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Entrada dedicada a nuetr@s radiolog@s

3 Abr

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Nuestra especialidad que es muy joven solo 120 años , se ha hecho imprescindible en la medicina moderna, sin ella no se pueden tomar decisiones en el paciente, mas del 80% de ellas se basan en pruebas de imagen, sin embargo somos los grandes desconocidos, sera porque trabajamos detrás y a espaldas de los pacientes…. pero recordamos que siempre estamos ahí, las 24 horas del día y trabajando en todos los turnos para ayudar a mantener vuestra salud. Cuando te rompes un hueso porque te has caído, cuando te duele el pecho o tienes un gran dolor de cabeza ¿Sabes quien te resuelve el problema? el radiólogo que da información muy veraz y segura de lo que te pasa y ademas sabe lo que te tienen que hacer, siempre que tengas dudas pregúntale, que te sabrá solucionar tu problema.

texto y fuente:

 doctora(radióloga)
GIST Cancer

 

y l@s que al principio y al final y cada 3, 4 , 6 ,,, meses nos informan de como va nuestro GIST. Gracias por el trabajo que hacéis para los pacientes de GIST

colectivogist
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¿Qué diferencias existen entre una Tomografía Axial Computerizada (TAC) y una Resonancia Magnética Nuclear (RMN)? 

A la hora de obtener un diagnóstico, muchas veces los especialistas prescriben pruebas de imagen. Es un campo de la medicina que ha avanzado mucho. 

A la hora de obtener un diagnóstico, muchas veces los especialistas prescriben pruebas de imagen. Entre las más comunes se encuentran la Tomografía Axial Computerizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN).  Es un campo de la medicina que ha avanzado mucho, de forma que existe un subespecialización entre los radiólogos, es decir, que hay radiólogos especializados en la interpretación de estas pruebas en determinados órganos y que consideran ambas pruebas como complementarias para obtener una visualización completa del órgano a estudiar.  Algunos de los puntos diferenciadores entre ambas técnicas son los siguientes:

– Principio físico: En el TAC se utilizan rayos X para obtener las imágenes. Ello supone que se deben justificar muy bien las peticiones de TAC y al realizarlas utilizar una dosis tan baja como sea razonablemente posible para alcanzar el diagnóstico, ya que cuanto menos se radie a una persona mejor.  La RMN utiliza un imán muy potente (varios miles de veces el campo magnético terrestre) y además una antena que emite y recibe radiofrecuencia para generar las imágenes. No se ha demostrado que la Resonancia Magnética tenga efecto perjudicial para el organismo.

Apariencia de los equipos: El TAC es como un “donut” (túnel muy corto) en el que se introduce la camilla en la que está tumbado el paciente. La exploración es muy rápida (pocos segundos) y no hace prácticamente nada de ruido.  La  RMN es como un “cilindro” con un túnel más largo que el TAC, donde también se introduce la camilla con el paciente. La exploración es más larga (10 a 40 minutos normalmente) y hace ruido (que requiere el uso de tapones). Los equipos más modernos tienen una apertura amplia, túnel corto y hacen poco ruido para aumentar el confort de los pacientes. En la Resonancia hay veces hace falta colocar alguna antena en la parte del cuerpo que se vaya a estudiar, por ejemplo con forma de “manta” encima del abdomen para un estudio de hígado. –

Contraindicaciones: El TAC no tiene contraindicaciones para su realización (si se trata de un estudio sin contraste). En la RMN sí que hay situaciones en las que un paciente no puede realizarse el estudio debido al campo magnético tan potente que debe usarse (sobre todo por llevar material metálico en el cuerpo). La más clásica es ser portador de marcapasos. Por ello es muy importante llevar toda la documentación de los implantes en cualquier parte del cuerpo al a realizarse una Resonancia. La tecnología avanza rápidamente y ya se han empezado a implantar marcapasos compatibles con esta prueba –

Contraste: en el TAC se usa el contraste intravenoso basado en yodo, que puede causar una sensación de calor durante la inyección y sabor metálico en la boca. En la RMN se usa un contraste intravenoso basado en gadolinio (normalmente los pacientes no suelen sentir nada durante la inyección). En ambos casos se trata de contrastes muy seguros, aunque siempre se debe avisar previamente, sobre todo, si se ha tenido alergia o si se padece problemas de riñón.

-Utilidad: con el TAC se visualiza mejor el pulmón y los huesos. Con la RMN  se visualizan mejor las partes blandas, como discos intervertebrales, tendones, ligamentos y cerebro. Esto realmente no es así de fácil y muchas veces la información es complementaria. Por ejemplo,  en el caso del corazón el TAC visualiza muy bien las arterias coronarias y la Resonancia Magnética visualiza el latido del corazón y las posibles cicatrices por infartos previos. En el caso del cerebro, el TAC visualiza mejor el sangrado por traumatismo y la RMN visualiza mejor los tumores cerebrales.

Como conclusión,  no se debe pensar que una prueba es mejor que la otra, sino que cada prueba tiene su indicación según el motivo de petición, y para ello el radiólogo puede ser el especialista que ayude a decidir cuál realizar, asesorando tanto a pacientes como a médicos peticionarios.

texto: Dr. Eliseo Vañó Galván es Jefe de Servicio TAC y RMN en el Hospital Nuestra Señora del  Rosario. 
fuente: Gloria Gomez Mardones
 doctora(radióloga)

 

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Tomografía Computada

1. ¿Qué es la tomografía computada (CT)?

La tomografía computada (CT) produce imágenes de secciones o cortes del cuerpo utilizando un equipo de rayos X y computadores sofisticados.

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Figura 1: Imagen de una sección transversal de los pulmones obtenida por CT

Las exploraciones de CT de órganos internos, hueso, tejido blando y vasos sanguíneos ofrecen mayor claridad y visualizan más detalles que las exploraciones convencionales de rayos X (tales como las radiografías). Las radiografías son representaciones en dos dimensiones de objetos tridimensionales y la CT genera imágenes en las que se muestran las tres dimensiones.

Mediante exploraciones de CT los médicos pueden diagnosticar con mayor facilidad enfermedades, tales como el cáncer, enfermedades cardiovasculares, infecciosas, problemas traumatológicos y del sistema músculo-esquelético.

