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Debate entre especialistas: gist gástrico. gist rectal. Rotura tumoral. Prueba mutacional

14 Dic

 

 

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En este artículo, los investigadores  de gist responden a importantes preguntas acerca de sus protocolos de tratamiento. Ellos reclaman  pruebas generalizadas de mutación, que es la clave para el diagnóstico y el tratamiento preciso.

 

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DEBATE Interdisciplinario : PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO GIST

 

 

Moderador:

Peter Hohenberger (Division of Surgical Oncology and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Medical Faculty Mannheim of the University of Heidelberg, Mannheim , Germany).

Participantes:

Michael Montemurro (Department of Medical Oncology, Lausanne University Hospital CHUV, Lausanne , Switzerland).
Chandrajit P. Raut (Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA , USA; dCenter for Sarcoma and Bone Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA , USA; eHarvard Medical School, Boston, MA , USA).
Piotr Rutkowski (Department of Soft Tissue/Bone Sarcoma and Melanoma, Maria Sklodowska-Curie Institute – Oncology Center, Warsaw , Poland.)

 

 

Pregunta 1:

 

¿Cuál es su política de tratamiento en pacientes diagnosticados con sangrado intraluminal (hemorragia digestiva alta) en el aparato digestivo producida por un (GIST) mayor de 10 cm?

¿Decidiría una resección inmediata o lo trataría con inhibidores de la tirosina quinasa (TKIs) (imatinib), si el tumor es sensible a la droga?

 

 

Hohenberger:

Siempre intentaríamos tratar un gist primario de estomago que se vuelve sintomático por sangrado, con una terapia neoadyuvante con imatinib.

Lo inmediato seria la suspensión de la proliferación de tumores y la rápida reducción de la perfusión tumoral (detectable por Resonancia Magnética, Tomografía Computarizada con contraste y por Tomografia de Emisión de Positrones (PET)) casi siempre se espera que detenga la sangría.

El requisito previo es que una mutación sensible a imatinib esté presente.

Dado que a menudo toma unos días que el conocimiento de las mutaciones estén disponibles,  también comenzaríamos de inmediato el tratamiento con imatinib, también puede ocurrir que sea  un tumor de células fusiformes que también  tiene los signos característicos del GIST.

La tasa de efectos secundarios es baja, mientras que la probabilidad de respuesta es alta.

Hemos visto solo uno o dos pacientes de los más de 90 pacientes tratados con intención neoadyuvante, donde no funcionó la estrategia – finalmente se diagnosticó al paciente con un PEComa (neoplasia de células epitelioides perivasculares).

 

Montemurro:

 

Si el sangrado es grave o si existe una respuesta potencial a los TKI no cambiaría el alcance de la cirugía, regularmente decidimos  la resección inmediata. La imagen identificaría  ambos factores de riesgo (grandes áreas de necrosis, etc.) y potencial de embolización del tumor.

Si el sangrado no es potencialmente mortal o si puede haber una reducción del GIST, el tamaño permitiría una resección posterior con mejores resultados funcionales, decidiríamos  iniciar el tratamiento con TKI y, a menudo, mantener al paciente hospitalizado por unos días.

Esta es una decisión multidisciplinar que debe tomarse junto con el paciente. En caso de duda nosotros regularmente decidimos la resección inmediata.

 

Raut:

Supongo que estos pacientes tienen mutaciones sensibles a imatinib. Hay al menos tres escenarios diferentes que involucran sangría intraluminal:

En el primer escenario, hay pacientes con un hallazgo incidental de una masa submucosa sangrante (encontrada por otras razones en una endoscopia superior indicada)  o aquellos con anemia sometidos a una evaluación endoscopica. En las anteriores casuisticas , el sangrado no suele ser sintomático. En tales pacientes, casi me gustaría recomendar siempre imatinib neoadyuvante para un gist primario de 10 cm. El objetivo de la terapia sería una contracción suficiente para intentar una resección laparoscópica.

En un segundo escenario, puede haber pacientes en el otro extremo: sangrado que amenaza la vida. Para tales pacientes, procedo inmediatamente a la cirugía.

