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GIST gastricos

13 Dic

Los tumores primarios  se encuentran en el sitio original de desarrollo, antes de cualquier propagación a otros lugares. Los tumores estromales gastrointestinales primarios (cánceres GIST) pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo detubo digestivo desde el esófago hasta el ano .

El sitio más frecuente para los GIST es el estómago (aproximadamente 55%), seguido por el intestino delgado(aproximadamente 30%); duodeno(aproximadamente 5%), esófago (aproximadamente el 1-2%), el recto (aproximadamente 5%), el colon (aproximadamente 2%), y otras raras localizaciones.

De vez en cuando, los GIST primarios pueden desarrollarse en las membranas de soporte de los órganos abdominales ( peritoneo ,mesenterio , epiplón ), el hígado, el páncreas, los ovarios, el útero y la próstata. Debido a que los GIST primarios en estos lugares no se presentan directamente en el tracto gastrointestinal, se les llama tumores del estroma “extragastrointestinal” (Reith et al, 2000). Cuando un GIST crece en un lugar donde no está encerrado en las membranas peritoneales, se dice que es retroperitoneal .Por ejemplo, los GIST unidos a algunas secciones del duodeno son retroperitoneales.

El cáncer es más peligroso cuando  hace metástasis o se extiende a otros lugares más allá del sitio del tumor primario. En GIST los sitios más comunes de metástasis son el hígado y las membranas abdominales ( peritoneo , mesenterio , epiplón ). GIST rara vez se propaga a los ganglios linfáticos, pero ocasionalmente puede afectar los ganglios linfáticos locales abdominales. Sitios poco comunes de metástasis incluyen pulmón y el tejido óseo, así como  la pelvis,  los ovarios (Belics et al, 2003; Irving et al, 2005; Wingen et al, 2005). Sitios extremadamente raros de metástasis son  la mama (Igwilo et al, 2003) y en el tejido muscular.

Las cirugías gástricas para GIST

  • El esfínter cardiaco entre el esófago y el estómago: Si esto se debe retirar después el paciente tendrá reflujo desde el estómago hacia el esófago, especialmente si se acuesta muy pronto después de comer una comida.
  • El esfínter pilórico entre el estómago y el duodeno: Si este debe ser retirado a continuación, el estómago se vacía rápidamente después de comer, lo que reduce tanto la digestión como la absorción de alimentos en el estómago y que puede causar el síndrome de dumping, también llamado el vaciado gástrico precoz.

 ESÓFAGO INFERIOR (ESÓFAGO MARCADO POR LA ORTOGRAFÍA BRITÁNICA) Y LAS PARTES DEL ESTÓMAGO . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

Cuña de la resección parcial del estómago

Esto se puede hacer como una cirugía abierta (laparotomía) o como una cirugía laparoscópica. Una cuña de tejido del estómago que contiene el origen del GIST se elimina junto con el tumor. Los bordes cortados del estómago donde se extirpó la cuña se juntan y se reunen. Si el cirujano utiliza una grapadora, la sección de estómago para ser eliminado (incluyendo el tumor) se pellizca, y la grapadora se utiliza para cortar y volver a unir los bordes en un solo paso. Debido a que sólo se retira una porción del estómago, la resección en cuña no requiere una reconstrucción compleja.

Billroth I gastrectomía parcial o gastroduodenostomía

CIRUGÍA BILLROTH I: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

Billroth II gastrectomía parcial o gastroyeyunostomía

En esta cirugía se extrae una parte variable de la parte inferior del estómago, y el borde de corte está unido al yeyuno (intestino delgado) pasado el duodeno. El duodeno se mantiene para preservar el conducto biliar y el conducto pancreático, pero las enzimas biliares y pancreáticos no cumplen con los alimentos para ser digeridos hasta que fluyen desde el duodeno al yeyuno.

CIRUGÍA BILLROTH II: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

La gastrectomía total con reconstrucción de Roux-en-Y

Si el tumor afecta a la parte superior del estómago o de la unión gastroesofágica puede ser necesario hacer una gastrectomía total. En este caso, el esófago se une al yeyuno, como se muestra en la siguiente figura. El duodeno desconectado es retenido para mantener los conductos a través de los cuales las enzimas biliares y pancreáticas entran en el tracto GI.