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2. ¿Cuáles son las dosis típicas de radiación en exploraciones de CT?

Tabla 1: Valores dosis efectiva media debida a exploraciones de CT

Exploraciones de CT Dosis efectiva media (mSv) Número de radiografías de tórax que darían lugar a la misma dosis (0.02 mSv cada una)
Cabeza [ME] 2 100
Cuello [ME] 3 150
Evaluación de la presencia de calcio en arterias coronarias [ME] 3 150
Angiografía pulmonar [BR] 5.2 260
Médula espinal [ME] 6 300
Tórax [WA] 8 400
Angiografía coronaría [EI] 8.7 435
Abdomen [WA] 10 500
Pelvis [WA] 10 500
Colonoscopia virtual [ME] 10 500
Tórax (embolismo pulmonar) [ME] 15 750
  • [ME] Mettler, F.A., Huda, W., Yoshizumi, T.T., Mahesh, M., Effective doses in Radiology and diagnostic nuclear medicine: A catalog, Radiology 248 1 (2008) 254-263.
  • [BR] Brix, G., Nagel, H.D., Stamm, G., Veit, R., Lechel, U., Griebel, J., Galanski, M., Radiation exposure in multi-slice versus single-slice spiral CT: Results of a nationwide survey, Eur. Radiol. 13 (2003)1979-1991.
  • [WA] Wall, B.F., Hart, D., Revised radiation doses for typical x-ray examinations, Br. J Radiol. 70 833 (1997) 437-439.
  • [EI] Einstein, A.J., Sanz, J., Dellegrottaglie, Milite, M., Sirol, M., Henzlova, M., Rajagopalan, S., Radiation dose and cancer risk estimates in 16-slice computed tomography coronary angiography. J. Nucl. Cardiol. 15 2 (2008) 232-240.

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3. ¿Hay algunas diferencias en el patrón de dosis de radiación entre la CT y los exámenes convencionales de rayos X (radiografías)?

Figura 2: Mesa de rayos X convencional Figura 3: Tomógrafo computarizado (escáner de CT)

Sí. Con técnica convencional de rayos X, el haz entra en el cuerpo por la parte anterior, posterior o lateral y la dosis más alta es la de la superficie por la que entra el haz en el cuerpo. En cambio en la CT, el tubo de rayos X rota alrededor del cuerpo del paciente y el haz entra en todas las direcciones y por tanto la radiación se deposita en todos los puntos de entrada en el perímetro del cuerpo. A esto se suma el aporte dado por la radiación que penetra en el cuerpo desde todas las direcciones. La consecuencia es una mayor dosis absorbida total en las zonas irradiadas.

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4. ¿Son superiores las dosis asociadas a las exploraciones de CT que en las exploraciones convencionales?

Sí. Todas las exploraciones de CT imparten mayores dosis de radiación, según lo indicado anteriormente. Las dosis efectivas en las exploraciones de CT pueden variar entre unos 2 y unos 20 mSv, que es aproximadamente lo mismo que recibe una persona durante un tiempo de entre uno y ocho años a partir de la radiación de fondo (unos 2,4 mSv cada año de promedio). O dicho de un modo más simple, una exploración de CT con una dosis de unos 10 mSv equivale a 500 radiografías de tórax, suponiendo una dosis de 0.02 mSv por cada radiografía de tórax (0.02 mSv x 500 = 10 mSv). Las CT de perfusión, algunasintervenciones guiadas por CT y algunos estudios especializados, que requieren varias exploraciones de CT sucesivas, pueden impartir una dosis efectiva superior a los 20 mSv.

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5. ¿A partir de cuántas exploraciones de CT se considera que hay riesgo?

Radiography
Figura 4: Una CT con biopsia

No se puede responder a esta pregunta con un número concreto. De entrada hay que resaltar que no se establecen límites en cuanto al número de exploraciones de CT al que se puede someter una persona.Según lo indicado anteriormente no hay cantidad de radiación que se considere excesiva para un paciente si el médico encuentra que la exploración se justifica. Por otro lado incluso la más pequeña cantidad de radiación conlleva un pequeño riesgo de causar un cáncer. Existen directrices y recomendaciones bien establecidas para ayudar al los médicos a decidir cuál es la exploración más adecuada para cada situación o cada enfermedad. En esencia, se trata de mantener la exposición a la radiación tan baja como sea razonablemente posible (principio ALARA) sin comprometer los beneficios para el paciente.

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6. ¿Necesito otra exploración de CT más?

Usted puede contribuir a evitar la repetición innecesaria de exploraciones conservando los informes de exploraciones previas (rayos X, CT, MRI, ecografía y estudios anteriores por imagen) y facilitándolos a su médico en la consulta. Tanto si se conservan las películas en su hospital como si se guardan las imágenes en un soporte electrónico, es importante que le comunique a su médico dónde le realizaron las últimas exploraciones. En el futuro, los archivos electrónicos de los pacientes y las tarjetas inteligentes (smart cards)facilitarán mucho la búsqueda de sus exploraciones anteriores. Sin embargo, no todas las repeticiones de estudios se pueden evitar, dado que en algunos casos puede ser conveniente realizar exploraciones o estudios después de un tratamiento de cáncer para evaluar su efectividad.

Asimismo, ciertos estudios de CT requieren inyectar una sustancia de contraste por vía intravenosa. En estas exploraciones se toman imágenes en diferentes momentos antes y/o después de la administración del elemento de contraste. Cada adquisición de imágenes recibe el nombre de ‘serie’. A pesar de que el disponer de múltiples series puede ser de utilidad en algunos casos, generalmente no son necesarias y sólo deberían realizarse si ello está clínicamente indicado. Usted puede preguntar a su médico acerca de los riesgos y beneficios del estudio que le han prescrito, y también puede pedir información en la sala de CT sobre número de series que van a obtener y si bastaría con un número menor.

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7. ¿Puedo someterme a una exploración de CT estando embarazada?