En medio, tenemos un tercer escenario – pacientes con relativamente sangrado enérgico, a menudo sintomático, que se descubre que tiene una masa por endoscopia, y el sangrado puede ser controlado. En este subconjunto de pacientes, considero imatinib neoadyuvante. Sin embargo, dada nuestra preocupación por que vuelva  a sangrar, seguimos a estos pacientes muy de cerca, con frecuentes controles de hematocrito. Encuentro que el imatinib puede tener un efecto de tratamiento tan excelente que el sangrado puede detenerse de la hialinización progresiva del tumor.

Si el paciente tiene una mutación insensible a imatinib, como PDGFRA D842V, entonces no recomendaría imatinib neoadyuvante bajo ninguna circunstancia.

Rutkowski:

 

Los GIST localmente avanzados se definen como aquellos tumores que potencialmente pueden beneficiarse del tratamiento neoadyuvante con Imatinib a través de una disminución de tamaño y de vulnerabilidad.  Los tumores muy grandes también pueden ser candidatos potenciales para la terapia preoperatoria porque tienden a ser extremadamente frágiles e hipervasculares, con un riesgo importante de rotura y / o sangrado intraoperatorio. Mi personal enfoque de imatinib neoadyuvante en GIST gástrico depende de si la reducción limitaría el alcance de la resección o mejoraría las condiciones de la cirugía, y, obviamente, si el estado mutacional indica sensibilidad al imatinib.

El tratamiento citorreductor neoadyuvante en GIST localizado tiene como objetivo facilitar la resección con márgenes microscópicamente claros, para disminuir la extensión y la morbilidad del procedimiento quirúrgico, y minimizar las micrometástasis tumorales. La terapia neoadyuvante puede reducir la necesidad de extensas resecciones multiorgánicas y disminuir el riesgo intraoperatorio de rotura del tumor desvitalizado, así como el derrame de células tumorales activas en la cavidad peritoneal (que está estrechamente relacionado con el riesgo de diseminación de la enfermedad). Además, disminuye la necesidad de transfusiones de sangre como consecuencia del sangrado tumoral de la cirugía intraoperatoria[1–5]. La figura 1(en texto original) ilustra un gist gástrico localmente avanzado KIT exón  11, detectado debido a hemorragia gastrointestinal, que respondió a imatinib 400 mg diarios, dando como resultado una contracción significativa del tumor; el sangrado se detuvo a la semana de terapia. En mi opinión, esto permitió una completa extirpación del tumor mediante resección en cuña.

Cuando se usa el tratamiento neoadyuvante, se administra imatinib hasta lograr la máxima respuesta. Por lo general, después de 6-9 meses, cuando dos procedimientos de imagen consecutivos (por lo general por TAC) no muestran más regresión del tumor (meseta), esto se considera el punto de máxima respuesta.

Los candidatos adecuados para el imatinib preoperatorio son aquellos pacientes
que pueden beneficiarse de la reducción del tumor antes de la operación, es decir, pacientes en los que la terapia preoperatoria con imatinib permite una resección ahorradora de órganos con márgenes negativos, evitando la cirugía de mutilación, la rotura tumoral intraoperatoria y / o gran pérdida de sangre. Obviamente, esta estrategia neoadyuvante es especialmente atractiva para localización de tumores quirúrgicamente exigentes, por lo que no es comúnmente utilizado por mí en el GIST gástrico. En algunos casos seleccionados, el tumor primario a veces puede incluso permitir la cirugía laparoscópica en lugar de cirugía abierta a través de una extensa laparotomía de línea media. Naturalmente, estos pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente por multidisciplinares para optimizar resultados clínicos. Basado en la evaluación de tamaño, ubicación e índice mitótico, la mayoría de los gist primarios tratados con imatinib preoperatorio se consideran de alto grado o tumores de riesgo intermedio. Esto los hace candidatos para tratamiento con imatinib adyuvante. De acuerdo con las directrices vigentes, imatinib debe administrarse postoperatoriamente hasta 36 meses.

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PREGUNTA 2

 

¿Cuál es su estrategia en GIST rectal?

¿Cuándo consideras la terapia neoadyuvante? 

¿Cuál es su enfoque para la resección del tumor? 

¿Resección anterior baja transabdominal (laparoscópica) (LAR) o resección transanal?

