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Crónica de colectivogist de las III Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital Clínico San Cárlos de Madrid.

26 Dic

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queremos dedicar esta última publicación de 2019 a to@s l@s voluntari@s que hacen posible este punto de encuentro y de información para que“ningún paciente de GIST se encuentre solo”

 

 

os deseamos 

 

 

 

 

 

 

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El día 18 de diciembre se celebró en el Hospital Clínico San Cárlos ( Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST ) la III Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS.

 

 

La crónica le hemos realizado de las ponencias referidas a nuestro sarcoma GIST

 

 

Colectivogist estuvo representado por los familiares y pacientes de gist:

 

 

Santiago GilJuanjo Burgos,Jose Bernal, Marta Colmenares,Paloma Fernandez

 

 

 crónica de la III JORNADA , un  trabajo colectivo de: 

 

 

Luis Herrero, Santiago GilJuanjo Burgos,Marta Colmenares,Paloma Fernandez,Jose Bernal,

 

 

 

Fotografia: José Bernal y Marta Colmenares

 

 

desarrollo del programa…

 

En el siguiente enlace podéis leer el programa completo: 

 

 

ttps://www.doctaforum.org/2019/jornadasarcoma2019/programa

 

  • OSTEOSARCOMA
  • SARCOMAS RETROPERITONEALES
  • SARCOMA SINOVIAL
  • GIST

 

Ponencias sobre GIST:

Moderadores:
Dr. Luis OrtegaHCSC
Dra. MarquinaHCSC
Mutaciones en GIST. Técnicas clásicas, paneles de secuenciación. Implicaciones clínicas de las mutaciones.
Dr. Luis Ortega
Servicio de Anatomía Patológica. HCSC
Importancia del diagnóstico molecular en enfermedad localizada y metastásica. Papel de la biopsia líquida en Gist.
Dra. Aranzazu Manzano
Servicio de Oncología Médica. HCSC
Diagnóstico diferencial en Gist.

¿Hay que realizar biopsia?

Dr. Ramiro Méndez
Servicio de Radiodiagnóstico. HCSC

Fármacos genéricos vs no genéricos en GIST.
Dr. José Alberto Peña
Servicio de Farmacia. HCSC
Nuevas terapias en GIST metastásico. Papel de la biopsia líquida.
Dra. Gloria Marquina
Servicio de Oncología Médica. HCSC
Cirugía en la enfermedad metastásica
Dr. Pablo Talavera
Servicio de Cirugía General. HCSC

 

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Mesa de ponentes Gist

Dr. Jose Alberto Peña; Dra. Aránzazu Manzano; Dr. Luis Ortega; Dra. Gloria Marquina; Dr. Ramiro Méndez; Dr. Pablo Talavera

 

 

moderadores: 

 

 

 

Dra. Gloria MarquinaHCSC                     Dr. Luis Ortega, HCSC

 

 

1ª ponencia

 

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1ª PONENCIA: Mutaciones en GIST. Técnicas clásicas, paneles de secuenciación. Implicaciones clínicas de las mutaciones.

 

 

 

 

 

IMG-20191219-WA0006Dr. Luis Ortega Servicio de Anatomía Patológica. HCSC

 

 

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Inició las ponencias el Doctor Luis Ortega del Servicio de Anatomía Patológica del  HCSC.

 

 

El doctor Luis Ortega comenzó diciendo que las características clínico patológicas de este tumor son bien conocidas desde el punto de vista morfológico, inmunohistoquímico, molecular e incluso de tratamiento. Y ya hace más de 20 años que se describieron las mutaciones en KIT. También hace ya mas de 20 años que se publicó por Dr. Heikki Joensuu de Helsinki / Finlandia, la respuesta espectacular de glivec en un paciente Finlandes con gist metastásico. Antes del año 2000, los pacientes con gist metastásico  morían rápidamente.

 

 

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Gist el tumor que con más frecuencia tiene alteraciones moleculares accionables (76%), es decir que tiene biomarcadores moleculares, tiene terapias específicas para su tratamiento y esto es importante porque pacientes que antes morían rápidamente , hoy podemos decir que se han convertido en enfermos crónicos.

 

 

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A continuación explicó que afortunadamente, no todos, los pacientes necesitan ser tratados y para eso necesitaríamos hablar del RIESGO que se articula en una serie de parámetros como son el tamaño, el numero de mitosis, la localización y como es la rotura del tumor.

Desde el año 2002 se vienen perfeccionando estos parámetros de estratificación del riesgo. Fletcher estableció la importancia del tamaño y del indice mitótico, poco después Miettinen   añadió la localización y por último el comportamiento de aquellos tumores que tenían rotura, bien espontánea o bien instrumental durante el acto quirúrgico, pues prácticamente todos recurrían, hizo que Joensuu introdujera también este parámetro como el cuarto factor a tener en cuenta en el riesgo de recurrencia de un tumor gist.

Porque hay que tratar a todos los gist metastásicos pero también es planteable la adyuvancia en aquellos tumores que son de alto riesgo.

 

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No se puede hablar de GIST sin hablar de MOLECULAR.

En Gist el 85% está mutado en KIT y PDGFRA, el resto se denominan Wild-Type .

Un 10% de los Gist Wild-Type  no son deficientes en SDH ( succinato deshidrogenasa), en estos se han descrito distintas alteraciones moleculares – BRAF, NF1, etc.-  y un 5% de los Wild-Type serían GIST deficientes SDH que podrían estar mutados y pertenecer al Síndrome de Carney Stratakis o ser esporádicos ; o bien no mutados que podrían ser esporádicos o pertenecer a triada de Carney.

 

 

 

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Hay unas fusiones interesantes en los Gist Wild-Type, son las fusiones NTRK porque desde el punto de la oncología médica tienen tratamiento.

 

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En los GIST deficientes SDH vemos que hay algunas diferencias en las características de este tumor, son negativos para  inmunohistoquímica para SHD, nunca tiene mutaciones en KIT o PDGFRA, siempre son positivos a Kit/ DOG 1 , son exclusivamente gástricos (solamente hay un caso descrito en duodeno), son más frecuentes en mujeres jóvenes, son multifocales, suelen ser multinodulares, más frecuentemente epiteloides, también suelen producir metástasis ganglionares, algo extraordinario en los GIST mutados en KIT o PDGFRA, no responden a imatinib y aunque sea metastásico, el comportamiento de las metástasis es relativamente indolente.

 

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Los GIST deficientes SDH tiene 4 componentes siendo SDHA el mayoritario.

La inmunohistoquímica se puede usar como cribado para detectar a pacientes que tiene gist deficiente para SDH.

 

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A continuación expuso las mutaciones más frecuentes en KIT y PDGFRA que podéis ver en las diapositivas superiores. 

Señaló la importancia de la mutación PDGFRA en el exón 18 D842V porque va a ser resistente al tratamiento con imatinib.

Se sabe ademas que los gist en el exón 9 son más frecuentemente intestinales.

Las gist epiteloides si son gástricos tiene más frecuentemente mutaciones en PDGFRA 

La mutaciones en los codones 557-558 de KIT tienen peor pronóstico. 

 

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Las mutaciones tiene relación con la respuesta terapéutica

Hay unos gist que responden al tratamiento,  GIST que tienen resistencia primaria  y GIST que tiene resistencia  secundaria.

Definió resistencia primaria aquella que aparece durante los primeros 6 meses de tratamiento con imatinib y son más frecuentes en mutaciones PDGFRA  y resistencia secundaria aquella que aparece después de los 6 meses de tratamiento con imatinib y son más frecuentes en mutaciones KIT.

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Conocer la mutación secundaria también es importante desde el punto de vista terapéutico porque si la mutación secundaria esta en el exón 17 es sensible a sunitinib pero si está en el exón 13 la mutación es resistente.

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Hay una nueva técnica, que se está implantando paulatinamente, la NGS para determinar las mutaciones y las resistencias.

 

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Algoritmo pata determinar las mutaciones de gist; en las cuadrículas verdes se señalan las técnicas para determinar las diferentes mutaciones de GIST.

 

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Por último el doctor Luis Ortega, nos mostró los distintos tratamiento para gist según su mutación , que podéis ver en el cuadro superior.

 

 

2ª ponencia

 

 

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2ª PONENCIA.- Importancia del diagnóstico molecular en enfermedad localizada y metastásica. Papel de la biopsia liquida en Gist.

 

 

 

20191218_162237Dra. Aránzazu Manzano. Servicio de Oncología Médica. HCSC

 

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Comenzó la ponencia la doctora Aránzazu Manzano diciendo que los gist son tumores mesenquimales que se originan a partir de las células intersticiales de Cajal del aparato digestivo, su incidencia es de 15 casos por millón de habitantes/ año y la primera edad es en torno a los 60 años.

A continuación describió el origen de las mutaciones KIT y PDGFRA, habló de imatinib y de cómo funciona en el tratamiento de gist, y que originalmente se desarrolló para el tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica.IMG-20191221-WA0088

 

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A continuación explicó la linea de tratamientos para GIST: imatinib, sunitinib, regorafenib y el papel de imatinib en el tratamiento adyuvante.

 

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A continuación expuso los estudios moleculares y los porcentajes estadísticos de las diferentes mutaciones, según se puede ver en la diapositiva superior.

Estos estudios moleculares tienen diferentes pronósticos y diferentes sensibilidades para las terapias porque cada mutación afecta a un exón de forma diferente.

 

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Sabemos que KIT son las mutaciones más frecuentes y que Kit exón 9 son más frecuentes en el intestino delgado.

Las segundas en frecuencia son las mutaciones PDGFRA, con localización gástrica.  

Las mutaciones SDH- succinato deshidrogenasa- se producen en pacientes mas jóvenes, mujeres, producen afección ganglionar, síndromes hereditarios y suelen ser de morfología epiteloide.

La NF1-neurofibromatosis tipo I -multifocal, en el intestino delgado y síndrome hereditario.

Otras FUSIONES como NTRK,  FGFR1 y ….son  principalmente no gástricas.

 

 

 

Implicaciones en cuanto al fenotipo :

 

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El estudio mutacional no está incluido en los diferentes sistemas de estratificación de riesgo de nuestro GIST, pero proporciona una valiosa información pronóstica.

Así, sabemos que las duplicaciones en el exon 11 y las mutaciones en el exon 13 de  KIT, tienen mejor pronóstico, así como las mutaciones PDGFRA y las mutaciones SDH y BRAF.

Peor pronóstico tienen las delecciones en el exon 11, principalmente en los codones 557/558 de KIT y las mutaciones en el exón 9 de KIT

Sin duda deberán tener un seguimiento mas exhaustivo los pacientes con mutaciones con peor pronóstico.

Para el tratamiento adyuvante no hay aún establecido un criterio.

 

 

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Sin duda las mutaciones tienen repercusiones con respecto al tratamiento, en el exón 11 de KIT tienen mejor respuesta para imatinib, respuesta intermedia tienen las mutaciones en el exon 9,  800 mg de imatinib en el caso de recaída para esta mutación.

La mutación D842V de PDGFRA es resistente a imatinib así como para la exón 17 D816V de KIT. Hay dudas con respecto a los gist Wild Type.

Respuestas variables para el exón 13 y 17 de KIT.

Estos estudios deben tener algunas consecuencias en el tratamiento adyuvante para pacientes cuya mutación sea resistente a imatinib, con el fin de evitar toxicidades y gastos innecesarios.

Estos estudios también nos deben permitir elegir el mejor tratamiento en cada momento de la enfermedad y nos permitirá también una adecuada selección de pacientes para los ensayos clínicos.

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Sin duda las alteraciones moleculares tienen repercusión con las otras terapias, así 800mg de imatinib pueden ser efectivos para gist con mutaciones en el exón 9.

Sunitinib para gist con  mutaciones exón 9 de Kit y mutaciones exón 13 de KIT…

En la diapositiva superior disponéis de más datos ya conocidos……

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En la sangre de todos nosotros hay diferentes moléculas y en los pacientes que tienen cáncer, moléculas del tumor podemos encontrarlas en la sangre.

Hay células circulantes en el ADN libre que se puede analizar por diferentes técnicas e identificar mutaciones y en función la técnica utilizada habrá mayor o menor sensibilidad para su detección.

Esta biopsia líquida se puede utilizar en diferentes estadios de la enfermedad. 

En pacientes de alto riesgo para establecer diagnósticos precoces y para hacer un seguimiento de la respuesta.

La doctora dijo que desde su punto de vista lo más efectivo de la biopsia líquida, puede ser para determinar resistencias secundarias, y así evitar ir biopsiando a los pacientes con el riesgo que esto puede tener.

También en el plasma podemos determinar clones que son resistentes en un determinado momento.

Otras aplicaciones pueden ser la detección precoz de recaídas .

La biopsia liquida será mas eficaz cuanto mayor sea la carga tumoral.

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CONCLUSIONES:

  • El conocimiento de las alteraciones moleculares en GIST nos permite tener un mayor conocimiento del pronóstico de los pacientes y de la sensibilidad al fármaco.
  • Todos los pacientes deberían disponer de dicha información aún cuando no vayan a recibir tratamiento.
  • La biopsia líquida desempeñará un papel importante en el estudio de las resistencias secundarias y en la elección del tratamiento.
  • Puede ser una opción para los pacientes sin posibilidad de biopsia

 

 

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3ª ponencia

 

 

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3ª PONENCIA.- Diagnóstico diferencial en Gist. ¿Hay que realizar biopsia?

 

20191218_163517Dr. Ramiro Méndez Servicio de Radiodiagnóstico. HCSC

 

La siguiente ponencia estuvo a cargo del doctor Ramiro Méndez del Servicio de Radiodiagnóstico del HCSC.

 

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Comenzó el doctor Ramiro Méndez recordándonos la epidemiología de gist que podéis ver en la diapositiva superior.

 

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Diferenciar una lesión gist de otras entidades tumorales que pueden estar localizadas en la submucosa gástrica, como podéis ver en la diapositiva superior.

¿como plantear el diagnóstico diferencial?

Casi nunca se hace una exploración ecoendoscópica porque los gist  casi nunca dependen de la propia capa muscular .

Dependiendo del tipo de lesión se podrá utilizar ecoendoscopia si es una lesión hipoecogénica dependiente de la propia mucosa. La especificidad en estos casos es de un 40-60%.

Si la lesión aparece grande, sería más indicado hacer una TC o RM, que tampoco sería un diagnóstico específico para gist.

