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Los médicos tienden a subestimar el riesgo de recurrencia de gist.

12 Ago

 

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texto integro y original:
http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2398178
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Un reciente estudio en la revista JAMA Oncología encontró que los pacientes que se someten a la resección de GIST primario no son evaluados correctamente por sus oncologos para recibir tratamiento adyuvante, lo que puede afectar su supervivencia libre de recurrencia (SLR).

El estudio fue realizado revisando historias clínicas aportadas por los oncólogos que participaron en el estudio. Los pacientes que tuvieron una resección GIST primario después de 2010 fueron evaluados en función de si o no las evaluaciones de riesgos cartografiadas de su oncólogo fueron inferiores a las evaluaciones basadas en los criterios internacionales ​​de consenso. Según los resultados, los médicos tienden a subestimar el riesgo de recurrencia.

Aunque el estudio evaluó datos de sólo 109 oncólogos y 506 pacientes, se demostró que hay pacientes con GIST con tumores de tamaño intermedio, con tasas mitóticas de nivel intermedio o lugares no gástricos que no reciben la recomendación de al menos tres años o más de tratamiento adyuvante después de la resección. Los pacientes que reciben tres o más años de tratamiento adyuvante  se demuestra que tienen Supervivencia Libre de Recurrencia más larga.

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Importancia de ver a un especialista de GIST

El estudio afirma la importancia de ser tratado por un especialista GIST y / o ser atendido en un centro médico que cuente con especialistas en sarcoma.Está claro que los pacientes necesitan de  oncólogos  y cirujanos que traten a pacientes con GIST, y a su vez que los pacientes también deben de procurar entender de su enfermedad e implicarse en el tratamiento y seguimiento de la misma.

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La evaluación de riesgo de recurrencia

 

Más información sobre el riesgo de recurrencia se puede encontrar en:

http://www.gistespaña-s6a.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

 

https://colectivogist.wordpress.com/gist-asco-2014-las-ultimas-investigaciones-en-gist/

 

Estrategias de seguimiento para los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal tratados con o sin imatinib adyuvante después de la cirugía.

16 Jun

 

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Autores
Joensuu H 1 , Martin-Broto J 2 , Nishida T 3 , Reichardt P 4 , Schöffski P 5 , Maki RG 6 .
Especialistas de España e internacionales en el tratamiento de gist

ANTECEDENTES:

Los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST) necesitan a menudo un seguimiento después de la cirugía con exámenes de imágenes repetidas longitudinalmente para detectar la recurrencia temprana. Los estudios sobre el seguimiento de los pacientes con GIST son pocos, los métodos de seguimiento óptimos son desconocidos y las recomendaciones para el seguimiento varían en las directrices.

MÉTODOS:

Se revisaron las pruebas actuales para el seguimiento de los pacientes tratados con cirugía sola y de los pacientes que fueron tratados con imatinib adyuvante o neoadyuvante.

RESULTADOS:

Imagenes del abdomen y la pelvis con la tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN) suele ser suficiente, ya que las metástasis son poco comunes en otros sitios. La frecuencia de formación de imágenes puede ser ajustada con el riesgo de recurrencia con el tiempo.

Los GIST de bajo riesgo se curan por lo general con la cirugía y no requieren de un seguimiento regular después de la cirugía completa,   TAC anual de abdomen y de pelvis cada 5 años es suficiente para la mayoría de los pacientes con un riesgo bajo a intermedio de recurrencia.

La mayoría de los pacientes de alto riesgo son tratados con imatinib durante al menos 3 años después de la cirugía. TAC o RMN se pueden llevar a cabo cada 6 meses durante el tratamiento con imatinib adyuvante,  y cada 3 o  4  meses durante los 2 años que siguen a la interrupción del imatinib cuando el riesgo de recurrencia es alto, y después a intervalos 6-12 meses para completar 10 años de seguimiento.

La recurrencia después de los primeros 10 años de seguimiento es poco frecuente.

CONCLUSIONES:

Los tiempos de seguimiento se deben adaptar con el riesgo de recurrencia. El riesgo de recurrencia se debe estimar con las herramientas de pronóstico que consideran los factores pronósticos más relevantes.

 

Eur J Cancer 2015 25 de mayo.PMID:26022432[PubMed
texto original:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26022432

 

 

Los estudios indican que el uso de la terapia adyuvante con imatinib para GIST aumenta la supervivencia.

Un estudio reciente publicado en el American Journal of Clinical Oncology encontró que el uso de la terapia sistémica adyuvante con imatinib para GIST ha aumentado significativamente con el tiempo, y que los pacientes tratados con la terapia tienen mejores tasas de supervivencia que los pacientes tratados con cirugía sola.

Desde el descubrimiento de imatinib (Gleevec), el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal (GIST) ha cambiado. Las estadísticas de supervivencia han mostrado mejores resultados para los pacientes tratados con Glivec adyuvante. Por lo tanto, el uso de imatinib como una modalidad de tratamiento para GIST ha aumentado con el tiempo.

Los parámetros y resultados

El estudio, dirigido por investigadores de la Sociedad Americana del Cáncer, analizó los datos de la Base de Datos Nacional del Cáncer, se revisaron 4.694 pacientes con GIST localizado que habían sido diagnosticados entre 2004 y 2011.

Dirigidos por el Dr. Helmneh Sineshaw, MD, MPH, los investigadores descubrieron que el uso de la terapia adyuvante se había incrementado en más del doble entre 2006 y 2011.

Los resultados indican que los pacientes que se sometieron a tratamiento sistémico adyuvante tenían un riesgo 46 % menor de muerte que aquellos tratados con cirugía sola.

Estudio previo de  https://liferaftgroup.org/ (LRG)

Los ensayos adicionales también se han ocupado de la cuestión del tratamiento adyuvante con imatinib, incluyendo aquellos en los que los miembros de LRG investigación fueron participantes. La página web LRG tiene enlaces a muchos de estos estudios.

Un ensayo clínico aleatorio patrocinado por el ACOSOG (Colegio Americano de Cirujanos OncologyGroup) en 2014 contó con la participación del Dr. Chris Corless, miembro del Equipo de Investigación de LRG. Este estudio encontró que un año de imatinib adyuvante fue capaz de prolongar la supervivencia libre de recurrencia después de la resección de un tumor estromal gastrointestinal primario (GIST).

Más ensayos clínicos han indicado el beneficio de tres años de tratamiento adyuvante. Aunque no ha habido un estudio definitivo para determinar los beneficios del tratamiento adyuvante durante más de tres años, hemos visto a pacientes que derivan beneficio continuando el tratamiento adyuvante durante un período mas largo de tiempo.

Nos gustaría ver un ensayo clínico en el futuro para determinar los beneficios, hay en marcha un estudio de imatinib adyuvante durante 5 años.

http://abstracts.asco.org/156/AbstView_156_150252.html

fuente

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https://liferaftgroup.org/

 

La supervivencia libre de enfermedad mejora con el tiempo después de la resección de GIST primario.

26 Mar

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En un estudio reciente dirigido por Danielle A Bischof, MD, de la Johns Hopkins y publicado en Archives of Surgery, los autores proponen una nueva forma de estimar la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con GIST.

Estos investigadores estiman que los pacientes con un tumor primario GIST que se han sometido a una resección quirúrgica completa, LA SUPERVIVENCIA   varía en función del tiempo  que el paciente ya ha sobrevivido después de la cirugía.

En el estudio que desarrollaron  estos investigadores, en el que analizaron a  502 pacientes en siete grandes centros oncológicos académicos estadounidenses y canadienses entre enero 1 de 1998 y el 31 diciembre de 2012, los pacientes que estaban libres de la enfermedad durante un año tenían una probabilidad del 82% en mantenerse libres de enfermedad  para los tres años siguientes.

 Para los pacientes que habían estado libres de la enfermedad durante tres años, el porcentaje de posibilidades de mantenerse libre de enfermedad para los  tres años siguientes subió al 89%, y para los pacientes que habían estado libres de la enfermedad durante cinco años, el porcentaje de posibilidades de permanecer libre de enfermedad  para otros tres años mas  aumentó a más del 92%.

Los  investigadores concluyeron que la supervivencia libre de enfermedad mejora con el tiempo después de la resección del tumor primario. 

 “Esta es una información valiosa sobre el pronóstico a largo plazo para los pacientes que están libres de la enfermedad después de un período de haber tenido una cirugía de GIST.”

Es importante recordar que estos son sólo herramientas para ayudar a informar sobre las decisiones de tratamiento de GIST, sus doctores tienen la última palabra.

texto integro y original del estudio:

http://www.hcplive.com/journals/internal-medicine-world-report/2015/February-2015/Conditional-Disease-free-Survival-after-GIST-Resection-Improves-Over-Time

fuente:

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NUESTRO COMENTARIO

Este estudio está referido a pacientes que se les ha extirpado el gist primario y no estan o han estado en imatinib(glivec) adyuvante

colectivogist

Una introducción al riesgo de recurrencia en GIST.