 

Hohenberger:

Para los GIST del recto solo hay una indicación primaria de resección si estan recubiertos por todos lados con tejido blando y se puede extraer sin comprometer el esfínter anal y funciona cuando está totalmente extirpado. Esto se aplica a los tumores con un máximo Tamaño de 2 a 3 cm, en el lado dorsal o lateral del recto. Es
importante llevar a cabo una resección completa de la pared rectal, incluyendo la retrorectal o tejido adiposo pararrectal que cubre el tumor y no es pura resección del recto y enucleación hacia el espacio retrorectal. Todos los GIST rectales que se desarrollan anteriormente (en los hombres hacia la próstata y en mujeres en el tabique rectovaginal) se benefician de un tratamiento con imatinib. Cabe señalar, en particular, que el GIST del recto es de bajo grado o de alto grado;es dificil asignar a estos tumores de riesgo intermedio. En caso de duda, siempre preferiríamos una terapia neoadyuvante.

 

Montemurro:

 

Un buen resultado funcional es de alta relevancia para GIST rectal. Así, si una resección primaria no parece posible, nuestro procedimiento estándar es el tratamiento neoadyuvante [6, 7]. Para identificar gist que no responden, monitoreamos de cerca la evolución clínicamente y radiológicamente, a veces incluyendo PET, particularmente para lesiones poco definidas. Nuestros cirujanos rectales deciden qué técnica usar, según el tamaño, la ubicación, el margen esperado y la respuesta a la terapia neoadyuvante [8]. Continuar con imatinib, puede que con  radioterapia, e incluso una segunda cirugía son opciones postoperatorias para resecciones marginales o progresión local / recaída [9].

 

Raut:

 

Generalmente realizo un LAR abierto o mínimamente invasivo para GISTs en los dos tercios superiores del recto y una reseción transanal  para  GIST en el tercio rectal inferior. Considero imatinib neoadyuvante  para los GIST rectales del tercer tercio inferior si creo que la contracción del tumor facilitará una exposición fácil para una resección transanal y minimizará la posibilidad de necesitar realizar una resección abdominoperineal. Si el paciente tiene un GIST rectal más proximal que requiere un LAR, puedo aceptar un tamaño más grande para una resección laparoscópica que el que yo necesitaria   para un gist en el tercio  distal para la resección transanal.

 

Rutkowski:

 

Si no es posible eliminarlo localmente ( gist de 2–3 cm) , siempre considero la terapia neoadyuvante, especialmente porque la mayoría de estos gist albergan mutaciones KIT que son muy sensibles al imatinib. La estrategia neoadyuvante es especialmente
atractiva en sitios tumorales quirúrgicamente exigentes, como el recto distal, unión gastroesofágica, duodeno o esófago, donde la preservación de las funciones vitales es fundamental. La resección de los tumores primarios avanzados en estos sitios pueden estar relacionados con morbilidad y defectos funcionales. Prefiero la resección transanal   [4].

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PREGUNTA 3

 

En pacientes con rotura tumoral y posterior resección macroscópica completa del tumor, ¿ Consideras a esos pacientes para tratamiento adyuvante?. ¿Si hay una mutación sensible al fármaco? ¿Cuánto tiempo tratarías a esos pacientes?

 

Hohenberger:

En pacientes con una rotura tumoral real en la cavidad peritoneal , en la que se realizó una resección macroscópica R0, siempre se debe asumir que una contaminación del peritoneal existe en la cavidad (como en el cáncer gástrico perforado). Esto se aplica a la rotura primaria tumoral quirúrgica, así como a la rotura tumoral intraoperatoria. Tales pacientes se consideran metastatizados peritonealmente. Estos pacientes no necesitan una  terapia adyuvante, necesitan un tratamiento permanente,en realidad, de por vida,con un fármaco contra la mutación tumoral detectada. En contraste, la erosión tumoral hacia el estómago o el intestino,  no puede considerarse como rotura tumoral.

Montemurro:

Consideramos la ruptura de un tumor como un factor de riesgo importante para recidiva tumoral [10].Todos los pacientes con ruptura tumoral reciben imatinib postoperatorio durante al menos 3 años. Es cierto que esta política podría necesitar una revisión cautelosa: La rotura del tumor debe ser caracterizada  más precisa de mayor a menor [11].

 

Raut:

Considero la ruptura tumoral (intraperitoneal en lugar de intraluminal) como equivalente a la enfermedad metastásica. Yo absolutamente recomiendo imatinib (si es una mutación sensible al fármaco). Incluso si puedo eliminar toda la enfermedad, le enfatizaría al paciente que durante toda la vida requiere terapia TKI.