ROUX-EN-Y GASTRECTOMÍA TOTAL: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK ]

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Problemas nutricionales y gastrointestinales después de la cirugía GIST

ENTREVISTA AL Doctor Khursheed N. Jeejeebhoy, MD, FRCP (C), Ph.D. 

El Dr. Jeejeebhoy es profesor emérito de tres departamentos (Medicina, Ciencias de la Nutrición y Fisiología) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. Dr. Jeejeebhoy es un médico muy experimentado que ha centrado gran parte de su investigación sobre las necesidades nutricionales de los pacientes quirúrgicos. 

1) Teniendo en cuenta todo el tracto GI, ¿qué órganos son los más importantes para la digestión (descomposición)? ¿qué tipos de alimentos?, y ¿que los órganos del tracto GI ABSORBEN cada nutriente?

Funciones de los órganos del tracto gastrointestinal.

Órgano

Las enzimas digestivas
y factores secretados
Nutrientes
desglosado
Los nutrientes
absorbidos
estómago
pepsina, factor intrínseco
proteína
alcohol
duodeno
tripsina, la amilasa, lipasa
y otros menores
proteínas, grasas y 
carbohidratos
calcio, 
hierro
vesícula biliar
bilis
emulsiona ácidos grasos 
y monoglicéridos
No 
aplicable
páncreas
mismo que duodeno
mismo que el duodeno 
se disocia de la vitamina B12
de las proteínas R y permite 
la unión al factor intrínseco 
en el intestino delgado
No 
aplicable
yeyuno
peptidasas, lactasa, 
sacarosa, y maltasa
péptidos y disacáridos
todos los nutrientes
íleon
mismo que yeyuno
mismo que yeyuno
todos los nutrientes, además de
las sales biliares y 
la vitamina B12
colon
no aplicable
fermentación de la fibra y 
carbohidratos a corto 
ácidos grasos de cadena
grasos de cadena corta 
de ácidos, agua

2) ¿Existen problemas particulares con los diferentes tipos de azúcares (fructosa, lactosa, etc) después de la gastrectomía? ¿Por qué causan los alimentos azucarados “dumping” y que pueden hacer los pacientes para evitar esto?

Normalmente, el mecanismo dela válvula pilórica intacta controla la salida de azúcar a una velocidad que permite la absorción completa del azúcar, que pasa al intestino. Después de la cirugía, el estómago se vacía por gravedad, sin ningún tipo de control , sobrepasa la absorción y aumenta la osmolaridad intestinal para que el agua sea absorbida por el intestino, hay una distensión con excesiva liberación de cininas causando dumping.

3) ¿Cómo pueden los pacientes hacer frente a la indigestión ácida y / o reflujo ácido después de la gastrectomía? ¿Este problema es más probable después de ciertos tipos de cirugía?

No hay una respuesta simple y deben tenerse en cuentala atención de su médico de forma individual. Las observaciones generales que figuran a continuación no son para todos. La indigestión tiene muchas causas, pero no se debe a un exceso de ácido a menos que el esfínter esofágico al estómago se reseque (gastrectomía superior o esopahgogastectomia). En este caso se pueden usar fármacos de la familia de los inhibidores de la bomba de protones. En otros casos se deben considerar pequeñas comidas sólidas con hidratos de carbono complejos, evitando azúcares  y fluidos que se separen de los sólidos. El consejo depende de los detalles de la situación clínica.

4) ¿Qué pacientes (en función del tipo de cirugía, y segun los órganos removidos) podrían beneficiarse de qué tipos de suplementos de enzimas digestivas? Por ejemplo, algunos pacientes con gastrectomía han informado tener  beneficio al tomar suplementos de enzimas pancreáticas a pesar de que el páncreas no fue resecado..

Las enzimas pueden ser necesarias cuando se desvía la bilis y el jugo pancreático al yeyuno.