20 Mar

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Algunos tumores se pueden extirpar mediante cirugía y presentan poco riesgo de volver. Este tipo de tumor se denomina un tumor benigno. Sin embargo, otros tumores pueden tener un mayor riesgo de volver. Estos tumores se llaman tumores malignos. Si un tumor regresa después de la cirugía, se le llama una recurrencia. Muchos expertos en GIST considerar todos los GIST tienen algún potencial maligno. Otros consideran que la mayoría de los muy pequeños GIST (menos de 2 cm de tamaño) con un índice mitótico bajo pueden ser benignos.

La mayoría de los cánceres surgen a partir de un solo tumor. Este tumor se llama tumor primario.Después de la cirugía, un tumor puede retornar en el mismo lugar (recurrencia/recidiva local) o un nuevo tumor puede ocurrir en un sitio diferente. Un nuevo tumor en un sitio diferente se denomina metástasis. Las metástasis pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o pueden aparecer en algún momento después de la cirugía (recurrencia).

Las metástasis (comúnmente llamadas “Mets”) se forman cuando las células tumorales se desprenden del tumor primario y viajan a través de la circulación (sangre, linfa) y aparecen en lugares distantes. Estas células tumorales a continuación, actúan como semillas para nuevos tumores.

Existe la percepción de que todos los GIST tienen una alta probabilidad de una recurrencia después de la cirugía. Esto no siempre ocurre. De hecho, en un gran estudio de fase III para la prevención con  Glivec, alrededor del 45% de los pacientes que entraron en el ensayo tuvo un bajo riesgo de recurrencia. La tabla de abajo, representativa de una serie diferente de  pacientes, muestra un patrón similar, con un 45% de estos pacientes, con bajo o muy bajo riesgo de recurrencia, este estudio se realizó en pacientes antes de la era del tratamiento adyuvante con glivec.

texto del estudio:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.20862/abstract;jsessionid=AD0B846AE2D03AA36FB16391958F3E24.d04t03

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Hay varios métodos diferentes que se utilizan para clasificar el riesgo de recurrencia en GIST. Algunos tienen ventajas sobre otros para casos específicos (por ejemplo, si el sitio del tumor primario es desconocido, un método tiene ventajas con respecto a otros).

Conocer su riesgo de recurrencia es especialmente importante si usted está considerando el tratamiento adyuvante con glivec . Los pacientes con un riesgo bajo o muy bajo  no necesitan tomar Glivec adyuvante.

Por lo menos tres años de Glivec adyuvante se recomienda para pacientes con GIST con un alto riesgo de recurrencia. En los Estados Unidos  Glivec adyuvante  también se recomienda para los pacientes con riesgo intermedio, aunque la duración del tratamiento no se especifica (1). El análisis mutacional juega importante en la toma de decisiones, las  directrices europeas no recomiendan glivec adyuvante  para la mutación D842V que se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes con GIST, ya que esta mutación no es sensible a Glivec.

(1) En la Unión Europea,  glivec adyuvante no está aprobado para gist con riesgo intermedio, pero en muchos hospitales, también se trata a estos pacientes  

 

FUENTE

lrglogo1-copyhttps://liferaftgroup.org

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mas información en nuestra web:

http://www.gistespaña-s6a.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

y en nuestro BLOG:

https://colectivogist.wordpress.com/gist-asco-2014-las-ultimas-investigaciones-en-gist/

Aspectos prácticos de la evaluación de riesgos en tumores del estroma gastrointestinal

12 Sep

 

 

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Aspectos prácticos de la evaluación de riesgos en tumores del estroma gastrointestinal

Resumen

Introducción

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal, que se caracterizan en la mayoría de los casos mediante la activación de mutaciones en KIT y en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA). La introducción de los inhibidores de la tirosina quinasa ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con GIST metastásico. Sin embargo, la resección quirúrgica completa sigue siendo la base del tratamiento para las personas con enfermedad localizada. Recientemente, tres grandes ensayos han confirmado el beneficio del tratamiento con imatinib adyuvante en pacientes que estaban en alto riesgo de recurrencia después de la resección completa. En este contexto, es fundamental que los oncólogos entiendan los distintos criterios de evaluación de riesgo de GIST y ser capaces de aplicar estos métodos para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia y la necesidad de terapia adyuvante con imatinib.

Propósito

El objetivo de esta revisión es describir los sistemas de estratificación de riesgo actualmente disponibles para los oncólogos que tratan a pacientes con GIST, por lo que se puede aplicar de forma óptima para la toma de decisiones clínicas.

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Antecedentes

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal. La introducción de los inhibidores de la tirosina quinasa, imatinib, ha revolucionado el tratamiento de GIST metastásico. Los sitios primarios más comunes para este tipo de tumores son el estómago (60%) y el intestino delgado (25-35%), aunque pueden aparecer en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal [ 1 , 2]. La resección sigue siendo la base del tratamiento para los pacientes con enfermedad localizada; Sin embargo, a pesar de una resección adecuada, existe riesgo de recurrencia, que va desde insignificante para aquellos pequeños GIST a más del 50% de probabilidades de recurrencia. [ 2 , 3 ]. En los últimos años, el imatinib ha mostrado utilidad en el tratamiento adyuvante, con la publicación / presentación de tres ensayos aleatorios que muestran el beneficio de la terapia adyuvante [ 4  6 ]. En consecuencia, es evidente que se requieren métodos exactos y reproducibles para determinar la necesidad o no de la terapia sistémica adyuvante con pacientes. La mayoría de los pacientes con GIST de bajo riesgo tienen un resultado favorable después de la resección y no deben recibir terapia adyuvante. Durante la última década, se han propuesto varios sistemas de estratificación de riesgo para GIST resecado. Además, otros han sugerido el uso de nomogramas pronósticos para la evaluación individualizada del riesgo, y el estado mutacional también pueden tener relevancia. El objetivo de esta revisión es proporcionar una guía práctica sobre las estrategias disponibles para la evaluación de riesgos en GIST.

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Ensayos de imatinib adyuvante 

 

Con la publicación / presentación de tres grandes ensayos aleatorios que muestran beneficio de la administración de imatinib adyuvante, exactos y reproducibles métodos de evaluación de riesgos han adquirido cada vez mayor importancia clínica.

El American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) en el ensayo de fase II Z9000 evaluó la seguridad y eficacia de 1 año de imatinib adyuvante6 ]. Este ensayo de fase II inscribió 106 pacientes con GIST que estaban en alto riesgo de recurrencia después de la resección completa (el tamaño del tumor-mayor-> 10 cm con rotura del tumor,  o tamaño del tumor-menor- <5 cm con metástasis peritoneales).

 Con una mediana de seguimiento de 7,7 años, 57 de los 106 pacientes (54%) habían desarrollado la enfermedad recurrente y 28 (26%) habían muerto. Sólo cuatro pacientes desarrollaron recidiva durante el primer año. La supervivencia libre de recidiva (RFS) a 1, 3 y 5 años fue del 96, 60 y 40%, respectivamente, con una mediana de RFS de 4 años. Las tasas de supervivencia global (OS) a 1, 3 y 5 años fueron del 99 – 97  y 83%, respectivamente, y no se ha alcanzado la mediana de OS.

El ensayo clínico ACOSOG Z9001 fase III inscribió 713 pacientes con tumores-mayores- ≥3 cm de tamaño para recibir imatinib 400 mg / día o placebo durante 1 año después de la cirugía4 ]. A 1 año, la supervivencia libre de recidiva (RFS) fue del 98% en el grupo de imatinib y el 83% en el grupo placebo (razón de riesgo (HR), 0,35, intervalo de confianza del 95% (IC), 0,22-0,53; p < 0,0001.

El beneficio con imatinib se observó en pacientes con alto riesgo de recurrencia (el tamaño del tumor-mayor- ≥10 cm), así como en pacientes con gist de riesgo intermedio (mayor de≥6 a menor de <10 cm).

Sobre la base de estos resultados, en el año 2008 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA-EEUU) concedió la aprobación acelerada de imatinib adyuvante, durante 1 año, para el tratamiento de GIST KIT-positivo, y también fue aprobado en el año 2009 por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) para GIST KIT-positivo con un riesgo significativo de recaída.

El hecho de que muchos pacientes de este ensayo tuviesen recidivas después de la finalización de 1 año de imatinib adyuvante (aproximadamente el 50% de los tumores –mayores-≥10 cm de tamaño tuvieron recidiva en los primeros 3 años después de la finalización del tratamiento de imatinib adyuvante durante 1 año) sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse de una mayor duración de la terapia adyuvante.

Posteriormente, el ensayo escandinavo realizado por el Sarcoma Group / Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (SSG XVIII / AIO) asignó al azar a 400 pacientes con GIST para recibir 12 o 36 meses de imatinib 400 mg / día después de la resección quirúrgica del tumor primario 5 ]. Los pacientes con un alto riesgo estimado de recurrencia de acuerdo con los criterios del Institutos Nacionales modificadas de la Salud (NIH) (es decir, con al menos una de las siguientes características: diámetro del tumor-mayor-> 10 cm y recuento mitótico-mayor-> 10 mitosis por 50 campos de gran aumento (HPF); diámetro del tumor-mayor-> 5 cm y recuento mitótico-mayor-> 5 mitosis  ó ruptura del tumor) se inscribieron en el ensayo.