 

Rutkowski:

La ruptura del tumor es un factor pronóstico muy negativo y puede cambiar la definición; debe considerarse la recomendación de imatinib de por vida, pero también depende de la extensión de la ruptura tumoral (grupo noruego).

En Polonia puedo usar terapia adyuvante durante 3 años.

La rotura del tumor, espontánea o iatrogénica, puede cambiar el GIST de riesgo bajo a riesgo alto o micrometastático. Todos los datos disponibles indican inequívocamente que  un factor importante, negativo que influye en las recurrencias son la perforación tumoral o hemorragia intraperitoneal [8, 11–14].

En el estudio realizado por nuestro grupo [12], la tasa estimada de supervivencia  sin recaída a los 5 años fue solo del 17% en un grupo de pacientes con rotura tumoral en comparación con el 55% en el resto de los pacientes y fue un factor pronostico independiente estadísticamente significativo. El curso postoperatorio, properatorio o durante la resección  de pacientes con rotura tumoral fue similar a la de los pacientes con resección R2 macroscópica incompleta. En el estudio de McCarter et al. [8], el riesgo de recurrencia dentro del grupo R1 parecía ser impulsado en gran medida por la presencia de rotura tumoral o sangria intraperitoneal: Hølmebakk et al. [11] trató de definir mejor la importancia clínica de la perforación tumoral e informó que las tasas de recurrencia después de la resección del tumor primario aumentaron después de roturas tumorales mayores definidas como derrames de tumores, fracturas de tumores o resección fragmentada, perforación intestinal en el sitio del tumor, sangrado, ascitis, infiltración tumoral microscópica en un organo adyacente y biopsia quirúrgica abierta, pero no después de perforaciones de tumores menores.
(Penetración del tumor peritoneal, laceración peritoneal iatrogénica, y márgenes microscópicamente involucrados). Además, según  un análisis de las bases de datos de dos ensayos adyuvantes, es decir, SSG XVIII y ACOSOG Z9001, la ruptura del tumor mantiene su importancia para la supervivencia desfavorable sin recurrencia en una población de pacientes con GIST tratados con imatinib adyuvante [14].

Para resumir, siempre considero a los pacientes con rotura tumoral para la terapia adyuvante (si existe una mutación sensible a imatinib);el grado de ruptura del tumor debe incluirse en la toma de decisiones (así fue descrito por el grupo noruego). En Polonia, puedo usar terapia adyuvante durante 3 años, aunque existen recomendaciones que sugieren que se considere el imatinib de por vida [3].

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PREGUNTA 4

¿Que opinas sobre el estudio mutacional en los tumores primarios?

¿Hay un umbral con respecto al tamaño?

¿Indica usted la prueba en el tumor primario,  o esperarías hasta la progresión del tumor?

 

Hohenberger:

 

Desde un punto de vista científico, realizamos pruebas mutacionales  en todos  los tumores de nuestros pacientes.En la practica, las pruebas mutacionales están indicadas para todos los pacientes que requieren terapia de medicamentos. Esto naturalmente también se aplica a los conceptos de tratamiento neoadyuvante. Una y otra vez nos encontramos con que los pacientes fueron tratados con imatinib solo debido al tamaño y la tasa mitótica del tumor, y más tarde resulta que tienen una mutación D842V, N822K o que no tienen mutación alguna.
Hay una tasa de aproximadamente 15-20% de los pacientes con tumores que no son sensibles al imatinib, existe un potencial significativo de toxicidad innecesaria. También iniciamos un análisis mutacional en pacientes con GIST de alto riesgo incluso si aún no se pueden detectar metástasis. En caso de detección posterior de metástasis, no tenemos que esperar los resultados, de si hay mutaciones inusuales  presentes.

 

Montemurro:

 

Nuestra población se compone principalmente de pacientes con GIST primario metastásico o grande, que a menudo recibe TKIs ya sea neoadyuvante, adyuvante, o ambos. Solo una minoría de nuestros pacientes no necesita TKIs. Por lo tanto, realizamos pruebas mutacionales en todos los pacientes para identificar a aquellos con GIST resistente a TKI.

