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Calculador digital para ESTIMAR el riesgo de recurrencia de GIST

20 Ago

 

C

 

GIST (tumor estromal gastrointestinal) es un tipo poco común de sarcoma que se encuentra en los tejidos de soporte del aparato digestivo (estómago e intestinos).Aproximadamente el uno por ciento de todos los cánceres gastrointestinales son los GIST. La calculadora digital predice el riesgo de recurrencia de GIST basado en el tamaño del tumor, el recuento mitótico, sitio del tumor y de la ruptura.

“Proporcionar al paciente  una estimación fiable de recurrencia es más rápido con la calculadora digital. Los fármacos costosos que ademas pueden tener efectos secundarios deben ser dirigidos a los pacientes de alto riesgo de recurrencia que no son susceptibles de ser curados solamente con la con cirugía . La estimación del riesgo debe examinarse conjuntamente con el paciente con el fin de garantizar que el paciente entiende las razones que hay detrás de las decisiones de tratamiento “, explica Heikki Joensuu, profesor de Oncología en la Universidad de Helsinki, y el director de Investigación en el Centro de cáncer Integral de Helsinki.

Estimaciones de riesgo sobre la base de una gran muestra única y un modelado preciso

La calculadora de riesgo de recurrencia de GIST se basa en la investigación llevada a cabo por el profesor Heikki Joensuu y sus compañeros de trabajo en una muestra internacional de 2000 pacientes diagnosticados con GIST. Las muestras se analizaron con la ayuda de un modelo matemático diseñado por el Prof. Aki Vehtari de la Universidad Aalto.

“El modelo matemático no lineal predice el efecto combinado de los principales factores pronósticos y es más preciso que cualquier modelo antes conocido . Sin embargo, es importante señalar que los datos son exclusivamente de pacientes que fueron tratados solamente con  cirugía , y que las nuevas terapias dirigidas han reducido el riesgo de recurrencia.

Los mapas de contorno de pronóstico resultantes del modelo no lineal han sido ampliamente aceptados por los médicos, pero la calculadora digital mejora significativamente la capacidad de uso de los mapas “, informa Aki Vehtari, profesor de la Universidad Aalto.

“Calculadora de riego de recurrencia de GIST  es un gran ejemplo de que la atención del cáncer de forma preventiva puede desarrollarse aún más mediante el uso de la tecnología moderna para analizar los datos de salud, y la prueba de la mejora de resultados que se pueden lograr mediante la cooperación entre hospitales y universidades”, dice Lauri Sippola, CEO de Netmedi.

Para acceder a la claculadora digital pincha en:

La calculadora de riesgo de recurrencia de GIST 

 

o entra en este enlace: http://gistrisk.com/

La calculadora proporciona el riesgo estimado de recurrencia de GIST dentro de los primeros 10 años desde la cirugía para un GIST localizado y operable. Los riesgos son estimaciones basadas en la serie basada en la población agrupada [1]. Las tablas de riesgo también proporcionan estimaciones de riesgo. Los datos de origen son históricos, y no podrán aplicarse directamente a las circunstancias actuales, y el imatinib adyuvante  pueden reducir sustancialmente el riesgo de recurrencia.

[1] Heikki Joensuu, Aki Vehtari, Jaakko Riihimäki, Toshirou Nishida, Sonja E Steigen, Peter Brabec, Lukas Tablón, Bengt Nilsson, Claudia Cirilli, Chiara Braconi, Andrea Bordoni, Magnus K Magnusson, Zdenek Linke, Jozef Sufliarsky, Massimo Federico, Jon G Jonasson, Angelo Paolo Dei Tos, Piotr Rutkowski. El riesgo de recidiva del tumor del estroma gastrointestinal después de la cirugía: un análisis de cohortes de población agrupados. Lancet Oncology 2012; 13 : 265-74

fuente

http://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-08/n-dcp081716.php

1

mas información sobre la evaluación del riesgo de recurrencia:

 

 

http://www.xn--gistespaa-s6a.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

 

 

2

https://colectivogist.wordpress.com/gist-asco-2014-las-ultimas-investigaciones-en-gist/

 

 

 

3

El sistema AFIP-Miettinen es el  sistema comúnmente utilizado

 

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE GIST PRIMARIA POR ÍNDICE MITÓTICO, TAMAÑO Y SITIO *
Parámetros del tumor
Riesgo de Enfermedad progresiva * (%)
Grupo
Tamaño
Índice mitótico
Gástrico
Yeyunal / Ileum
Duodenal
Recto
1
≤ 2 cm **
≤ 5 por 50 HPF
Ninguno (0%)
Ninguno (0%)
Ninguno (0%)
Ninguno (0%)
2
> 2 ≤ 5 cm
Muy baja (1,9%)
Baja (4,3%)
Baja (8,3%)
Baja (8,5%)
3a
> 5 ≤ 10 cm
Baja (3,6%)
Moderado (24%)
Alta (34%) ǂ
Alto † (57%) ǂ
3b
> 10 cm
Moderado (12%)
Alta (52%)
4
≤ 2 cm
> 5 por 50 HPF
Ninguno †
Alto † (50%)
§
Alta (54%)
5
> 2 cm ≤ 5 cm
Moderado (16%)
Alta (73%)
Alta (50%)
Alta (52%)
6a
> 5 cm ≤ 10 cm
Alta (55%)
Alta (85%)
Alta (86%) ǂ
Alta (71%) ǂ
6b
> 10 cm
Alta (86%)
Alta (90%)

Abreviaturas:

GIST, tumor del estroma gastrointestinal;

HPF, campo de gran aumento 

Adaptado de Miettinen y Lasota, 2006. Los datos se basan en el seguimiento a largo plazo de 1055 gástricos, 629 intestino delgado, 144 duodenales 144 y 111 GIST rectal. (Miettinen et. Al 2001, 2005 y 2006).

* Se define como metástasis o muerte relacionada con el tumor. 
Denota un pequeño número de casos. 
ǂ Grupos 3a y 3b ó 6a y 6b se combinan en los GIST duodenal y rectal debido al  pequeño número de casos. 
§ No hay tumores de dicha categoría incluidos en el estudio. Tenga en cuenta que los GIST del intestino delgado y otros muestran peor pronóstico que otros gist gástricos con mayor tamaño y más mitosis.