5) ¿Qué tipo de alimentos son más fáciles de digerir para un paciente con una gastrectomía?¿Hay alimentos “digeribles” que se deben evitar? ¿Cuál es su consejo sobre qué comer?

En los pacientes con  gastrectomía parcial, la fibra, los vegetales y las  frutas pueden formar las llamadas bezoares (bolas de fibra vegetal no digerida) en el estómago remanente. Una vez más no hay generalización posible. Muchos pacientes en última instancia, puede comer la mayoría de alimentos.

6) Algunos pacientes con gastrectomía tienen profundas náuseas durante meses y meses después de la gastrectomía. ¿Qué estrategias pueden ayudar a estos pacientes  cuando comienzan a comer de nuevo?

El problema es una combinación de una gran sensibilidad al dumping en algunas personas junto con la motilidad lenta y la retención.  Cada persona tiene que ser investigada para determinar si existe o no la retención. Dependiendo de los resultados, el tratamiento debe dirigirse al dumping o a  frenar la motilidad.

7) ¿El estómago remanente después de la gastrectomía parcial,, se puede”ampliar” para dar cabida a más comida al final?

Sí, la mayoría de las personas se vuelven más tolerantes con el tiempo.

8) ¿Qué pruebas de monitoreo de nutrientes se debe hacer para detectar si los pacientes post-GI-cirugía se nutren adecuadamente? ¿Qué suplementos nutricionales son necesarios?

Las principales deficiencias son hierro, vitamina B12 y, si el duodeno se reseca, la vitamina D y calcio. (El duodeno absorbe el calcio bajo la influencia de la vitamina D. La vitamina  es absorbida en el intestino delgado.)

9) ¿Qué medicamentos pueden ser útiles para los pacientes después de una cirugía gastrointestinal (por ejemplo, la metoclopramida), y son estos un “jumpstart” temporal o una ayuda permanente? 

Esto depende del problema. La motilidad lenta responde a la metoclopramida, pero este fármaco puede causar síntomas neurológicos. Para el dumping,  la octreotida puede ayudar.

fuenteGSI-logo

NUESTRO COMENTARIO

En “La guía de practica clínica para GIST”,  actualmente vigente, elaborada en el congreso de la ESMO del año 2014, puedes ampliar información sobre el tratamiento de tu GIST.

 

Desde el siguiente enlace puedes descargar la guía completa:

castellano: Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

ESMO 1

ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

 

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), es la principal organización profesional europea que representa a los oncólogos médicos.

informa

colectivogist

El tratamiento de pequeños GIST del estómago

10 Dic

s2

Algunos GIST estomacales menores de 2 cm pueden presentar más riesgos de lo que se  pensaba, según un nuevo informe de China. En este pequeño estudio retrospectivo 1  por el Dr. Yang Jianjun y colegas del Hospital Xijing de Enfermedades Digestivas, el índice mitótico superó 5/50 de alta potencia de Campo (HPF) en 14 de 63 casos (22,2%). La tasa mitótica se utiliza junto con el tamaño del tumor y la localización del tumor para determinar el riesgo de recurrencia después de la cirugía para pacientes con GIST. Existen varios métodos de evaluación de riesgos al que también se suma la rotura del tumor como un factor de alto riesgo adicional. 5/50 HPF se utiliza con frecuencia como la línea divisoria entre los GIST de alto y bajo riesgo, en la mayoría de los sistemas se consideran los tumores de 5/50 HPF o menos , tumores gist de bajo riesgo, mientras que los tumores por encima de 5/50 HPF son generalmente más alto riesgo. Una excepción es el nomograma GIST que considera tumores primarios de exactamente 5/50 HPF para ser de riesgo generalmente más alto (una clasificación completa del riesgo también depende del tamaño y ubicación del tumor).