Los pacientes asignados al azar a 36 meses de imatinib tuvieron significativamente mayor supervivencia libre de recidiva(RFS) en comparación con los asignados al azar a 12 meses de tratamiento ( a los 5 años la supervivencia libre de recidiva(RFS) fue del 65,6 frente a 47,9%, respectivamente; HR, 0,46; IC del 95%, 0,32 hasta 0,65; p < 0,0001) . Aquellos que fueron tratados con 36 meses de imatinib adyuvante también tenían significativamente más larga supervivencia global(OS) en comparación con los pacientes que recibieron 12 meses de tratamiento (OS a 5 años fue del 92% frente a 82%; HR, 0,45; IC del 95%, desde 0,22 hasta 0,89; p = 0,02). La interrupción debida a eventos adversos ocurrió en 13,6% de los pacientes en el brazo de 36 meses en comparación con 7,5% en el grupo de 12 meses.

En consecuencia, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) recomiendan 36 meses de imatinib adyuvante en pacientes con tumores de riesgo intermedio o alto riesgo [ 7 , 8 ]. Además, la FDA-EEUU y la EMA-UE han ampliado la duración de imatinib adyuvante a 36 meses en pacientes con GIST que están en alto riesgo de recurrencia.

Recientemente, se han presentado los resultados de un estudio de 900 pacientes con GIST resecado de riesgo intermedio o alto riesgo resecado, que fueron aleatorizados para recibir 2 años de imatinib adyuvante o no terapia adyuvante, [ 9 ].Los pacientes fueron estratificados por criterios de riesgo de NIH: localización del tumor y estado de los márgenes. Este ensayo confirmó el beneficio significativo de imatinib adyuvante en la supervivencia libre de recidiva (RFS). La RFS a 3 años fue del 84% en pacientes tratados con imatinib y del y el 66% en pacientes no tratados con imatinibp < 0,001).

Del mismo modo, la supervivencia libre de recidiva (RFS) a 5 años fue del 69% y 63%, respectivamente p < 0,001). Estos investigadores han propuesto el uso de un nuevo criterio de valoración, la supervivencia libre de fracaso de imatinib (IFS), que se define como “el tiempo hasta que se inicia un inhibidor de la tirosina quinasa diferente”. En el subgrupo de alto riesgo, se observó una tendencia no estadísticamente significativa a favor del imatinib adyuvante en términos de IFS.

Hay en curso un ensayo fase II de evaluación post-resección de la supervivencia libre de recidiva de tumores del estroma gastrointestinal (PERSIST-5). Este  ensayo trata de evaluar la eficacia y seguridad de imatinib adyuvante a largo plazo en los pacientes que están en significativo riesgo de recurrencia después de la resección completa del GIST primario (NCT00867113). La administración oral de imatinib 400 mg / día está previsto para un máximo de 5 años o hasta la progresión, recaída o la intolerancia. El objetivo primario de este ensayo es la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

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 Sistemas de estratificación del Riesgo

 

Criterios de consenso  NIH

 

Los criterios de consenso NIH para GIST fueron desarrollados por Fletcher et al. [ 10 ]. Las categorías de riesgo propuestas por estos criterios se muestran en la Tabla  1 . Estos criterios utilizan dos factores patológicos clínicos:

  • tamaño del tumor
  • recuento mitótico

El riesgo de recurrencia se estratificó como muy bajo, bajo, intermedio o alto. Aunque los criterios NIH no se derivaron de los datos de ensayos clínicos reales, los estudios retrospectivos posteriores de los pacientes con GIST localizado tratados con cirugía solamente han confirmado el valor pronóstico de ambos criterios: el tamaño del tumor y el recuento mitótico.

Un estudio realizado por el Grupo Español para el sarcoma de Investigación (GEIS) de 162 pacientes con GIST, tratados entre 1994 y 2001, encontró que en un análisis multivariado para la Supervivencia Libre de Recidiva ( RFS), la presencia de una alta celularidad y supresiones en los codones 557-558 dentro KIT exón 11 fueron asociados con la recurrencia [ 11 ].

Del mismo modo, DeMatteo et al. evaluaron 107 pacientes con GIST localizado tratados entre 2001 y 2003 [ 12 ]. El análisis multivariado de los factores predictivos de recurrencia en este juicio de imatinib adyuvante fase III encontró que el índice mitótico-mayor- ≥5, el tamaño del tumor-mayor- ≥10 cm, y la localización del tumor primario fueron factores independientes.

Varios otros estudios han confirmado la importancia pronostica de la localización del tumor [ 3 , 13 – 15 ]. Por otra parte, la utilidad pronostica de los criterios NIH ha sido confirmada en seis grandes estudios [ 16 – 20 ]. Los criterios NIH son claramente útiles y aplicables, a pesar del hecho de que la localización del tumor no se incluye como un factor pronóstico en este sistema.

pincha la tabla para ampliar

Tabla 1: Criterios NIH-Fletcher

 

Tabla 1
Criterios NIH-Fletcher para la evaluación del riesgo GIST
Categoría de riesgo Tamaño de tumor primario (cm) una Recuento mitótico (por 50 HPF) b
Muy bajo riesgo <2 <5
Bajo riesgo 2-5 <5
Riesgo intermedio <5 6-10
5-10 <5
Alto riesgo > 5 > 5
> 10 Cualquier índice mitótico
Cualquier tamaño > 10
Adaptado con permiso de Fletcher et al. [ 10 ]
GIST tumor del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia, NIH Institutos Nacionales de la Salud
un tamaño se basa en la  dimensión más grande
b Índice mitótico debe estandarizarse en base al área de superficie examinado y medido en la zona más proliferativa del tumor

 

 

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Criterios del Instituto de las Fuerzas Americanas de Patología (AFIP)

 

Los criterios del Instituto de las Fuerzas Americanas de Patología (AFIP) fueron desarrollados mediante el análisis de un gran conjunto de pacientes con seguimiento a largo plazo [ 2 , 18 , 21 , 22 ]. Los GIST que surgen en el  estómago en general, tienen mejor pronóstico que los que surgen en el intestino delgado o el recto; en consecuencia, los criterios de la AFIP incorporan la localización del tumor, así como el tamaño del tumor y el recuento mitótico (Tabla  2 ).

El tamaño del tumor se clasifica en cuatro grupos:

  • menor de <2 cm,
  • mayor de> 2 cm- menor/igual ≤5cm
  • mayor de> 5cm- menor/igual≤10 cm
  • mayor de> 10 cm.

El recuento mitótico se clasifica en dos grupos:

  • menor/igual ≤5 mitosis por 50 HPF
  • mayor de> 5 mitosis por 50 HPF.

Los sitios tumorales identificados en esta clasificación son:

  • estómago,
  • duodeno, íleon / yeyuno
pincha la tabla para ampliar

Tabla 2: Criterios de la AFIP para la evaluación del riesgo de GIST

Tabla 2

Criterios de la AFIP para la evaluación del riesgo GIST

Parámetro Tumor Los pacientes con enfermedad progresiva durante el seguimiento y caracterización del potencial maligno (%)
Grupo El tamaño del tumor (cm) Recuento mitótico (por 50 HPF) GIST gástrico GIST del intestino delgado
1 ≤2 ≤5 0, ninguno 0, ninguno
2 > 2 a ≤5 ≤5 1,9, muy bajo 4,3, baja
3a > 5 a ≤10 ≤5 3,6, baja 24, moderada
3b > 10 ≤5 12, moderada 52, de alta
4 ≤2 > 5 0 un 50 un
5 > 2 a ≤5 > 5 16, moderada 73, de alto
6a > 5 a ≤10 > 5 55, de alto 85, de alto
6b > 10 > 5 86, de alto 90, de alto
AFIP , Armed Forces Institute of Pathology GIST de tumores del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia
unas categorías de tumores con un número muy pequeño de casos
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Criterios NIH Modificados (Criterios de riesgo Joensuu)

 

Joensuu ha propuesto una versión modificada del sistema de evaluación de riesgos de los NIH, que también incluye la localización del tumor y de la ruptura como factores de alto riesgo [ 23 ].

Este sistema utiliza cuatro factores pronósticos (Tabla  3 ) :

  • tamaño del tumor,
  • recuento mitótico,
  • localización del tumor
  • ruptura del tumor

Varios estudios han documentado el alto riesgo de recurrencia asociada con la rotura del tumor en GIST [ 17 , 1824 ]. A menudo, los tumores que son grandes y tienen una ubicación no gástrica tienden a romperse, pero no obstante, la rotura del tumor tiene información pronostica independiente del tamaño, localización, y el recuento mitótico [ 23 ].