 

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En otras partes del tubo digestivo el diagnóstico cambia.

Si la lesión está en el esófago, donde es menos frecuente el gist, dependiendo de su localización puede ser un leiomioma si está en la pared pero muchas veces lo que se encuentra es una compresión extrínseca. Estos pacientes mejor verlos con una TC.

En la parte distal en el recto puede ser mejor empezar por una RM para ver si es una lesión de fuera del recto (endometriosis, lesión ginecológica). Y si es una lesión propia realizar otras pruebas.

 

 

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Si nos encontramos una masa abdominal, generalmente en el intestino delgado que sospechamos que sea un gist, mediante una TC o ecografía debemos  intentar determinar el órgano de origen. Si es del tubo digestivo puede ser un gist, pero también pueden ser otras neoplasias.

Es importante también ver como capta el contraste, el gist tiene una captación moderada y homogénea cuando son pequeños, pero cuando son grandes pueden tener áreas de necrosis o hemorragias.

Gist suele presentar hemorragias más frecuentemente que obstrucción intestinal.

 

 

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Según vemos en la diapositiva pueden ser otras neoplasias.

 

 

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En esta diapositiva vemos un cuadro resumen de las características de gist con respecto a otras neoplasias

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¿ Es necesario hacer biopsia?

 

Según la opinión del doctor Ramiro Méndez, no se deben biopsiar las lesiones en las que se ha decidido hacer cirugía.

 

 

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Se debe biopsiar cuando el tratamiento inicial no es quirúrgico.

En esta diapositiva se reflejan las técnicas para biopsiar y los riesgos potenciales que se pueden producir al realizar la biopsia.

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En estudios realizados presentados en la ponencia se determina que no hay aumento de riesgo en pacientes biopsiados:

No hay diferencias ni en Supervivencia Global ni en Supervivencia Libre de Enfermedad.

No hay diferencias en biopsias PAAF/ Aguja Gruesa.

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4ª ponencia

 

 

 

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4ª PONENCIA.- Fármacos genéricos vs no genéricos en GIST.
Dr. José Alberto Peña
Servicio de Farmacia. HCSC

 

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La siguiente ponencia fue presentada por el doctor Dr. José Alberto Peña. Servicio de Farmacia del  HCSC.

 

Comenzó su ponencia manifestando que la polémica ha envuelto a los genéricos de imatinib desde su inicio

 

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Esta es la estructura de imatinib, es una pequeña molécula de síntesis química, de bajo peso molecular, de estructura y plegamientos definidos.

 

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No tiene la complejidad de los fármacos biológicos ni de los anticuerpos monoclonales

 

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Cuando una patente ha expirado, podrán comercializarse los medicamentos genéricos.

Estamos hablando de un genérico como puede ser paracetamol, ibuprofeno, etc

Al tratarse de una síntesis química todas las moléculas de imatinib base de las distintas presentaciones farmacéuticas genéricas, son copias clónicas, exactamente iguales al imatinib base.

En la diapositiva superior estan las marcas comercializadas en nuestro país. Es un mercado que tiene mucha velocidad y esta diapositiva ya está anticuada.

Las relaciones entre el fármaco y el organismo van a ser objeto de estudio de dos disciplinas, farmacocinética y farmacodinámica.

Para simplificarlo mucho, la  farmacodinámica trataría de cuales son las modificaciones que el principio activo ejerce sobre el organismo, mecanismo de acción y por lo tanto la efectividad y efectos secundarios.

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MOA- mecanismo de acción- en GIST

El kit es un receptor de tirosina quinasa que se activa de varias vías que dirigen la proliferación celular, la supervivencia y la apoptosis. Las mutaciones en el Kit que resultan en oligomerización constitutiva en ausencia de ligando pueden conducir la señalización oncogénica continua. Se ha encontrado que la mayoría de las células del tumor del estroma gastrointestinal (GIST) se presentan con señalización de Kit hiperactiva. Glivec (mesilato de imatinib) se une competitivamente al bolsillo de unión de ATP tanto del kit activo como inactivo, evitando la señalización aguas abajo. La inhibición del kit por imatinib puede inducir tanto apoptosis como quiescencia en células GIST KIT + .

 

Glivec es un tratamiento dirigido, tiene unas dianas concretas. Tanto la molécula como sus dianas son estructuras tridimensionales.

Glivec es una llave tridimensional que actúa sobre un receptor tridimensional que en el caso que nos ocupa , este receptor, esta cerradura tridimensional es el dominio intercelular tirosin quinasa de c-kit .

Todos los parámetros farmacodinámicos como actividad, tiempo de retención , etc…son estructuras dependientes, por lo tanto una copia clónica no tiene ninguna diferencia  a nivel farmacodinámico con una copia genérica, son todas iguales.

 

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Farmacocinética de imatinib

Imatinib se absorbe rápidamente cuando se administra por vía oral, y es altamente biodisponible: 98% de la dosis oral llega al torrente sanguíneo. El metabolismo de imatinib se produce en el hígado y está mediada por varias isoenzimas del sistema del citocromo P450, incluyendo CYP3A4 y, en menor medida, CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9 y CYP2C19. La principal, derivado de piperazina N-desmetilado metabolito, también está activo. La principal vía de eliminación es en la bilis y las heces, y sólo una pequeña parte del fármaco se excreta en la orina. La mayoría de imatinib se elimina como metabolitos, sólo el 25% se elimina sin cambios. Las vidas medias de imatinib y su principal metabolito son 18 y 40 horas, respectivamente. Bloquea la actividad de tirosina quinasa Abelson citoplasmática, c-Kit y el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas. 

 

El fármaco para llegar al receptor tiene que recorrer un camino algo tortuoso desde la ingesta , aquí si que puede haber diferencias entre genéricos.

Inicialmente el fármaco tiene que liberarse de los excipientes de la forma farmacéutica, luego disolverse, a continuación atravesar membranas biológicas por transportadores, bastantes membranas biológicas, llegar a la circulación,  distribuirse a otros compartimentos, manteniendo una relación con el compartimento central, hasta que atraviesa finalmente la barrera celular de las células tumorales y ataca a c-kit desde el interior.

Al mismo tiempo el organismo va a tratar de desembarazarse de él metabolizándolo a través del sistema hepático  y luego eliminando tanto los metabolitos como el fármaco activo a través de las heces y en menor medida del riñón.

En cuanto al metabolismo  y la excreción no va a ver diferencias entre el imatinib glivec y los genéricos.

El quid de la cuestión está en la cantidad de fármaco que alcanza ser absorbido porque de ello también va a depender la efectividad. Y estos procesos se estudian en la liberación y en la absorción, son los puntos claves.

 

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BIODISPONIBILIDAD

Velocidad y cantidad con la que la forma inalterada de un principio activo es absorbida a partir de la forma farmacéutica y accede al lugar de acción.

Relación entre biodisponibilidad y efecto farmacológico

Dos formas farmacéuticas de un mismo principio activo que presenten igual biodisponibilidad producirán el mismo efecto farmacológico

BIOEQUIVALENCIA
Se dice que dos medicamentos son bioequivalentes si presentan:

  • la misma cantidad de principio activo
  • la misma forma de dosificación
  • la misma biodisponibilidad tras la administración de las mismas dosis en idénticas condiciones

los efectos farmacológicos de ambos medicamentos serán iguales

 

El valor del +_ 20% en los estudios de bioequivalencia, no significa que se permita la existencia de una diferencia de esta magnitud en la cantidad total de principio activo contenido en cada forma farmacéutica

 

¿es relevante el límite de un 20% aceptado en los estudios de biodisponibilidad?

Otros datos de variabilidad de los medicamentos, tanto genéricos como marcas:

Diferencias biológicas

  • Diferencias biológicas entre individuos hacen que varíe ampliamente la dosis por
    kg de peso (ej: damos misma dosis a un paciente de 60 kg ó de 75 kg, con un 25%
    de diferencia).
  • Variabilidad interindividual de biodisponiblidad con las mismas dosis de un
    medicamento.
  • Diferencias en biodisponibilidad debidas a la administración con o sin alimentos y
    otros factores (ancianos,..).

 

       Variabilidad como producto

  • La cantidad de principio activo entre diferentes lotes de un mismo medicamento
    puede ser de hasta el 5%.
  • La pérdida de cantidad principio activo al final del período de validez (caducidad)
    de los medicamentos puede ser de hasta el 10%.

 

 

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En cuanto a la liberación , tanto glivec como imatinib genérico se encuentran en formas de sales de mesilato y estas sales no se distribuyen al azar, se une a los excipientes formando estructuras tridimensionales 

Estas sales  tienen una forma cristalina diferente, diversos polimorfismos, que el medicamento de marca es alfa (imatinib genérico) frente a beta( imatinib glivec).

Aunque a veces los diversos polimorfos de cristal pueden ser significativamente diferentes con respecto a la estabilidad y biodisponibilidad, esto no es siempre así. El imatinib tiene una amplia ventana terapéutica, y ambas formas cristalinas son altamente solubles y razonablemente estables.

El único punto donde puede haber diferencias entre imatinib glivec y los genéricos son los excipientes. Son los productos que acompaña a las sales de mesilato de imatinib para formar la forma farmacéutica.

 

Los excipientes son aquellas sustancias que se utilizan para promover la estabilidad, la conservación, la administración y la absorción de las preparaciones farmacéuticas, sin tener actividad farmacológica.

Los excipientes son una parte importante del medicamento, pues cada persona puede tolerar un medicamento mejor o peor según el excipiente, es decir, a veces podemos tener unos efectos secundarios no deseados y la causa no es si es genérico o no, sino  otros factores y uno de ellos puede ser el excipiente que pueden contener almidones, gluten, lactosa…y por tanto  nosotros podemos ser  intolerantes o bien tener  más sensibilidad a alguno de ellos.Con lo cual el problema tampoco es la  marca o el genérico.

 

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Sandoz es una división del grupo Novartis, fabricante de glivec

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En esta diapositiva se ve que la composición de glivec con el genérico Sandoz, que es el que se prescribe en el Clínico San Carlos, son idénticos. Con esto no quiero decir que los otros genéricos sean peores, dijo el doctor Peña

 

COMERCIALIZACIÓN 

Para poderse comercializar un imatinib genérico, debe respetar los plazos de la patente del fármaco de referencia, ser aprobado por  la  EMA y la AEMPS , y para ello debe cumplir:

  • Contener los mismos ingredientes activos que el medicamento innovador (los ingredientes inactivos pueden variar).
  • Ser idénticos en cuanto a concentración, dosis, forma y vía de administración.
  • Tener las mismas indicaciones de uso.
  • Cumplir con los criterios de bioequivalencia de 80 a 125.
  • Cumplir con los mismos requisitos de lotes para identidad, resistencia, pureza y calidad.
  • Ser fabricados bajo los mismos estándares estrictos de las regulaciones de las buenas prácticas de fabricación de la EMA-Agencia Europea de Medicamentos-  AEMPS- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitario- como el medicamento innovador

 

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A continuación presentó una serie de estudios de la incidencia de diferentes imatinib genéricos en pacientes con Leucemia Mieloide Crónica. No hay ninguno realizado en pacientes de gist!!!

Estos estudios en LMC que comparan el imatinib GLIVEC respecto al genérico en términos de eficacia y efectos adversos, son de resultados cuando menos controvertidos.

nota de colectivogist:

Todos estos estudios son conocidos y han sido publicados por colectivogist y los especialistas (“Grupo Español de Leucemia Mieloide Crónica (Gelmc) de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH)”) que lo han estudiado, han sacado como conclusión que:

  • Los resultados de los estudios clínicos con los genéricos son escasos y de baja calidad.
  • Parece que no se encuentran diferencias claras en las respuestas.
  • Parecen con mayor toxicidad (especialmente gastrointestinal) pero desconocemos los sistemas de farmacovigilancia.

 

CONCLUSION

 

Diferencias entre los genéricos de imatinib y imatinib GLIVEC

 

  •  Excipientes: sólo condicionan la prescripción en casos muy concretos.
  • Apariencia: diferencias en color, tamaño, forma, sabor y embalaje.
  • Calidad en la fabricación. Se supone que estamos en Europa y en España                   y esto debería estar garantizado???????????????(interrogaciones de colectivogist)
  • Precio: Al día de hoy tienen el mismo precio(137,22 euros) (nota de colectivogist)

 

Nota de colectivogist

 

La SEHH- Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia-  exige más controles de calidad en los genéricos para la leucemia(imatinib), así lo denuncia Juan Luis Steegmann, presidente del Gelmc-Grupo Español de Leucemia Mieloide Crónica-

 

Juan Luis Steegmann, presidente del Gelmc y hematólogo del Hospital de La Princesa (Madrid), señala que “no se puede tener tanta laxitud en el cambio de las presentaciones, más aún cuando se trata de un medicamento contra el cáncer”.

 

A este respecto, recomienda exportar la experiencia de su hospital a todo el país. “En colaboración con Farmacia y Farmacología, hemos analizado la tolerancia al imatinib genérico y se han medido los niveles plasmáticos que obtiene este fármaco y la estabilidad de su respuesta”.

 

“El Grupo Español de Leucemia Mieloide Crónica (Gelmc) de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) ha exigido un mayor control de calidad de los medicamentos genéricos para esta enfermedad(imatinib), así como estabilidad en el genérico utilizado por cada paciente”. 

 

Además, el hematólogo considera “inadmisible” que el acceso al tratamiento no sea igual para todos los pacientes, y que éste dependa de las autoridades autonómicas.

fuente

https://www.redaccionmedica.com/secciones/hematologia-y-hemoterapia/la-sehh-exige-mas-controles-de-calidad-en-los-genericos-para-la-leucemia-6944

 

 

Nota de colectivogist.- 

La patente de imatinib glivec  para GIST, no caduca hasta octubre de 2021 y como en este país hay que cumplir “todas la leyes”, no solo las que interesan en cada momento, es ilegal tratar a los pacientes de GIST con imatinib genérico. No hay ningún imatinib genérico aprobado por la AEMPS- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitario-  para GIST, solo estan aprobados para la Leucemia Mielioide Crónica.

 

 

5ª ponencia

 

 

 

 

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5ª PONENCIA.- Nuevas terapias en GIST metastásico. Papel de la biopsia líquida.