 ** NOTA: “Sólo los tumores <2 cm con índice mitótico <5 por 50 HPF parece que se ha mantenido libre de metástasis en los estudios de seguimiento, todas las demás categorías implican un riesgo metastásico (ver tabla anterior). Tumores gist  pequeños, ≤ 2 cm,  con  mitosis (> 5 por 50 HPF) en el recto tienen> 50% de tasa de metástasis. Este tipo de tumores  se encuentran comúnmente en el recto, donde se pueden encontrar como masas palpables, mientras que dichos tumores son extremadamente raros en el estómago y en el intestino delgado”. 

 

 

Los médicos tienden a subestimar el riesgo de recurrencia de gist.

12 Ago

 

 1

texto integro y original:
http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2398178
2

Un reciente estudio en la revista JAMA Oncología encontró que los pacientes que se someten a la resección de GIST primario no son evaluados correctamente por sus oncologos para recibir tratamiento adyuvante, lo que puede afectar su supervivencia libre de recurrencia (SLR).

El estudio fue realizado revisando historias clínicas aportadas por los oncólogos que participaron en el estudio. Los pacientes que tuvieron una resección GIST primario después de 2010 fueron evaluados en función de si o no las evaluaciones de riesgos cartografiadas de su oncólogo fueron inferiores a las evaluaciones basadas en los criterios internacionales ​​de consenso. Según los resultados, los médicos tienden a subestimar el riesgo de recurrencia.

Aunque el estudio evaluó datos de sólo 109 oncólogos y 506 pacientes, se demostró que hay pacientes con GIST con tumores de tamaño intermedio, con tasas mitóticas de nivel intermedio o lugares no gástricos que no reciben la recomendación de al menos tres años o más de tratamiento adyuvante después de la resección. Los pacientes que reciben tres o más años de tratamiento adyuvante  se demuestra que tienen Supervivencia Libre de Recurrencia más larga.

3

Importancia de ver a un especialista de GIST

El estudio afirma la importancia de ser tratado por un especialista GIST y / o ser atendido en un centro médico que cuente con especialistas en sarcoma.Está claro que los pacientes necesitan de  oncólogos  y cirujanos que traten a pacientes con GIST, y a su vez que los pacientes también deben de procurar entender de su enfermedad e implicarse en el tratamiento y seguimiento de la misma.

4

La evaluación de riesgo de recurrencia

 

Más información sobre el riesgo de recurrencia se puede encontrar en:

http://www.gistespaña-s6a.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

 

https://colectivogist.wordpress.com/gist-asco-2014-las-ultimas-investigaciones-en-gist/

 

Estrategias de seguimiento para los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal tratados con o sin imatinib adyuvante después de la cirugía.

16 Jun

 

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Autores
Joensuu H 1 , Martin-Broto J 2 , Nishida T 3 , Reichardt P 4 , Schöffski P 5 , Maki RG 6 .
Especialistas de España e internacionales en el tratamiento de gist

ANTECEDENTES:

Los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST) necesitan a menudo un seguimiento después de la cirugía con exámenes de imágenes repetidas longitudinalmente para detectar la recurrencia temprana. Los estudios sobre el seguimiento de los pacientes con GIST son pocos, los métodos de seguimiento óptimos son desconocidos y las recomendaciones para el seguimiento varían en las directrices.

MÉTODOS:

Se revisaron las pruebas actuales para el seguimiento de los pacientes tratados con cirugía sola y de los pacientes que fueron tratados con imatinib adyuvante o neoadyuvante.

RESULTADOS:

Imagenes del abdomen y la pelvis con la tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN) suele ser suficiente, ya que las metástasis son poco comunes en otros sitios. La frecuencia de formación de imágenes puede ser ajustada con el riesgo de recurrencia con el tiempo.

Los GIST de bajo riesgo se curan por lo general con la cirugía y no requieren de un seguimiento regular después de la cirugía completa,   TAC anual de abdomen y de pelvis cada 5 años es suficiente para la mayoría de los pacientes con un riesgo bajo a intermedio de recurrencia.

La mayoría de los pacientes de alto riesgo son tratados con imatinib durante al menos 3 años después de la cirugía. TAC o RMN se pueden llevar a cabo cada 6 meses durante el tratamiento con imatinib adyuvante,  y cada 3 o  4  meses durante los 2 años que siguen a la interrupción del imatinib cuando el riesgo de recurrencia es alto, y después a intervalos 6-12 meses para completar 10 años de seguimiento.

La recurrencia después de los primeros 10 años de seguimiento es poco frecuente.

CONCLUSIONES:

Los tiempos de seguimiento se deben adaptar con el riesgo de recurrencia. El riesgo de recurrencia se debe estimar con las herramientas de pronóstico que consideran los factores pronósticos más relevantes.

 

Eur J Cancer 2015 25 de mayo.PMID:26022432[PubMed
texto original:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26022432

 

 

Los estudios indican que el uso de la terapia adyuvante con imatinib para GIST aumenta la supervivencia.

Un estudio reciente publicado en el American Journal of Clinical Oncology encontró que el uso de la terapia sistémica adyuvante con imatinib para GIST ha aumentado significativamente con el tiempo, y que los pacientes tratados con la terapia tienen mejores tasas de supervivencia que los pacientes tratados con cirugía sola.

Desde el descubrimiento de imatinib (Gleevec), el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal (GIST) ha cambiado. Las estadísticas de supervivencia han mostrado mejores resultados para los pacientes tratados con Glivec adyuvante. Por lo tanto, el uso de imatinib como una modalidad de tratamiento para GIST ha aumentado con el tiempo.

Los parámetros y resultados

El estudio, dirigido por investigadores de la Sociedad Americana del Cáncer, analizó los datos de la Base de Datos Nacional del Cáncer, se revisaron 4.694 pacientes con GIST localizado que habían sido diagnosticados entre 2004 y 2011.

Dirigidos por el Dr. Helmneh Sineshaw, MD, MPH, los investigadores descubrieron que el uso de la terapia adyuvante se había incrementado en más del doble entre 2006 y 2011.