Un punto importante a destacar es que este sistema clasifica a los pacientes con Gist no gástricos  (menores de ≤5 cm), e índice mitótico mayor de> 5 por 50 HPF y aquellos con tamaños tumorales no gástricas entre 5,1 y 10 cm y menor de <5 mitosis por 50 HPF como GIST de  alto riesgo de recidiva (en contraste con el sistema NIH).

pincha la tabla para ampliar

Tabla 3: Joensuu criterios para la evaluación del riesgo GIST

Tabla 3
Joensuu criterios para la evaluación del riesgo GIST
Categoría de riesgo El tamaño del tumor (cm) El índice mitótico (por 50 HPF) Sitio del tumor primario
Muy bajo <2 ≤5 Cualquier
Baja 2.1-5 ≤5 Cualquier
Intermedio 2.1-5 > 5 Gástrico
<5 6-10 Cualquier
5.1-10 ≤5 Gástrico
Alto Cualquier Cualquier La ruptura del tumor
> 10 Cualquier Cualquier
Cualquier > 10 Cualquier
> 5 > 5 Cualquier
2.1-5 > 5 No gástrico
5.1-10 ≤5 No gástrico
GIST tumor del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia

Joensuu et al. realizó un análisis de 2.560 pacientes, que se sometieron solamente a la cirugía para GIST, a partir de 10 estudios que compararon los tres sistemas de estratificación de riesgo descritos anteriormente [ 14 ].Se constató que un gran tamaño de tumor, un alto recuento mitótico, localización  primaria no gástrica, rotura del tumor, y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos independientes. El análisis reveló que los tres sistemas de estratificación de riesgo se asociaron fuertemente con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS). Los autores también observaron que la mayoría de las recurrencias ocurrieron dentro de los primeros 5 años de la cirugía, pero en ocasiones se observaron recidivas tardías. Joensuu et al. también evaluaron los mapas pronostico de calor contorno utilizando el tamaño del tumor y el recuento mitótico con incorporación de la localización del tumor y la ruptura. Los Mapas de contorno eran más exactos que los sistemas de estratificación de riesgo en la predicción del riesgo de recidiva (análisis de curvas de características operativas del receptor (ROC): área bajo la curva ROC, 0,88; 0,86 a 0,90) [ 14 ].

Se ha sugerido que otras características del tumor, incluyendo la infiltración de estructuras adyacentes, la invasión serosa, necrosis, alta celularidad, y la vascularización del tumor, podrían ser utilizadas como factores de riesgo [25 ]. Sin embargo, estas características en la actualidad no se utilizan de forma rutinaria.

Joenssu – El análisis agrupado

 

El uso de mapas de contorno, proporciona una ayuda visual en la comprensión del riesgo

 

Este método de estimación del riesgo de recurrencia se basa en un análisis combinado de 10 series basadas en la población de pacientes con GIST operable que no recibieron imatinib adyuvante después de la cirugía. Más de 2.500 pacientes con GIST se incluyeron en este análisis. Es importante destacar que la ruptura del tumor está como una categoría separada. La mayoría de otros sistemas sólo señalan la ruptura del tumor como de alto riesgo, este sistema integra rotura del tumor en la evaluación del riesgo. Este artículo fue publicado en The Lancet Oncology, el 7 de diciembre de 2011.

 

Mapas de contorno para estimar el riesgo de recurrencia después de la cirugía

 

mapas

 

 

 Los mapas de la fila superior se utilizan cuando no se conoce el estado de rotura del tumor (A, B, C), los mapas de la fila media se utilizan cuando el tumor no se ha roto (D, E, F), y los mapas de la fila  inferior cuando se ha producido la ruptura del tumor (G , H, I). Las áreas rojas representan alto riesgo, zonas azules bajo riesgo y áreas blancas indican la falta de datos. Los porcentajes asociados a cada color (key) indican la probabilidad de recurrencia de GIST en los primeros 10 años de seguimiento después de la cirugía. Por ejemplo, el mapa medio de la columna de la izquierda (D) muestra que el riesgo a 10 años de recurrencia de GIST de un paciente diagnosticado con un GIST gástrico de 10 cm con cinco mitosis por 50 campos de alta potencia (HPF) del microscopio y sin ruptura del tumor, es de 20-40%. El riesgo a 10 años asociado a un tumor similar cuando el recuento de mitosis es de diez por cada 50 HPF aumenta a 40-60%. E-GIST = tumor estromal extragastrointestinal (que surge fuera del tracto gastrointestinal).

 

Nota: Estos mapas de contorno estiman el riesgo de recurrencia en los pacientes que no tomaban Glivec.

 

Tomado de The Lancet Oncology, Early publicación en línea, el profesor Heikki Joensuu MD, Aki Vehtari DSCI, Jaakko Riihimäki MSc, Toshirou Nishida MD, Sonja E Steigen MD, Peter Brabec MSCI, el profesor Lukas Plank MD, Bengt Nilsson MD, Claudia Cirilli BSc, Chiara Braconi MD, MD Andrea Bordoni, Magnus Magnusson K MD, Zdenek Linke MD, Jozef Sufliarsky MD, Massimo Federico MD, Jon T Jonasson MD, Angelo Paolo Dei Tos MD, Piotr Rutkowski MD, el riesgo de recurrencia de tumor del estroma gastrointestinal después de la cirugía: una análisis conjunto de cohortes de base poblacional, 7 de Diciembre de 2011.
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Nomogramas pronostico

 

En un intento de individualizar el riesgo de recurrencia, Gold et al. [ 3 ] y Rossi et al. [ 24 ] han propuesto dos nomogramas para la evaluación del riesgo en pacientes con GIST resecado. Gold et al. desarrolló un nomograma para predecir la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) en un conjunto de datos de 127 pacientes que fueron tratados en una sola institución [ 3 ]. El nomograma incorpora tamaño, índice mitótico y la localización del tumor para predecir de a 2 y a 5 años la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

Este nomograma se ha validado en dos series externas: GEIS ( N = 212) y de la Clínica Mayo ( N = 148). Es de destacar que este nomograma clasifica el recuento mitótico ya sea como menor de ≤5 mitosis ó mayor de > 5 mitosis por 50 HPF.

El nomograma propuesto por Rossi et al. también basado en el tamaño del tumor, el recuento mitótico, y la localización del tumor. En contraste con el nomograma de oro, sin embargo, el tamaño del tumor y el índice mitótico se incluyen como variables continuas [ 24 ]. Este nomograma fue desarrollado a través de un análisis retrospectivo de 929 pacientes tratados en 35 centros italianos entre 1980 y 2000, se puede utilizar para predecir la Supervivencia Global(OS); sin embargo, este nomograma no ha sido validado externamente. Además, debido a la falta de información completa sobre la recurrencia, este nomograma no puede utilizarse para predecir la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

PINCHA AQUÍ:

Así funciona el Nomograma para estimar la probabilidad de supervivencia libre de recidiva después de la resección quirúrgica de GIST Primario

 

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Estado mutacional

 

Ciertas mutaciones en KIT  y en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA), se sabe que tienen implicaciones pronosticas o predictivas. Por ejemplo,  mutaciones en el KIT exón 9 y supresiones en el exón 11 que implican los codones 557-558 se asocian con un peor pronóstico, y mutaciones en el  PDGFRA D842V se asocia con la resistencia a imatinib [ 11 , 15 , 26 – 29 ]. Sin embargo, datos contradictorios se han publicado en relación con el estado mutacional y el pronóstico en GIST resecado localizado [ 11 , 15 , 18 , 30 – 41 ].

Ernst et al. informó que mutaciones en KIT  se asocian con una disminución de la supervivencia ( p = 0,001) [ 30 ], mientras que Kim et al. encontró una correlación entre la presencia de mutaciones en KIT  y la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) (riesgo general, 5.6) [ 33 ]. Del mismo modo, Taniguchi et al. concluyó que la mutación en KIT  fue un factor pronóstico independiente de supervivencia global(OS) y específica de la enfermedad (RFS)31 ].

La supresión de los codones 557-558 resultó ser un factor pronóstico independiente en el análisis multivariante (riesgo relativo, 2,57, IC 95%, 1.25 a 5.31) [ 11], que fue confirmado posteriormente [ 39 ].

DeMatteo et al. demostró que la ausencia de mutación o inserción en KIT exón 11 y deleciones del codón 557 o 558 en KIT exón 11 fueron predictores significativos de recidiva en el análisis univariado ( p ≤ 0,002), pero no en el análisis  multivariado.

En contraste, Cantor et al. habían demostrado anteriormente que la presencia de mutaciones en el KIT exón 11 deleción o inserción era un factor pronóstico independiente adverso para la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) (HR, 4; p = 0,006) [ 32 ].

Sin embargo, Rutkowski et al. [ 18 ], Tzen et al. [35 ], y Koay et al. [ 37 ] informó que no hubo correlación entre el estado mutacional (presencia de mutaciones en  KIT exón 11) y la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS), el riesgo de recurrencia, o la evolución del paciente, respectivamente. En el análisis realizado por Gold et al., la incorporación de estado mutacional no mejoró la exactitud de su nomograma [ 3 ], pero los datos sobre el estado mutacional no estaban disponibles para uno de los tres conjuntos de datos utilizados para desarrollar este nomograma [ 11 , 15 , 19 ].

