproximadamente el 40% de los pacientes con el tiempo tendrá metástasis después de la cirugía macroscópicamente completa [ 4 ]. La mediana de supervivencia global de los pacientes con GIST metastásico era 12-18 meses antes de la introducción de imatinib [ 5 ].
Aproximadamente el 90% de los GIST metastásicos albergan una mutación activadora en los genes que codifican KIT o factor de crecimiento-α derivado de plaquetas (PDGFRA), receptores de tirosina quinasas [ 6 , 7 ]. Las mutaciones son generalmente ubicados en KIT exón 11 (~ 70%), KIT exón 9 (~ 10%), o PDGFRA exones 12 o 18 (~ 10%). Las mutaciones en otros exones son poco frecuentes en los pacientes que no han sido tratados con inhibidores de la tirosina quinasa (TKIs) [ 8 ], y el 5-10% de los GIST no albergan mutación en KIT o PDGFRA (a los que se refiere con frecuencia como «GIST de tipo salvaje») .
Agentes quimioterapéuticos convencionales tienen poca actividad contra GIST. Durante los últimos 15 años las TKI han transformado el panorama de tratamiento de una manera sin precedentes. Varios TKI producen respuestas duraderas en pacientes con GIST avanzado, e imatinib adyuvante mejora la supervivencia libre de recidiva [ 9 , 10 ] y es probable que la supervivencia global [ 10 ] cuando se administra a pacientes con GIST después de la cirugía. Aunque el tratamiento de GIST con TKI es una de las historias más convincentes de éxito en la reciente historia de la medicina, un reto importante es la posible aparición de resistencia a los medicamentos en los GIST avanzados (metastásicos).
Revisamos aquí los agentes experimentales estudiados para tratar GIST avanzado resistente a imatinib.
2.- Agentes aprobados
2.1 Imatinib
El imatinib ha sido considerado el agente de primera línea estándar desde su aprobación en 2002. Se trata de un inhibidor de unas quinasas incluyendo KIT PDGFRA, ABL, fms tirosina quinasa-3 (FLT3), y factor estimulante de colonias-1 receptor ( CSF1R), y los rendimientos de respuestas duraderas o enfermedad estable (SD) es aproximadamente del 85% de los pacientes [ 11 , 12 ].
Dos ensayos aleatorizado de fase III que compararon una dosis diaria de imatinib de 400 a 800 mg identificaron la dosis de 400 mg como la dosis estándar para los pacientes con mutaciones KIT exón 11 [ 13 , 14 ]. En un análisis de subgrupos retrospectivo, los pacientes con mutación KIT del exón 9 tenían más supervivencia libre de progresión (PFS) en la dosis de 800 mg, en comparación con la dosis de 400 mg [ 15 ]. Las mutaciones en PDGFRA de sustitución en D842 codón (generalmente D842V) son resistentes a imatinib [ 16 ]. La prueba mutacional de KIT y PDGFRA, por tanto, se considera obligatoria en la planificación del tratamiento [ 17 ].
La mayoría de los pacientes con GIST avanzado no se curan con imatinib.
La mediana de la supervivencia libre de progresión ( SLP) es de 2-3 años [ 18 ], pero una minoría permanecen libre de progresión más de ≥10 años después de comenzar imatinib [ 19 ].
Los pacientes deben de ser tratados con imatinib de forma continua ya que la interrupción en los pacientes que respondieron se asocia generalmente con rápida progresión [ 20 ].
En uno de los ensayos cuyos pacientes había progresado por lo menos en el imatinib y sunitinib fueron asignados al azar para ser tratados de nuevo con imatinib o placebo. La mediana de la SLP fue de 1,8 meses en el grupo de imatinib y 0,9 meses en el grupo de placebo [ 21 ]. A pesar de que la supervivencia no mejora, estos hallazgos sugieren un beneficio modesto del imatinib, incluso como terapia de «última línea».
2.2 Sunitinib
Al igual que el imatinib, sunitinib se une al bolsillo de unión a ATP de los quinasas KIT y PDGFRA.
Sunitinib tiene diferentes características de unión que el imatinib y también inhibe eficazmente el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) y RET tirosina quinasas.