Los resultados indican que los pacientes que se sometieron a tratamiento sistémico adyuvante tenían un riesgo 46 % menor de muerte que aquellos tratados con cirugía sola.

Estudio previo de  https://liferaftgroup.org/ (LRG)

Los ensayos adicionales también se han ocupado de la cuestión del tratamiento adyuvante con imatinib, incluyendo aquellos en los que los miembros de LRG investigación fueron participantes. La página web LRG tiene enlaces a muchos de estos estudios.

Un ensayo clínico aleatorio patrocinado por el ACOSOG (Colegio Americano de Cirujanos OncologyGroup) en 2014 contó con la participación del Dr. Chris Corless, miembro del Equipo de Investigación de LRG. Este estudio encontró que un año de imatinib adyuvante fue capaz de prolongar la supervivencia libre de recurrencia después de la resección de un tumor estromal gastrointestinal primario (GIST).

Más ensayos clínicos han indicado el beneficio de tres años de tratamiento adyuvante. Aunque no ha habido un estudio definitivo para determinar los beneficios del tratamiento adyuvante durante más de tres años, hemos visto a pacientes que derivan beneficio continuando el tratamiento adyuvante durante un período mas largo de tiempo.

Nos gustaría ver un ensayo clínico en el futuro para determinar los beneficios, hay en marcha un estudio de imatinib adyuvante durante 5 años.

http://abstracts.asco.org/156/AbstView_156_150252.html

fuente

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https://liferaftgroup.org/

 

La supervivencia libre de enfermedad mejora con el tiempo después de la resección de GIST primario.

26 Mar

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En un estudio reciente dirigido por Danielle A Bischof, MD, de la Johns Hopkins y publicado en Archives of Surgery, los autores proponen una nueva forma de estimar la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con GIST.

Estos investigadores estiman que los pacientes con un tumor primario GIST que se han sometido a una resección quirúrgica completa, LA SUPERVIVENCIA   varía en función del tiempo  que el paciente ya ha sobrevivido después de la cirugía.

En el estudio que desarrollaron  estos investigadores, en el que analizaron a  502 pacientes en siete grandes centros oncológicos académicos estadounidenses y canadienses entre enero 1 de 1998 y el 31 diciembre de 2012, los pacientes que estaban libres de la enfermedad durante un año tenían una probabilidad del 82% en mantenerse libres de enfermedad  para los tres años siguientes.

 Para los pacientes que habían estado libres de la enfermedad durante tres años, el porcentaje de posibilidades de mantenerse libre de enfermedad para los  tres años siguientes subió al 89%, y para los pacientes que habían estado libres de la enfermedad durante cinco años, el porcentaje de posibilidades de permanecer libre de enfermedad  para otros tres años mas  aumentó a más del 92%.

Los  investigadores concluyeron que la supervivencia libre de enfermedad mejora con el tiempo después de la resección del tumor primario. 

 “Esta es una información valiosa sobre el pronóstico a largo plazo para los pacientes que están libres de la enfermedad después de un período de haber tenido una cirugía de GIST.”

Es importante recordar que estos son sólo herramientas para ayudar a informar sobre las decisiones de tratamiento de GIST, sus doctores tienen la última palabra.

texto integro y original del estudio:

http://www.hcplive.com/journals/internal-medicine-world-report/2015/February-2015/Conditional-Disease-free-Survival-after-GIST-Resection-Improves-Over-Time

fuente:

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NUESTRO COMENTARIO

Este estudio está referido a pacientes que se les ha extirpado el gist primario y no estan o han estado en imatinib(glivec) adyuvante

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Una introducción al riesgo de recurrencia en GIST.

20 Mar

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Algunos tumores se pueden extirpar mediante cirugía y presentan poco riesgo de volver. Este tipo de tumor se denomina un tumor benigno. Sin embargo, otros tumores pueden tener un mayor riesgo de volver. Estos tumores se llaman tumores malignos. Si un tumor regresa después de la cirugía, se le llama una recurrencia. Muchos expertos en GIST considerar todos los GIST tienen algún potencial maligno. Otros consideran que la mayoría de los muy pequeños GIST (menos de 2 cm de tamaño) con un índice mitótico bajo pueden ser benignos.

La mayoría de los cánceres surgen a partir de un solo tumor. Este tumor se llama tumor primario.Después de la cirugía, un tumor puede retornar en el mismo lugar (recurrencia/recidiva local) o un nuevo tumor puede ocurrir en un sitio diferente. Un nuevo tumor en un sitio diferente se denomina metástasis. Las metástasis pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o pueden aparecer en algún momento después de la cirugía (recurrencia).

Las metástasis (comúnmente llamadas “Mets”) se forman cuando las células tumorales se desprenden del tumor primario y viajan a través de la circulación (sangre, linfa) y aparecen en lugares distantes. Estas células tumorales a continuación, actúan como semillas para nuevos tumores.

Existe la percepción de que todos los GIST tienen una alta probabilidad de una recurrencia después de la cirugía. Esto no siempre ocurre. De hecho, en un gran estudio de fase III para la prevención con  Glivec, alrededor del 45% de los pacientes que entraron en el ensayo tuvo un bajo riesgo de recurrencia. La tabla de abajo, representativa de una serie diferente de  pacientes, muestra un patrón similar, con un 45% de estos pacientes, con bajo o muy bajo riesgo de recurrencia, este estudio se realizó en pacientes antes de la era del tratamiento adyuvante con glivec.

texto del estudio:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.20862/abstract;jsessionid=AD0B846AE2D03AA36FB16391958F3E24.d04t03

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Hay varios métodos diferentes que se utilizan para clasificar el riesgo de recurrencia en GIST. Algunos tienen ventajas sobre otros para casos específicos (por ejemplo, si el sitio del tumor primario es desconocido, un método tiene ventajas con respecto a otros).

Conocer su riesgo de recurrencia es especialmente importante si usted está considerando el tratamiento adyuvante con glivec . Los pacientes con un riesgo bajo o muy bajo  no necesitan tomar Glivec adyuvante.