No está prohibida las exploración de CT a una mujer embarazada, no obstante será preferible obtener, siempre que sea posible, la misma información a partir de estudios que no requieran el uso de radiación ionizante. Los casos más delicados son los de exploraciones que requieren la exposición directa del feto al haz de radiación (exploración del abdomen inferior). En exploraciones de partes alejadas del área fetal, si éstas se realizan de forma adecuada el feto recibirá dosis de radiación dispersa muy reducidas. El objetivo es reducir al mínimo la exposición al feto ya que se considera que éste es más sensible a los posibles efectos nocivos de la radiación que los adultos o niños mayores. En muchos casos, tales como en exploraciones de CT de la cabeza (entre las que se incluyen las exploraciones de CT dentales), de tórax y de extremidades en las que el feto no está expuesto directamente al haz de rayos X, las dosis al mismo pueden ser muy bajas. Estas exploraciones se pueden realizar siempre que exista una justificación médica.

Aun así, sería posible la realización de una exploración de CT que requiera la exposición directa de la región pélvica situando al feto en la trayectoria directa del haz de rayos X, siempre que se considere imprescindible para salvar la vida de la paciente tras una evaluación especial de los riesgos y beneficios. Asimismo el médico también podría considerar el aplazamiento de la exploración de CT o la realización de estudios alternativos como la ecografía o la MRI.

Si la exploración de CT está debidamente justificada los esfuerzos se deben concentrar en optimizar el procedimiento con el fin de realizar el estudio con la dosis mínima de radiación al feto. Esto se logra, p. ej., seleccionando los valores de exposición más bajos y proporcionando blindajes de protección cuando y donde sea conveniente.

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8. ¿Es importante saber si estoy embarazada para someterme a una exploración de CT?

Sí. Con fines de justificación de la exploración, en cualquier examen que implique la exposición se debe estar seguro de que no hay embarazo, o verificar el estado de embarazo. Tal como se mencionó anteriormente en la pregunta 6, el feto es más sensible a la radiación que los adultos y los niños mayores.

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9. ¿Debo preocuparme por la radiación si mi hijo tiene que someterse a una CT?

Realmente no, si la exploración está plenamente justificada habiendo valorado los riesgos y beneficios. Pero es necesario responder a esta cuestión aclarando con el médico por qué necesita su hijo una exploración de CT y por qué no puede realizarse otro tipo de examen como la ecografía o la MRI en su lugar. Asimismo también puede utilizar una tarjeta para que su médico anote los valores de las dosis recibidas en la exploración de CT, tal como la que puede descargar desde la página web del programa denominado ‘image gently’ Es importante que los niños reciban la menor exposición a la radiación posible ya que son más sensibles a la misma y tienen mayor esperanza de vida que los adultos.

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10. ¿Debería solicitar a mi médico una exploración de chequeo preventivo de CT de cuerpo entero?

No. Es muy escasa la evidencia de que sean beneficiosas las exploraciones de CT a cuerpo entero en personas que no presentan síntomas. A pesar de que hay varios trabajos de investigación en curso sobre la eficacia de la CT al público para cribado sanitario1, estos estudios se concentran en grupos de alto riesgo de tener enfermedades específicas (p. ej., las exploraciones de fumadores para detectar el cáncer de pulmón, la CT cardiológica para enfermedades coronarias y la colonografía virtual). En dichos estudios sólo se irradia una limitada porción del cuerpo, no el cuerpo entero, y el cribado sanitario sólo se toma en consideración para un tipo específico de enfermedad, más que para realizar chequeos a cuerpo entero.

1N. del T. Cribados sanitarios son exploraciones que se realizan a pacientes sin síntomas con el fin de detectar precozmente posibles enfermedades de manera preventiva.

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texto: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/Patients/patient-information-computed-tomography/index.htm
fuente: Gloria Gomez Mardones
 doctora(radióloga)

 

 

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mas información útil para los pacientes de GIST:

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/pettaceusrmn-para-gist/

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Estrategias de imágenes para detectar GIST recurrente después de la cirugía: Controversias, el consenso y directrices

9 May

 

 

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Estrategias de imágenes para detectar GIST recurrente después de la cirugía: Controversias, el consenso y directrices

Autor:

Wilbur B. Bowne, MD, FACS ‘
Profesor Asociado de Cirugía.Jefe de Cirugía Gastrointestinal del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel de Filadelfia, Pensilvania

 

El papel de la formación de imágenes es cada vez más importante no sólo en el diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal (GIST), sino también en el seguimiento de forma adecuada de los efectos del tratamiento y la realización de la vigilancia. Los algoritmos para la detección temprana de los GIST después de la cirugía reflejan el pensamiento actual y las opciones no siempre son muy evidentes. Esta revisión se centra en las nuevas ideas y perspectivas sobre el uso de diferentes técnicas de imagen.

 

 

La nueva información y las directrices, por lo general, están basada en la opinión de consenso de los expertos, es necesario un enfoque óptimo para la detección de tumores del estroma gastrointestinal recurrente (GIST) y eliminar las incertidumbres. Aunque los pacientes con GIST son seguidos generalmente hasta después de la cirugía con exámenes de imagen longitudinalmente repetidas para maximizar la detección más temprana de la recurrencia, ha habido relativamente pocos estudios definitivos sobre el seguimiento, el enfoque óptimo para hacerlo puede ser desconocido para muchos médicos, y no ha habido una amplia variación en las guías.

Todo esto está cambiando rápidamente con nuevos informes que clarifican  nuestras opciones. Hasta hace poco, sin embargo, había una brecha en la literatura sobre estrategias óptimas ya que los estudios prospectivos no se llevaron a cabo para investigar diferentes tiempos y métodos de seguimiento. La evidencia clave está emergiendo de grupos como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Europea de Oncología clínica (ESMO); las opiniones adicionales de los expertos están disponibles a partir de informes de consenso de otros grupos que han estudiado la vigilancia en grupos de alto riesgo. Toda esta información es la construcción de un marco sólido constituido por factores pronósticos bien reconocidos para ayudar a la toma de decisiones guía.

Numerosos informes han delineado los factores involucrados. El factor pronóstico más importante para la recurrencia es la tasa de proliferación del tumor, a menudo evaluado por recuento del número de mitosis por 50 campos de alta potencia (HPF) del microscopio o proporcionando el número de figuras mitóticas por 1 mm2 de tumor (Tabla). También hay otros factores que a menudo se asocian de forma independiente con un alto riesgo de recurrencia, incluyendo la ubicación no gástrica de los GIST, de gran tamaño y la rotura del tumor. 