Sunitinib fue aprobado en 2006 para los pacientes cuyo GIST ha progresado en imatinib o que no toleran imatinib basado en los resultados de un ensayo controlado con placebo [ 22 ]. En este estudio con 312 pacientes sunitinib se administró a una dosis de 50 mg / día durante 4 semanas, seguido de un descanso de 2 semanas antes del siguiente ciclo. Los efectos adversos más frecuentes fueron anemia, neutropenia, fatiga, diarrea, decoloración de la piel, náuseas y anorexia. El tratamiento con sunitinib también se asocia con frecuencia con el síndrome mano-pie y ocasionalmente con hipotireosis [ 23].
La administración en una dosis diaria continua de 37,5 mg se considera un esquema de dosificación alternativo [ 24 ].
A pesar de estos resultados convincentes, los beneficios clínicos de sunitinib de segunda línea siguen siendo moderados en comparación con los beneficios sustanciales obtenidos con imatinib en un entorno de primera línea.
2.3 regorafenib
Regorafenib es un TKI oral que inhibe múltiples quinasas implicadas en la oncogénesis (KIT, PDGFRA, RET, RAF1, BRAF), la angiogénesis (VEGFR1-3, TIE2), y el microambiente tumoral (receptor del factor de crecimiento de fibroblastos, FGFR). Regorafenib fue aprobado en 2013 para el tratamiento de pacientes con GIST que ya no responden a imatinib y sunitinib basado en un ensayo controlado con placebo, aleatorizado de fase III (GRID) [ 25 ]. En RED, 199 de estos pacientes fueron asignados a regorafenib 160 mg / día o placebo (3 semanas en / 1 semana de descanso) hasta la progresión de la enfermedad
Los efectos secundarios adversos de grado 3 eran frecuentes en el grupo de regorafenib en comparación con el placebo (58 frente a 8%), siendo los más frecuentes reacción mano-pie, problemas en la piel, hipertensión, y diarrea.
Sunitinib y regorafenib tienen un perfil menos favorable por los efectos secundarios en comparación con imatinib, lo que probablemente se asocia con su más amplio espectro de inhibición de quinasa.
El síndrome mano-pie tiende a ocurrir antes con regorafenib que con sunitinib y en general es más grave.
Regorafenib tiene toxicidad hepática significativa, y se recomiendan las pruebas de función hepática antes de iniciar el regorafenib y al menos cada 2 semanas durante los primeros 2 meses de terapia [ 26 ]. El beneficio de la inhibición de VEGFR permanece indefinida en GIST.
3.- resistencia a imatinib
Las mutaciones secundarias de KIT son el mecanismo dominante para la resistencia a imatinib [ 27 , 28 ]. Ellas se producen con frecuencia, ya sea en el dominio de unión a ATP-quinasa (codificada por los exones 13 y 14) o en el bucle de activación (a-loop, codificada por el exón 17), y típicamente afecta a los aminoácidos clave que interactúan con imatinib unión a la quinasa.
Sunitinib suprime eficazmente las células con mutaciones KIT exón 13 (V654A) o mutaciones en el exón 14 pero no en el exón 17 [ 30 ].
En contraste, regorafenib muestra una mayor potencia para mutaciones KIT exón 17.
La enfermedad resistente al imatinib con frecuencia alberga varias mutaciones de resistencia, a veces incluso dentro de una sola metástasis [28 , 32 , 33 ].
4.- agentes en investigación
Muchos agentes en investigación son potentes inhibidores de KIT y PDGFRA, y por lo tanto potencialmente activos contra GIST.
4.1 Los miméticos de la ATP
Los miméticos de ATP se administran oralmente, son agentes de molécula pequeña que se unen al bolsillo de unión a ATP objetivo quinasa y compiten con ATP por la unión (Tabla 1 ).