Por lo menos tres años de Glivec adyuvante se recomienda para pacientes con GIST con un alto riesgo de recurrencia. En los Estados Unidos  Glivec adyuvante  también se recomienda para los pacientes con riesgo intermedio, aunque la duración del tratamiento no se especifica (1). El análisis mutacional juega importante en la toma de decisiones, las  directrices europeas no recomiendan glivec adyuvante  para la mutación D842V que se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes con GIST, ya que esta mutación no es sensible a Glivec.

(1) En la Unión Europea,  glivec adyuvante no está aprobado para gist con riesgo intermedio, pero en muchos hospitales, también se trata a estos pacientes  

 

FUENTE

lrglogo1-copyhttps://liferaftgroup.org

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mas información en nuestra web:

http://www.gistespaña-s6a.es/Ventanas/pronostico-evaluacion.htm

y en nuestro BLOG:

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Aspectos prácticos de la evaluación de riesgos en tumores del estroma gastrointestinal

12 Sep

 

 

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Aspectos prácticos de la evaluación de riesgos en tumores del estroma gastrointestinal

Resumen

Introducción

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal, que se caracterizan en la mayoría de los casos mediante la activación de mutaciones en KIT y en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA). La introducción de los inhibidores de la tirosina quinasa ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con GIST metastásico. Sin embargo, la resección quirúrgica completa sigue siendo la base del tratamiento para las personas con enfermedad localizada. Recientemente, tres grandes ensayos han confirmado el beneficio del tratamiento con imatinib adyuvante en pacientes que estaban en alto riesgo de recurrencia después de la resección completa. En este contexto, es fundamental que los oncólogos entiendan los distintos criterios de evaluación de riesgo de GIST y ser capaces de aplicar estos métodos para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia y la necesidad de terapia adyuvante con imatinib.

Propósito

El objetivo de esta revisión es describir los sistemas de estratificación de riesgo actualmente disponibles para los oncólogos que tratan a pacientes con GIST, por lo que se puede aplicar de forma óptima para la toma de decisiones clínicas.

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Antecedentes

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal. La introducción de los inhibidores de la tirosina quinasa, imatinib, ha revolucionado el tratamiento de GIST metastásico. Los sitios primarios más comunes para este tipo de tumores son el estómago (60%) y el intestino delgado (25-35%), aunque pueden aparecer en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal [ 1 , 2]. La resección sigue siendo la base del tratamiento para los pacientes con enfermedad localizada; Sin embargo, a pesar de una resección adecuada, existe riesgo de recurrencia, que va desde insignificante para aquellos pequeños GIST a más del 50% de probabilidades de recurrencia. [ 2 , 3 ]. En los últimos años, el imatinib ha mostrado utilidad en el tratamiento adyuvante, con la publicación / presentación de tres ensayos aleatorios que muestran el beneficio de la terapia adyuvante [ 4  6 ]. En consecuencia, es evidente que se requieren métodos exactos y reproducibles para determinar la necesidad o no de la terapia sistémica adyuvante con pacientes. La mayoría de los pacientes con GIST de bajo riesgo tienen un resultado favorable después de la resección y no deben recibir terapia adyuvante. Durante la última década, se han propuesto varios sistemas de estratificación de riesgo para GIST resecado. Además, otros han sugerido el uso de nomogramas pronósticos para la evaluación individualizada del riesgo, y el estado mutacional también pueden tener relevancia. El objetivo de esta revisión es proporcionar una guía práctica sobre las estrategias disponibles para la evaluación de riesgos en GIST.

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Ensayos de imatinib adyuvante 

 

Con la publicación / presentación de tres grandes ensayos aleatorios que muestran beneficio de la administración de imatinib adyuvante, exactos y reproducibles métodos de evaluación de riesgos han adquirido cada vez mayor importancia clínica.

El American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) en el ensayo de fase II Z9000 evaluó la seguridad y eficacia de 1 año de imatinib adyuvante6 ]. Este ensayo de fase II inscribió 106 pacientes con GIST que estaban en alto riesgo de recurrencia después de la resección completa (el tamaño del tumor-mayor-> 10 cm con rotura del tumor,  o tamaño del tumor-menor- <5 cm con metástasis peritoneales).

 Con una mediana de seguimiento de 7,7 años, 57 de los 106 pacientes (54%) habían desarrollado la enfermedad recurrente y 28 (26%) habían muerto. Sólo cuatro pacientes desarrollaron recidiva durante el primer año. La supervivencia libre de recidiva (RFS) a 1, 3 y 5 años fue del 96, 60 y 40%, respectivamente, con una mediana de RFS de 4 años. Las tasas de supervivencia global (OS) a 1, 3 y 5 años fueron del 99 – 97  y 83%, respectivamente, y no se ha alcanzado la mediana de OS.

El ensayo clínico ACOSOG Z9001 fase III inscribió 713 pacientes con tumores-mayores- ≥3 cm de tamaño para recibir imatinib 400 mg / día o placebo durante 1 año después de la cirugía4 ]. A 1 año, la supervivencia libre de recidiva (RFS) fue del 98% en el grupo de imatinib y el 83% en el grupo placebo (razón de riesgo (HR), 0,35, intervalo de confianza del 95% (IC), 0,22-0,53; p < 0,0001.

El beneficio con imatinib se observó en pacientes con alto riesgo de recurrencia (el tamaño del tumor-mayor- ≥10 cm), así como en pacientes con gist de riesgo intermedio (mayor de≥6 a menor de <10 cm).

Sobre la base de estos resultados, en el año 2008 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA-EEUU) concedió la aprobación acelerada de imatinib adyuvante, durante 1 año, para el tratamiento de GIST KIT-positivo, y también fue aprobado en el año 2009 por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) para GIST KIT-positivo con un riesgo significativo de recaída.

El hecho de que muchos pacientes de este ensayo tuviesen recidivas después de la finalización de 1 año de imatinib adyuvante (aproximadamente el 50% de los tumores –mayores-≥10 cm de tamaño tuvieron recidiva en los primeros 3 años después de la finalización del tratamiento de imatinib adyuvante durante 1 año) sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse de una mayor duración de la terapia adyuvante.