 

20191218_170547-e1577041184304.jpgDra. Gloria Marquina. Servicio de Oncología Médica. HCSC

 

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Comenzó su intervención la doctora Gloria Marquina, enumerando las terapias aprobadas en la actualidad pata el tratamiento de GIST

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En esta diapositiva podéis ver un resumen de su exposición

 

Hizo hincapié en  que la Supervivencia Libre de Progresión y la Respuesta Total de imatinib 400 mg , frente a 800 mg , no hay diferencias, pero sí mayor toxicidad con imatinib 800 mg. No se tuvo en cuenta la mutación.

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La doctora Marquina, comentó que en cuarta linea no hay nada aprobado y expuso nuevas opciones de tratamiento cuando los pacientes han pasado por todas las terapias aprobadas para gist. En la diapositiva podéis ver los fármacos, no aprobados para gist, pero que son efectivos en algunos pacientes cuando no disponen de otras opciones.

Para evitar dejar al paciente sin terapia, ya que su tumor progresaría muy rápidamente, se suele volver a tratar a los pacientes con imatinib.

 

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A continuación pasó a informar de las nuevas terapias que están actualmente en ensayo clínico, y que están recogidas en la diapositiva.

 

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Informó de  AVAPRITINIB

 

Avapritinib, un inhibidor selectivo de KIT y PDGFRα. Se ha realizado un ensayo que incluyó pacientes que tenían una mutación PDGFRA en el exón 18 D842V o que ya habían recibido al menos tres líneas de tratamiento. Los resultados mostraron respuesta en el 86% de los pacientes con una mutación PDGFRα. En el otro grupo, la respuesta general fue del 22%. Avapritinib, por lo tanto, exhibe una importante actividad antitumoral en un grupo de pacientes para los que hasta ahora no había otro medicamento disponible. Es posible que Avapritinib también se pueda usar como una línea de terapia anterior- segunda linea -, pero esto requiere más estudios en los que se haga una comparación con un grupo de control.

 

Actualización de los ensayos clínicos para gist en España

 

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Nos expuso como en los pacientes a medida que van siendo resistentes a los diferentes fármacos, se produce una evolución en sus mutaciones, que quedan reflejadas en esta diapositiva. Con este fármaco se intenta salvar la resistencia de estas nuevas mutaciones.

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 continuación nos habló de RIPRETINIB

 

Informó de los resultados del estudio “Invictus”. Ripretinib es un inhibidor oral de tumores GIST con una mutación KIT o PDGFRα que son resistentes a imatinib. La mediana de supervivencia libre de progresión resultó ser significativamente mejor en el grupo tratado con ripretinib en comparación con el grupo placebo. La mediana de supervivencia también fue significativamente mejor en el grupo de ripretinib (15,1 meses con ripretinib, frente a 6,6 meses en el grupo de placebo). Los efectos secundarios también fueron relativamente limitados. Ripretinib podría convertirse en el nuevo tratamiento estándar de oro para los tumores GIST que son progresivos más allá de las 3 líneas estándarEn realidad, el ripretinib también se está estudiando en segunda línea ( directamente después de imatinib) en el estudio en curso “Intrigue“.

 

 

información del ensayo INTRIGUE en España

 

Actualización de los ensayos clínicos para gist en España

 

 

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Otras estrategias que se han publicado recientemente es el fármaco CABOZANTINIB, se han presentado los datos en CTOS 2019.

El estudio de fase 2, “Cabogist”, investiga el uso de Cabozantinib como terapia de tercera línea (es decir, directamente después de imatinib y sunitinib). El estudio, presentado por Patrick Schöffski (Hospital Universitario de Lovaina) alcanzó su punto final primario, es decir, una supervivencia libre de progresión de 12 semanas del 58%. La mediana de supervivencia libre de progresión fue de 6 meses. Esto sugiere un rendimiento ligeramente mejor que el regorafenib, la terapia de tercera línea real para GIST. Los resultados finales del estudio, incluido un análisis molecular, aún están en curso.

 

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Por ultimo nos habló de 2 nuevos fármacos para pacientes que tienen mutaciones NTRK:

Larotrectinib y Entrectinib

 

 “Larotrectinib y Entrectinib en los sarcomas de fusión TRK”. El cáncer de fusión TRK ocurre cuando el gen NTRK se fusiona con otro gen. Esto conduce a la sobreproducción de una nueva proteína TRK que estimula el crecimiento de las células tumorales (conductor oncogénico). Las fusiones de TRK pueden ocurrir en muchos tipos de cáncer diferentes, incluidos algunos sarcomas. En GIST, este tipo de fusión génica es extremadamente raro.

 

 

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Por último la doctora Gloria Marquina nos puso una diapositiva de lo que aplicará mañana en su consulta y que debemos tener en cuenta todos los pacientes de gist

 

IMG-20191221-WA0170para aplicar mañana en la consulta

 

imatinib sigue siendo la primera linea de tratamiento en GIST metastásico

Secuencia:

imatinib—————-sunitinib———–Regorafenib (puede verse modificado)

Actualmente ensayos clínicos en segunda linea frente a:

Sunitinib:

Ripretinib: reclutando

Avapratinib: pendiente de abrir en 2020

 

GIST con mutación D842V-————considerar   Avapratinib

GIST con mutación NTRK—— considerar Larotrectinib y Entrectinib

 

 

 

6ª ponencia

 

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 6ª PONENCIA.- Cirugía en la enfermedad metastásica

 

 

 

IMG-20191219-WA0003Dr. Pablo Talavera. Servicio de Cirugía General.HCS

 

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Comenzó diciendo el doctor Pablo Talavera que la cirugía en enfermedad localizada de gist es muy fácil . En la enfermedad avanzada todo es mucho mas complejo.

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Con los fármacos de los que disponemos actualmente solamente entre el 3-5% van a tener respuesta completa, lo que implica que la mayoría , antes o después presentarán resistencia secundaria. 

Esto va a implicar que puede haber una serie de pacientes en los cuales la cirugía puede tener cierto interés. Entre estos pacientes pueden estar los pacientes metastásicos al diagnóstico, los pacientes que presentan resistencia primaria.

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Como es una enfermedad poco prevalente ¿que dicen las Guías que debemos hacer en este tipo de pacientes?

Cuando la enfermedad está controlada , las opciones pueden estar mas claras, pero habiendo progresión todo es mas confuso.

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Este sería el algoritmo para este tipo de pacientes

 

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Se pueden presentar distintos escenarios según recoge la diapositiva

1) ¿Sirve de algo la cirugía previa en tumores avanzados?

Si tenemos un paciente metastásico recurrente, sería indicada la cirugía si mejoramos su supervivencia. La aparición de mutaciones depende de la cantidad de tumores existentes, luego si reducimos su número y tratamos con Imatinib, podría reducirse el número de mutaciones o de resistencias. Con los estudios realizados, lo que se concluye es que no hay beneficio. Y esta es la única verdad. El tratamiento inicial debe ser el tratamiento con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK).

2) Cirugía citorreductora en pacientes que responden a Imatinib

Se ha intentado con estudios prospectivos randomizados, pero la mayoría de ellos se han tenido que cerrar por bajo reclutamiento. Por tanto, no se pueden sacar conclusiones precisas. Tenemos que basarnos en varios estudios retrospectivos, alguno del GEIS, y se observa que sí parece que aquellos pacientes que se operan tienen una sobre-vida mayor. En todo caso, no se puede hablar de certezas. Dijo el Dr. Talavera que a aquellos pacientes que responden a Imatinib y se les opera, no se puede saber si viven más porque se les ha operado o porque responden bien a Imatinib. En aquellos pacientes que en tratamiento con Imatinib progresa la enfermedad, no tiene sentido la cirugía.

3) Cirugía citorreductora en pacientes que respondían inicialmente al Imatinib pero que se han hecho resistentes.

Son pacientes en los que inicialmente la enfermedad está controlada, pero aparecen clones resistentes con una mutación secundaria, lo que altera el pronóstico de estos pacientes. Son pacientes que dejan de responder a la primera línea de inhibidores de la tirosin kinasa y hay que pasar a la segunda. La supervivencia de la primera línea se mide en meses, pero en la segunda y tercera líneas se mide en semanas. Si no operamos sabemos que en semanas va a recaer, por lo que hay que valorar muy bien si merece la pena o no. El paciente ideal sería el que tiene una nueva lesión que ha mutado y está creciendo, pero que se puede conseguir el R0.

4) Cirugía citorreductora en pacientes tras la segunda línea de inhibidores de la tirosin-kinasa

Hay estudios, sobre todo orientales, pero la solución no está nada clara. Teóricamente, el paciente ideal es el mismo que en el caso anterior, pero la mayoría de los estudios no incluyen pacientes tratados en tercera línea. El Dr. Talavera se preguntó si podría equipararse el resultado de la cirugía al de la tercera línea de tratamiento (Regorafenib). La respuesta es que no se sabe todavía. También se sabe que las mutaciones tras la segunda línea de ITK son mucho más agresivas que las iniciales. También hay mayor morbilidad en la cirugía.

Finalizó su interesante presentación el Dr. Pablo Talavera, comentando la complejidad de las decisiones. La cirugía sería adyuvante del tratamiento con ITK pero en todo caso la decisión debe ser multidisciplinar. Hay que tener en cuenta que cuando se interviene a pacientes en primera línea, se puede volver a tomar la medicación tras la operación, mientras que en segunda y tercera línea hay que interrumpir una semana antes y reintroducirlo cuando el paciente esté en condiciones. Si aparecen complicaciones, estaremos retrasando el tratamiento, lo que introduce una duda sobre la cirugía según los casos. El futuro, dijo, está en los fármacos específicos para cada una de las mutaciones.

 

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III JORNADAS DE SARCOMAS 2019 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. 18 de diciembre

27 Nov

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En el siguiente enlace podéis leer el programa: 

 

 

ttps://www.doctaforum.org/2019/jornadasarcoma2019/programa

 

La jornada empieza a las 8 de la mañana y según podéis ver en el programa, la jornada de este año está dedicada a los siguientes  sarcomas:

 

  • OSTEOSARCOMA
  • SARCOMAS RETROPERITONEALES
  • SARCOMA SINOVIAL
  • GIST

 

 

logo gist

 

La sesión dedicada a GIST empieza a las 15: 45 horas y termina a las 17 horas.

Temas a tratar:

Moderadores:
Dr. OrtegaHCSC
Dra. MarquinaHCSC
Mutaciones en GIST. Técnicas clásicas, paneles de secuenciación. Implicaciones clínicas de las mutaciones.
Dr. Ortega
Servicio de Anatomía Patológica. HCSC
Importancia de las mutaciones en enfermedad localizada.
Dr. Casado
Servicio de Oncologiìa Médica. HCSC
Valor de la rebiopsia en GIST metastásico. ¿Qué lesión biopsiar?
Dr. Ramiro Méndez
Servicio de Radiodiagnóstico. HCSC
Fármacos genéricos vs no genéricos en GIST.
Dra. Ainhoa Arenaza
Servicio de Farmacia. HCSC
Nuevas terapias en GIST metastásico. Papel de la biopsia líquida.
Dra. Marquina
Servicio de Oncología Médica. HCSC
Cirugía en la enfermedad metastásica
Dr. Talavera
Servicio de Cirugía General. HCSC
Discusión/preguntas.
Los pacientes de gist que deseen asistir a esta sesión deberán inscribirse en el siguiente enlace:
Para coordinar la asistencia de familiares y pacientes de gist, estar acompañados  y poder realizar el reportaje : crónica, fotos, etc,, lo que siempre hacemos colectivogist, informarnos de vuestra asistencia a la jornada en nuestro correo:
colectivogist@gmail.com

Coordinadores de las III Jornadas:

Dr. Antonio Casado
Dr. Juan Luis Cebrián
Dra. Gloria Marquina
Lugar:
Hospital Clínico San Carlos
Auditorio
Calle del Prof Martín Lagos
s/n, 28040 Madrid
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Qué son los sarcomas

Los sarcomas son una variedad poco común de cáncer que aparece en los huesos o en tejidos como los músculos o los nervios. No superan el uno por ciento de todos los cánceres y se diagnostican cada año sólo en cuatro o cinco personas de cada cien mil. Aunque pueden aparecer en cualquier edad, muchos de los afectados son adolescentes, adultos jóvenes o niños. Existen más de 150 variedades de sarcomas reconocidas por la Organización Mundial de la Salud. Algunas de ellas son muy semejantes entre sí, pero otras poseen características únicas que influyen mucho en su tratamiento.

La principal distinción de los sarcomas se establece entre los que nacen en el esqueleto, y los que lo hacen en otros lugares. A estos últimos se los conoce, en conjunto, como sarcomas de partes blandas o, abreviadamente, SPBs. El sarcoma de Ewing y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son sarcomas tan peculiares en todos sus aspectos que se los considera siempre aparte.

De la cabeza a los talones, no hay casi un solo lugar del cuerpo en el que no pueda existir un sarcoma. Tejidos como la grasa, los vasos sanguíneos o los nervios se hallan por doquier y pueden ser el origen de sarcomas. Pero existe otra razón más importante para la ubicuidad de los sarcomas; el tejido conectivo (que conecta) forma una especie de andamiaje que aprovechan las células para colocarse en la posición que deben y dar a órganos y vísceras su tamaño y forma característicos. El tejido conectivo llega a todos los rincones de nuestro cuerpo y es capaz de malignizarse dando origen a sarcomas de varios tipos.

Todos los sarcomas se pueden curar si se los diagnostica a tiempo. El método curativo por excelencia es la cirugía. La radioterapia y los tratamientos médicos, como la quimioterapia o los tratamientos modernos de tipo molecular, se pueden emplear para facilitar la operación o para disminuir las probabilidades de recaída.

En términos generales, la existencia de metástasis señala la frontera entre los cánceres curables y los incurables. Las metástasis son ramificaciones del cáncer, cuyas células pueden desprenderse del tumor original, viajar a través de la sangre u otras vías naturales, y acabar anidando en tejidos distantes. Por ejemplo, un sarcoma podría nacer en los músculos del muslo y acabar originando metástasis en los pulmones. Si las células de esas ramificaciones se observan con el microscopio, no tienen en absoluto la apariencia de células pulmonares, sino la de los músculos de los que nacieron.