Agentes experimentales estudiados en los tumores estromales gastrointestinales avanzados (GIST)
El nilotinib (Tasigna ® )
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KIT, PDGFR, BCR-ABL
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Novartis
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Primera línea de la tercera línea
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III
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400 mg dos veces
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Las náuseas / vómitos, fatiga, erupciones en la piel
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Masitinib (Masivet ® )
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KIT, PDGFR, FGFR3, Lyn, FAK
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Ciencia AB
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Primera línea, segunda línea
|
II, III, en curso
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Primera línea, 7,5 mg / kg;segunda línea, 125 mg / kg
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Leve astenia, diarrea, náuseas, edema, espasmos musculares, erupción, neutropenia
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Sorafenib (Nexavar ® )
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KIT, VEGFR, PDGFR, RAF
|
Bayer
|
Línea ≥Third
|
Cohortes-Retro perspectiva
|
400 mg dos veces
|
Rash, síndrome mano-pie, diarrea, hipertensión
|
Dovitinib
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KIT, PDGFR, VEGFR 1-3, 1-3 FGFRs, FLT3
|
Novartis
|
Segunda línea, tercera línea
|
II
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500 mg od (5 días en / 2 días de descanso)
|
La hipertensión, fatiga, vómitos, astenia, neutropenia, trombocitopenia, hipertrigliceridemia
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Pazopanib (pazopanib® )
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KIT, PDGFR, VEGFR 1-3
|
GlaxoSmithKline
|
Segunda línea, tercera línea,> tercera línea
|
II
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800 mg od
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La diarrea, fatiga, los niveles de enzimas hepáticas en suero elevados, pies y síndrome mano suave.
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Ponatinib (Iclusig ® )
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BCR-ABL, KIT (incluyendo el exón 17 mutantes)
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Ariad
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Tercera línea, segunda línea
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II
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45 mg od
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Rash, fatiga, mialgia, piel seca, dolor de cabeza, dolor abdominal, estreñimiento,
trombosis arterial
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Cabozantinib (Cometriq ®)
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RET, MET, VEGFR 1-3, KIT, TRKβ, FLT-3, AXL, TIE-2
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Exelixis
|
segunda linea
|
II
|
140 mg od
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La fatiga, diarrea, náuseas, pérdida de peso, la hipertensión, el síndrome mano-pie, alteraciones del gusto
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Vandetanib (Caprelsa ®)
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VEGFR, EGFR, RET
|
Novartis
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Cualquier línea, en curso
|
II
|
300 mg od
|
La diarrea, la hipertensión, el acné, la astenia, la prolongación del intervalo QTc, erupción
|
Famitinib
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KIT, PDGFR, VEGFR 2 y 3, RET FLT1, FLT3
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Jiangsu Hengrui Medicina
|
segunda linea
|
II
|
25 mg od
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La hipertensión, síndrome mano-pie, mucositis, fatiga, neuropatía
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Vatalanib
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KIT, VEGFR, PDGFR
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Bayer Schering, Novartis
|
segunda linea
|
II
|
1250 mg od
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Mareos, náuseas, hipertensión
|
El dasatinib (Sprycel ® )
|
KIT, PDGFR, BCR-ABL, SRC
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Bristol-Myers Squibb
|
Primera línea ≥ tercera línea
|
II
|
100 mg od
|
La retención de líquidos, derrame pleural, diarrea
|
BLU285