Posteriormente, el ensayo escandinavo realizado por el Sarcoma Group / Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (SSG XVIII / AIO) asignó al azar a 400 pacientes con GIST para recibir 12 o 36 meses de imatinib 400 mg / día después de la resección quirúrgica del tumor primario 5 ]. Los pacientes con un alto riesgo estimado de recurrencia de acuerdo con los criterios del Institutos Nacionales modificadas de la Salud (NIH) (es decir, con al menos una de las siguientes características: diámetro del tumor-mayor-> 10 cm y recuento mitótico-mayor-> 10 mitosis por 50 campos de gran aumento (HPF); diámetro del tumor-mayor-> 5 cm y recuento mitótico-mayor-> 5 mitosis  ó ruptura del tumor) se inscribieron en el ensayo.

Los pacientes asignados al azar a 36 meses de imatinib tuvieron significativamente mayor supervivencia libre de recidiva(RFS) en comparación con los asignados al azar a 12 meses de tratamiento ( a los 5 años la supervivencia libre de recidiva(RFS) fue del 65,6 frente a 47,9%, respectivamente; HR, 0,46; IC del 95%, 0,32 hasta 0,65; p < 0,0001) . Aquellos que fueron tratados con 36 meses de imatinib adyuvante también tenían significativamente más larga supervivencia global(OS) en comparación con los pacientes que recibieron 12 meses de tratamiento (OS a 5 años fue del 92% frente a 82%; HR, 0,45; IC del 95%, desde 0,22 hasta 0,89; p = 0,02). La interrupción debida a eventos adversos ocurrió en 13,6% de los pacientes en el brazo de 36 meses en comparación con 7,5% en el grupo de 12 meses.

En consecuencia, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) recomiendan 36 meses de imatinib adyuvante en pacientes con tumores de riesgo intermedio o alto riesgo [ 7 , 8 ]. Además, la FDA-EEUU y la EMA-UE han ampliado la duración de imatinib adyuvante a 36 meses en pacientes con GIST que están en alto riesgo de recurrencia.

Recientemente, se han presentado los resultados de un estudio de 900 pacientes con GIST resecado de riesgo intermedio o alto riesgo resecado, que fueron aleatorizados para recibir 2 años de imatinib adyuvante o no terapia adyuvante, [ 9 ].Los pacientes fueron estratificados por criterios de riesgo de NIH: localización del tumor y estado de los márgenes. Este ensayo confirmó el beneficio significativo de imatinib adyuvante en la supervivencia libre de recidiva (RFS). La RFS a 3 años fue del 84% en pacientes tratados con imatinib y del y el 66% en pacientes no tratados con imatinibp < 0,001).

Del mismo modo, la supervivencia libre de recidiva (RFS) a 5 años fue del 69% y 63%, respectivamente p < 0,001). Estos investigadores han propuesto el uso de un nuevo criterio de valoración, la supervivencia libre de fracaso de imatinib (IFS), que se define como “el tiempo hasta que se inicia un inhibidor de la tirosina quinasa diferente”. En el subgrupo de alto riesgo, se observó una tendencia no estadísticamente significativa a favor del imatinib adyuvante en términos de IFS.

Hay en curso un ensayo fase II de evaluación post-resección de la supervivencia libre de recidiva de tumores del estroma gastrointestinal (PERSIST-5). Este  ensayo trata de evaluar la eficacia y seguridad de imatinib adyuvante a largo plazo en los pacientes que están en significativo riesgo de recurrencia después de la resección completa del GIST primario (NCT00867113). La administración oral de imatinib 400 mg / día está previsto para un máximo de 5 años o hasta la progresión, recaída o la intolerancia. El objetivo primario de este ensayo es la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

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 Sistemas de estratificación del Riesgo

 

Criterios de consenso  NIH

 

Los criterios de consenso NIH para GIST fueron desarrollados por Fletcher et al. [ 10 ]. Las categorías de riesgo propuestas por estos criterios se muestran en la Tabla  1 . Estos criterios utilizan dos factores patológicos clínicos:

  • tamaño del tumor
  • recuento mitótico

El riesgo de recurrencia se estratificó como muy bajo, bajo, intermedio o alto. Aunque los criterios NIH no se derivaron de los datos de ensayos clínicos reales, los estudios retrospectivos posteriores de los pacientes con GIST localizado tratados con cirugía solamente han confirmado el valor pronóstico de ambos criterios: el tamaño del tumor y el recuento mitótico.

Un estudio realizado por el Grupo Español para el sarcoma de Investigación (GEIS) de 162 pacientes con GIST, tratados entre 1994 y 2001, encontró que en un análisis multivariado para la Supervivencia Libre de Recidiva ( RFS), la presencia de una alta celularidad y supresiones en los codones 557-558 dentro KIT exón 11 fueron asociados con la recurrencia [ 11 ].

Del mismo modo, DeMatteo et al. evaluaron 107 pacientes con GIST localizado tratados entre 2001 y 2003 [ 12 ]. El análisis multivariado de los factores predictivos de recurrencia en este juicio de imatinib adyuvante fase III encontró que el índice mitótico-mayor- ≥5, el tamaño del tumor-mayor- ≥10 cm, y la localización del tumor primario fueron factores independientes.

Varios otros estudios han confirmado la importancia pronostica de la localización del tumor [ 3 , 13 – 15 ]. Por otra parte, la utilidad pronostica de los criterios NIH ha sido confirmada en seis grandes estudios [ 16 – 20 ]. Los criterios NIH son claramente útiles y aplicables, a pesar del hecho de que la localización del tumor no se incluye como un factor pronóstico en este sistema.

pincha la tabla para ampliar

Tabla 1: Criterios NIH-Fletcher

 

Tabla 1
Criterios NIH-Fletcher para la evaluación del riesgo GIST
Categoría de riesgo Tamaño de tumor primario (cm) una Recuento mitótico (por 50 HPF) b
Muy bajo riesgo <2 <5
Bajo riesgo 2-5 <5
Riesgo intermedio <5 6-10
5-10 <5
Alto riesgo > 5 > 5
> 10 Cualquier índice mitótico
Cualquier tamaño > 10
Adaptado con permiso de Fletcher et al. [ 10 ]
GIST tumor del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia, NIH Institutos Nacionales de la Salud
un tamaño se basa en la  dimensión más grande
b Índice mitótico debe estandarizarse en base al área de superficie examinado y medido en la zona más proliferativa del tumor

 

 

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Criterios del Instituto de las Fuerzas Americanas de Patología (AFIP)

 

Los criterios del Instituto de las Fuerzas Americanas de Patología (AFIP) fueron desarrollados mediante el análisis de un gran conjunto de pacientes con seguimiento a largo plazo [ 2 , 18 , 21 , 22 ]. Los GIST que surgen en el  estómago en general, tienen mejor pronóstico que los que surgen en el intestino delgado o el recto; en consecuencia, los criterios de la AFIP incorporan la localización del tumor, así como el tamaño del tumor y el recuento mitótico (Tabla  2 ).