En el caso de los sarcomas, también es cierto muchas veces que la existencia de metástasis señala a la enfermedad incurable, pero no siempre. Bajo ciertas circunstancias, algunas metástasis se pueden extirpar con la intención de curar al paciente. En otros casos, como el del sarcoma de Ewing, la quimioterapia puede erradicar para siempre todos los focos de enfermedad, incluso cuando existen metástasis dispersas por varios órganos vitales. Por último, la existencia de metástasis incurables no implica necesariamente un tiempo de vida corto. Hoy día hay tratamientos, como el de los GIST, que pueden prolongar durante años una vida de calidad completamente normal.

Resulta muy importante que el médico responsable del tratamiento, ya sea cirujano u oncólogo, sea experto en sarcomas.

Todos los sarcomas tienen peculiaridades de diagnóstico y tratamiento que los hacen muy diferentes de los cánceres más comunes, como los de mama, colon, pulmón o próstata. Por otro lado, son tan infrecuentes que muchos especialistas no se encuentran más que con dos o tres casos al año. Es por eso que resulta muy importante que el médico responsable del tratamiento, ya sea cirujano u oncólogo, sea experto en sarcomas. Está demostrado que los enfermos tratados en centros que atienden a muchos pacientes de sarcoma tienen mejor pronóstico. Es cierto que el tratamiento debe iniciarse cuanto antes en esta clase de enfermedades. No obstante, un retraso de una o dos semanas no influye en la mayoría de los casos y es todo lo que se necesita para recabar la segunda opinión de un experto en sarcomas. Incluso una biopsia realizada de modo poco apropiado puede condicionar negativamente el tratamiento posterior. Idealmente, el consejo del experto debe buscarse ante la mera sospecha de que una lesión pueda tratarse de un sarcoma.  

 

mas información:

 

geishttp://www.grupogeis.org/es/que-son-los-sarcomas

 

 

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Crónica: II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.

9 Ene
san carlos

El dia 17 de dicciembre se celebró en el Hospital Clínico San Carlos ( Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST ) la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS.

La JORNADA de este año tuvo dos novedades con respecto a la del año pasado: se incluyen unas ponencias dedicadas a nuestro sarcoma gist  y se dió  la palabra a distintas asociaciones de pacientes.

Colectivogist estuvo representado por  Santiago Gil, Jose Maria Abalos, Luis Herrero y Purificación Manjares, pacientes de gist de Madrid, Valencia y Valladolid respectivamente.

La crónica de esta II JORNADA nos la escribe Santigo Gil:

santiago
paciente de gist metastásico
Hospital Gregorio Marañón
Madrid

 

 

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Inauguración de la Jornada

El gerente del Hospital Clínico San Carlos (HCSC), José Francisco Soto dio la palabra a la Dra. Marquina, quien agradeció a los Jefes de Servicio, Comité Multidisciplinar de Sarcomas y a los asistentes y especialmente a los de fuera de Madrid, su presencia en la segunda jornada de sarcomas. A continuación el Dr. Cebrián dio las gracias por el apoyo institucional a esta Jornada, a la Gerencia y a la Dirección Médica y, especialmente, a la Dra. Marquina por el gran esfuerzo realizado. El Dr. Casado tuvo palabras de profundo agradecimiento para el Hospital, para la Gerencia y para todas las personas que hacen posible la organización de estas jornadas científicas. Agradeciendo a la Dra. Marquina el esfuerzo realizado, finalizó su introducción. A continuación, el Director Médico, Dr. Julio Mayol, dijo que es un verdadero privilegio para este hospital tener un CSUR con muchas personas implicadas en mejorar la asistencia, la docencia y la investigación en estas enfermedades neoplásicas tan importantes. Tras agradecer a los organizadores y especialmente al Dr. Casado y a la Dra. Marquina por el trabajo enorme realizado, así como a los asistentes a la Jornada dio la enhorabuena a la Dra. Marquina por el premio obtenido como oncóloga joven de la SEOM. El Gerente del hospital se refirió a la unidad de sarcomas como un diamante en bruto, rectificando a continuación para decir que ya “en neto”. Dijo que tener un CSUR es algo serio. Es un compromiso por hacer cosas como esta jornada, trasladar el conocimiento derivado de la investigación, facilitar a los asistentes la mejora de sus prestaciones clínicas y sobre todo, un compromiso de mejorar continuamente. Siempre se puede hacer mejor, pero se está haciendo bien, pues el CSUR es un reconocimiento a las prácticas excelentes. Debe haber una orientación clara hacia la mejora de la salud de los pacientes. Respecto a éstos comentó que antes se limitaban a obedecer, luego a opinar y valorar los servicios médicos y ahora los pacientes nos ayudan a crear juntos el camino asistencial, lo que es un reto, sobre todo en cáncer. Los sarcomas de partes blandas y de los huesos son patologías muy complejas y necesitamos la voluntad de nuestros pacientes de actuar juntos. Con el agradecimiento a los asistentes por su presencia, dio por inaugurada la Jornada.

 

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Sesiones técnicas

A continuación comenzaron las distintas sesiones organizadas por temáticas y con coordinadores distintos, según los temas  tratados. De las tres primeras me referiré únicamente a los temas tratados, ya que son muy densas y no tratan sobre GIST. La cuarta, específica sobre GIST, se comentará  más adelante en detalle.

 

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Estas fueron las tres primeras sesiones:

 

  • Tratamientos loco-regionales en sarcomas. De la cirugía radical a los tratamientos multidisciplinarios.

  • Moderadores: Dr. Buendía y Dra. Crespo

Diversas ponencias tratando temas relativos a sarcomas de partes blandas y de los huesos, como las biopsias guiadas por imagen, cirugía, radioterapia, rehabilitación, etc.

 

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De especial interés para nosotros fue la ponencia a cargo de Dña. Concha Vila que habló de los cuidados del paciente, con la visión de enfermería. Consideró de gran valor el figurar en el programa y dijo que Enfermería es un estamento muy numeroso en el que se atiende a los pacientes 24 horas al día los 365 días del año. Se centró en la actividad que ella realiza cada día en el Servicio de Oncología Médica del HCSC, como responsable de la Consulta de Enfermería que se creó hace años (2003-2005) atendiendo a la demanda de las asociaciones de pacientes.

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Se trata de mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes implementando la educación sanitaria personalizada respetando la intimidad del paciente. Trata de agilizar con sus cuidados la consulta de los oncólogos. Saben bien que los enfermos diagnosticados de sarcoma se van a enfrentar a una enfermedad muy grave con tratamientos cada vez de mayor complejidad. Hay que atender las dimensiones biológica, psicológica, familiar, social y laboral de los pacientes. Dijo que ya no son meros técnicos, quizá lo fueran cuando eran simples ATS, pero ahora ya no. Aprovechó para reclamar la especialización necesaria en sarcomas del personal de enfermería, por la complejidad de la enfermedad, distintos tratamientos, etc.

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En la sesión multidisciplinar de sarcomas de los jueves participa Enfermería y en Oncología Médica se tiene cada día a las 8:30 una reunión específica por la mañana, también con su participación. Esto le parece a Dña. Concha Vila fundamental, ya que es importante para enfermer@s conocer el plan terapéutico y comprender por qué se deciden determinadas cosas y así poder ayudar mejor a sus pacientes. En esa reunión, el Dr. Casado toma las decisiones terapéuticas correspondientes y los pacientes pueden pasar al Hospital de Día o si hay alguna complicación, a Planta o al Servicio de Ensayos Clínicos y también se cuenta con la inestimable colaboración de la farmacia del hospital, ya que hay numerosos tratamientos que no se administran de forma intravenosa. Explicó que enfermería se ocupa de presentar al equipo terapéutico, explicar las terapias, ver la posibilidad de efectos secundarios y prevenir y manejar los mismos, explicar bien al paciente el funcionamiento de los tratamientos, ayudar a moverse por el hospital, que no es fácil, sobre todo en las primeras consultas. También tratan de ayudar con consejos sobre estilo de vida y dando apoyo emocional durante el proceso.

Terminó agradeciendo a su jefa, Julia,  su optimismo y resaltando que para Enfermería, en el centro de los cuidados siempre está el paciente y que son un estamento poderoso que queda garantizado por l@s futur@s enfermer@s.

Por último, refiriéndose a un comentario de una ponencia anterior sobre los robots, comentó que un robot puede inyectar un fármaco, pero los cuidados de enfermería nunca los va a hacer un robot. Nunca, nunca.

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Al final de este bloque intervino por la Asociación Andade (miembros amputados), D. Alfredo Gil, paciente de sarcoma de huesos. Explicó su caso y resaltó que en el caso de los amputados, el psicólogo clínico debería estar por protocolo y no sólo por los pacientes sino también por su entorno familiar. También se refirió al tema de las prótesis, indicando que las comunidades autónomas no financian totalmente prótesis, sobre todo articuladas, que puedan proporcionar una adecuada calidad de vida. Eso significa que el paciente debe hacer un esfuerzo económico que varía mucho según la comunidad autónoma en la que resida. Debería bonificarse un catálogo ortoprotésico único a nivel de todo el territorio. Además se refirió a la necesidad de técnicos ortoprotésicos, con los que no todas las CCAA cuentan, y que se incorporaran a los centros de referencia y a los equipos multidisciplinares. Finalmente habló de la perspectiva femenina. Por ejemplo en mujeres con amputaciones radicales que tienen impedida la maternidad, la adopción sería una buena medida. Sin embargo, cuando se presenta la adopción, el ser paciente de sarcoma coloca a la solicitante en los lugares más retrasados de la lista de posibles adoptantes. La cosificación que en nuestra sociedad aún tiene el cuerpo de la mujer produce un sobre esfuerzo para superar desde un aspecto psicológico.

Se despidió recomendando a los presentes una canción que escucha cuando necesita un refuerzo: Viva la Vida, de Coldplay.

 

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  • ¿Estamos aplicando correctamente las terapias clásicas en sarcomas de partes blandas? Tratamientos convencionales vs tratamiento personalizado.

  • Moderadores: Dr. Antonio Casado y Dr. Hernando Trancho

 

En este bloque hubo ponencias sobre cirugía de la metástasis, sobre el valor del PET-TAC/PET-RNM en la definición del estadio de la enfermedad y en la enfermedad recurrente y el valor de las terapias dirigidas y la inmunoterapia, entre otras.

 

Intervino finalmente Dña. Blanca Matalobos de la AECC, refiriéndose al primer impacto y acompañamiento a pacientes con sarcomas en el HCSC.

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  • Sarcoma de Ewing.

  • Moderadores: Dr. Cebrián y Dra. Marquina

 

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Se presentaron diversas ponencias relativas a este sarcoma tan específico: Diagnóstico anatomopatológico, diagnóstico diferencial radiológico en sarcoma de Ewing óseo y extraesquelético, valor de las técnicas de imagen como biomarcador, quimioterapia convencional y de altas dosis, etc.

 

Por último, Alberto Martínez, de la Fundación Mari Paz Jiménez Casado, habló sobre las barreras para la investigación en sarcoma y el punto de vista de los pacientes. Tras explicar el nacimiento de la Fundación a partir del fallecimiento de su cuñada Mari Paz de un sarcoma, tras nueve años de enfermedad y más de 36 operaciones, explicó los objetivos de la Fundación: promover la formación y la investigación y apoyar los valores  emergentes para que haya una renovación de especialistas, dando visibilidad al sarcoma. En cuanto a barreras, ve falta de estabilidad tanto en investigadores como en proyectos. La forma de contratación no facilita la continuidad deseada. También ve trabas burocráticas tanto al inicio de los proyectos  como en su desarrollo. El tamaño de los financiadores privados es pequeño, por lo que hay que ir a proyectos pequeños. La utilización de los resultados de los mismos tampoco es plenamente satisfactoria, sin que haya una comunicación adecuada entre proyectos. Los medios son precarios, incluso de tiempo. Muchos facultativos dedican su tiempo libre, que tienen poco, a la investigación. En los registros de ensayos clínicos hay poquísimo en sarcomas. Sí se observa que la investigación está reorientándose de manera importante hacia el paciente como centro de la investigación y colaborador en la misma.

Finalizó su intervención hablando de las becas y ayudas a la investigación promovidas desde su Fundación. Concluyó que la investigación debe estar dentro del sistema, pues resulta curioso que la investigación se realice a través de fundaciones y que los médicos sean contratados por dichas fundaciones.  

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AVANCES EN TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESSTINAL (GIST)

 

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Moderado por Dr. Ortega y Dr. Talavera

 

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Diagnóstico GIST. Aportación de la biología molecular.

 

Dr.  Luis Ortega.

Servicio de anatomía patológica Hospital Clínico San Carlos (HCSC).

Sabemos que el GIST es el tumor primario mesenquimal más frecuente y puede ser benigno o maligno. La mayoría de ellos tienen mutaciones activadoras. Solo se biopsian cuando el diagnóstico no está claro y cuando el paciente puede ser sometido a una neoadyuvancia, por lo que se necesita confirmación histológica y alguna otra información que pueda ser útil desde el punto de vista molecular. Comentó el Dr. Ortega que a los anatomopatólologos les suele llegar una pieza que puede variar desde menos de 1 cm hasta 40 cm y con características muy variadas. Fundamental para determinar el riesgo es el  tamaño del tumor y el número de mitosis por 50 campos de gran aumento. Con esos dos parámetros en 2002 ya se determinaba el riesgo. Posteriormente se introdujo la localización como factor de riesgo, ya que a mismo tamaño e índice mitótico, el riesgo de los GIST de estómago es inferior al de intestino. Adicionalmente, se incluyó la rotura del tumor, ya sea espontánea o instrumental, ya que en estos casos la recurrencia se acerca al 100%. El GIST fue el primer tumor sólido para el que se establecen unas aplicaciones moleculares específicas. A continuación describió distintos tipos de mutaciones, etc. que pueden verse en la presentación que hizo en La Paz hace unas semanas y que ya fue publicado en nuestro blog.

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Con respecto a la respuesta al mesilato de Imatinib, nos referimos a GIST con resistencia primaria a aquel que progresa a los 6 meses de tratamiento y secundaria, el que progresa después de los 6 meses. La primaria es más frecuente en PDFGRA, seguida del wild-type y de KIT, siendo en este caso más frecuente en exón 9. La secundaria se produce más frecuentemente en exón 17, 13 y 14 y es más probable proviniendo de exón 11 que de exon 9. No hay mutación secundaria si no se ha producido primaria en KIT o PDFGRA. La mutación secundaria da información muy valiosa para el tratamiento en segunda línea. Sabemos, por ejemplo, que las mutaciones a exón 17 son sensibles a Sunitinib, mientras que las del exón 13 son resistentes a este fármaco. Las mutaciones de exón 11 anticipan muy mal pronóstico y a continuación las de exón 9. En concreto codones 557 y 558 de KIT en pacientes resecados completamente de GIST. Mostró una tabla de Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE) en la que se veía un peor pronóstico para estos pacientes.