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El estudio de la señal por el doctor De Matteo en la era pre-imatinib esbozó conceptos básicos y puntos de vista de los patrones de repetición y los factores pronósticos de supervivencia. El análisis de su experiencia en el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, De Matteo ofreció estas perspectivas:

  • La tasa de supervivencia global para todos los 200 pacientes fue del 35% a los 5 años.
  • La situación y extensión de la enfermedad está influenciada por estos resultados: la mediana de supervivencia fue de 19 meses en los pacientes con enfermedad metastásica y 12 meses en los pacientes con recidiva local.
  • La resección completa en pacientes con una presentación primaria de la enfermedad fue posible en el 86% y estos pacientes tuvieron una tasa de supervivencia a 5 años del 54%. El sexo, el tamaño del tumor, y la resección incompleta predijeron la supervivencia.
  • La recurrencia de los GIST es común. Después de un seguimiento a largo plazo, un estudio encontró sólo el 10% de los pacientes están libres de la enfermedad. 

 

El doctor Joensuu ofrecido evidencia que apoya el papel de seguimiento regular para facilitar la detección temprana. La consideración más importante a favor de un seguimiento regular es el potencial para la detección precoz de la recurrencia en un momento en que el volumen del tumor es todavía pequeño. La aparición de mutaciones secundarias de KIT que conducen a la resistencia a los medicamentos adquiridos es muy frecuente en el tratamiento del GIST avanzado, y la resistencia a los medicamentos es la causa más importante de fracaso del tratamiento en el entorno de enfermedad avanzada. 

Los pacientes con una gran masa tumoral cuando se inicia imatinib para GIST avanzado fracasan antes al imatinib. Por lo tanto, es razonable suponer que el riesgo de mutaciones secundarias que confieren resistencia a los medicamentos depende considerablemente de la masa tumoral. Los autores sugieren que la detección de la recurrencia temprana podría prolongar el tiempo de resistencia a los medicamentos, que a su vez podría conducir a la consecución de una mayor supervivencia. Se necesitan más datos, sin embargo, para apoyar esta hipótesis.

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Mutaciones de GIST: impacto en el riesgo de recurrencia


Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EE.UU. han documentado la importancia del indice mitótico, localización, tamaño y rotura del tumor como factores pronósticos importantes, pero otros informes han reflejado la importancia potencial del estado mutacional de los GIST como otra variable. El impacto del estado mutacional de GIST es controvertido. Un alto riesgo de recurrencia, por ejemplo, está asociado con mutación de KIT exón 9 o las mutaciones que implican al exón 11 de KIT en los  codones 557 y / o 558. Sin embargo, la mutación en PDGFRA D842V ofrece un resultado favorable. 

El asunto es más complicado cuando se consideran cuestiones de mutaciones adicionales. Los pacientes con idénticas mutaciones KIT o PDGFRA pueden tener muy diferentes resultados dependiendo de la tasa mitótica tumor lo que sugiere que otras aberraciones genéticas pueden influir en el riesgo de recurrencia más que las mutaciones el KIT o PDGFRA.

 Los paneles Multigen basados en la expresión de los genes o el ADN del tumor son prometedoras herramientas de pronóstico.

 

Debido a los resultados contradictorios sobre el estado mutacional, el doctor Joensuu sugiere que su impacto es demasiado inestable para incorporarla en el modelo de evaluación de riesgos. Así, en general, los factores pronósticos estándar son más importantes en la estimación de pronóstico que el tipo de mutación  KIT o PDGFRA.

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Impacto de imatinib adyuvante en el perfil de riesgo


Estudios clínicos aleatorizados han producido datos fiables para estimar el riesgo de recurrencia tras el uso de imatinib adyuvante en los pacientes tratados con cirugía más imatinib frente a los tratados con cirugía sola. 

Aunque los factores más importantes que predicen la recidiva después de la cirugía y la terapia adyuvante son en gran parte la misma que predecir la recurrencia GIST después de cirugía sola, hay algunos patrones diferentes aparentes en poblaciones de pacientes.

La influencia de imatinib adyuvante está en gran medida en el tiempo en que se produce la recurrencia de GIST. Mientras que el riesgo de recurrencia después de la cirugía es más alta durante los 2 años que siguen a la cirugía y disminuye gradualmente a partir de entonces, los pacientes tratados con imatinib adyuvante se encuentran en un riesgo relativamente pequeño en el momento en que se encuentran en el imatinib, pero tienen un riesgo significativamente mayor durante los pocos años que siguen a la interrupción de imatinib adyuvante. 

 Estos datos implican que el imatinib a menudo retrasa el riesgo de recurrencia en pacientes que han sido sometidos a cirugía para GIST de alto riesgo.

Con más estudios que evalúan las implicaciones de imatinib adyuvante en el riesgo de recurrencia, existe un consenso emergente sobre las directrices para el uso del fármaco, teniendo en cuenta los diferentes patrones de recurrencia de GIST. Los diferentes patrones de recurrencia de GIST en el tiempo en poblaciones de pacientes tratados con cirugía solamente y los tratados con cirugía más imatinib adyuvante argumentan a favor de los tiempos de seguimiento distintos para estas dos poblaciones para lograr la detección temprana de la recurrencia y reducir al mínimo los riesgos de radiación.

Los pacientes de alto riesgo tratados con imatinib adyuvante probablemente se benefician de programas de formación de imágenes, donde son relativamente escasas durante el imatinib adyuvante, pero más frecuentes durante los años siguientes a la interrupción de imatinib cuando el riesgo de recurrencia es particularmente alto. 

 

Una excepción a esta regla pueden ser los pacientes que tienen un recuento mitótico alto en sus  tumores (por ejemplo, los GIST gástricos con mas de 50 mitosis o GIST no gástricos conmas  20 mitosis / 50 HPF), ya que estos tumores con frecuencia se repiten durante el imatinib adyuvante. 

 

Para lograr resultados más favorables entre la detección precoz de la recurrencia y mantener la dosis de radiación acumuladas bajas por la realización de TAC, se construyó una tabla para el espaciamiento óptimo de las exploraciones de TAC de seguimiento en el tiempo durante y después del tratamiento adyuvante con imatinib. 