El tamaño del tumor se clasifica en cuatro grupos:

  • menor de <2 cm,
  • mayor de> 2 cm- menor/igual ≤5cm
  • mayor de> 5cm- menor/igual≤10 cm
  • mayor de> 10 cm.

El recuento mitótico se clasifica en dos grupos:

  • menor/igual ≤5 mitosis por 50 HPF
  • mayor de> 5 mitosis por 50 HPF.

Los sitios tumorales identificados en esta clasificación son:

  • estómago,
  • duodeno, íleon / yeyuno
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Tabla 2: Criterios de la AFIP para la evaluación del riesgo de GIST

Tabla 2

Criterios de la AFIP para la evaluación del riesgo GIST

Parámetro Tumor Los pacientes con enfermedad progresiva durante el seguimiento y caracterización del potencial maligno (%)
Grupo El tamaño del tumor (cm) Recuento mitótico (por 50 HPF) GIST gástrico GIST del intestino delgado
1 ≤2 ≤5 0, ninguno 0, ninguno
2 > 2 a ≤5 ≤5 1,9, muy bajo 4,3, baja
3a > 5 a ≤10 ≤5 3,6, baja 24, moderada
3b > 10 ≤5 12, moderada 52, de alta
4 ≤2 > 5 0 un 50 un
5 > 2 a ≤5 > 5 16, moderada 73, de alto
6a > 5 a ≤10 > 5 55, de alto 85, de alto
6b > 10 > 5 86, de alto 90, de alto
AFIP , Armed Forces Institute of Pathology GIST de tumores del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia
unas categorías de tumores con un número muy pequeño de casos
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Criterios NIH Modificados (Criterios de riesgo Joensuu)

 

Joensuu ha propuesto una versión modificada del sistema de evaluación de riesgos de los NIH, que también incluye la localización del tumor y de la ruptura como factores de alto riesgo [ 23 ].

Este sistema utiliza cuatro factores pronósticos (Tabla  3 ) :

  • tamaño del tumor,
  • recuento mitótico,
  • localización del tumor
  • ruptura del tumor

Varios estudios han documentado el alto riesgo de recurrencia asociada con la rotura del tumor en GIST [ 17 , 1824 ]. A menudo, los tumores que son grandes y tienen una ubicación no gástrica tienden a romperse, pero no obstante, la rotura del tumor tiene información pronostica independiente del tamaño, localización, y el recuento mitótico [ 23 ].

Un punto importante a destacar es que este sistema clasifica a los pacientes con Gist no gástricos  (menores de ≤5 cm), e índice mitótico mayor de> 5 por 50 HPF y aquellos con tamaños tumorales no gástricas entre 5,1 y 10 cm y menor de <5 mitosis por 50 HPF como GIST de  alto riesgo de recidiva (en contraste con el sistema NIH).

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Tabla 3: Joensuu criterios para la evaluación del riesgo GIST

Tabla 3
Joensuu criterios para la evaluación del riesgo GIST
Categoría de riesgo El tamaño del tumor (cm) El índice mitótico (por 50 HPF) Sitio del tumor primario
Muy bajo <2 ≤5 Cualquier
Baja 2.1-5 ≤5 Cualquier
Intermedio 2.1-5 > 5 Gástrico
<5 6-10 Cualquier
5.1-10 ≤5 Gástrico
Alto Cualquier Cualquier La ruptura del tumor
> 10 Cualquier Cualquier
Cualquier > 10 Cualquier
> 5 > 5 Cualquier
2.1-5 > 5 No gástrico
5.1-10 ≤5 No gástrico
GIST tumor del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia

Joensuu et al. realizó un análisis de 2.560 pacientes, que se sometieron solamente a la cirugía para GIST, a partir de 10 estudios que compararon los tres sistemas de estratificación de riesgo descritos anteriormente [ 14 ].Se constató que un gran tamaño de tumor, un alto recuento mitótico, localización  primaria no gástrica, rotura del tumor, y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos independientes. El análisis reveló que los tres sistemas de estratificación de riesgo se asociaron fuertemente con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS). Los autores también observaron que la mayoría de las recurrencias ocurrieron dentro de los primeros 5 años de la cirugía, pero en ocasiones se observaron recidivas tardías. Joensuu et al. también evaluaron los mapas pronostico de calor contorno utilizando el tamaño del tumor y el recuento mitótico con incorporación de la localización del tumor y la ruptura. Los Mapas de contorno eran más exactos que los sistemas de estratificación de riesgo en la predicción del riesgo de recidiva (análisis de curvas de características operativas del receptor (ROC): área bajo la curva ROC, 0,88; 0,86 a 0,90) [ 14 ].

Se ha sugerido que otras características del tumor, incluyendo la infiltración de estructuras adyacentes, la invasión serosa, necrosis, alta celularidad, y la vascularización del tumor, podrían ser utilizadas como factores de riesgo [25 ]. Sin embargo, estas características en la actualidad no se utilizan de forma rutinaria.

Joenssu – El análisis agrupado

 

El uso de mapas de contorno, proporciona una ayuda visual en la comprensión del riesgo

 

Este método de estimación del riesgo de recurrencia se basa en un análisis combinado de 10 series basadas en la población de pacientes con GIST operable que no recibieron imatinib adyuvante después de la cirugía. Más de 2.500 pacientes con GIST se incluyeron en este análisis. Es importante destacar que la ruptura del tumor está como una categoría separada. La mayoría de otros sistemas sólo señalan la ruptura del tumor como de alto riesgo, este sistema integra rotura del tumor en la evaluación del riesgo. Este artículo fue publicado en The Lancet Oncology, el 7 de diciembre de 2011.