Corless y sus colegas analizaron las características patológicas y moleculares asociadas con el resultado en el juicio ACOSOG Z9001. Trescientos veintiocho pacientes fueron asignados al azar al grupo de placebo y 317 al grupo de imatinib. Seiscientos cuarenta y cinco especímenes de tumores estaban disponibles para el índice mitótico o análisis mutacional. En el análisis multivariado de los pacientes en el grupo placebo, el  tamaño del tumor, la ubicación en el intestino delgado, y el índice mitótico se asociaron con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS). El estado mutacional no se asoció con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS)  [ 42 ].

Serán necesarios nuevos análisis en otras grandes series con seguimiento a largo plazo-para definir mejor cualquier papel del estado mutacional en los sistemas de estratificación de riesgo GIST.

 

 

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Conclusiones

A pesar de su indudable utilidad y aplicabilidad, todos estos métodos de evaluación del riesgo de GIST tienen limitaciones. Los esquemas de estratificación del riesgo actualmente disponibles para los pacientes con GIST resecable son relativamente sencillos y fiables. La aplicación de estos regímenes puede reducir el exceso de tratamiento de los pacientes con GIST completamente resecado y en pacientes con enfermedad de bajo riesgo que probablemente ha sido curado por la cirugía. Sin embargo, un punto importante con respecto a estos sistemas es la aplicación de puntos de corte para el recuento mitótico y el tamaño tumoral y si éstos son óptimos. Por ejemplo, los puntos de corte para la categorización del recuento mitótico podrían conducir a marcadas diferencias en las estimaciones de la recurrencia de los pacientes con un recuento mitótico cerca de 5 mitosis por 50 HPF. Además, no se hace referencia a si el área mitóticamente más activa de un tumor debe ser evaluada.

La evaluación del recuento mitótico puede ser subjetiva y varía entre los observadores. Además, el número de mitosis detectado depende del tiempo de fijación del tejido y de diferentes tamaños microscópicos HPF [ 43 ].

La determinación del tamaño del tumor puede también, potencialmente, ser afectada cuando la muestra se mide en relación con el momento de la resección hasta la fijación.

Maki ha sugerido una manera simple para estratificar el riesgo de GIST primario, usando la “regla de los cinco” para los de  bajo riesgo y para los de alto riesgo [ 44 ].

De riesgo intermedio a alto riesgo son los GIST gástricos mayores de> 5 cm de tamaño y tienen más de> 5 mitosis por 50 HPF.

Por otra parte, los GIST no gástricos son de alto riesgo si son o mayores> 5 cm o tienen más de > 5 mitosis por 50 HPF.

 Esta regla simple permite que todos los GIST de intestino delgado de 5-10 cm de tamaño con  bajo índice mitótico (grupo AFIP 3a), con un riesgo mayor del> 50% de recurrencia, pueden ser categorizados de riesgo intermedio. Sin embargo, se debe hacer hincapié, en que esta es una estrategia de estratificación muy simplificada.

A pesar de sus limitaciones, es evidente que los tres sistemas de estratificación de riesgos ampliamente utilizados son de fácil aplicación y precisos en la predicción del riesgo de recurrencia en pacientes que han sido sometidos a cirugía para GIST localizado. Es probable que la estratificación de riesgo en pacientes con GIST localizados seguirá evolucionando en los próximos años, con la incorporación potencial del estado mutacional y con más datos sobre el seguimiento de los pacientes tratados con imatinib adyuvante.

 

 

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TEXTO INTEGRO Y ORIGINAL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4126997/

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Significado pronóstico de la expresión de Ki-67 en pacientes sometidos a resección quirúrgica de tumor del estroma gastrointestinal

31 Ago

 

 

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l 2014 25 de agosto; 64 (2): 87-92.

Jeong SY 1 , Parque WW , Kim YS , Parque YI , Kim SH , Yoon WJ , Luna JS , Lee BM , Hong SW , Kang YK .

Resumen

 

 

ANTECEDENTES / OBJETIVOS:

Evaluación del potencial de malignidad en tumores del estroma gastrointestinal (GIST) sigue siendo problemática. El diámetro máximo del tumor y el índice mitótico se utilizan generalmente como un índice de malignidad de los GIST. El índice de marcaje Ki-67 ha sido utilizado recientemente como un índice del crecimiento celular. El objetivo de este estudio fue investigar el valor pronóstico de Ki-67 en GIST.

MÉTODOS:

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 32 pacientes con GIST que se sometieron a la resección quirúrgica en la Universidad Inje el Hospital Paik Seúl. Hemos analizado su expresión de Ki-67, hallazgo histológico, y el pronóstico.

RESULTADOS:

De acuerdo con el tamaño del tumor y recuento mitótico, 4 pacientes fueron clasificados como de muy bajo riesgo, 9 pacientes como de bajo riesgo, 14 pacientes con riesgo intermedio y 5 pacientes como de alto riesgo. El promedio del índice Ki-67 era de 5,56 ± 4,48%. La mediana de duración del seguimiento fue 35,72 ± 29,04 meses, y no se observaron recurrencias locales / distantes en 6 (18,7%) pacientes. La enfermedad libre recurrencia acumulada global en pacientes con Ki-67 Índice(menor) ≤5% en 1 año, 2 años, y 5 años fueron del 100%, 100% y 86%, respectivamente. La enfermedad libre de recurrencia acumulada global en pacientes con Ki-67 Índice (mayor)> 5% fueron a 1 año, 2 años, y 5 años fue del 82,1%, 70,3% y 46,9%, respectivamente. 

CONCLUSIONES:

Nuestro estudio sugiere que el índice Ki-67> 5% confiere un mayor riesgo de recaída en pacientes con GIST. El futuro trabajo debería centrarse en la normalización de los Ki-67 para su evaluación y especificación en su papel para la toma de decisiones sobre el tratamiento. (Korean J Gastroenterol 2014; 64: 87-92).

PMID:25168050[PubMed

texto original:

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25168050

 

 

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mas información.

 

https://colectivogist.wordpress.com/2014/07/04/valor-pronostico-del-indice-de-ki67-en-los-tumores-del-estroma-gastrointestinal/

https://colectivogist.wordpress.com/2013/04/16/que-significa-en-un-informe-patologico-el-indice-ki-67/

 

 

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Valor pronóstico del índice de Ki67 en los tumores del estroma gastrointestinal

4 Jul

 

 

payaso

 

Valor pronóstico del índice de Ki67 en los tumores del estroma gastrointestinal .

Zhao WY 1 , Xu J 1 , Wang M 1 , Zhang ZZ 1 , Ma L 1 , Wang CJ 1 , Lin TL 1 , Shen YY 2 , Liu Q 2 , Cao H 1 .
 
Int J Clin Exp Pathol. 2014 15 de abril, 7 (5) :2298-304. ECOLLECTION 2014.
 

Abstracto

ANTECEDENTES:

 

 

El índice de Ki67 es uno de los marcadores inmunocitoquímicos más importantes de la proliferación en tumores, pero el criterio de índice de Ki67 en los GIST no etá todavía bien definido. Nuestro estudio tiene como objetivo evaluar plenamente el valor pronóstico de índice de Ki67 en pacientes con GIST y la eficiencia de la terapia adyuvante con imatinib.

 

MÉTODOS:

 

Datos clínico-patológicos fueron confirmados por diagnóstico patológico . La Supervivencia sin recidiva (SSR) se evaluó en 418 pacientes con GIST (370 casos, sólo tuvieron  cirugía y 48  GIST de  alto riesgo recibieron terapia adyuvante con imatinib después de la resección R0).

 

RESULTADOS:

 

Dos niveles de corte de índice de Ki67 (> 5 y> 8%) se establecieron en nuestro estudio a través del análisis estadístico. El índice Ki67 (≤ 5, 6-8 y> 8%) es un factor pronóstico independiente para la Supervivencia Libre de Recidiva en los pacientes con GIST. Un índice Ki67> 8% puede precisamente subdividir con eficacia los GIST de alto riesgo , y los pacientes de alto riesgo con un índice de Ki67> 8% mostraron un peor pronóstico a pesar de la terapia adyuvante con imatinib.

 

CONCLUSIÓN:

 

El índice de Ki67 es una complementación eficaz de los criterios NIH modificados( criterios de probabilidad de recurrencia) en predecir el pronóstico de los GIST, y el índice de Ki67> 8% puede actuar como un factor desfavorable para la terapia adyuvante de imatinib.

 

PMID: 24966939 [PubMed)

texto original:

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24966939

casa-acantilados

mas información: 

¿Qué significa en un informe patológico el índice ki-67?

Ki67 es un factor de proliferación celular.

 

El patólogo determina el índice de proliferación de células cancerígenas bajo el microscopio. Es una medida de la velocidad de crecimiento del tumor, cuanto más índice de proliferación Ki-67 más rápido se están dividiendo las células y es otro factor pronóstico.