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KIT D816V, -mutants D842 PDGFR
|
Medicamentos Blueprint
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–
|
N / A
|
N / A
|
Crenolanib
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PDGFRA (incluyendo D842), FLT3
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AROG
|
Todas las líneas
|
II
|
N / A
|
Náuseas, vómitos, elevación de las transaminasas hepáticas en suero
|
Ganetespib (STA-9090)
|
HSP90
|
Synta
|
Línea ≥First
|
II
|
200 mg / m 2 iv semanal (3 semanas en, 1 semana de descanso)
|
La diarrea, fatiga, náuseas, vómitos, aumento de la fosfatasa alcalina, dolor de cabeza, insomnio, dolor abdominal
|
BIIB021
|
HSP90
|
Biogen Idec
|
Tercera línea
|
II
|
600 mg po dos veces por semana, o 400 mg tres veces por semana
|
Mareos, síncope, elevación de la fosfatasa alcalina
|
AT13387
|
HSP90
|
Astex
|
Línea ≥First
|
II
|
N / A
|
La diarrea, náuseas, vómitos, fatiga
|
AUY922
|
HSP90
|
Novartis
|
Línea ≥Third
|
II
|
70 mg / m 2 iv semanal
|
La diarrea, náuseas, fatiga, ceguera nocturna
|
Panopinostat
|
Inhibidor de histona desacetilasa
|
Novartis
|
Línea ≥Third
|
YO
|
20 mg por vía oral tres veces por semana durante 3 de cada 4 semanas en combinación con imatinib 400 mg od
|
La trombocitopenia, anemia, fatiga, elevación de creatinina, náuseas, diarrea
|
Binimetinib / MEK162 más imatinib
|
MEK
|
Novartis
|
primera linea
|
Ib / II
|
La escalada de dosis de MEK162, imatinib 400 mg / d
|
N / A
|
BYL719 más imatinib
|
PI3K
|
Novartis
|
Tercera línea
|
Ib / II
|
La escalada de dosis de BYL719, imatinib 400 mg / d
|
N / A
|
LOP628
|
KIT anticuerpo conjugado con maitansina
|
Novartis
|
Tumores sólidos KIT-positivo
|
YO
|
N / A
|
N / A
|
El dasatinib más ipilimumab
|
KIT / Src-inhibidor además de un anticuerpo anti-CTL4
|
BMS
|
Todas las líneas
|
YO
|
El dasatinib 70 mg od, ipilimumab 10 mg / kg iv x4 3 veces por semana, a continuación, 12 por semana
|
GI-hemorragia (DLT), ALT-elevación, fatiga, náuseas, derrame pleural
|
Palbociclib (PD-0332991)
|
CDK4 / 6
|
Pfizer
|
Tercera línea
|
II
|
125 mg od (3 semanas en, 1 semana de descanso)
|
N / A
|
BGJ398 más imatinib
|
FGFRs
|
Novartis
|
primera linea
|
I / II
|
La escalada de dosis de BGJ (3 semanas en / 1 semana de descanso), además de imatinib 400 mg / d
|
N / A
|
BBI503
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Desconocido (cáncer inhibidor de células madre)
|
Boston Biomédica
|
> Tercera línea
|
II
|
300 mg od
|
N / A
|
¡¡¡¡¡¡¡VER TABLA COMPLETA con dosis y efectos secundarios EN TEXTO ORIGINAL!!!!
4.1.1 El nilotinib
El nilotinib se ha evaluado en ensayos aleatorios [ 36 , 37 ] y de cohortes estudios [38 , 39 ].
El desarrollo de nilotinib en el tratamiento de GIST fue detenido en base a estos resultados, pero como el nilotinib es bien tolerado, podría tener un nicho en el tratamiento de pacientes que no toleran imatinib y cuyo GIST alberga mutaciones KIT exón 11.
4.1.2 masitinib
Masitinib está aprobado para el tratamiento de mastocitosis en perros.
En un ensayo de fase II en pacientes se obtuvieron resultados de eficacia que se asemejan a los obtenidos con imatinib
En un pequeño ensayo aleatorio, 23 pacientes que habían progresado en imatinib fueron asignados a 12 mg / kg / día de masitinib y 21 pacientes comparables a sunitinib [ 41 ]. La mediana de la SLP fue relativamente corto en el grupo masitinib (3,7 meses), pero la supervivencia general favoreció a masitinib frente a sunitinib. Masitinib fue mejor tolerado. Estos resultados justifican la confirmación en la fase III de los ensayos en curso (NCT00812240 y NCT01694277).
4.1.3 Sorafenib
Sorafenib se asemeja regorafenib en la estructura y en el espectro de inhibición kinome. Sorafenib está aprobado para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable, el carcinoma de células renales avanzado y cáncer diferenciado de tiroides. In vitro, sorafenib inhibe quinasas resistentes a imatinib con mutaciones en el bolsillo de unión ATP-KIT y en el bucle de activación, con la excepción de quinasas resultantes de sustituciones en KIT codón D816 o PDGFRA codón 842 [42 ].
En un estudio de cohorte retrospectivo con 117 pacientes evaluables cuyos GIST había progresado en imatinib y sunitinib, y que fueron tratados con sorafenib 400 mg dos veces al día, 12 (10%) pacientes respondieron y 70 (60%) tenían SD. La mediana de la SLP fue de 6,4 meses [ 43 ]. Sorafenib fue moderadamente bien tolerado, con erupciones en la piel, síndrome mano-pie y diarrea siendo los efectos adversos más frecuentes.