 

Mapas de contorno para estimar el riesgo de recurrencia después de la cirugía

 

mapas

 

 

 Los mapas de la fila superior se utilizan cuando no se conoce el estado de rotura del tumor (A, B, C), los mapas de la fila media se utilizan cuando el tumor no se ha roto (D, E, F), y los mapas de la fila  inferior cuando se ha producido la ruptura del tumor (G , H, I). Las áreas rojas representan alto riesgo, zonas azules bajo riesgo y áreas blancas indican la falta de datos. Los porcentajes asociados a cada color (key) indican la probabilidad de recurrencia de GIST en los primeros 10 años de seguimiento después de la cirugía. Por ejemplo, el mapa medio de la columna de la izquierda (D) muestra que el riesgo a 10 años de recurrencia de GIST de un paciente diagnosticado con un GIST gástrico de 10 cm con cinco mitosis por 50 campos de alta potencia (HPF) del microscopio y sin ruptura del tumor, es de 20-40%. El riesgo a 10 años asociado a un tumor similar cuando el recuento de mitosis es de diez por cada 50 HPF aumenta a 40-60%. E-GIST = tumor estromal extragastrointestinal (que surge fuera del tracto gastrointestinal).

 

Nota: Estos mapas de contorno estiman el riesgo de recurrencia en los pacientes que no tomaban Glivec.

 

Tomado de The Lancet Oncology, Early publicación en línea, el profesor Heikki Joensuu MD, Aki Vehtari DSCI, Jaakko Riihimäki MSc, Toshirou Nishida MD, Sonja E Steigen MD, Peter Brabec MSCI, el profesor Lukas Plank MD, Bengt Nilsson MD, Claudia Cirilli BSc, Chiara Braconi MD, MD Andrea Bordoni, Magnus Magnusson K MD, Zdenek Linke MD, Jozef Sufliarsky MD, Massimo Federico MD, Jon T Jonasson MD, Angelo Paolo Dei Tos MD, Piotr Rutkowski MD, el riesgo de recurrencia de tumor del estroma gastrointestinal después de la cirugía: una análisis conjunto de cohortes de base poblacional, 7 de Diciembre de 2011.
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Nomogramas pronostico

 

En un intento de individualizar el riesgo de recurrencia, Gold et al. [ 3 ] y Rossi et al. [ 24 ] han propuesto dos nomogramas para la evaluación del riesgo en pacientes con GIST resecado. Gold et al. desarrolló un nomograma para predecir la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) en un conjunto de datos de 127 pacientes que fueron tratados en una sola institución [ 3 ]. El nomograma incorpora tamaño, índice mitótico y la localización del tumor para predecir de a 2 y a 5 años la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

Este nomograma se ha validado en dos series externas: GEIS ( N = 212) y de la Clínica Mayo ( N = 148). Es de destacar que este nomograma clasifica el recuento mitótico ya sea como menor de ≤5 mitosis ó mayor de > 5 mitosis por 50 HPF.

El nomograma propuesto por Rossi et al. también basado en el tamaño del tumor, el recuento mitótico, y la localización del tumor. En contraste con el nomograma de oro, sin embargo, el tamaño del tumor y el índice mitótico se incluyen como variables continuas [ 24 ]. Este nomograma fue desarrollado a través de un análisis retrospectivo de 929 pacientes tratados en 35 centros italianos entre 1980 y 2000, se puede utilizar para predecir la Supervivencia Global(OS); sin embargo, este nomograma no ha sido validado externamente. Además, debido a la falta de información completa sobre la recurrencia, este nomograma no puede utilizarse para predecir la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

PINCHA AQUÍ:

Así funciona el Nomograma para estimar la probabilidad de supervivencia libre de recidiva después de la resección quirúrgica de GIST Primario

 

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Estado mutacional

 

Ciertas mutaciones en KIT  y en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA), se sabe que tienen implicaciones pronosticas o predictivas. Por ejemplo,  mutaciones en el KIT exón 9 y supresiones en el exón 11 que implican los codones 557-558 se asocian con un peor pronóstico, y mutaciones en el  PDGFRA D842V se asocia con la resistencia a imatinib [ 11 , 15 , 26 – 29 ]. Sin embargo, datos contradictorios se han publicado en relación con el estado mutacional y el pronóstico en GIST resecado localizado [ 11 , 15 , 18 , 30 – 41 ].

Ernst et al. informó que mutaciones en KIT  se asocian con una disminución de la supervivencia ( p = 0,001) [ 30 ], mientras que Kim et al. encontró una correlación entre la presencia de mutaciones en KIT  y la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) (riesgo general, 5.6) [ 33 ]. Del mismo modo, Taniguchi et al. concluyó que la mutación en KIT  fue un factor pronóstico independiente de supervivencia global(OS) y específica de la enfermedad (RFS)31 ].

La supresión de los codones 557-558 resultó ser un factor pronóstico independiente en el análisis multivariante (riesgo relativo, 2,57, IC 95%, 1.25 a 5.31) [ 11], que fue confirmado posteriormente [ 39 ].

DeMatteo et al. demostró que la ausencia de mutación o inserción en KIT exón 11 y deleciones del codón 557 o 558 en KIT exón 11 fueron predictores significativos de recidiva en el análisis univariado ( p ≤ 0,002), pero no en el análisis  multivariado.

En contraste, Cantor et al. habían demostrado anteriormente que la presencia de mutaciones en el KIT exón 11 deleción o inserción era un factor pronóstico independiente adverso para la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) (HR, 4; p = 0,006) [ 32 ].

Sin embargo, Rutkowski et al. [ 18 ], Tzen et al. [35 ], y Koay et al. [ 37 ] informó que no hubo correlación entre el estado mutacional (presencia de mutaciones en  KIT exón 11) y la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS), el riesgo de recurrencia, o la evolución del paciente, respectivamente. En el análisis realizado por Gold et al., la incorporación de estado mutacional no mejoró la exactitud de su nomograma [ 3 ], pero los datos sobre el estado mutacional no estaban disponibles para uno de los tres conjuntos de datos utilizados para desarrollar este nomograma [ 11 , 15 , 19 ].