A continuación se centró en GIST deficientes en SDH, tema que fue tratado en detalle en la jornada de La Paz a la que se ha hecho referencia anteriormente. Podeis recordarlo desde este enlace: Crónica VI curso GIST La Paz

 

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Cirugía en GIST: Laparoscopia vs laparotomía. Papel de la cirugía en la enfermedad recurrente. Visión de un centro de referencia.

Dr. Pablo Talavera.

Servicio de Cirugía General. HCSC

La laparoscopia no se utilizaba inicialmente en estos tumores. Es en 2004 cuando se habla de tamaños abordables hasta 2 cm. Luego se pasa a 3 cm, a 5 y luego a 7 u 8 cm, según va aumentando la experiencia. Actualmente, comentó el Dr. Talavera, más del 80 % de cirugías en abdomen se realizan por laparoscopia. Varios estudios han demostrado que este abordaje es tan bueno como la laparotomía, e incluso mejor. En términos de supervivencia no hay ninguna diferencia entre ambos modelos. A continuación mostró un video con dos ejemplos de intervenciones recientes. El primer caso trata de una lesión pequeña en intestino delgado que no plantea problemas para su intervención por laparoscopia. La segunda lesión, también en intestino delgado, es muy diferente, pues lo primero que se observa es que el tumor ha sangrado, lo que plantea de entrada un mucho peor pronóstico a este paciente. Aquí, se observa en el vídeo, los grandes problemas que se plantean solo para manejar la lesión. Se observan proyecciones posteriores y, además, se trata de una lesión que hay que sacar del cuerpo y que tiene casi 15 cm. En cuanto se toca con la pinza se observa un sangrado que no se sabe si ya estaba o se está provocando con la intervención. Se decidió hacer una laparotomía. Muy interesantes y descriptivas imágenes.

Pasando a la segunda parte de la presentación, el Dr. Talavera comenta que en la cirugía del GIST localizado, no hay duda. Si se puede quitar, se quita. El 30 % de los pacientes intervenidos que no han recibido un tratamiento adecuado pueden recurrir o metastizar y más del 50% de éstos o que ya presentaban metástasis al inicio, van a presentar resistencias secundarias. Recurren más aquellos tumores que no son gástricos, los que tienen muchas mitosis y aquellos que tienen gran tamaño. A la hora de plantear la cirugía en estos pacientes hay varios escenarios posibles, pero hay pocos estudios prospectivos que nos den líneas claras de actuación. No sabemos en aquellos pacientes a los que se les hace cirugía y se complica, qué implicaciones tiene la tardanza en volver a la medicación. Otra pregunta que se hace es ¿Alguna vez se curan estos pacientes? Sabemos que con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK) no. Se necesita algo más.

A continuación, el Dr. Talavera pasó a comentar cuatro escenarios:

1) ¿Sirve de algo la cirugía previa en tumores avanzados?

Si tenemos un paciente metastásico recurrente, sería indicada la cirugía si mejoramos su supervivencia. La aparición de mutaciones depende de la cantidad de tumores existentes, luego si reducimos su número y tratamos con Imatinib, podría reducirse el número de mutaciones o de resistencias. Con los estudios realizados, lo que se concluye es que no hay beneficio. Y esta es la única verdad. El tratamiento inicial debe ser el tratamiento con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK).

2) Cirugía citorreductora en pacientes que responden a Imatinib

Se ha intentado con estudios prospectivos randomizados, pero la mayoría de ellos se han tenido que cerrar por bajo reclutamiento. Por tanto, no se pueden sacar conclusiones precisas. Tenemos que basarnos en varios estudios retrospectivos, alguno del GEIS, y se observa que sí parece que aquellos pacientes que se operan tienen una sobre-vida mayor. En todo caso, no se puede hablar de certezas. Dijo el Dr. Talavera que a aquellos pacientes que responden a Imatinib y se les opera, no se puede saber si viven más porque se les ha operado o porque responden bien a Imatinib. En aquellos pacientes que en tratamiento con Imatinib progresa la enfermedad, no tiene sentido la cirugía.

3) Cirugía citorreductora en pacientes que respondían inicialmente al Imatinib pero que se han hecho resistentes.

Son pacientes en los que inicialmente la enfermedad está controlada, pero aparecen clones resistentes con una mutación secundaria, lo que altera el pronóstico de estos pacientes. Son pacientes que dejan de responder a la primera línea de inhibidores de la tirosin kinasa y hay que pasar a la segunda. La supervivencia de la primera línea se mide en meses, pero en la segunda y tercera líneas se mide en semanas. Si no operamos sabemos que en semanas va a recaer, por lo que hay que valorar muy bien si merece la pena o no. El paciente ideal sería el que tiene una nueva lesión que ha mutado y está creciendo, pero que se puede conseguir el R0.

4) Cirugía citorreductora en pacientes tras la segunda línea de inhibidores de la tirosin-kinasa

Hay estudios, sobre todo orientales, pero la solución no está nada clara. Teóricamente, el paciente ideal es el mismo que en el caso anterior, pero la mayoría de los estudios no incluyen pacientes tratados en tercera línea. El Dr. Talavera se preguntó si podría equipararse el resultado de la cirugía al de la tercera línea de tratamiento (Regorafenib). La respuesta es que no se sabe todavía. También se sabe que las mutaciones tras la segunda línea de ITK son mucho más agresivas que las iniciales. También hay mayor morbilidad en la cirugía.

Finalizó su interesante presentación el Dr. Pablo Talavera, comentando la complejidad de las decisiones. La cirugía sería adyuvante del tratamiento con ITK pero en todo caso la decisión debe ser multidisciplinar. Hay que tener en cuenta que cuando se interviene a pacientes en primera línea, se puede volver a tomar la medicación tras la operación, mientras que en segunda y tercera línea hay que interrumpir una semana antes y reintroducirlo cuando el paciente esté en condiciones. Si aparecen complicaciones, estaremos retrasando el tratamiento, lo que introduce una duda sobre la cirugía según los casos. El futuro, dijo, está en los fármacos específicos para cada una de las mutaciones.

 

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Diagnóstico por imagen en GIST. Criterios CHOI. TC y RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con GIST.

 

Dr. Ramiro Méndez.

Servicio de radiodiagnóstico. HCSC

Comenzó resumiendo lo conocido sobre GIST: Son los tumores mesenquimal más frecuentes en el tubo digestivo. La localización más frecuente es gástrica. La mayoría son asintomáticos y con frecuencia se localizan casualmente en exploraciones radiológicas. A veces se da sintomatología aguda, como el paciente que acude a urgencias con un GIST gástrico con hemorragia que requiere de cirugía urgente, etc.

El objetivo de la radiología es, además de caracterizar el tumor como GIST, es ver si es resecable. La técnica de imagen más habitual es la Tomografía Computarizada (TC). El GIST suele crecer hacia afuera de la pared y es raro que se produzca obstrucción intestinal o infiltración de órganos vecinos. Los tumores pequeños suelen ser homogéneos en cuanto a atenuación, mientras que los grandes suelen ser heterogéneos, pues con frecuencia hay hemorragia o degeneración quística. Es muy infrecuente la aparición de ganglios patológicos. Solamente el subtipo epiteloide, en ocasiones, tiene adenopatías infiltradas.

Los criterios de resecabilidad deben ser distintos que para los carcinomas, ya que el tumor puede estar presionando algún órgano, pero eso no significa que sea irresecable, ya que, como se comentó anteriormente, raramente hay infiltración.

Con respecto a la biopsia, no suele realizarse si el diagnóstico es claro y sobre todo si el paciente va a ser intervenido como primera opción terapéutica. Sí tiene sentido biopsiar cuando haya dudas razonables de lesiones que no van a ser de aproximación quirúrgica inicial, como un linfoma o una fibromatosis mesentérica o cuando se plantea tratamiento neoadyuvante o son GIST metastásicos. La vía inicial para la biopsia debe ser laparoscópica sobre todo en gástricos. La opción segunda sería la vía percutánea con control ecográfico o con TC. Si es posible, es mejor hacer la biopsia con aguja de corte y tratar de evitar que se rompa el peritoneo.

El Dr. Méndez pasó a comentar algunos casos y se refirió al riesgo de diseminación peritoneal, mencionando un estudio nórdico con más de 400 pacientes, en el que no se observaron diferencias en supervivencia en casos con biopsia y sin biopsia ni con aguja gruesa vs aguja fina.

Las metástasis más frecuentes son en hígado y después en peritoneo, aunque pueden aparecer en otros órganos. La tasa de recaída tras resección completa es variable, hasta del 50%, dependiendo de las características del tumor original.

Tras tomar mesilato de Imatinib esperamos ver, en una lesión primaria o metastásica, una reducción del tamaño, una menor captación de contraste, que se haga más homogénea y con menos vasos.

Se refirió a los criterios CHOI mejores que los RGIS para GIST, pero indicó que no hay que seguirlos siempre, pues también tienen problemas, ya que la reproducibilidad no está clara al depender de factores técnicos del equipo y del propio paciente, teniendo los factores hemodinámicos gran importancia en la captación del contraste . Los tumores no suelen ser homogéneos y se plantea en dónde medir. Lo que tenemos que saber es cómo responden estos tumores radiológicamente. Saber que hay pacientes que tienen pseudoprogresión, etc.

Se refirió a la aparición de nódulo dentro de nódulo que es la primera forma de recaída en casi la mitad de los pacientes. Por tanto, para evaluar la respuesta, debemos hacer una valoración clínica subjetiva, analizando vascularización, atenuación y tamaño, pseudoprogresión, etc.

Otro tema controvertido es cómo valorar la respuesta cuando el paciente deja de responder a Imatinib y se trata con fármacos de segunda línea. Los estudios indican que CHOI registra mejor las respuestas parciales, aunque no hay criterios validados. Lo que hay que hacer es diagnosticar a los pacientes que progresan y reconocer que hoy por hoy no podemos distinguir de forma clara cuando el paciente está en respuesta parcial o estable.

Finalizó el Dr. Ramiro Méndez comentando que las distintas guías existentes en EEUU, Europa,  España y en otros países, han ido convergiendo con el tiempo, dando recomendaciones similares. Coinciden en que la biopsia no es imprescindible y que para la respuesta recomiendan TC con una evaluación clínica y RM o PET-TC para casos dudosos o para evaluación precoz de respuesta. Para seguimiento de los pacientes con resección completa, aquellos de riesgo alto o intermedio deben seguir con TC cada 3 o 6 meses durante 3 a 5 años y también cuando dejen el tratamiento con Imatinib, al ser un momento de mayor riesgo de recaída. En pacientes con riesgo bajo, con una TC anual sería suficiente y en casos de riesgo muy bajo no es necesario seguir con imágenes.

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Valor de la PET-TAC en GIST

 

Dra. María Cabrera.

Servicio de Medicina Nuclear. HCSC

La Dra. Cabrera comentó que la tomografía por emisión de positrones (PET) con Fluorodesoxiglucosa (FDG) marcado con Flúor 18 es de gran utilidad en el diagnóstico, en la estadificación y en la evaluación de respuesta de los tumores GIST. Es una técnica de una gran sensibilidad que permite la monitorización precoz de la respuesta de los tumores GIST al Imatinib. La captación del FGD en los tumores GIST es, generalmente, bastante alta y se ha visto en algunas series que existe una correlación entre el grado histológico y la captación de FDG que serviría como medida indirecta de la agresividad tumoral y también podría servir como marcador pronóstico. Se ha encontrado, también, una correlación significativa entre la captación de FDG y el Ki67. También se vio una diferencia entre el SUV de las lesiones primarias consideradas de riesgo alto o intermedio con respecto a las de bajo riesgo. Sí parece que la PET-Tac tiene un valor en la predicción de la malignidad del GIST gástrico previo al tratamiento quirúrgico. Mencionó que, sin embargo, que la principal utilidad de la PET-TAC en GIST es la monitorización de la respuesta al Imatinib. En pacientes con GIST metastásico o irresecable, en tratamiento con Imatinib, se ha visto que los cambios metabólicos se pueden manifestar hasta en 24 horas después del inicio del tratamiento. La PET predice de forma más precoz la respuesta terapéutica que los métodos morfológicos. También permite caracterizar de forma incruenta la benignidad o malignidad de las lesiones residuales del TAC. Para ello es necesario disponer de un estudio basal, antes de iniciar el tratamiento, que nos permitirá conocer el grado de captación del tumor. Hay en torno a un 20 %  de casos en los que no hay captación de glucosa en el estudio basal, por lo que no será de utilidad esa monitorización de respuesta. El Imatinib va a introducir cambios en el tumor. Disminución de la vascularización, necrosis, formación quística, etc., pero eso no se relaciona con la disminución del volumen, que en ocasiones puede aumentar. Se han propuesto criterios basados en el cambio de atenuación. El aumento de volumen acompañado de la disminución de densidad implica una buena respuesta.

Mencionó la Dra. Cabrera, que en el trabajo de CHOI se realizó un estudio de PET basal y a los dos meses se inició tratamiento con Imatinib en una serie de 40 pacientes y se compararon los cambios volumétricos y de densidad con la respuesta con PET-FDG. Se tomó como criterio de respuesta con PET, la reducción de un 70% de los valores de SUV máximo en la lesión, o que el SUV máximo fuera menor de 2,5. Se observó que había una correlación en el TAC con reducción mayor   del 10% en el tamaño o mayor del 15% en la densidad de las lesiones. Se vió que 33 pacientes respondían bien al tratamiento a los dos meses y la asociación de estos valores en el TAC obtuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del  100% en la evaluación de respuesta. Los pacientes que tenían una buena respuesta metabólica, daban una mejor supervivencia. Por tanto, se establecen los criterios de CHOI como de gran utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento.