 

Raut:

 

Ahora ordeno rutinariamente pruebas de mutación para todos los pacientes con GIST. En nuestra institución, esto se puede ordenar como una prueba clínica, y el seguro generalmente paga por tales pruebas.Yo no uso ningun corte particular por el tamaño. Aparte de esto, tenemos una investigación en curso analizando mutaciones secundarias en pacientes con progresión tumoral sometidos a cirugía, en un esfuerzo por comprender mejor el paisaje genómico de mutaciones primarias y secundarias en clones individuales.

 

Rutkowski:

 

En nuestro Centro, todos los casos de GIST excepto los tumores de riesgo bajo y muy bajo son evaluados para el estado mutacional de KIT / PDGFRA. En toda Polonia también es obligatorio el genotipo del tumor antes de la iniciación de la terapia adyuvante,  como para laa mutación  D842V PDGFRA  y GIST de tipo salvaje  no se recomiendan para el tratamiento postoperatorio , no se paga este tratamiento. En lo personal, siempre indico pruebas en el momento del diagnóstico, por lo que no se espera hasta la progresión tumoral para tener más decisiones personalizadas basadas en evidencia en cada caso individual  [15].

 

texto integro, imágenes y referencias:

DEBATE Interdisciplinario : PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO GIST

 

fuente /informa

 

 

 

 

GIST gastricos

13 Dic

Los tumores primarios  se encuentran en el sitio original de desarrollo, antes de cualquier propagación a otros lugares. Los tumores estromales gastrointestinales primarios (cánceres GIST) pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo detubo digestivo desde el esófago hasta el ano .

El sitio más frecuente para los GIST es el estómago (aproximadamente 55%), seguido por el intestino delgado(aproximadamente 30%); duodeno(aproximadamente 5%), esófago (aproximadamente el 1-2%), el recto (aproximadamente 5%), el colon (aproximadamente 2%), y otras raras localizaciones.

De vez en cuando, los GIST primarios pueden desarrollarse en las membranas de soporte de los órganos abdominales ( peritoneo ,mesenterio , epiplón ), el hígado, el páncreas, los ovarios, el útero y la próstata. Debido a que los GIST primarios en estos lugares no se presentan directamente en el tracto gastrointestinal, se les llama tumores del estroma “extragastrointestinal” (Reith et al, 2000). Cuando un GIST crece en un lugar donde no está encerrado en las membranas peritoneales, se dice que es retroperitoneal .Por ejemplo, los GIST unidos a algunas secciones del duodeno son retroperitoneales.

El cáncer es más peligroso cuando  hace metástasis o se extiende a otros lugares más allá del sitio del tumor primario. En GIST los sitios más comunes de metástasis son el hígado y las membranas abdominales ( peritoneo , mesenterio , epiplón ). GIST rara vez se propaga a los ganglios linfáticos, pero ocasionalmente puede afectar los ganglios linfáticos locales abdominales. Sitios poco comunes de metástasis incluyen pulmón y el tejido óseo, así como  la pelvis,  los ovarios (Belics et al, 2003; Irving et al, 2005; Wingen et al, 2005). Sitios extremadamente raros de metástasis son  la mama (Igwilo et al, 2003) y en el tejido muscular.

Las cirugías gástricas para GIST

  • El esfínter cardiaco entre el esófago y el estómago: Si esto se debe retirar después el paciente tendrá reflujo desde el estómago hacia el esófago, especialmente si se acuesta muy pronto después de comer una comida.
  • El esfínter pilórico entre el estómago y el duodeno: Si este debe ser retirado a continuación, el estómago se vacía rápidamente después de comer, lo que reduce tanto la digestión como la absorción de alimentos en el estómago y que puede causar el síndrome de dumping, también llamado el vaciado gástrico precoz.

 ESÓFAGO INFERIOR (ESÓFAGO MARCADO POR LA ORTOGRAFÍA BRITÁNICA) Y LAS PARTES DEL ESTÓMAGO . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

Cuña de la resección parcial del estómago

Esto se puede hacer como una cirugía abierta (laparotomía) o como una cirugía laparoscópica. Una cuña de tejido del estómago que contiene el origen del GIST se elimina junto con el tumor. Los bordes cortados del estómago donde se extirpó la cuña se juntan y se reunen. Si el cirujano utiliza una grapadora, la sección de estómago para ser eliminado (incluyendo el tumor) se pellizca, y la grapadora se utiliza para cortar y volver a unir los bordes en un solo paso. Debido a que sólo se retira una porción del estómago, la resección en cuña no requiere una reconstrucción compleja.