Un número por ejemplo de 30, significa que alrededor de 30% de las células están activas en el ciclo de una división celular a la siguiente, en lugar de estar en una etapa de reposo. El número de células en el ciclo es una indicación de la tasa de crecimiento del tumor y el riesgo de metástasis.

La determinación del índice de proliferación celular Ki-67, usando el anticuerpo monoclonal MIB-1 es para algunos autores más segura que el contaje del número de mitosis por campo. Según este índice, determinaciones ≥10 supondrían un mal pronóstico.

 

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Así funciona el Nomograma para estimar la probabilidad de supervivencia libre de recidiva después de la resección quirúrgica de GIST Primario

10 Abr

 

 

 

 

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INTRODUCCIÓN

 

Los investigadores han desarrollado herramientas de estimación de riesgo que utilizan el índice mitótico, la localización del tumor, el tamaño del tumor, (y en ocasiones rotura del tumor) para determinar las probabilidades de que un GIST se repita con el tiempo (Supervivencia Libre de Recurrencia).

Hoy detallamos el Nomograma de Oro de MSKCC en nuestro BLOG, del que ya hemos hablado en otras ocasiones..

Tener en cuenta que el nomograma de Oro nos da las probabilidades de tener recurrencia a los dos años y cinco años después de la cirugía.

Tumores primarios de GIST se quitan a menudo con márgenes claros porque los tumores crecen hacia fuera y no suelen invadir el tejido normal adyacente.

La obtención de todo el tumor primario visible no es garantía de que no habrá recurrencia metastásica en el futuro.

GIST se propaga por el derramamiento de las células en el torrente sanguíneo que luego viaja a lugares distantes como el hígado o el peritoneo.

Algunos GIST son realmente de muy bajo riesgo de recurrencia, y pueden ser curados por cirugía – aunque no hay garantías – sólo el paso del tiempo nos lo dirá  a ciencia cierta.

 

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Nomograma para estimar la probabilidad de supervivencia libre de recidiva después de la resección quirúrgica de GIST Primaria

 

 

 

Entrevista a  Ronald P. DeMatteo, MD FACS .  sobre  la predicción de la probabilidad de que la cirugía curativa

Dr. DeMatteo es Vice Presidente del Departamento de Cirugía, así como Jefe de la División de Oncología Quirúrgica en general Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering en Nueva York. En 2009 fue nombrado al H. Presidente Blumgart Leslie en Cirugía. Dr. DeMatteo es conocido internacionalmente como un experto en cirugía de GIST, y ha sido uno de los principales impulsores de varios ensayos con GIST.

El Dr. DeMatteo y sus colegas publicaron un artículo que describe un nomograma para estimar la probabilidad de supervivencia libre de recidiva después de la cirugía para un GIST primario.Aquí está la cita, y se puede enlazar con el resumen de PubMed.

Oro JS, Gönen M, Gutiérrez A, Broto JM, García-del-Muro X, Smyrk TC, Maki RG, Cantante S, Brennan MF, Antonescu CR, Donohue JH, DeMatteo RP:

 Desarrollo y validación de un nomograma pronóstico de recurrencia- supervivencia libre después de la resección quirúrgica completa localizada primaria tumor del estroma gastrointestinal: un análisis retrospectivo. 

Lancet Oncol.2009 Nov; 10 (11) :1045-52. PubMed PMID: 19793678

Este nomograma debe ser útil para los pacientes con GIST para considerar sus opciones de tratamiento.

 

 

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1. ¿Qué es un nomograma?

Un nomograma es un modelo matemático que se puede utilizar para estimar el resultado probable para un paciente determinado. 

El nomograma GIST está disponible en una versión de la calculadora en el sitio web de MSKCC .

2. Por favor, explique las variables en el nomograma GIST.

El nomograma se basa en el tamaño del tumor en centímetros, la localización del tumor, y la tasa mitótica. 

Tasa mitótica se determina por un patólogo. Cuanto mayor sea la tasa de mitosis, las células del tumor más división activa aparecen bajo el Microscropio.

TOMADO DE LA REVISTA THE LANCET ONCOLOGY, VOL. 10 NÚMERO 11, GOLD ET AL, DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN NOMOGRAMA PRONÓSTICO PARA LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA DESPUÉS DE LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMPLETA LOCALIZADA PRIMARIA TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL: UN ANÁLISIS RETROSPECTIVO, COPYRIGHT 2009, CON PERMISO DE ELSEVIER.

3. ¿Para que objetivos  se puede usar este nomograma GIST?

 

Se puede utilizar para estimar la probabilidad de recurrencia del tumor en un paciente determinado.

Por lo tanto, también se puede usar para seleccionar los pacientes para la terapia adyuvante. Hay que destacar que lo que va a pasar en un paciente dado no se puede predecir con total exactitud. El nomograma es sólo una guía general de lo que es probable que ocurra.

4. ¿Cómo podría esto ayudar a un paciente a decidir si tomar imatinib adyuvante?

 

Si un paciente está en alto riesgo de recurrencia, entonces el médico y el paciente pueden decidir que el imatinib adyuvante se debe administrar.

 Por el contrario, si el riesgo de recurrencia es muy bajo, entonces la decisión puede ser someterse sólamente a observación y no tomar la terapia adyuvante.

 

5. ¿Se puede mostrar con un ejemplo para ilustrar cómo utilizar el nomograma para calcular la probabilidad de supervivencia libre de recidiva a los 2 años y a los 5 años?

 

 

Un ejemplo particular se muestra a continuación:

Un paciente tiene un tumor de estómago 5 cm con una alta tasa mitótica. 

Lea hacia DONDE INDICAN LAS FLECHAS para cada variable para obtener los puntos individuales (30 puntos de tamaño, 80 puntos para el índice mitótico, CERO puntos por sitio).

 A continuación, sume los TRES valores  para obtener el total de puntos (110 puntos en total). 

De puntos totales, lea abajo para conseguir a 2 y a 5 años la probabilidad de supervivencia libre de recurrencia. 

En este ejemplo, la probabilidad de supervivencia libre de recidiva a los 2 años es del 55%, y a los 5 años es del 30%. Por el contrario, el riesgo de recurrencia a los 2 años es de aproximadamente 45% (100% – 55%) y a los 5 años es aproximadamente el 70% (100% – 30%).

 

6. Algunos críticos han señalado que cuando se utiliza el nomograma, una diferencia en el índice mitótico de 4/50 a 5/50 hace un gran salto en el riesgo previsto de recurrencia.

 Esta misma crítica se ha hecho de la de Miettinen y del esquema de riesgo de Lasota / AFIP. 

¿Tiene planes para refinar aún más el índice mitótico en 3 o 4 categorías (por ejemplo, <5, 5-10, 10-20 y> 20)?

 ¿Crees que hay una mayor probabilidad de recurrencia de un paciente con un índice mitótico de 25/50 HPF, que en un paciente similar con una tasa de 7/50 HPF?

 

Sí, vamos a perfeccionar el modelo en algún momento. Sin embargo, un punto de corte de 5 mitosis ha demostrado ser muy fiable en general en varios estudios.

7. ¿Tiene información sobre rotura del tumor (ya sea espontáneo o el vertido durante la resección) para refinar aún más el riesgo de recurrencia? 

¿Todos los tipos de rupturas  aumentan igualmente el riesgo de recurrencia?

 

Creemos que la ruptura sí aumenta el riesgo de recurrencia. No teníamos suficientes pacientes en las poblaciones que estudiamos para incluirlo en el nomograma. No sabemos si hay una diferencia entre el preoperatorio y la rotura tumoral intraoperatoria.

 

8. Sabemos que los GIST puede reaparecer después de 10 o incluso 20 años, pero esto es poco frecuente, y la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 3 años de la resección.

 Los años de la mediana de seguimiento de los 3 conjuntos de datos evaluados con el nomograma fueron 3-5 años. 

¿Los datos sobre la que se validó el nomograma tienen suficientes años de seguimiento para encontrar la gran mayoría de las recurrencias? 

¿Tiene planes para obtener más años de seguimiento para sus 3 conjuntos de datos?

 

 

Algunos pacientes desarrollan la recurrencia del tumor después de 5 años y en algunos incluso se puede tomar 10 años.

 Imatinib adyuvante puede retrasar la recurrencia. Así que necesitamos más tiempo de seguimiento para mejorar nuestra capacidad de estimar la recurrencia.

 

9. ¿Existen planes para usar el nomograma en datos los ensayos clínicos? 

Sí, el nomograma se aplicará a los ensayos clínicos  de GISTen los EE.UU. 

 

fuente

GSI-logo

 

 

 

 

 

TABLAS COMPLETAS de predicción del riesgo de recurrencia en nuestra página web:

 http://www.gisespaña.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

 

y en el siguiente informe en PDF:

 

INFORME DEL PATOLOGO

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RELATO DE LA DETERMINACIÓN del riesgo de recurrencia después de la resección del GIST primario

23 Mar

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El riesgo de recurrencia después de la resección del GIST primario: Herramientas disponibles comparadas y contrastadas.