Mostró un ejemplo de un paciente con GIST de colon con un implante, tratado con Imatinib. A pesar de que en el estudio de respuesta al tratamiento a los dos meses, se observa un gran crecimiento de la lesión, en el estudio PET-FDG no se observa captación metabólica y se ve que hay una gran disminución de la densidad. En cuanto a los criterios de respuesta se adopta el criterio según el que se considera respuesta completa si no hay captación de FDG y respuesta parcial la disminución del 15% al 25% del SUV después de un ciclo o de más del 25% después de más ciclos. Se considera como progresión, un aumento del SUV mayor del 25%, un aumento de más del 20% de la extensión de la enfermedad o nuevas lesiones, y como enfermedad estable, aquellos que no cumplen criterios ni para progresión de enfermedad ni para respuesta parcial. En la evaluación a partir de 2 meses de tratamiento con Imatinib los criterios que se deberían establecer son: un descenso del SUB max. mayor del 50% o que el SUV max. de la enfermedad descienda por debajo de 2,5. Cuando a esto se le unen los cambios volumétricos y de densidad en el TAC tenemos una mayor precisión de la respuesta al tratamiento. Una disminución de la captación al inicio de la terapia va a indicar una buena respuesta de forma precoz y también parece que es un buen indicador de la supervivencia libre de progresión y global de la enfermedad.

Continuó la Dra. Cabrera indicando que los pacientes con enfermedad no resecable o con enfermedad metastásica diseminada tratados con Imatinib se debería controlar evolutivamente mediante PET.

Finalmente mostró un caso clínico, un GIST rectal, en el que se realizó PET-TAC de cuerpo entero y se observó la intensa avidez de la lesión primaria por la FDG que está infiltrando la vagina y otras dos lesiones peritoneales con captación de FDG. Se dio tratamiento con GLIVEC y a los 26 días se hizo una reevaluación observándose una respuesta parcial de la lesión  a nivel rectal y con una captación de 10 frente a 17,4 que captaba inicialmente y en las lesiones peritoneales no hay captación, lo que sugiere una respuesta completa metabólica.

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Tratamiento perioperatorio. Enfermedad recurrente. Avances terapéuticos en GIST.

 Dr. Antonio Casado.

Servicio de Oncología Médica. HCSC

Tras indicar que las lesiones son muy infrecuentes fuera del abdomen (lesiones en órganos como el cerebro, huesos, etc., no son habituales en pacientes con GIST), el Dr. Casado comentó que la mayoría de los casos se presenta con una lesión única, no múltiple. Cuando aparecen múltiples lesiones en el tracto gastrointestinal habría que pensar en algún cuadro hereditario, familiar, etc. Normalmente son tumores grandes. Son lesiones mucosas y difíciles de identificar por endoscopia. Los casos en niños o jóvenes son muy pocos. Vamos conociendo que los casos hereditarios con mutación en el exón 13 posiblemente puedan beneficiarse con del tratamiento con Imatinib. Hay que plantearse las múltiples variantes de GIST y, por tanto, debemos plantear un diagnóstico lo más correcto posible, molecular, clínico, epidemiológico con el fin de evaluar la opción terapéutica. El Dr. Casado se refirió también a algunos tipos de GIST muy poco frecuente y de conocimiento terapéutico muy escaso, los GIST deficientes en SDH. En este caso el contaje mitótico no es tan buen predictor como en el resto de casos. Aquí es muy importante la estructura tumoral y tiene implicaciones terapéuticas en la adyuvancia.

En cuanto al tratamiento de los pacientes una vez intervenidos, se refirió a distintos estudios clínicos, algunos que comparan 3 años con 5 y con 6, sin resultados aún, y dijo que siempre se considera tratamiento con Imatinib para aquellos pacientes con rotura tumoral o tumores de más de 10 cm de diámetro o que tenían más de 10 mitosis por 50 campos de gran aumento. En los que no son gástricos se es menos exigente en el tamaño. El tratamiento neoadyuvante en pacientes potencialmente resecables ha sido estudiado, aunque sin conclusiones definitivas. En estos casos, aparte de la neoadyuvancia se recomienda Imatinib en adyuvancia tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes responden a Imatinib. Hay muy pocos GIST primarios resistentes a Imatinib. La resistencia aparece un tiempo después, aunque hay pacientes que pueden estar muchos años con Imatinib. La resistencia más frecuente es la mutación secundaria. Puede haber diferentes evoluciones clonales, por lo que necesitaremos terapias de alto espectro. En la práctica lo que se hace es subir la dosis de Imatinib. Luego tenemos el Sunitinib como terapia de segunda línea y Regorafenib en tercera línea. Después, dijo el Dr. Casado, hay que utilizar todo aquello que esté en nuestras manos en materia de investigación. A veces volvemos a Imatinib, que es una terapia limitada en el tiempo, meses, pero ganamos algo de tiempo. El Nilotinib tiene estudios en fase 1,2 y 3 en GIST y puede ser una alternativa para los pacientes que no toleren Imatinib. Hay estudios también en fase 1,2 y 3 de Masitinib.

Finalmente, el Dr. Casado hizo alusión a dos compuestos que pueden llegar en meses a los pacientes. Uno es Avapritinib (BLU 285), también inhibidor de tirosina kinasa, que es altamente activo y bien tolerado en enfermos con un rango de mutaciones oncogénicas en sus GIST. Ha sido testado en varias cohortes de pacientes con mutaciones en CKIT y en PDGFRA. Los resultados son espectaculares, ya que la mayoría de los pacientes obtienen beneficios en reducción de tamaño tumoral. Incluso en pacientes muy pretratados con cuatro líneas también hay un beneficio sustancial con un 60% de pacientes con reducción tumoral con tasas de remisión del 20% y un 46% de enfermedad estable. También en pacientes que no habían recibido aún Regorafenib, las tasas mejoraban con respecto a las de este fármaco. Por tanto, se espera su incorporación a la clínica en un futuro.

El otro medicamento que también tiene posibilidades interesantes y que está en pleno desarrollo clínico, es el DCC-2618 que es u inhibidor potente de kinasas. La dosis que se está prescribiendo es 300 mg/día. Actualmente está sometido a un desarrollo clínico importante. Pacientes que ya han recibido tres líneas, lo están recibiendo frente a placebo.

Finalizó el Dr. Antonio Casado comentando que hoy conocemos mucho mejor lo que es el GIST que hace 15 o 16 años. Es muy importante conocer los cambios moleculares para poder establecer mejor las terapias y en un futuro próximo las investigaciones en curso nos permitirán ofrecer unas terapias más personalizadas.

 

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Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Santiago Gil

paciente de gist

colectivogist

 

 

Para finalizar este interesante panel dedicado al GIST, se pasó la palabra a Santiago Gil que, en representación del Colectivo GIST España, comentó los temas de interés y que preocupan a los pacientes de GIST……

 

nuestra ponencia:

 

Buenas tardes.

Gracias por incluir en su segunda Jornada un apartado dedicado a presentar “Los Avances en tumores del estroma gastrointestinal (GIST)”, y por dar la palabra a las asociaciones de pacientes  y fundaciones que trabajan  junto a ustedes por el sarcoma. Desde nuestra asociación “colectivogist”, les felicitamos y se lo agradecemos.

Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Los pacientes de GIST no tenemos muchas oportunidades de asistir a encuentros como éste, en los que profesionales, pacientes y cuidadores ponen en común sus conocimientos, sus necesidades y sus preocupaciones.

Tanto en los países de nuestro entorno como  en  EE.UU. y otros, estos encuentros están mucho más generalizados. En España no es fácil organizarlos, tampoco es fácil que los pacientes asistan, máxime cuando somos pocos y poco acostumbrados a participar en actividades relacionadas con nuestra enfermedad.

Desde colectivogist intentamos cubrir estas lagunas y nuestro trabajo fundamental lo desarrollamos informando  y acompañando a los pacientes.

CENTROS DE REFERENCIA PARA SARCOMAS/GIST

Recientemente un comité de expertos de la Unión Europea ha aprobado una serie de recomendaciones para mejorar la atención al sarcoma. Asociaciones de pacientes, grupos profesionales y administraciones públicas sanitarias debemos de esforzarnos para poner en marcha en España estas recomendaciones, que como saben pasan por:

  • Centros de referencia designados y acreditados para el sarcoma en cada país.
  • Mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma
  • Un enfoque multidisciplinar para el cuidado de todos los pacientes con sarcoma.
  • Incentivar la investigación y la innovación proporcionando un acceso más rápido a los ensayos clínicos.

 Esta jornada se está celebrando en uno de los cinco Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) aprobados para el sarcoma en España. Ustedes saben y los pacientes sufrimos, que si a un paciente no le toca por código postal uno de estos cinco centros de referencia, es muy difícil acceder a ellos si su hospital no le deriva, que por lo general es lo que suele ocurrir.

Por  tanto,  aunque es muy importante lo conseguido,  no es suficiente, porque la mayoría de los pacientes no podemos acceder a ellos y por eso debemos entre todos los actores involucrados, intentar poner en marcha medidas efectivas que permitan a todos los pacientes con sarcoma y particularmente con GIST, ser evaluados en uno de estos Centros de Referencia.

Dicho esto, y a pesar de las trabas burocráticas y económicas,  es de agradecer la disposición de estos centros y sus profesionales para facilitarnos el acceso a los  mismos, pues son los Centros de Referencia los que nos aseguran un tratamiento multidisciplinar por profesionales acreditados en sarcomas/GIST.

 

Cuáles son las razones para  que los pacientes de GIST sean evaluados en Centros de Referencia ?

Como bien saben ustedes,  los pacientes tenemos tres fármacos disponibles aprobados para tratar la mayoría de nuestros GIST: Glivec, Sutent y Stivarga.

Además hay fármacos como Ponatinib, Pazopanib, Nilotinib y otros no aprobados para GIST, pero sí para otro tipo de cánceres, cuyo uso pueden solicitar nuestros oncólogos, cuando no tenemos otras posibilidades de tratamiento.

 Y si todo esto falla, nuestro oncólogo debería estar informado de la posibilidad de acceder a un ensayo clínico.

 Lamentablemente, todos estos fármacos no son efectivos para todos los tipos de GIST. El análisis mutacional de nuestro GIST -que nuestros oncólogos deberían solicitar en el momento del diagnóstico- puede dar información muy importante de cómo vamos a responder a los diferentes tratamientos.

Además de los fármacos, la cirugía es muy importante, por tanto un tratamiento multidisciplinar con radiólogos, cirujanos, oncólogos, etc., garantizará que el paciente disponga de todas las posibilidades existentes para tratar con éxito su GIST.

Y luego están los efectos secundarios tanto de la cirugía como de los fármacos y ahí también  necesitamos el apoyo multidisciplinar de otros profesionales: nutricionistas, dermatólogos, etc., que nos ayuden a soportar la dureza tanto de algunas cirugías, como de los tratamientos.

No es fácil, por la rareza de nuestro cáncer, que nuestros médicos tengan la experiencia que se necesita para tratarnos con las máximas garantías, manejando las dosis correctas que cada uno necesita para superar los efectos secundarios que nos producen los nuevos fármacos  y así no tener que abandonar los tratamientos.

Por todo lo expuesto anteriormente, la garantía  de éxito para un paciente, es que nuestros especialistas sepan de GIST,  y por eso necesitamos que se pongan en práctica las medidas necesarias para el acceso de todos los pacientes a un Centro de Referencia complementándose esta medida con una mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma, como recomiendan los expertos de la Unión Europea.

El Grupo Español de Investigación del Sarcoma GEIS, y la  Sociedad Española de Anatomía Patológica SEAP_IAP , en base a las recomendaciones del grupo de expertos de la Unión Europea para mejorar la atención de  los pacientes con cánceres raros como el sarcoma, lideran un proyecto denominado  “Hoja de Ruta” para la mejora del tratamiento del sarcoma en España  que pasa porque TODOS los pacientes sean tratados en un Centro de Referencia para el Sarcoma (CSUR),  así como  asegurar una segunda revisión anatomopatológica de todos los diagnósticos de sarcoma.

 

Esta “Hoja de Ruta” se ha presentado al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y se está presentando en todas las CC. AA. y QUEREMOS DESDE ESTA TRIBUNA, APOYAR ESTA INICIATIVA.

 Los ensayos clínicos

Con respecto a los ensayos clínicos, falta información tanto a  pacientes como a médicos y aun teniendo la información, es difícil  acceder a ellos si tu oncólogo no te informa y no te facilita el acceso.

Por tanto también en este punto debemos hacer propuestas para solucionar esta situación. A pesar de estas dificultades, también es de agradecer la disposición de los responsables de los ensayos para facilitarnos el acceso.

 

Estos no son los únicos problemas importantes que tenemos los pacientes de GIST, porque aun siendo los más importantes, con la llegada de los  nuevos tratamientos personalizados contra el cáncer, en nuestro caso, Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, etc., los pacientes nos enfrentamos a muchos problemas durante el tratamiento.

+Por ejemplo la adhesión al tratamiento. Este a veces implica la ingestión de una sola pastilla en casa. Reconocemos que el no tener que estar atados al hospital, es un avance que permite al paciente permanecer activo en la sociedad y mantener sus relaciones sociales, pero sabemos, por ejemplo, que aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con las terapias dirigidas no cumplen correctamente con el tratamiento. Los profesionales de la salud deben considerar la situación de estos pacientes y  articular la manera efectiva de acompañarlos y no dejarlos a merced de la terrible sensación de soledad terapéutica.

+La incomprensión social de nuestro cáncer, ya que al principio, hay una gran alarma en nuestro entorno, que nos arropa en estos momentos  tan difíciles. Pero a los  pacientes tratados con estas nuevas terapias, se nos puede ver bien casi desde el primer momento. Se acabó la gran alarma inicial y se acabó, en muchos casos, “la llamada” para ver cómo vamos o para ver si necesitamos algo. Todo el mundo nos da por curados. Pocos se imaginan el sufrimiento que genera la incertidumbre de saber que cada cuatro o seis meses tenemos que pasar por la prueba que nos dé permiso para vivir otro tanto.

+Entender los efectos secundarios.

 En colectivogist hemos desarrollado información de calidad que enumera las terapias más frecuentes y los efectos secundarios que producen, cómo afrontarlos y su gravedad. Este tipo de información  está demostrando ser muy útil en la vida diaria y también puede ayudar a los médicos de familia para entender  el tratamiento de estos  pacientes.

Porque tenemos  efectos secundarios diferentes a los que producen  las  quimioterapias convencionales necesitamos consultas de apoyo con  la provisión de los medios necesarios para fortalecer el vínculo entre el hospital y el paciente.