En otro estudio retrospectivo, seis (19%) pacientes respondieron y 14 (44%) tenían SD en una cohorte de 32 pacientes cuyos GIST había progresado en imatinib, sunitinib, y nilotinib [ 44 ]. Estos y datos adicionales [ 45 ] sugieren que la eficacia de sorafenib podría ser comparable a la de regorafenib en el tratamiento de GIST resistentes a imatinib y sunitinib.
4.1.4 Dovitinib
El grupo GIST de Corea llevó a cabo un estudio que evaluó dovitinib entre los 30 pacientes cuya enfermedad había progresado al menos en el imatinib y sunitinib, y encontró una tasa de control de la enfermedad de 13% a las 24 semanas después de iniciar el tratamiento y una mediana de SLP de 3,6 meses [ 46 ].
En otro estudio realizado en 38 pacientes que habían progresado en imatinib o que eran intolerantes a imatinib, dos (5%) pacientes tuvieron respuesta completa con dovitinib y 16 (42%) respuesta parcial. La mediana de la SLP fue de 4,6 meses [ 47 ]. Los efectos secundarios de grado 3 más frecuentes fueron la hipertensión (18%), fatiga (12%), vómitos (10%), y los triglicéridos en la sangre elevados y γ niveles -glutamyltransferase.
Dovitinib no puede ser superior a sunitinib o regorafenib, pero la evaluación de datos cuidadosos podría identificar subgrupos de pacientes que se benefician de dovitinib.
4.1.5 pazopanib
Pazopanib está aprobado para el tratamiento del cáncer de células renales y sarcomas de tejidos blandos. En un estudio de fase II de 12 (48%) de los 25 pacientes cuyos GIST había progresado por lo menos en el imatinib y sunitinib tuvieron respuesta parcial y la mediana de SLP fue de 1,9 meses [ 49 ].
La fase II del ensayo PAZOGIST pazopanib más BSC( una TKI) EN COMPARACIÓN con BSC(TKI sola) en 81 pacientes cuyos GIST eran resistente a imatinib y sunitinib, o que no toleran estos agentes [ 50 ]. La tasa de respuesta fue mejor en los pacientes tratados con pazopanib más una TKI.
Estos datos no sugieren una actividad superior en comparación con regorafenib, pero el perfil de toxicidad de pazopanib podría ser más favorable.
4.1.6 Ponatinib
Ponatinib es altamente activa en pacientes fuertemente pretratados [ 51 ].
Los resultados preliminares de un ensayo no aleatorizado de fase II que evaluó ponatinib a una dosis de 45 mg / día en pacientes con GIST fueron positivos.Los efectos secundarios más comunes fueron erupciones en la piel (54%), fatiga (46%), mialgias (46%), sequedad de la piel (40%) y dolor de cabeza (40%). Ponatinib se asocia únicamente con poca frecuencia con el síndrome mano-pie o mucositis. Se observaron eventos tromboembólicos graves durante el seguimiento a corto plazo, pero el 11,8% de los pacientes con leucemia impulsado por BCR-ABL tenido eventos trombóticos arteriales graves que se acumularon durante un período de 24 meses.
El riesgo de eventos tromboembólicos puede ser dependiente de la dosis.
Un ensayo de fase II (POETIG) evaluará ponatinib a una dosis de 30 mg / día en pacientes cuyos GIST es resistente al imatinib.
4.1.7 Otros inhibidores de tirosina quinasa
En un estudio de fase I se evaluó cabozantinib, en cuatro pacientes japoneses pretratados[ 54 ].
El estudio CABO-GIST (NCT02216578) tiene como objetivo evaluar cabozantinib en una cohorte de pacientes más grande.
Vandetanib está aprobado para el tratamiento de cáncer de tiroides medular [ 55 ].Está siendo investigado en un ensayo de fase II en pacientes pediátricos y adultos con GIST que carecen de mutaciones KIT y PDGFRA (NCT02015065).
Famitinib [ 56 ], está siendo investigado como tratamiento de segunda línea de GIST avanzado (NCT02336724). Los efectos secundarios incluyen la hipertensión, síndrome mano-pie, mucositis, la fatiga y la neuropatía.
[ 57 ]. Vatalanib fue bien tolerado, con hipertensión (29%), náuseas (29%) y mareos (24%) siendo los efectos secundarios más comunes (por lo general de grado 1 o 2).