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La estratificación incluso dentro del Grupo de Alto Riesgo


En su esfuerzo por definir con mayor precisión los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento con imatinib, el doctor Plumb dió a esta investigación un paso más allá. Su estudio de 81 pacientes para la vigilancia después de la resección completa del GIST encontró una alta tasa de recaídas en el grupo de alto riesgo, sobre la base de criterios previamente mencionados. Pero incluso dentro del grupo de alto riesgo había diferencias entre los pacientes con recaída y los que no. Dado que el tamaño del tumor, el sitio y el índice mitótico se utilizan comúnmente para estratificar a los pacientes en categorías de riesgo, no es ninguna sorpresa que los mismos factores pueden aplicarse a estratificar el riesgo incluso dentro del grupo de alto riesgo. El doctor Plumb sugiere que es posible que tengamos que subclasificar un nuevo grupo de GIST de “riesgo muy alto”.

Los autores sugieren que la definición de este subgrupo podría identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de los regímenes más intensivos de seguimiento. Existe evidencia de la revisión de la literatura realizada por el doctor Plumb, y que otros investigadores han considerado esta heterogeneidad dentro del grupo de alto riesgo, pero aún no se ha visto a través de un estudio si la identificación de los grupos de “muy alto riesgo” podría tener alguna utilidad clínica. 

  

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Duración del seguimiento: ¿Cuánto tiempo es necesaria la vigilancia?


Los
datos a largo plazo de los estudios basados en la población, antes de la introducción de algunas de las imágenes de diagnóstico modernas y mejoras, proporcionan abundante evidencia en los resultados. Estos datos muestran:

  • Aproximadamente el 70% de todas las recidivas se producen dentro de los primeros 5 años de la cirugía.
  • El 90% se producen dentro de los 10 años y aproximadamente el 95% dentro de 15 años a partir de cirugía.
  • Las metástasis en los GIST de muy bajo y de bajo riesgo se detectaron sólo en raras ocasiones después de los primeros 12 años de seguimiento.

En general, los beneficios de la imagen tienden a disminuir con el tiempo y pueden ser de utilidad limitada después de los primeros 10 años de seguimiento. 

 

Hay algunas situaciones poco comunes, tales como los GIST con mutaciones SDH deficientes que requieren un período más prolongado de vigilancia, pero estos GIST pueden progresar lentamente y pueden estar asociados con otros tumores.

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IMAGEN: El TAC es el estándar oro, pero otras técnicas de imagen tienen un papel significativo

 


 Numerosos estudios apoyan la tomografía computarizada (TAC) como la modalidad de elección, no sólo para el diagnóstico y la estadificación de tumores, sino también para el seguimiento de los efectos del tratamiento y la detección de la progresión del tumor.

 Sin embargo, otras técnicas pueden tener un valor en entornos específicos y el amplio espectro de aspectos radiológicos de los GIST sugiere hasta qué punto pueden tener un papel, a menudo dependiendo de la disponibilidad de cada hospital (Figura 1 ). 

Su papel es con frecuencia evidente cuando surgen consideraciones especiales, tales como cuando el metabolismo de la glucosa a nivel celular es importante o cuando hay especificidades con el hígado o contraindicaciones para la TAC.

Figura 1. Algoritmo para el uso óptimo de las diferentes modalidades de imagen. CM, los medios de contraste. (Kalkmann cáncer Imaging , 2012; 12: 126-135) M / b>

 

 

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La ecografía endoscópica (EUS)


Los
GIST suele tener un hallazgo incidental y con frecuencia se encuentra por primera vez durante la endoscopia realizada para síntomas abdominales inespecíficos vagos, sangrado o razones no relacionadas con el tumor. 

Los GIST en la ubicación submucosa presentan un budging suave de la mucosa normal en el lumen de la endoscopia. Una de las señales es la ulceración que puede estar asociada con un GIST más grande. Para diferenciar los GIST por  EUS, utilizando una sonda de catéter de alta frecuencia (12-30 MHz) se puede caracterizar e identificar el origen de los tumores, con lo que lo diferencia de otros tumores submucoales, como leiomioma, tumores carcinoides o glomus y ofrece una herramienta para la biopsia para un diagnóstico definitivo.

La aparición de un tumor pequeño (menor de 2 cm) es una imagen hipoecoica, sin problemas marginados, y se presenta como una masa homogénea en la cuarta capa, la capa muscular propia. Si el GIST es más grande e invadiendo en otra capa, la heterogeneidad, los espacios quísticos, y los margenes irregulares susceptibles de representar la naturaleza maligna. El doctor Choi sugiere que la USE puede ser la técnica preferida en algunos lugares, y es más útil en el esófago, el estómago, el duodeno y ano-recto. Una desventaja importante de la sonda de alta frecuencia es una penetración limitada y puede que no delinear todo el tumor cuando es grande. Una sonda de catéter de baja frecuencia (7,5 MHz) se puede utilizar para los tumores más grandes.

El uso de la USE es una advertencia, y es importante tener disponible un TAC. El doctor Choi resalta una de las deficiencias de la USE. Mientras que las lesiones más pequeñas pueden ser seguidas con la USE, en los tumores más grandes, el TAC siempre deben usarse para estimar con precisión la extensión de la enfermedad y de la etapa. La biopsia de la mucosa normal durante la endoscopia es inadecuada para el diagnóstico de GIST. A pesar de que la USE es excelente para guiar el procedimiento de la biopsia el rendimiento de aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica es menos que excepcional (66,7%); esto es cierto incluso cuando se obtienen múltiples muestreos, de acuerdo con varios informes. La  exactitud mayor (un mayor rendimiento del 87%) se ha descrito el uso de la resección endoscópica submucoal (IGAS). La desventaja, sin embargo, es que ESMR se asocia con un alto riesgo de perforación y, en general no es factible para llegar a la cuarta capa de la pared intestinal. 