Como sabemos, nuestros oncólogos están muy ocupados. Algunos hospitales tienen la capacidad de formar enfermeras para seguimiento de estos pacientes, ya sea a través de entrevistas o mediante llamadas telefónicas. Los pacientes pueden informar de sus problemas, pedir consejos y sobre todo encontrar apoyo. Cuando existe esta agilidad en la comunicación es muy apreciada por los pacientes, aunque son excepciones los hospitales que ponen a disposición de los mismos, mecanismos de ayuda efectiva y ágil, en el momento en que se necesita, por medio de las nuevas tecnologías.

Esta situación exige de nuestro Sistema de Salud una atención muy especial al sufrimiento periódico que soportamos los pacientes y nuestros familiares. Y mientras esto llega, las asociaciones de pacientes,  intentamos ser un salvavidas que ayude a mantener la cabeza fuera del agua.

Hace poco más de 15 años, los pacientes con GIST metastásico, no vivían más de 6 meses, hoy bastantes pacientes con GIST metastásico, vivimos muchos años, y queremos disfrutarlos con la máxima calidad de vida, por eso necesitamos un tratamiento integral y multidisciplinar que es algo más que tomar una pastilla diaria.

Sobre los genéricos de Imatinib

Sería de gran utilidad para pacientes y especialistas que  desde los Centros de Referencia y con el apoyo de grupos profesionales como GEIS, se evaluara el impacto que en los pacientes de GIST está teniendo el paso del tratamiento con Glivec a Imatinib genérico.

Aunque Imatinib genérico no está aún aprobado para GIST, algunos hospitales,  han impuesto el tratamiento con distintas marcas de Imatinib genérico a pacientes de GIST, desatendiendo las  reclamaciones que tanto pacientes como nuestra asociación hemos realizado.

No hay estudios clínicos comparativos publicados para los pacientes de GIST, con lo que desconocemos la garantía de la eficacia clínica de los productos con el mismo compuesto, ni la gravedad de los efectos secundarios que producen estos Imatinib genéricos,  siendo nuestra única referencia, las conclusiones y recomendaciones que el grupo español de leucemia mieloide crónica hizo  el año pasado.

Queremos dejar claro que no estamos en contra de los genéricos, pero debe haber garantías sobre su uso y disponer de la autorización correspondiente por parte de las autoridades sanitarias españolas, para el tratamiento del GIST.

 

Por último, quisiera referirme a la equidad sanitaria.

Conocido y denunciado por todos es la falta de equidad sanitaria que vive nuestro país. Falta equidad sanitaria en el acceso a pruebas diagnósticas, tratamientos y medicación de los pacientes. No podemos aceptar que la atención sanitaria dependa del código postal de cada uno de nosotros. Combatir la inequidad y apoyar medidas para su desaparición debe estar siempre en nuestras reivindicaciones.

Quiero acabar agradeciendo los esfuerzos que realizan tantos buenos profesionales por sus pacientes. Su lucha por nuestra supervivencia y calidad de vida nos da esperanzas.    

Muchas gracias por su atención. 

 

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La jornada fue densa, con cerca de 30 ponencias, y muy instructiva. Nos gustó mucho poder  contactar con otros pacientes de GIST y con los médicos, muy atentos con nosotros, especialmente la Dra. Marquina y el Dr. Casado, a quienes agradecemos mucho la inclusión del GIST entre los temas de esta segunda jornada de formación y actualización en Sarcomas de partes blandas y de los huesos. También la enfermera jefa de Oncología médica, Concha Vila, estuvo muy afectuosa con nosotros y nos ofreció su ayuda para lo que necesitemos.

 

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Los pacientes santiago gil, luis herrero y jose maria abalos, representaron a colectivogist en  la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.
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"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"

 

II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS. 17 de diciembre 2018 Hospital Clínico San Carlos, Auditorio.

29 Nov

 

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II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS

 

17 de diciembre 2018 Hospital Clínico San Carlos, Auditorio

 

 

Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST 

 

La actividad está dirigida a especialistas de todas las especialidades contempladas en el programa y que intervienen en el manejo de pacientes con sarcoma, incluyendo medicina interna, medicina de familia así como enfermería, auxiliar de enfermería y técnicos.

 

 

sarcomas

 

 

 

Introducción (colectivogist)

 

Los pacientes con sarcoma/GIST formamos parte de una gran familia de pacientes con distintos tipos de sarcoma. 

Los sarcomas son tumores malignos que aparecen en huesos o en tejidos blandos del organismo, que componen el sistema musculoesquelético o encargados del sostenimiento de los distintos órganos (tendones, grasa, músculos, nervios, pared de vasos sanguíneos, etc…).

Dentro de los distintos tipos de cáncer sólo el 1% son sarcomas y la mayoría se diagnostican en 1 a 10 personas por cada cien mil, de ahí su consideración como tumores raros e infrecuentes.

Existen más de 150 variedades de sarcomas reconocidas por la OMS, divididos en dos grandes grupos, los que nacen en el esqueleto y los que lo hacen en otros lugares, conocidos estos últimos, como sarcomas de partes blandas.

HAY DOS tipos de sarcoma que por sus peculiaridades en todos sus aspectos se les considera aparte:

El sarcoma de Ewing (un tipo de sarcoma óseo) y los tumores del estroma grastrointestinal o GIST (un tipo específico de sarcoma de partes blandas)

Los sarcomas de partes blandas pueden aparecer en cualquier parte del organismo. Afectan a músculos, grasa, nervios, vasos sanguíneos y tejido conectivo. Son difíciles de diagnosticar, ya que al inicio pueden pasar desapercibidos, sin manifestarse de forma clara hasta un estado evolucionado y de pronóstico más comprometido. Algunas de las clases más frecuentes son: liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, sarcomas sinoviales, leiomiosarcomas, angiosarcomas, linfagiosarcomas…

Los sarcomas del esqueleto, nacen en el hueso. Existen tres variedades principales: osteosarcomas (derivados del tejido óseo), condrosarcomas (de los cartílagos), y fibrosarcomas (del componente fibroso de los huesos). La mayor parte ocasiona dolor desde una fase precoz de desarrollo, así que cualquier tumoración dolorosa en las proximidades de una articulación, que aparezca en niños o adultos jóvenes comporta una alta sospecha de ser un sarcoma y debería ser estudiado.

Los GIST o Tumores del Estroma GastroIntestinal son tumores cancerosos de tejido blando (sarcomas) que surgen en el tracto gastro-intestinal.

Salvo rarísimas excepciones, no son hereditarios. Mayoritariamente, el sarcoma se desarrolla en personas sin factores de riesgo conocidos, por lo que es difícil prevenirlos.

Todos los sarcomas se pueden curar si se los diagnostica a tiempo, siendo el método curativo por excelencia la cirugía. La radioterapia y tratamiento médicos, como quimioterapia o tratamientos modernos de tipo molecular(glivec,sutent, stivarga,…etc,) se pueden emplear para facilitar la operación o para disminuir las probabilidades de recaída.

 

Las conclusiones de un reciente estudio realizado por el grupo GEIS, sobre el tratamiento de los pacientes con sarcoma en un centro de Referencia,  son concluyentes:

 

….”  en pacientes diagnosticados con sarcoma de tejidos blandos muestra el impacto pronóstico de los centros de referencia en el manejo de estos pacientes. La magnitud de este impacto abarca todos los pasos del proceso, desde el tratamiento inicial (realización de una biopsia de diagnóstico) hasta el establecimiento avanzado de la enfermedad. Esta es la primera evidencia prospectiva que muestra una mejora en los resultados de los pacientes con enfermedad metastásica cuando se manejan en centros con experiencia. Este estudio proporciona datos adicionales que apoyan la derivación de pacientes con sarcoma a centros de referencia”.

 

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La JORNADA de este año tiene dos novedades con respecto a la del año pasado: se incluyen unas ponencias dedicadas a nuestro sarcoma gist  y se da  la palabra a distintas asociaciones de pacientes:

 

 

  • Asociación Andade: Sarcoma y amputación. Herramientas necesarias.
  • Asociación Española Afectados por Sarcoma: Centros de referencia en sarcomas: ¿Realidad en España?
  • AECC: Primer impacto y acompañamiento a pacientes con Sarcoma en el HCSC.
  • Fundación Mari Paz Jiménez Casado: Barreras para la investigación en sarcomas. Punto de vista de los pacientes.
  • Colectivo GIST: Puntos de vista y necesidades de los pacientes.

 

LOGOGIST

LAS PONENCIAS DEDICADAS A SARCOMA GIST SERÁN:

Avances en tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Moderadores: Dr. Ortega y Dr. Talavera
  • Diagnóstico GIST. Aportación de la biología molecular. Dr. Luis Ortega. Servicio de  Anatomía Patológica. HCSC.
  • Cirugía en GIST: Laparoscopia vs laparotomía. Papel de la cirugía en la enfermedad recurrente. Visión de un centro de referenciaDr. Pablo Talavera. Servicio de Cirugía General. HCSC.
  • Diagnóstico por imagen en GIST. Criterios CHOI. TC y RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con GISTDr. Ramiro Méndez. Servicio de Radiodiagnóstico. HCSC. 
  • Valor de la PET-TAC en GISTDra. Maria Cabrera. Servicio de Medicina Nuclear. HCSC.
  • Tratamiento perioperatorio. Enfermedad recurrente. Avances terapéuticos en GIST. Dr. Antonio Casado. Servicio de Oncología Médica. HCSC,
  • Puntos de vista y necesidades de los pacientes. Colectivo GIST España.
  • Discusión/preguntas.

 

La doctora Gloria Marquina, médico adjunto de oncología médica del Hospital Clínico San Carlos y una de las coordinadoras de la jornada junto con el doctor  Dr. Antonio Casado Herráez, también oncólogo médico y el Dr. Juan Luis Cebrián, jefe de la Unidad de Traumatología oncológica NOS INVITAN A PARTICIPAR a los pacientes de GIST y sus familiares a esta JORNADA.

La Jornada es gratuita. Para inscribirse hay que escribir un e-mail indicando si eres paciente a: 

gloria.marquina@salud.madrid.org 

indicando la siguiente información:

  • Nombre y apellidos
  • DNI
  • Teléfono de contacto.
  • E-mail de contacto.
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DESDE ESTE ENLACE PODÉIS ACCEDER AL PROGRAMA COMPLETO:

 

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Crónica de la Jornada de formación y actualización en SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Y DE LOS HUESOS.

10 Ene

 

 

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El pasado 18 de diciembre tuvo lugar en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid la Jornada de formación y actualización en SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Y DE LOS HUESOS, a la Jornada fuimos invitados a participar también los pacientes con sarcoma/ GIST, aunque en la Jornada no hubo nada especifico sobre GIST.

Nuestro compañero Santiago Gil, paciente de GIST de Madrid , asistió a la Jornada en representación de nuestro colectivo y ha elaborado esta crónica para información de TOD@S los pacientes que sufren distintos tipos de SARCOMA. 

 

 

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La crónica

Con unos días de retraso, por lo ocupado que he estado en estas fechas, paso a informaros resumidamente del desarrollo de la Jornada de formación y actualización en SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Y DE LOS HUESOS celebrada el pasado 18 de diciembre  en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Las distintas ponencias trataron diversos temas de sarcomas, sobre todo de diagnóstico y cirugía, pero como se ha comentado anteriormente, sin que hubiera nada específico del GIST.

En la introducción a la jornada participaron, entre otros, el Gerente del Hospital, D. José Soto y el responsable de la organización de la jornada, el Dr. Casado, responsable del Servicio de Oncología Médica.

Se comentó el hecho de que este hospital sea uno de los seleccionados como Unidad de Referencia Nacional en Sarcomas (CSUR) y hubo consenso entre los participantes en la importancia de las buenas relaciones y comunicación entre los diversos departamentos, para este logro.

El Dr. Luis Ortega habló sobre el diagnóstico anatomopatológico de los sarcomas y en particular de las características de los diversos subtipos de sarcomas. De los más de 90  tipos histológicos de tumores de partes blandas, más de 50 corresponden a Sarcomas. Los sarcomas suponen menos del 1% de las neoplasias.

Siendo un cáncer poco frecuente, en Madrid aparecen 323 sarcomas nuevos cada año aproximadamente.

Los tumores benignos son casi todos superficiales y pequeños (casi todos menores de 5 cm). El 30% son lipomas, otro 30% fibrosos/dermatofibromas, un 10% vasculares y un 5% vainas nerviosas. Los malignos se dan en extremidades y en el tronco y son en su mayoría liposarcomas, leiomiosarcomas, sarcomas pleomorfos y sarcomas sinoviales.

Insistió en la importancia de una correcta clasificación del tumor y dijo que la biopsia escisional debería estar prohibida. Todas las guías recomiendan biopsia por aguja con cilindros.

Repasó las distintas técnicas de realización de biopsias con los distintos casos de aplicación, ventajas e inconvenientes: PAAF (aguja fina), Escisional, Incisional y Cilindro. También repasó el modo en que deben manejarse las muestras.

Se refirió, también, a la inmunohistoquímica.

Dio una gran importancia a la existencia de equipos multidisciplinares bien engrasados, entre los que mencionó: Oncología médica, oncología radioterápica, cirugía/traumatología, cirugía plástica, radiología, patología y biología molecular.

La presentación fue profusa en imágenes y en palabras del siguiente ponente: abarcadora, exhaustiva y pedagógica.

El Dr. José Antonio Cortés habló del papel de la biología molecular en el diagnóstico anatomopatológico de los sarcomas.

Dio un repaso muy prolijo a las alteraciones genéticas de los sarcomas y enfatizó la precisión diagnóstica de la biología molecular y el papel en la identificación de marcadores moleculares con carácter predictivo y/o pronóstico. La biología molecular también tiene el papel de descubrir y validar dianas terapeúticas.

Comentó muy rápido el GIST y sus distintas mutaciones KIT exón 11, exón 9, PDGFRA, wild type, etc.

 

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La Dra. María José Moreno, dentro de la sesión de diagnóstico por imagen,  habló del diagnóstico diferencial radiológico de los sarcomas de partes blandas.