Billroth I gastrectomía parcial o gastroduodenostomía

CIRUGÍA BILLROTH I: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

Billroth II gastrectomía parcial o gastroyeyunostomía

En esta cirugía se extrae una parte variable de la parte inferior del estómago, y el borde de corte está unido al yeyuno (intestino delgado) pasado el duodeno. El duodeno se mantiene para preservar el conducto biliar y el conducto pancreático, pero las enzimas biliares y pancreáticos no cumplen con los alimentos para ser digeridos hasta que fluyen desde el duodeno al yeyuno.

CIRUGÍA BILLROTH II: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

La gastrectomía total con reconstrucción de Roux-en-Y

Si el tumor afecta a la parte superior del estómago o de la unión gastroesofágica puede ser necesario hacer una gastrectomía total. En este caso, el esófago se une al yeyuno, como se muestra en la siguiente figura. El duodeno desconectado es retenido para mantener los conductos a través de los cuales las enzimas biliares y pancreáticas entran en el tracto GI.

ROUX-EN-Y GASTRECTOMÍA TOTAL: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK ]

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Problemas nutricionales y gastrointestinales después de la cirugía GIST

ENTREVISTA AL Doctor Khursheed N. Jeejeebhoy, MD, FRCP (C), Ph.D. 

El Dr. Jeejeebhoy es profesor emérito de tres departamentos (Medicina, Ciencias de la Nutrición y Fisiología) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. Dr. Jeejeebhoy es un médico muy experimentado que ha centrado gran parte de su investigación sobre las necesidades nutricionales de los pacientes quirúrgicos. 

1) Teniendo en cuenta todo el tracto GI, ¿qué órganos son los más importantes para la digestión (descomposición)? ¿qué tipos de alimentos?, y ¿que los órganos del tracto GI ABSORBEN cada nutriente?

Funciones de los órganos del tracto gastrointestinal.

Órgano

Las enzimas digestivas
y factores secretados
Nutrientes
desglosado
Los nutrientes
absorbidos
estómago
pepsina, factor intrínseco
proteína
alcohol
duodeno
tripsina, la amilasa, lipasa
y otros menores
proteínas, grasas y 
carbohidratos
calcio, 
hierro
vesícula biliar
bilis
emulsiona ácidos grasos 
y monoglicéridos
No 
aplicable
páncreas
mismo que duodeno
mismo que el duodeno 
se disocia de la vitamina B12
de las proteínas R y permite 
la unión al factor intrínseco 
en el intestino delgado
No 
aplicable
yeyuno
peptidasas, lactasa, 
sacarosa, y maltasa
péptidos y disacáridos
todos los nutrientes
íleon
mismo que yeyuno
mismo que yeyuno
todos los nutrientes, además de
las sales biliares y 
la vitamina B12
colon
no aplicable
fermentación de la fibra y 
carbohidratos a corto 
ácidos grasos de cadena
grasos de cadena corta 
de ácidos, agua

2) ¿Existen problemas particulares con los diferentes tipos de azúcares (fructosa, lactosa, etc) después de la gastrectomía? ¿Por qué causan los alimentos azucarados “dumping” y que pueden hacer los pacientes para evitar esto?

Normalmente, el mecanismo dela válvula pilórica intacta controla la salida de azúcar a una velocidad que permite la absorción completa del azúcar, que pasa al intestino. Después de la cirugía, el estómago se vacía por gravedad, sin ningún tipo de control , sobrepasa la absorción y aumenta la osmolaridad intestinal para que el agua sea absorbida por el intestino, hay una distensión con excesiva liberación de cininas causando dumping.

3) ¿Cómo pueden los pacientes hacer frente a la indigestión ácida y / o reflujo ácido después de la gastrectomía? ¿Este problema es más probable después de ciertos tipos de cirugía?

No hay una respuesta simple y deben tenerse en cuentala atención de su médico de forma individual. Las observaciones generales que figuran a continuación no son para todos. La indigestión tiene muchas causas, pero no se debe a un exceso de ácido a menos que el esfínter esofágico al estómago se reseque (gastrectomía superior o esopahgogastectomia). En este caso se pueden usar fármacos de la familia de los inhibidores de la bomba de protones. En otros casos se deben considerar pequeñas comidas sólidas con hidratos de carbono complejos, evitando azúcares  y fluidos que se separen de los sólidos. El consejo depende de los detalles de la situación clínica.