Artículo de Jason S. Gold, MD

Profesor Asistente del Departamento de Cirugía de Harvard Medical school Jefe de Oncología Quirúrgica, Servicio de Cirugía VA Boston Healthcare System Boston, Massachusetts

Predecir la probabilidad de recurrencia de GIST es importante por varias razones: los pacientes pueden ser aconsejados apropiadamente, los candidatos pueden ser seleccionados para la terapia adyuvante postoperatoria, y el médico puede planificar con mayor eficacia la frecuencia de la vigilancia postoperatoria. 

Esta revisión analiza diversos sistemas de estadificación para determinar el riesgo después de la resección del GIST primario localizado. Consideraciones esenciales y estrategias con aplicabilidad a la práctica clínica.

El método óptimo para la estratificación de riesgo para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) después de la resección de la enfermedad primaria localizada sigue siendo un problema sin resolver. Aunque los nuevos sistemas de clasificación validados se basan en una mejor comprensión de las variables de pronóstico, incluyendo el tamaño del tumor, la actividad mitótica y sitio del tumor, la superioridad de cualquier sistema no se ha establecido firmemente, y es posible que la inclusión de otras variables, tales como la mutación , puede mejorar la utilidad clínica.

La historia de los GIST se divide básicamente en dos épocas-el período anterior a la introducción del inhibidor de la tirosina kinasa (TKI) imatinib y la era post-imatinib, con los datos de estos dos períodos se abre el debate sobre la importancia de las variables clave que afectan al pronóstico.

La evolución en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad y la introducción de tres inhibidores de TKI en el tratamiento del GIST tiende a oscurecer el hecho de que los GIST fueron una vez considerados cánceres intratables en estado metastásico. El efecto increíble que se ve con los inhibidores de las mutaciones específicas que impulsan el desarrollo y la progresión de los GIST ha hecho de  GIST un paradigma para el tratamiento específico de tumores sólidos.

El estándar de oro para el GIST primario localizado es la resección quirúrgica(1). Sin embargo, la recurrencia del tumor se produce en aproximadamente el 40% de todos los  casos(2),  con metástasis en el hígado, el peritoneo o en ambos(3). Casi todos los GIST, con la posible excepción de tumores muy pequeños (<1 cm) , parecen tener el potencial para reaparecer después de la resección quirúrgica. 

Es esencial obtener una estimación válida del riesgo de recurrencia porque el tratamiento con imatinib adyuvante mejora la supervivencia libre de recurrencia(5), y mejora  la supervivencia global  para los pacientes con GIST de alto riesgo tratados durante 3 años de tratamiento con imatinib en comparación con 1 año(6).

Igualmente importante, es la estratificación del riesgo, óptima para identificar a los pacientes con GIST de un bajo riesgo de recurrencia, para evitar la terapia adyuvante y  ser innecesariamente expuestos a efectos secundarios potencialmente adversos.

La actividad mitótica y el tamaño del tumor fueron las primeras variables de pronóstico para predecir la recurrencia , la localización de la zona del tumor es tenida en cuenta poco después. Desde entonces, la importancia relativa de estos factores se ha refinado aún más.

 Los datos sobre la capacidad predictiva de otras variables como la rotura del tumor, y más notablemente la mutación, no estan claras, y por lo tanto la incorporación de estos factores no ha sido universalmente aceptado. A continuación se muestra una cuenta cronológica de la historia de la estadificación del riesgo de GIST con un resumen de la situación actual y de las restantes áreas de controversia.

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Sistemas de estadificación  Taller de NIH en 2001

Los primeros esfuerzos en el desarrollo de sistemas de estadificación de riesgo enfrentan probabilidades difíciles: la rareza del tumor y el reciente reconocimiento de GIST como una entidad patológica distinta se ha traducido en determinar una serie de  variables pronóstico (7).

En 2001 el  Instituto Nacional de Salud (NIH) de los EEUU, hizo recomendaciones a los patólogos para el diagnóstico de GIST y su pronóstico. Los elementos clave del (NIH) se presentaron en varios manuscritos en la edición de mayo 2002 de la revista Patología Humana.

Dos de estas publicaciones permitieron a los patólogos  predecir el riesgo de GISTs(8). Las características morfológicas que habían ganado mayor aceptación en ese momento como predictivos de los resultados fueron el índice mitótico y el tamaño del tumor, y estas variables se incluyeron en los esquemas(9) (Tabla). 

El trabajo de Fletcher et al. propusieron un sistema de clasificación de los tumores,  como “un riesgo muy bajo”, “riesgo bajo “, “riesgo intermedio”, o de “alto riesgo”, basada en el tamaño del tumor y el recuento mitótico solamente.

El artículo de Miettinen et al. tomó nota de la variación potencial de malignidad de los GIST que surgen en diferentes sitios anatómicos y propuso un sistema de clasificación de riesgo de la categorización de los tumores como “probablemente benignos”, “probablemente malignos”, e “incierto o bajo potencial maligno”, basado en el tamaño y la actividad mitótica con criterios ligeramente diferentes para tumores gástricos y tumores intestinales.

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El papel de la mutación

Varios estudios posteriores trataron de evaluar otras variables de importancia en la predicción del riesgo después de la resección completa del GIST primario localizado. Con el aumento de la comprensión de las bases moleculares de los GIST,  incluyendo el reconocimiento de que las mutaciones oncogénicas en KIT y en PDGFRA de GIST  afectaban a la progresión, la relevancia de estas mutaciones con el pronóstico GIST fue estudiado por varios grupos. 

Durante este tiempo, se apreció el papel de las mutaciones KIT o PDGFRA particulares para predecir la respuesta al tratamiento con imatinib. En los ensayos de fase 3 que evaluaron imatinib en el tratamiento del cáncer metastásico, un Gist con mutación de  KIT exon  11 se demostró tener mejor pronóstico de respuesta a imatinib. 

Tumores de tipo salvaje y los tumores con mutación PDGFRA respondieron mal, y los gist con mutación  KIT  exón 9 parecían responder mejor a  dosis más alta de imatinib(10, 11).

En un pequeño estudio realizado por Singer et al., Se estudiaron deleciones y supresiones de KIT  exón 11  para ser asociadas con un peor pronóstico independientemente de  otras variables(12).

El exón 11, codifica para el dominio yuxtamembrana de KIT, que se encarga de inhibir la dimerización del receptor en ausencia de ligando. La presencia de mutaciones en este exón provoca una activación constitutiva del receptor. Podemos encontrar tres tipos de alteraciones. Las más frecuentes son las deleciones intersticiales que suelen afectar la región 5’ del exon (entre los codones 550-560) especialmente a los codones 557 a 559.

 Martín et al. posteriormente afinaron el análisis centrándose en las deleciones en el exón 11 de KIT, especialmente la supresión de los codones 557 y 558 que aumentan las posibilidades de una recurrencia (13).

Este estudio consistió en 162 pacientes identificados en el Registro del Grupo Español para la Investigación del Sarcoma (GEIS), que habían resecado completamente tumores primarios KIT-positivo localizados, mayores de 2 cm.

 La presencia de deleciones de KIT que implican a los aminoácidos 557-558 se asociaron con un mayor riesgo de recurrencia en este análisis univariado, y esta asociación fue independiente del grupo de riesgo de la clasificación de NIH-Fletcher, así como del tamaño del tumor y del índice mitótico en los modelos multivariados.

El valor de la mutación como una variable de pronóstico, sin embargo, no ha sido totalmente reproducible

Un estudio realizado por DeMatteo et al. de 127 pacientes tratados en el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) en la época anterior se le dio imatinib como tratamiento adyuvante trató de identificar el impacto relativo de los factores clínico-patológicas en la recidiva en una gran serie de GIST primarios localizados y resecados quirúrgicamente tratados en una sola institución(14).

La actividad mitótica, tamaño del tumor, y la ubicación de cada superviviviente libre de recurrencia se predijo de forma independiente. 

En particular, la alta tasa de mitosis (≥ 5 mitótico figures/50 campos de alta potencia) confirió un índice de riesgo muy grande (14,6).

 Las mutaciones específicas de KIT tenían importancia pronóstica en el análisis univariado. En deleciones específicas que impliquen aminoácidos 557-558 se asociaron con mayor recurrencia (mutaciones PDGFRA no se asociaron con la recurrencia).

Las mutaciones de KIT , sin embargo, no tienen importancia pronóstica independiente en el análisis multivariante.

 Hay varias maneras de explicar los resultados discrepantes entre este estudio y el estudio De Matteo, Martín, así como otros estudios que muestran la mutación como un pronóstico  independiente.

 Un hallazgo interesante, sin embargo, fué que en el estudio DeMatteo, hubo interacciones complejas entre la mutación y sitio del tumor. Curiosamente, las deleciones que implican aminoácidos 557-558 se relacionan con un pronóstico único y equivalente independiente del sitio del tumor  .

 Mientras que los tumores gástricos con estas deleciones tuvieron significativamente peor pronóstico que los otros tumores gástricos, tumores grandes del intestino con estas deleciones tuvieron mejor pronóstico que otros tumores del intestino  (hubo una tendencia hacia un resultado peor para los pequeños tumores del intestino delgado). 