Los pacientes se presentan normalmente con masa de parte blanda indolora que aumenta de tamaño. La historia clínica es determinante (antecedentes de traumatismo, dolor, inflamación…). La ecografía representa una primera línea de diagnóstico (sólida o quística, vascularización…). La Radiografía `puede dar información adicional muy útil (calcificación, si surge del hueso…). La Resonancia magnética servirá para su caracterización y estadiaje local.

A continuación mostró imágenes de casos reales de diversos tumores (lipoma, lipoma atípico/liposarcoma, quiste, sarcoma sinovial, etc.

La Dra. Ana María Crespo habló del abordaje del diagnóstico de una lesión de partes blandas y de las distintas técnicas: radiografía convencional, ecografía, RM, biopsia y PET-TC

La Dra. María Nieves Cabrera habló sobre la contribución de las técnicas de medicina nuclear en los sarcomas, PER-TAC/PET-RM. Entre otras cosas, se comentó que el PET es sobre todo muy útil para poder descartar proliferación ganglionar. Por otra parte, el PET-RM tiene ventajas sobre el PET-TC en personas jóvenes, al no recibir radiaciones ionizantes.

La PET-TC F-FDG es recomendable en estadificación de tumores con alto riesgo de metástasis ganglionares y a distancia. Ha demostrado, también, utilidad en monitorización de respuesta y detección de recidivas.

Consideró importante agrupar ventajas de la multimodalidad (PET-TC y PET-RM) y el trabajo en equipo (radiólogo, médico nuclear).

Dado que los protocolos, a veces, no están bien establecidos y hay subtipos muy diferentes hay que contar con la multidisciplinaridad (Comité de sarcomas) a la hora de decidir la técnica idónea en cada paciente.

Insiste en que el PET-RM permite la estadificación completa en un mismo estudio y evita radiaciones ionizantes al paciente.

 

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La Dra. Maria Luisa Vega habló del futuro del diagnóstico por imagen en patología mesenquimal.

Comentó que el PET-TAC es el primer biomarcador de imagen, donde la SUV marca la agresividad.

 Se refirió a técnicas de RM basadas en secuencias especiales. RM difusión y RM dinámica de contraste (RCD) que gracias al post-procesado y análisis computacional de las imágenes, permiten la obtención de parámetros de medida o RM funcional.

El parámetro ADC (Coeficiente de difusión aparente) y los parámetros farmacocinéticos son útiles para valorar in vivo el grado de respuesta (completa, parcial, enfermedad estable, progresión) ya utilizados en cerebro, próstata, hígado, y ahora implementada su aplicación a otros tumores, entre ellos, los musculoesqueléticos. El ADC mide el movimiento browniano de las partículas de agua en un tejido, según el cual, a mayor celularidad (lesión tumoral) más restricción al movimiento representado visualmente en las imágenes de difusión como hiperintensidad de señal, visualizado en los mapas de ADC como hipointensidad y cuantificado como bajos valores de ADC, medido en mm2/seg. En caso de respuesta favorable al tratamiento, aumentan los valores de ADC respecto al estudio inicial.

Como conclusión, la cuantificación de imágenes (RADIOMICS) complementa el diagnóstico radiológico tradicional (estudios cualitativos), mejorando su precisión e impactando en el tratamiento y control evolutivo de su eficacia.

Se podría hablar de medicina de precisión: tratamiento correcto, para el paciente correcto, en el momento correcto.

 

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El Dr. Juan Luis Cebrián, habló del papel de la cirugía en los sarcomas óseos. Se refirió a la sesión multidisciplinar como algo necesario para trazar el plan de intervención. En dicha sesión intervienen: Anatomía patológica, radiodiagnóstico, medicina nuclear, oncología médica, cirugía ortopédica, enfermería, etc. Tras discusiones, reflexión, intercambio de opiniones, etc., se establece el Plan de Intervención.

Describió varios casos de pacientes suyos con distintas intervenciones y prótesis y sus resultados.

El Dr. Roberto García habló sobre la cirugía en sarcomas de partes blandas.

Los tumores malignos que aparecen en el tejido conectivo extraesquelético constituyen un grupo muy heterogéneo, representan menos del 1% de las neoplasias malignas en adultos y ocurre en aproximadamente el 60% de los casos, en las extremidades.

Podemos sospechar que estamos ante un sarcoma ante cualquier masa de más de 5 cm., profunda, dolorosa y en crecimiento. En el caso de manos y pies, mayores de 2 cm.

Se refirió a las técnicas de biopsia. En la Incisional se toma un fragmento. La ventaja es que suele ser material suficiente. Como inconvenientes, es traumática, puede haber contaminación y hematoma. La biopsia con aguja gruesa es generalmente preferible a la incisional debido al bajo riesgo de contaminación. La Escisional no se debe realizar. La aguja Fina no está indicada, pues no suele valer la muestra para el patólogo.

En cuanto a los márgenes de resección, prefiere que se hable de tumor residual R0, R1 o R2. Se debe de tratar de conseguir R0.

El Dr. Pablo Talavera habló de la cirugía en los sarcomas retroperitoneales.

En este espacio (retroperitoneo) se encuentran los riñones, las glándulas suprarrenales y el páncreas, la aorta y la vena cava inferior, etc.

Estos tumores representan el 16 % de los sarcomas de partes blandas, tienen una incidencia anual de unos 400 nuevos casos en España. Es la segunda localización tras las extremidades. Tienen un patrón de crecimiento expansivo y son de alto riesgo de recidiva por la dificultad de obtener  márgenes adecuados. Dan metástasis en el 11% de los casos.

 

La jornada estuvo muy bien coordinada, por lo que cabe felicitar tanto al Dr. Casado, como a la Dra. Gloria Marquina (de su equipo) y al Dr. Juan Luis Cebrián del Servicio de Traumatología

 

Santigo Gil

paciente de gist

Madrid

 

NOTA DE PRENSA SOBRE LA JORNADA EN 1

 

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22/12/2017
El Clínico reúne a más de 300 asistentes en su jornada nacional de sarcomas

 

AVALADA POR 15 SOCIEDADES CIENTÍFICAS 

El diagnóstico y tratamiento de los sarcomas de partes blandas y de los huesos, suponen un verdadero reto para los profesionales sanitarios debido a su baja frecuencia, en torno al 1.5 % de todos los carcinomas malignos, y a su diversidad,  pues constituyen más de 50 tumores diferentes, por lo que es de vital importancia que su manejo desde el inicio, se realice en unidades formadas por múltiples especialistas.

 

“El objetivo de estas unidades multidisciplinares no es otro que el de evitar procedimientos diagnósticos o tratamientos inadecuados,  que repercutan negativamente en los pacientes”, explica el doctor Juan Luis Cebrián, traumatólogo y responsable de la Unidad de Sarcomas del Hospital Clínico San Carlos, que cuenta con especialistas sanitarios en Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, Medicina Nuclear, Oncología Médica y Radioterápica, Traumatología, Cirugía General, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica, Cirugía Vascular y Angiología y Cirugía Maxilofacial, así como Enfermería especializada. Además, está coordinada con Asistencia Médica Domiciliaria, la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), y con asociaciones de pacientes.

 
Importancia de un rápido diagnóstico y tratamiento
Aunque el equipo multidisciplinario es el pilar fundamental en el correcto diagnóstico y tratamiento de los sarcomas, los médicos de Atención Primaria son también críticos en la sospecha precoz de estas patologías y su rápida derivación, con urgente actuación diagnóstica a los especialistas correspondientes. Todos los miembros del equipo multidisciplinario juegan un papel clave.

“Los problemas clínicos que se plantean con mayor frecuencia, son el serio retraso diagnóstico y las cirugías no planificadas, sin un diagnóstico apropiado, lo que conlleva un mayor riesgo de reintervención, mayor diseminación del tumor y, como consecuencia, una menor probabilidad de cura”, añaden los doctores Juan Luis Cebrián, Antonio Casado y Gloria Marquina, coordinadores de la Jornada Multidisciplinaria de Sarcomas, que se celebró en el auditorio del Hospital Clínico San Carlos, con más de 300 asistentes y 15 avales de sociedades científicas.

 

 

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En el marco de la reciente designación del Hospital Clínico San Carlos, como uno de los cinco centros de referencia (CSUR) de sarcomas y tumores de tejido blando del adulto en España, su comité multidisciplinario quiso convocar esta cita para difundir su funcionamiento, resultados e investigaciones en este campo, “ya que existe escasa formación en sarcomas a nivel nacional, escasos cursos formativos, por lo que esta Jornada tuvo un gran valor añadido”, indicó la oncóloga Gloria Marquina.

Esta designación CSUR, por parte del Ministerio de Sanidad implica que cualquier paciente del territorio nacional, puede ser remitido al Hospital Clínico San Carlos ante la sospecha de padecer un sarcoma, “para que sean diagnosticados y tratados por un equipo experto multidisciplinario, que garantice una mejor supervivencia y un menor número de complicaciones, tal y como corroboran los estudios clínicos”, concluye el doctor Antonio Casado, oncólogo médico del Clínico San Carlos.

 

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18 DE DICIEMBRE : Jornada multidisciplinar sobre el sarcoma

23 Nov

 

sarcomas

 

 

Los pacientes con sarcoma/GIST formamos parte de una gran familia de pacientes con distintos tipos de sarcoma. 

Los sarcomas son tumores malignos que aparecen en huesos o en tejidos blandos del organismo, que componen el sistema musculoesquelético o encargados del sostenimiento de los distintos órganos (tendones, grasa, músculos, nervios, pared de vasos sanguíneos, etc…).

Dentro de los distintos tipos de cáncer sólo el 1% son sarcomas y la mayoría se diagnostican en 1 a 10 personas por cada cien mil, de ahí su consideración como tumores raros e infrecuentes.

Existen más de 150 variedades de sarcomas reconocidas por la OMS, divididos en dos grandes grupos, los que nacen en el esqueleto y los que lo hacen en otros lugares, conocidos estos últimos, como sarcomas de partes blandas.

HAY DOS tipos de sarcoma que por sus peculiaridades en todos sus aspectos se les considera aparte:

El sarcoma de Ewing (un tipo de sarcoma óseo) y los tumores del estroma grastrointestinal o GIST (un tipo específico de sarcoma de partes blandas)

Los sarcomas de partes blandas pueden aparecer en cualquier parte del organismo. Afectan a músculos, grasa, nervios, vasos sanguíneos y tejido conectivo. Son difíciles de diagnosticar, ya que al inicio pueden pasar desapercibidos, sin manifestarse de forma clara hasta un estado evolucionado y de pronóstico más comprometido. Algunas de las clases más frecuentes son: liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, sarcomas sinoviales, leiomiosarcomas, angiosarcomas, linfagiosarcomas…

Los sarcomas del esqueleto, nacen en el hueso. Existen tres variedades principales: osteosarcomas (derivados del tejido óseo), condrosarcomas (de los cartílagos), y fibrosarcomas (del componente fibroso de los huesos). La mayor parte ocasiona dolor desde una fase precoz de desarrollo, así que cualquier tumoración dolorosa en las proximidades de una articulación, que aparezca en niños o adultos jóvenes comporta una alta sospecha de ser un sarcoma y debería ser estudiado.

Los GIST o Tumores del Estroma GastroIntestinal son tumores cancerosos de tejido blando (sarcomas) que surgen en el tracto gastro-intestinal.

Salvo rarísimas excepciones, no son hereditarios. Mayoritariamente, el sarcoma se desarrolla en personas sin factores de riesgo conocidos, por lo que es difícil prevenirlos.

Todos los sarcomas se pueden curar si se los diagnostica a tiempo, siendo el método curativo por excelencia la cirugía. La radioterapia y tratamiento médicos, como quimioterapia o tratamientos modernos de tipo molecular(glivec,sutent, stivarga,…etc,) se pueden emplear para facilitar la operación o para disminuir las probabilidades de recaída.

 

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GIST

 

Los médicos especialistas en sarcoma/GIST, son médicos especialistas en sarcomas

 

El 20 de noviembre, pacientes y cuidadores de GIST hemos tenido ocasión de asistir al encuentro anual sobre sarcoma /GIST que organiza la doctora  Virginia Martinez Marin (Servicio Oncologia Médica H.U. La Paz) en el  que  se ha presentado una actualización en el abordaje multidisciplinar de GIST. 

 

Los pacientes que asistieron al encuentro, estan preparando un amplio reportaje sobre lo mas destacado y actual que se presentó en el encuentro. En breve será publicado en este BLOG para información de todos los pacientes.

 

Damos las gracias a la doctora  Virginia Martinez Marin, por facilitarnos cada año, información actualizada y de CALIDAD sobre nuestra enfermedad, y facilitarnos ademas  el encuentro de pacientes y cuidadores.

 

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Jornada multidisciplinar sobre el sarcoma

El lunes 18 de diciembre de 2017 , el hospital Clínico San Carlos organiza una Jornada Multidisciplinar sobre el sarcoma. Como podéis ver en el programa que adjuntamos, es una jornada que aborda de manera mas general la problemática de los distintos sarcomas.

El hospital clínico San Carlos ha sido designado recientemente como uno de los 5 hospitales de referencia nacional CSUR en sarcomas en España.

 

La doctora Gloria Marquina, médico adjunto de oncología médica del Hospital Clínico San Carlos y una de las coordinadoras de la jornada junto con el doctor  Dr. Antonio Casado Herráez, también oncólogo médico y el Dr. Juan Luis Cebrián, jefe de la Unidad de Traumatología oncológica, NOS INVITAN A PARTICIPAR  a los pacientes de GIST y sus cuidadores a esta JORNADA.
 Es una Jornada en la que participaran todos los miembros que componen el comité multidisciplinar para dar a conocer nuestro equipo multidisciplinar de sarcomas.
Existe muy escasa formación en sarcomas a nivel nacional, escasos cursos formativos y esta Jornada comprendemos que tiene un gran valor añadido.

*La actividad cuenta con el aval de:

logo-geis-web
Grupo Español de Investigación en Sarcomas (GEIS)
logo medicina
 Real Academia Nacional de Medicina
seom
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
logo-eco-big
Fundación ECO 
sect
Sociedad Española de Cirugía Torácica
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 Los paciente y cuidadores que quieran asistir han de enviar un e-mail a: 

 

indicando Indicando que eres paciente o cuidador, junto con s tu nombre completo, tu DNI, un mail y un teléfono de contacto. 

Desde este enlace puedes acceder al programa completo:

 

Jornada Sarcomas_dic 2017.V6

 

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