4) ¿Qué pacientes (en función del tipo de cirugía, y segun los órganos removidos) podrían beneficiarse de qué tipos de suplementos de enzimas digestivas? Por ejemplo, algunos pacientes con gastrectomía han informado tener  beneficio al tomar suplementos de enzimas pancreáticas a pesar de que el páncreas no fue resecado..

Las enzimas pueden ser necesarias cuando se desvía la bilis y el jugo pancreático al yeyuno.

5) ¿Qué tipo de alimentos son más fáciles de digerir para un paciente con una gastrectomía?¿Hay alimentos “digeribles” que se deben evitar? ¿Cuál es su consejo sobre qué comer?

En los pacientes con  gastrectomía parcial, la fibra, los vegetales y las  frutas pueden formar las llamadas bezoares (bolas de fibra vegetal no digerida) en el estómago remanente. Una vez más no hay generalización posible. Muchos pacientes en última instancia, puede comer la mayoría de alimentos.

6) Algunos pacientes con gastrectomía tienen profundas náuseas durante meses y meses después de la gastrectomía. ¿Qué estrategias pueden ayudar a estos pacientes  cuando comienzan a comer de nuevo?

El problema es una combinación de una gran sensibilidad al dumping en algunas personas junto con la motilidad lenta y la retención.  Cada persona tiene que ser investigada para determinar si existe o no la retención. Dependiendo de los resultados, el tratamiento debe dirigirse al dumping o a  frenar la motilidad.

7) ¿El estómago remanente después de la gastrectomía parcial,, se puede”ampliar” para dar cabida a más comida al final?

Sí, la mayoría de las personas se vuelven más tolerantes con el tiempo.

8) ¿Qué pruebas de monitoreo de nutrientes se debe hacer para detectar si los pacientes post-GI-cirugía se nutren adecuadamente? ¿Qué suplementos nutricionales son necesarios?

Las principales deficiencias son hierro, vitamina B12 y, si el duodeno se reseca, la vitamina D y calcio. (El duodeno absorbe el calcio bajo la influencia de la vitamina D. La vitamina  es absorbida en el intestino delgado.)

9) ¿Qué medicamentos pueden ser útiles para los pacientes después de una cirugía gastrointestinal (por ejemplo, la metoclopramida), y son estos un “jumpstart” temporal o una ayuda permanente? 

Esto depende del problema. La motilidad lenta responde a la metoclopramida, pero este fármaco puede causar síntomas neurológicos. Para el dumping,  la octreotida puede ayudar.

fuenteGSI-logo

NUESTRO COMENTARIO

En “La guía de practica clínica para GIST”,  actualmente vigente, elaborada en el congreso de la ESMO del año 2014, puedes ampliar información sobre el tratamiento de tu GIST.

 

Desde el siguiente enlace puedes descargar la guía completa:

castellano: Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

ESMO 1

ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

 

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), es la principal organización profesional europea que representa a los oncólogos médicos.

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El tratamiento de pequeños GIST del estómago

10 Dic

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Algunos GIST estomacales menores de 2 cm pueden presentar más riesgos de lo que se  pensaba, según un nuevo informe de China. En este pequeño estudio retrospectivo 1  por el Dr. Yang Jianjun y colegas del Hospital Xijing de Enfermedades Digestivas, el índice mitótico superó 5/50 de alta potencia de Campo (HPF) en 14 de 63 casos (22,2%). La tasa mitótica se utiliza junto con el tamaño del tumor y la localización del tumor para determinar el riesgo de recurrencia después de la cirugía para pacientes con GIST. Existen varios métodos de evaluación de riesgos al que también se suma la rotura del tumor como un factor de alto riesgo adicional. 5/50 HPF se utiliza con frecuencia como la línea divisoria entre los GIST de alto y bajo riesgo, en la mayoría de los sistemas se consideran los tumores de 5/50 HPF o menos , tumores gist de bajo riesgo, mientras que los tumores por encima de 5/50 HPF son generalmente más alto riesgo. Una excepción es el nomograma GIST que considera tumores primarios de exactamente 5/50 HPF para ser de riesgo generalmente más alto (una clasificación completa del riesgo también depende del tamaño y ubicación del tumor).