El dasatinib es un potente inhibidor de la BCR-ABL y las quinasas de la familia Src, y también inhibe KIT y PDGFR los [ 58 ]. El dasatinib está aprobado para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Hay ensayos de fase II en pacientes con GIST. [ 60 ].
4.1.8 Inhibidores de la mutación específica
BLU285 es un inhibidor de la mutación específica de KIT D816V y PDGFRA D842V que son resistentes a la mayoría de los TKIs. Los datos preclínicos sugieren un perfil de toxicidad favorable, pero los ensayos clínicos están pendientes [ 61 ].
BLU285 tiene un perfil de inhibición muy estrecha, y por lo tanto podría ser un candidato para ensayos de combinación.
4.1.9 Agentes PDGFRA-Targeted
Crenolanib es un inhibidor oral de molécula pequeña de FLT3 y PDGFR (incluyendo las mutaciones D842V) [ 62 ].
4.2 Otros agentes dirigidos
4.2.1 proteína de choque térmico 90 (HSP90) Inhibidores
Varios agentes están en ensayos clínicos preliminares.
Ver texto integro
4.2.2 histona deacetilasa (HDACIs)
Varios agentes están en ensayos clínicos preliminares.
Ver texto integro
4.2.3 alostéricos Inhibidores KIT
Varios agentes están en ensayos clínicos preliminares.
Ver texto integro
4.3 Inhibición de vías de señalización
Los ensayos en curso están investigando la combinación de imatinib más un inhibidor de MEK (MEK162 / binimetinib) como tratamiento de primera línea (NCT01991379), e imatinib más un inhibidor de PI3K (BYL719) como tratamiento de tercera línea (NCT01735968).
4.4 Enfoques inmunológicos
LOP628 es un conjugado que consta de un anticuerpo humanizado IgG1 / κ anti-KIT vinculado con una carga útil maitansina. Como este enfoque se basa en la expresión de KIT y no en el tipo de mutación KIT , podría tener una eficacia no sólo contra los GIST refractarios a TKIs sino también para los pacientes con GIST de tipo salvaje.
No hay ensayos en curso
4.5 Otros objetivos
[ 95 ] un estudio está investigando palbociclib (un inhibidor de CDK 4/6) en pacientes cuyo GIST es refractario a imatinib y sunitinib (NCT01907607).
Otro ensayo actual evalúa un inhibidor BGJ398 pan-FGFR en combinación con imatinib en GIST avanzado no tratado (NCT02257541), pero no hay resultados aún disponibles.
Un ensayo con BBI503, un inhibidor multiquinasa administrado por vía oral se está planificando como el tratamiento de GIST avanzado (NCT02232620).
5.- Perspectivas Futuras
Una carga tumoral grande es un factor pronóstico negativo para la supervivencia global [ 99 ]. Reducir al mínimo la carga del tumor mediante cirugía de metástasis podría posponer el surgimiento de mutaciones resistentes a los medicamentos [ 100 ], pero esta hipótesis no ha sido demostrada.
La secuenciación del ADN en el plasma circulante podría ayudar en la detección de subclones resistentes pre-existentes o emergentes.
Es importante investigar combinaciones de fármacos que incluyen un inhibidor de la mutación específica o un agente que inhibe una cascada de señalización KIT, y los nuevos agentes modificadores de la función inmune también justificarían una investigación.
6.- Conclusiones
Imatinib está fuertemente posicionado como agente de primera línea recomendado para la mayoría de los pacientes con GIST avanzados debido a su buena eficacia y tolerabilidad. El uso de sunitinib y regorafenib como agentes de segunda y de tercera línea, respectivamente, están apoyados en grandes ensayos aleatorios.
Hay, sin embargo, varios agentes que son potencialmente útiles, pero todavía no han sido totalmente evaluados, como sorafenib, masitinib y ponatinib, y hay nuevos enfoques de tratamiento que están en estudio.
En opinión de los autores, los nuevos agentes potencialmente eficaces pueden ser investigados relativamente pronto en poblaciones de pacientes con GIST resistentes al imatinib, antes del tratamiento con sunitinib o regorafenib, porque sunitinib y regorafenib son fármacos no muy bien tolerados por los pacientes y las respuestas en ellos es de relativa corta duración.
texto original y referencias:
Colectivo Gist España 
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