Corless y sus colegas analizaron las características patológicas y moleculares asociadas con el resultado en el juicio ACOSOG Z9001. Trescientos veintiocho pacientes fueron asignados al azar al grupo de placebo y 317 al grupo de imatinib. Seiscientos cuarenta y cinco especímenes de tumores estaban disponibles para el índice mitótico o análisis mutacional. En el análisis multivariado de los pacientes en el grupo placebo, el  tamaño del tumor, la ubicación en el intestino delgado, y el índice mitótico se asociaron con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS). El estado mutacional no se asoció con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS)  [ 42 ].

Serán necesarios nuevos análisis en otras grandes series con seguimiento a largo plazo-para definir mejor cualquier papel del estado mutacional en los sistemas de estratificación de riesgo GIST.

 

 

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Conclusiones

A pesar de su indudable utilidad y aplicabilidad, todos estos métodos de evaluación del riesgo de GIST tienen limitaciones. Los esquemas de estratificación del riesgo actualmente disponibles para los pacientes con GIST resecable son relativamente sencillos y fiables. La aplicación de estos regímenes puede reducir el exceso de tratamiento de los pacientes con GIST completamente resecado y en pacientes con enfermedad de bajo riesgo que probablemente ha sido curado por la cirugía. Sin embargo, un punto importante con respecto a estos sistemas es la aplicación de puntos de corte para el recuento mitótico y el tamaño tumoral y si éstos son óptimos. Por ejemplo, los puntos de corte para la categorización del recuento mitótico podrían conducir a marcadas diferencias en las estimaciones de la recurrencia de los pacientes con un recuento mitótico cerca de 5 mitosis por 50 HPF. Además, no se hace referencia a si el área mitóticamente más activa de un tumor debe ser evaluada.

La evaluación del recuento mitótico puede ser subjetiva y varía entre los observadores. Además, el número de mitosis detectado depende del tiempo de fijación del tejido y de diferentes tamaños microscópicos HPF [ 43 ].

La determinación del tamaño del tumor puede también, potencialmente, ser afectada cuando la muestra se mide en relación con el momento de la resección hasta la fijación.

Maki ha sugerido una manera simple para estratificar el riesgo de GIST primario, usando la “regla de los cinco” para los de  bajo riesgo y para los de alto riesgo [ 44 ].

De riesgo intermedio a alto riesgo son los GIST gástricos mayores de> 5 cm de tamaño y tienen más de> 5 mitosis por 50 HPF.

Por otra parte, los GIST no gástricos son de alto riesgo si son o mayores> 5 cm o tienen más de > 5 mitosis por 50 HPF.

 Esta regla simple permite que todos los GIST de intestino delgado de 5-10 cm de tamaño con  bajo índice mitótico (grupo AFIP 3a), con un riesgo mayor del> 50% de recurrencia, pueden ser categorizados de riesgo intermedio. Sin embargo, se debe hacer hincapié, en que esta es una estrategia de estratificación muy simplificada.

A pesar de sus limitaciones, es evidente que los tres sistemas de estratificación de riesgos ampliamente utilizados son de fácil aplicación y precisos en la predicción del riesgo de recurrencia en pacientes que han sido sometidos a cirugía para GIST localizado. Es probable que la estratificación de riesgo en pacientes con GIST localizados seguirá evolucionando en los próximos años, con la incorporación potencial del estado mutacional y con más datos sobre el seguimiento de los pacientes tratados con imatinib adyuvante.

 

 

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TEXTO INTEGRO Y ORIGINAL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4126997/

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Significado pronóstico de la expresión de Ki-67 en pacientes sometidos a resección quirúrgica de tumor del estroma gastrointestinal

31 Ago

 

 

et2

 

l 2014 25 de agosto; 64 (2): 87-92.

Jeong SY 1 , Parque WW , Kim YS , Parque YI , Kim SH , Yoon WJ , Luna JS , Lee BM , Hong SW , Kang YK .

Resumen

 

 

ANTECEDENTES / OBJETIVOS:

Evaluación del potencial de malignidad en tumores del estroma gastrointestinal (GIST) sigue siendo problemática. El diámetro máximo del tumor y el índice mitótico se utilizan generalmente como un índice de malignidad de los GIST. El índice de marcaje Ki-67 ha sido utilizado recientemente como un índice del crecimiento celular. El objetivo de este estudio fue investigar el valor pronóstico de Ki-67 en GIST.

MÉTODOS:

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 32 pacientes con GIST que se sometieron a la resección quirúrgica en la Universidad Inje el Hospital Paik Seúl. Hemos analizado su expresión de Ki-67, hallazgo histológico, y el pronóstico.

RESULTADOS:

De acuerdo con el tamaño del tumor y recuento mitótico, 4 pacientes fueron clasificados como de muy bajo riesgo, 9 pacientes como de bajo riesgo, 14 pacientes con riesgo intermedio y 5 pacientes como de alto riesgo. El promedio del índice Ki-67 era de 5,56 ± 4,48%. La mediana de duración del seguimiento fue 35,72 ± 29,04 meses, y no se observaron recurrencias locales / distantes en 6 (18,7%) pacientes. La enfermedad libre recurrencia acumulada global en pacientes con Ki-67 Índice(menor) ≤5% en 1 año, 2 años, y 5 años fueron del 100%, 100% y 86%, respectivamente. La enfermedad libre de recurrencia acumulada global en pacientes con Ki-67 Índice (mayor)> 5% fueron a 1 año, 2 años, y 5 años fue del 82,1%, 70,3% y 46,9%, respectivamente. 

CONCLUSIONES:

Nuestro estudio sugiere que el índice Ki-67> 5% confiere un mayor riesgo de recaída en pacientes con GIST. El futuro trabajo debería centrarse en la normalización de los Ki-67 para su evaluación y especificación en su papel para la toma de decisiones sobre el tratamiento. (Korean J Gastroenterol 2014; 64: 87-92).

PMID:25168050[PubMed

texto original:

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25168050

 

 

et3

 

mas información.

 

https://colectivogist.wordpress.com/2014/07/04/valor-pronostico-del-indice-de-ki67-en-los-tumores-del-estroma-gastrointestinal/

https://colectivogist.wordpress.com/2013/04/16/que-significa-en-un-informe-patologico-el-indice-ki-67/

 

 

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