Las guías actuales de tratamiento de Estados Unidos (NCCN) y europea (ESMO)  permiten el seguimiento de estos tumores GIST GÁSTRICOS DE MENOS DE 2 CM. sin cirugía en algunos casos. Por ejemplo, en los EE.UU., se recomienda la cirugía para los tumores pequeños cuando un ultrasonido (EUS) muestra características de alto riesgo 2 . Para los tumores sin características de alto riesgo, las directrices de Estados Unidos dicen que “considere la vigilancia endoscópica en intervalos de 6-12 meses.” Señalan, no obstante, que “la vigilancia de la ultrasonografía endoscópica sólo debe considerarse después de un amplio debate con el paciente sobre los riesgos y beneficios” .

En un estudio de 1.765 casos de tumores de estómago GIST, el Instituto de las Fuerzas Armadas de Patología (AFIP), encontraron 124 casos en los que el tumor primario fue menor o igual a 2 cm (7%). En estos pequeños tumores de estómago, la mortalidad relacionada con el tumor era esencialmente cero, sin embargo, sólo ocho de estos tumores tenían un índice mitótico superior al 5/50 HPF. No hubo información disponible para la recurrencia del estudio Yang, por lo que a pesar de la mayor frecuencia de tumores “de tasa-mitótico alto”, los resultados deben ser interpretados con cautela.

La mayoría de los pacientes en el estudio de Yang presentaron síntomas clínicos a pesar del tamaño pequeño tumor. Los síntomas incluyen dolor (29%), sangrado (8%) y el malestar (37%); 27 por ciento eran asintomáticos.

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Algunas dudas sobre los pequeños GIST del estómago permanecen . El Dr. Heikki Joensuu , el investigador principal del ensayo clínico de un año de  imatinib adyuvante frente a tres años ha escrito una breve comunicación en la revista Lancet sobre esta cuestión (que saldrá en unas semanas). Le preguntamos al Dr. Joensuu estas preguntas:

1. ¿Cuántos pacientes con GIST pequeños gástricos son sintomáticos?

Dr. Joensuu: “Este porcentaje depende del tamaño, pero la gran mayoría son asintomaticos. El síntoma más común es la anemia.

2. ¿En caso de pacientes sintomáticos es necesaria una cirugía?

Dr. Joensuu: “.-En mi opinión sí, a menos que haya co-morbilidades o los riesgos relacionados con la cirugía”

3. ¿En caso de pacientes con tumores pequeños en el cardias es necesario considerar la cirugía y / o deben ser considerados su ubicación dentro del estómago al decidir sobre la cirugía?

Dr. Joensuu: “Yo todavía no estoy convencido de la ubicación en el estómago. El recuento mitótico es probablemente un parámetro más importante. “

4. ¿Es necesario realizar los procedimientos de biopsia (cuando no se realiza una cirugía)  para pequeños GIST del estómago para evaluar con precisión el índice mitótico?

Dr. Joensuu: “No creo que el recuento mitótico  puede considerarse siempre exacto, ya que existen diferencias entre los patólogos en la identificación de las figuras de mitosis, los campos-de-vistas de los microscopios varían, hay variaciones de muestreo, y  variaciones de fijación. Sin embargo, tal vez paradójicamente, el recuento mitótico sigue siendo el mejor factor pronóstico que tenemos. El uso de un único valor de corte (5 mitoses/50 HPF) no tiene mucho sentido, ya que el recuento mitótico es claramente una variable continua, y el pronóstico no cambia abruptamente de bueno a demasiado malo en cinco mitoses/50 HPF. Yo prefiero usar las escalas continuas para el pronóstico “.

Este artículo se refiere a pequeños tumores de estómago. Pequeños tumores localizados en un órgano diferente pueden tener diferentes criterios de riesgo. En particular, la alta tasa mitótica es más común en pequeñas GIST rectales y muchos de ellos puede tener un alto riesgo de recurrencia (Miettinen et al.).

 

1 Yang, J. y col. La resección quirúrgica debe ser tomado en consideración para el tratamiento de pequeños tumores del estroma gastrointestinal gástrico. World Journal of Surgical Oncología 11, 273 (2013)

2 Posibles características EUS alto riesgo incluyen bordes irregulares, espacios quísticos, ulceración, focos ecogénica y heterogeneidad.

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