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Positron Emission Tomography (PET): Su papel principal es en la estadificación

 

 


Hay una ventana bastante estrecha para la utilidad de la PET-FDG. FDG-PET, es muy sensible en la detección de tumores con el metabolismo de la glucosa alta en el cuerpo, pero a menudo no específicas para hacer el diagnóstico. Por lo tanto, la función principal de la PET en la evaluación inicial de los GIST mediante biopsia. Se recomienda en pacientes en los que la FDG-PET se utiliza para monitorizar el tratamiento o que requieren un seguimiento a corto plazo (2-3 semanas), tales como aquellos con GIST marginalmente resecable.

Uno de los escollos en depender de la FDG-PET, sin embargo, está en los tumores pequeños. Para los tumores de menos de 1 cm de tamaño, la FDG-PET no identifica de manera fiable las lesiones metabólicamente activas.  En las presentaciones iniciales de esta modalidad tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80%.

Evaluación de la respuesta y la vigilancia con PET

 


Como una técnica altamente sensible y específica para la detección de la respuesta temprana, la PET-FDG puede ser útil para predecir la respuesta a largo plazo de la terapia dirigida en los GIST metastásico. Su valor es evidente desde el principio del ciclo de tratamiento: la respuesta FDG-PET se caracteriza por una marcada disminución en el metabolismo de la glucosa y puede ser visto en 24 horas después de una sola dosis de imatinib.Los cambios de SUVmáx como valores absolutos o como cambios porcentuales con respecto a la línea de base se utilizan para determinar la eficacia del tratamiento.

FDG-PET puede facilitar la pronta toma de decisiones para los pacientes que son candidatos para la cirugía, tales como aquellos con GIST marginalmente resecables o GIST resecables con un riesgo de morbilidad importante.

Del mismo modo, puede ser necesaria la supervisión rápida de la respuesta terapéutica por FDG-PET después de ajustar la dosis de imatinib. 

FDG-PET también tiene un papel cuando los resultados son ambiguos en TAC o RM. FDG-PET se recomienda cuando no hay coincidencia entre las características clínicas y los hallazgos computarizados o resonancia magnética durante el curso de la enfermedad.

Limitaciones técnicas


Las
limitaciones técnicas de la FDG-PET se pueden atribuir a varios factores: la captación de FDG está determinada por la técnica de adquisición, el control de la calidad del escáner, la determinación regional de intereses, y el nivel de glucosa en la sangre del paciente en el momento del examen. Sin embargo ha surgido un consenso en la técnica de adquisición de imagen óptima (por ejemplo, tiempo para adquirir las imágenes, la preparación del paciente, de corrección de atenuación, y la dosis de FDG) entre los hospitales.

El uso de una técnica no optimizada afectará a la precisión de la medición de la captación de FDG, y las variaciones técnicas entre los hospitales podría afectar a la evaluación de la respuesta cuantitativa cuando se mide SUV. El reconociendo del impacto de la técnica en la medición precisa de SUV es particularmente importante en el diseño de ensayos multicéntricos. Un grupo de expertos del programa de imagen Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer ha publicado recomendaciones de consenso para el uso de la FDG-PET como un indicador de la respuesta terapéutica en los ensayos del instituto-patrocinado.  El protocolo estándar (por ejemplo, la dosis óptima FDG), sin embargo, aún no se ha determinado.

Una preocupación importante es que no hay criterios de evaluación de respuesta PET estandarizados para los GIST que hayan sido validados. La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer estableció pautas para el uso de la FDG-PET como un biomarcador de respuesta en 1999, la definición de una reducción del 25% en SUVmáx como umbral para la respuesta metabólica parcial. Sin embargo, esta directriz se basa en la reproducibilidad de las mediciones de SUV. Los estudios han demostrado que el uso de un punto de corte SUVmax de 2,5 medido a 1 mes después de la terapia específica se correlaciona con el resultado del paciente. El doctor Jager informó que una disminución en SUVmax por el 65% en 1 semana después del tratamiento indica una buena respuesta

El doctor Choi ha demostrado que una combinación de cambios porcentuales y los valores absolutos de medición SUVmax a los 2 meses después del tratamiento (disminución por una disminución de más de 70% en SUVmax o a un valor absoluto de SUVmax de menos de 2,5) era una indicación de pronóstico excelente. Recientemente, el doctor Holdsworth informó de que el uso de un SUVmax de 3,4 y una reducción de 40% en SUVmax podía predecir el tiempo hasta el fracaso del tratamiento mejor que el uso de la 2,5 umbral SUVmax y el 25% de reducción en SUVmax recomendado por la EORTC.

Otra preocupación es que la captación de FDG estática solo a veces puede no diferenciar entre lesiones malignas y benignas con el aumento de la captación de FDG, como la infección, la inflamación, y el cambio postoperatorio. Esto apunta críticamente a la necesidad de imágenes de TAC correspondiente en tales casos.

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Imagen de Resonancia Magnética (RMN):  ¿Cuándo es mejor que el TAC?


La RM es superior a la imagen de contraste mejorada del TAC para evaluar la metástasis hepática y GIST rectal con alto contraste de los tejidos blandos y la capacidad directa de adquisición multiplanar.

 Sin embargo, la RM no es la modalidad de imagen primaria de elección en la evaluación de pacientes con GIST, debido a su limitada sensibilidad general en la detección de tumores peritoneales. A pesar de esta advertencia, el análisis exhaustivo bien diseñados, las imágenes de RM dedicadas (por ejemplo, cortes finos (<5 mm), la grasa saturada de imágenes en T1 pesaba mejoradas) puede proporcionar una buena visualización de la cavidad peritoneal en la mayoría de los pacientes.

En las imágenes de RM, los GIST son generalmente una masa bien definida con baja a intermedia T1 y T2 de alta intensidad de la señal, cuando son pequeños (por ejemplo, <5 cm). Como en el TAC, los tumores mejoran después de la administración de un agente de contraste intravenoso. El contraste intravenoso ayuda a delimitar los componentes sólidos y viables áreas necróticas no avanzadas. La hemorragia interna puede tener una intensidad de señal (SI) que varía de mayor a menor tanto en T1 y T2 ponderado imágenes, dependiendo de la edad de sangrado. La RM se puede utilizar para diferenciar la densidad intratumoral . La dinámica MRI mejorada de contraste puede ser usada para evaluar la viabilidad del tumor y para cuantificar el estado de la angiogénesis. Sin embargo, no existen estudios que evalúan el valor de esta técnica de imagen en la gestión de los GIST.