Las guías actuales de tratamiento de Estados Unidos (NCCN) y europea (ESMO)  permiten el seguimiento de estos tumores GIST GÁSTRICOS DE MENOS DE 2 CM. sin cirugía en algunos casos. Por ejemplo, en los EE.UU., se recomienda la cirugía para los tumores pequeños cuando un ultrasonido (EUS) muestra características de alto riesgo 2 . Para los tumores sin características de alto riesgo, las directrices de Estados Unidos dicen que “considere la vigilancia endoscópica en intervalos de 6-12 meses.” Señalan, no obstante, que “la vigilancia de la ultrasonografía endoscópica sólo debe considerarse después de un amplio debate con el paciente sobre los riesgos y beneficios” .

En un estudio de 1.765 casos de tumores de estómago GIST, el Instituto de las Fuerzas Armadas de Patología (AFIP), encontraron 124 casos en los que el tumor primario fue menor o igual a 2 cm (7%). En estos pequeños tumores de estómago, la mortalidad relacionada con el tumor era esencialmente cero, sin embargo, sólo ocho de estos tumores tenían un índice mitótico superior al 5/50 HPF. No hubo información disponible para la recurrencia del estudio Yang, por lo que a pesar de la mayor frecuencia de tumores “de tasa-mitótico alto”, los resultados deben ser interpretados con cautela.

La mayoría de los pacientes en el estudio de Yang presentaron síntomas clínicos a pesar del tamaño pequeño tumor. Los síntomas incluyen dolor (29%), sangrado (8%) y el malestar (37%); 27 por ciento eran asintomáticos.

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Algunas dudas sobre los pequeños GIST del estómago permanecen . El Dr. Heikki Joensuu , el investigador principal del ensayo clínico de un año de  imatinib adyuvante frente a tres años ha escrito una breve comunicación en la revista Lancet sobre esta cuestión (que saldrá en unas semanas). Le preguntamos al Dr. Joensuu estas preguntas:

1. ¿Cuántos pacientes con GIST pequeños gástricos son sintomáticos?

Dr. Joensuu: “Este porcentaje depende del tamaño, pero la gran mayoría son asintomaticos. El síntoma más común es la anemia.

2. ¿En caso de pacientes sintomáticos es necesaria una cirugía?

Dr. Joensuu: “.-En mi opinión sí, a menos que haya co-morbilidades o los riesgos relacionados con la cirugía”

3. ¿En caso de pacientes con tumores pequeños en el cardias es necesario considerar la cirugía y / o deben ser considerados su ubicación dentro del estómago al decidir sobre la cirugía?

Dr. Joensuu: “Yo todavía no estoy convencido de la ubicación en el estómago. El recuento mitótico es probablemente un parámetro más importante. “

4. ¿Es necesario realizar los procedimientos de biopsia (cuando no se realiza una cirugía)  para pequeños GIST del estómago para evaluar con precisión el índice mitótico?

Dr. Joensuu: “No creo que el recuento mitótico  puede considerarse siempre exacto, ya que existen diferencias entre los patólogos en la identificación de las figuras de mitosis, los campos-de-vistas de los microscopios varían, hay variaciones de muestreo, y  variaciones de fijación. Sin embargo, tal vez paradójicamente, el recuento mitótico sigue siendo el mejor factor pronóstico que tenemos. El uso de un único valor de corte (5 mitoses/50 HPF) no tiene mucho sentido, ya que el recuento mitótico es claramente una variable continua, y el pronóstico no cambia abruptamente de bueno a demasiado malo en cinco mitoses/50 HPF. Yo prefiero usar las escalas continuas para el pronóstico “.

Este artículo se refiere a pequeños tumores de estómago. Pequeños tumores localizados en un órgano diferente pueden tener diferentes criterios de riesgo. En particular, la alta tasa mitótica es más común en pequeñas GIST rectales y muchos de ellos puede tener un alto riesgo de recurrencia (Miettinen et al.).

 

1 Yang, J. y col. La resección quirúrgica debe ser tomado en consideración para el tratamiento de pequeños tumores del estroma gastrointestinal gástrico. World Journal of Surgical Oncología 11, 273 (2013)

2 Posibles características EUS alto riesgo incluyen bordes irregulares, espacios quísticos, ulceración, focos ecogénica y heterogeneidad.

fuente

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