 En el estudio DeMatteo, cuando grandes tumores del intestino delgado fueron retirados del análisis, las deleciones que implican aminoácidos 557-558 se acercan a la significación (p = 0,08) en el modelo multivariado.

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Las modificaciones de los sistemas de estadificación de riesgo del año 2001 de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EEUU .

A medida que más se conocía acerca de la importancia relativa de las variables de pronóstico para predecir la recurrencia después de la resección quirúrgica completa de los tumores GIST primarios localizados, varias publicaciones posteriores propusieron modificaciones a los sistemas de estadificación originales del NIH en 2002. Entre ellos, tal vez lo más notable son  las modificaciones de Miettinen del año 2006 y de  Joensuu en 2008 que modificó el sistema original NIH-Fletcher.

Las modificaciones de Miettinen,  que agrupan los tumores según el tamaño, índice mitótico y la localización, (15,16) fueron avaladas por sus estudios sobre 1055  tumores gástricos, 629 tumores del yeyuno e íleon, 144 tumores duodenales, y 111 tumores de recto examinados en el Instituto de las Fuerzas Armadas de Patología (AFIP) en la época anterior a imatinib adyuvante. 

Miettinen clasificó los tumores en varios grupos en función del tamaño y el índice mitótico, y luego documentó el porcentaje de pacientes con enfermedad progresiva en el seguimiento a largo plazo para cada grupo en los distintos sitios del tumor.

 Estos porcentajes fueron luego ampliamente estratificados en grupos de riesgo. Este sistema de estadificación ha sido posteriormente validado con el análisis estadístico formal utilizando conjuntos de datos externos,(2,3,17) y ha sido ampliamente adoptado. Entre los defensores de este sistema son la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) las guías de consenso, 18 de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)(18) / guías de práctica clínica del Grupo de Trabajo de la Red Europea del Sarcoma(19) y el Colegio de Patólogos Americanos  para el examen de muestras de pacientes con tumor del estroma gastrointestinal (GIST)(20).

Al igual que en la modificación de Miettinen, Joensuu buscó mejorar la capacidad de predicción del sistema de estadficación de riesgo de los NIH-Fletcher con la incorporación de la localización del tumor y las variables  derivadas de la rotura del  tumor(21).

Algunos estudios también indican que la rotura del tumor puede tener importancia pronóstica para predecir la recurrencia del tumor independiente de las otras variables pronósticas importantes. El papel de la rotura del tumor, sin embargo, sigue siendo controvertido. En los estudios en los que se evalúa la rotura del tumor, la rotura es un evento raro. Por otra parte, la rotura espontánea a menudo se incluye junto con la rotura en el momento de la cirugía. La capacidad de discriminar entre la rotura espontánea del tumor y la metástasis peritoneal no siempre es clara.

 De hecho, el pronóstico de los pacientes con rotura del tumor es bastante pobre con todos o casi todos los tumores observados que se repiten. Sin embargo, la validez de la modificación Joensuu posteriormente ha sido establecida(3, 17)

Cabe señalar que un sistema de estadificación TNM (tumor-ganglio-metástasis) para GIST fue desarrollado por el Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer también basado en gran medida en los datos de la AFIP, utilizando las variables de tamaño, sitio y actividad mitótica (22). La fiabilidad de este sistema no se  ha demostrado superior a los otros establecidos y mas consensuados(23). 

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Modelos matemáticos para la predicción de la recurrencia de GIST

Identificar el riesgo específico de recurrencia para un paciente determinado tiene relevancia clínica en términos de orientación de los pacientes para la evaluación para el tratamiento adyuvante, y la determinación de la utilidad y la frecuencia de la vigilancia post-operatoria.

 Ninguno de los sistemas de clasificación mencionados fue diseñado para proporcionar un riesgo cuantificable de recurrencia para cada paciente. Por lo tanto los investigadores han intentado diseñar modelos matemáticos para proporcionar estimaciones precisas de  riesgo de recurrencia para pacientes individuales en oposición a su asignación a los grupos de riesgo amplios.

Uno de estos intentos fue el desarrollo de un nomograma para la supervivencia libre de recurrencia después de la resección de GIST localizado primario ( Figura ). 

Un nomograma es una interfaz gráfica para un modelo estadístico usando variables con  importancia pronóstica para predecir el resultado preciso para un paciente. Los nomogramas para la evaluación de los resultados postoperatorios de varios tumores malignos previamente habían sido propuestos por el mismo grupo, y por lo general se encuentran nomogramas para predecir con mayor precisión los resultados en comparación con los sistemas de clasificación convencionales.

 El nomograma se deriva de información sobre 127 pacientes tratados en el MSKCC y validado utilizando cohortes de España (GEIS) y la Clínica Mayo. 

El nomograma GIST utiliza las variables de índice mitótico (con un punto de corte de <5 o ≥ 5 mitosis por 50 campos de alta potencia), el tamaño del tumor (evaluada como una variable continua), y el sitio del tumor para hacer predicciones de 2 años y 5 años la supervivencia libre de recurrencia.

 Las probabilidades de concordancia de los nomogramas fueron estadísticamente mejores que las de los 2  sistemas de estadificación  de los NIH del año 2001 , pero no significativamente diferente de la del sistema de estadificación AFIP-Miettinen.

La probabilidad de concordancia representa la capacidad de predecir el orden de los resultados entre  dos pacientes seleccionados al azar, y por lo tanto una mayor probabilidad de concordancia se asocia con una mejor predicción de los resultados. 

Las predicciones del nomograma de la supervivencia libre de recurrencia también parecían mejor calibradas que las predicciones realizadas con el sistema de la AFIP-Mietinen.

gold_figFigura. Nomograma para predecir las probabilidades a 2 años y la supervivencia libre de recurrencia a los 5 años. Los puntos se asignan para el tamaño, índice mitótico, y el sitio de origen, trazando una línea hacia arriba de los valores correspondientes a la línea de “Puntos”. La suma de estos tres puntos, trazada en la línea “Total de puntos”, se corresponde con las predicciones de 2 años y la supervivencia libre de recurrencia a los 5 años. (De: Gold JS et al Lancet Oncology 2009; 10:1045-1052.).

Otro esfuerzo de generar riesgos numéricos de la recurrencia posoperatoria para los pacientes individuales con GIST fue propuesta por Joensuu et al3 :

Este método de estimación del riesgo de recurrencia se basa en un análisis combinado de 10 series basadas en la población de pacientes con GIST operable que no recibieron imatinib adyuvante después de la cirugía. Más de 2.500 pacientes con GIST se incluyeron en este análisis. Es importante destacar que la ruptura del tumor está como una categoría separada. La mayoría de otros sistemas sólo señalan la ruptura del tumor como de alto riesgo, este sistema integra rotura del tumor en la evaluación del riesgo. Este artículo fue publicado en The Lancet Oncology, el 7 de diciembre de 2011

 La capacidad predictiva de su modelo se evaluó mediante las características de funcionamiento del receptor y se compara con la de los NIH-Fletcher, la Joensuu modificado, y los sistemas de estadificación del riesgo AFIP-Miettinen utilizando una serie basada en la población separada de 920 pacientes con GIST.

 Se encontró que el rendimiento de su modelo es superior a los otros sistemas de estadificación evaluados. Una característica potencialmente atractiva de este modelo es que la actividad mitótica es factor como una variable continua en comparación con el nomograma MSKCC, donde el recuento de mitosis situa en el punto de 5 mitosis por 50 campos de alta potencia las diferentes evaluaciones de riesgo. Sin embargo la capacidad predictiva del nomograma no se comparó con su modelo.

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Resumen

A pesar de que la recurrencia del tumor es un evento común en pacientes que han sido sometidos a la resección quirúrgica del GIST primario localizado, los esquemas de estadificación del riesgo que han surgido pueden ayudar a proporcionar determinaciones fiables de la probabilidad de recurrencia en ausencia de imatinib adyuvante. 

El uso de estos modelos puede ayudar a guiar el uso apropiado del tratamiento adyuvante sistémico y reducir la probabilidad de un tratamiento excesivo. 

Las estimaciones más precisas para el riesgo de recurrencia de GIST probablemente se logran cuando se basa en el tamaño del tumor, la actividad mitótica, y el sitio del tumor

El papel de la rotura del tumor y las mutaciones genéticas en las predicciones de valoración del riesgo sigue siendo controvertido

De los diversos esquemas de estadificación del riesgo, el sistema de la AFIP-Miettinen es actualmente el más ampliamente utilizado.

Modelos matemáticos, como el nomograma MSKCC y los mapas de calor de Joensuu, sin embargo, pueden proporcionar más precisión en el riesgo de recurrencia individual para cada paciente.

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TABLAS COMPLETAS de predicción del riesgo de recurrencia en nuestra página web:

 http://www.gisespaña.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

y en el siguiente informe en PDF:

INFORME DEL PATOLOGO

DOCUMENTO DE:

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