Una de las áreas en las que la RM puede ofrecer una ventaja distintiva es la caracterización de los cambios internos de un tumor una vez tratado; estos cambios pueden apreciarse mejor en la RM que en la TAC debido al contraste de tejidos de alta. Aunque el tamaño de los tumores sigue siendo similar, los cambios de componente sólido en la necrosis sugieren buena respuesta al tratamiento en curso. A diferencia de el TAC, la simple medición de SI de tumor mejorada refleja no sólo la cantidad de contraste en el tumor sino también la característica T1 del tejido subyacente. En otras palabras, la medición SI requiere normalización para ajustar la entrada de características T1 al tejido subyacente para la cuantificación.

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Tomografía computarizada(TAC):Directrices y limitaciones


Las g
uías de práctica clínica proporcionan algunos consejos sobre el seguimiento de GIST en los pacientes, pero, por ejemplo, las directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los EE.UU. y la Sociedad Europea de Oncología Clínica (ESMO) difieren  sobre la base de las opiniones de consenso de expertos. Las guías de la NCCN recomiendan realizar TAC abdominal / pélvica con contraste cada 3-6 meses durante 3-5 años después de la cirugía completa para GIST, y luego anualmente, con la excepción de los pacientes con GIST menores de 2 cm de diámetro, que pueden tener una vigilancia menos frecuentes.

La duración total de la vigilancia no se define, y podría por lo tanto ser interpretada de continuar durante el resto de la vida del paciente.

 Las directrices recomiendan discutir la historia del paciente y realizar un examen físico a intervalos de 3-6 meses. Las recomendaciones de seguimiento son similares en los pacientes tratados sólo con cirugía y para los tratados con preoperatoria y / o imatinib adyuvante. 

Las directrices de la ESMO reconocen que el seguimiento óptima es desconocido.  La evaluación del riesgo basada en el indice mitótico del tumor, el tamaño y el sitio puede ser utilizado para la selección de la política de seguimiento. Las directrices establecen que como ejemplo, los pacientes de alto riesgo podrían ser objeto de seguimiento con la TAC abdominal o resonancia magnética cada 3-6 meses durante 3 años durante la terapia adyuvante, en intervalos de 3 meses durante 5 años. Los pacientes con GIST de bajo riesgo pueden ser seguidos por TAC abdominal o resonancia magnética cada 6-12 meses durante 5 años. Las directrices de la ESMO no recomiendan el seguimiento de los tumores de muy bajo riesgo.

Vigilancia con TAC


El
TAC con contraste juega un papel importante en la vigilancia y la detección temprana de la recurrencia del tumor o la progresión y pueden indicar la aparición de clones de resistencia en el tratamiento dirigido en curso (Figura 2). 

 Después del tratamiento, los tumores se vuelven hipodensos y su tamaño puede disminuir gradualmente y, finalmente, estabilizarse. La recurrencia o progresión de la enfermedad se diagnostica tradicionalmente mediante la búsqueda de un aumento en el tamaño del tumor o en el desarrollo de nuevas lesiones en el sitio de la enfermedad anterior o mediante la búsqueda de metástasis a distancia. Sin embargo, el solo aumento de tamaño del tumor , sin un cambio en los vasos del realce del tumor o tumores pueden no representar con precisión la progresión de la enfermedad.

 También es notable que el desarrollo de un nódulo potenciador intratumoral es a menudo el primer signo de progresión de la enfermedad. Esto se observa dentro de un tumor hipodenso tratado sin un cambio en el tamaño del tumor. Se requiere un análisis exhaustivo de cada lesión tratada para identificar estos nuevos nódulos intratumorales.

Si se sospecha de recurrencia tumoral o de progresión de la enfermedad, a corto plazo de seguimiento (por ejemplo, 1 mes) utilizando imágenes de TAC con contraste bien diseñado puede llevarse a cabo para el diagnóstico confirmativo. Siempre que los resultados de la TAC no sean concluyentes o inconsistentes con los hallazgos clínicos, se indica la FDG-PET .

Figura 2. Vista general de la zona de exploración, las fases de la TAC con contraste recomendadas y la elección de agentes de contraste orales negativa o positiva (CA) al inicio del estudio, durante y después del tratamiento. El abdomen se compone siempre de parte superior del abdomen y la pelvis. CM, los medios de contraste. (. Kalkmann et al cáncer Imaging, 2012; 12: 126-135)

Limitaciones


Las m
etástasis hepáticas hipervascularizadas de los GIST pueden pasarse por alto si las imágenes se adquieren únicamente en la fase portal-venosa o si se utiliza una técnica multifásica mal diseñado. Hay técnicas que pueden resolver este problema. Leer texto original

Conclusiónes

Las guías de consenso de expertos y numerosos informes de los grupos de trabajo han aclarado los enfoques y el algoritmo para la vigilancia en GIST después de la cirugía.

Con contraste, el TAC es la técnica de elección para la evaluación inicial, estadificación y seguimiento de la respuesta al tratamiento en GIST. 

 

resultados prometedores se han conseguido con los nuevos criterios de TAC, tales como cambios en la densidad del tumor. Aunque el uso del TAC predominante, otras modalidades tienen un papel: la FDG-PET es muy sensible y específico para evaluar la respuesta al tratamiento sistémico de los GIST y debe utilizarse cuando no hay coincidencia entre el TAC y hallazgos clínicos o de imágenes de TAC no concluyentes. La evidencia apoya el uso de la Ecografia Endoscópica (USE) para pequeños GIST en el esófago, el estómago o ano-recto. La MRI tiene un papel en la diferenciación de las lesiones hepáticas y el GIST rectal.

texto integro y original:

http://thegistcancerjournal.org/bowne_v3n1/

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Evaluación de riesgos de la radiación del TAC y del PET

11 Feb

 cami aplica

Cada uno de nosotros está expuesto a la radiación por el simple hecho de vivir. La Agencia de Protección Ambiental dice que, como una llovizna constante de lluvia, estamos constantemente duchábamos por la radiación desde el espacio, y cuanto más nos acercamos al espacio, más  estamos expuestos. Es por eso que la exposición aumenta cuando volamos y  las personas que viven en elevaciones más altas están más expuestos. Y para aquellos de nosotros  que tenemos cáncer, nos sometemos voluntariamente a la radiación de algunos dispositivos de imagen médica como TAC y PET . ¿Cómo podemos evaluar el riesgo que estamos tomando para cánceres secundarios como consecuencia de esta exposición adicional?

Para ayudar a responder esa pregunta,  la Dra. Ella Kazerooni , profesor de radiología y  directora de la División Radiología Cardiotorácica  de la Universidad de Michigan.

La Dr. Kazerooni comienza explicando que “la mayor parte de lo que sabemos sobre el riesgo de cáncer de la radiación de diagnóstico procede de una extrapolación de lo que pasó con la bomba atómica en Japón”, en referencia a un estudio que “todo el mundo cita como una explicación acerca de la radiación y riesgo de radiación “.

El estudio indica que la parte de esa población que recibió dosis de radiación de la bomba similar a la producida por un TAC tuvo una mayor incidencia de cáncer que los que no tuvieron la exposición, lo que lleva a los investigadores a concluir que el riesgo del TAC era el mismo.

Pero esa metodología es controvertida. “Hay un gran debate”, dice la doctora Kazerooni, “entre la comunidad científica sobre si esto es válido”, y explica por qué. “No es lo mismo 10.000 personas que recibieron un TAC cuando tenían 2 años que 10.000 personas que no lo hicieron y esperaron 50 años para ver quién tiene cáncer y quién no y así  ver si hay una diferencia. 

Ademas y teniendo en cuenta diversas formas de vida de las personas,  sería casi imposible llevar a cabo un estudio que definitivamente apuntase a una única razón para contraer cáncer.

Por eso la Dr. Kazerooni explica los diversos factores que influyen en el riesgo de contraer cáncer. La edad es un factor obvio ya que las personas más jóvenes tienen más tiempo para vivir, durante el cual el riesgo acumulativo aumentaría.

Un segundo factor, dice la doctora Kazerooni, es la intensidad de la exposición a la radiación, y esa intensidad varía. Y es lo que los médicos estamos tratando de ver.

“Diferentes tejidos en el cuerpo son más o menos susceptibles de ser atacados por los rayos-X. Si se piensa en los pulmones, que son una especie de una gran bolsa de aire,  los rayos X pasan a través de ellos, por lo que no necesitan muchos rayos X para tomar una imagen de un pulmón. Pero si usted está tratando de hacer una tomografía computarizada-TAC- del cerebro, que está en el interior delos huesos del cráneo , es necesario más radiografías para obtener a través de la cráneo las imágenes necesarias “.

Otro reciente estudio causó alarma cuando se demostró que la cantidad de radiación varía hasta 13 veces entre las diferentes instituciones para obtener la misma imagen. En Michigan, la doctora Kazerooni dice: “Seguimos el principio de ALARA -. Que es ” tan bajo como sea razonablemente posible ” cuando establecimos nuestros protocolos, pero la pregunta que se hace es¿ como afecta este  el tipo de protocolo ?

Todo esto significa que es imposible cuantificar el riesgo de un individuo. Hay simplemente demasiadas variables. Y para nosotros, los sobrevivientes de cáncer,  puede ser frustrante. Después de someterse a tratamientos horribles para deshacerse del cáncer – algunos de los cuales son conocidos por causar cánceres secundarios  – ¿cómo podemos entender el riesgo que estamos tomando, cuando nos sometemos a estas pruebas? La respuesta es que nunca lo sabremos con exactitud, pero la comprensión de algunos conceptos básicos sobre exposición a la radiación puede ayudarnos a sopesar sus riesgos y beneficios.

El riesgo biológico de la exposición a la radiación se mide en milisieverts (mSv), ¿que significa esto?. Para ayudar a poner las cosas en perspectiva, estamos de forma natural expuestos a entre 2 y 5 mSv por año, dependiendo del lugar donde vivamos. Dependiendo de la altitud, la latitud y la actividad cósmica, 100 horas de vuelo es igual a aproximadamente 1 mSv de exposición. Y el TAC del abdomen y la pelvis es de aproximadamente 15 mSv.

Pero ¿dónde está el punto de inflexión para el riesgo? Nadie  lo sabe con exactitud, y, de nuevo, hay demasiadas variables desconocidas para decirlo con certeza. Lo que sí sabemos es que el Instituto Nacional del Cáncer dice que “las personas expuestas a la radiación en sus puestos de trabajo son controlados y limitados a una dosis efectiva de 100 milisieverts (mSv) cada 5 años (un promedio de 20 mSv por año, con un máximo de 50 mSv en un solo año). “

Sin embargo, los pacientes que se someten a procedimientos de imagen médica no se controlan o limitan, y puesto que la cantidad de radiación varía de un paciente a otro, de una prueba a otra y desde una máquina a otra, no hay manera de saber exactamente cuánto estamos recibiendo. Podemos, sin embargo, utilizar un gráfico que se aproxima a la exposición de diversos procedimientos de imagen.Fue desarrollado para los pacientes de la Sociedad Radiológica de América del Norte y el Colegio Americano de Radiología.

Y ¿qué pasa con la exposición a la radiación en las PET? Las Agencias de Información se limitan a decir que se trata de una cantidad “pequeña”, pero¿que es “pequeña?”. La Dr. Kazerooni explica que la exposición a la radiación de una tomografía computarizada-TAC- se limita al área del cuerpo que se está escaneando, mientras que todo el cuerpo está expuesto durante una exploración PET porque la radiación proviene de un “trazador” que se inyecta y se desplaza a lo largo del cuerpo entero. Esto hace que sea imposible comparar la exposición de un TAC a la de un PET.  “En un estudio de PET puro,la radiaciónrecibida es de 5 a 7 milisieverts “. Eso, al menos, nos da una idea.

Entonces, ¿cual es el riesgo acumulado por las radiaciones de los TAC? “Es una pregunta muy compleja”. “Creo que lo más importante es entender el riesgo de la exposición a los TAC en comparación con el beneficio que se puede obtener de  la prueba.”

Pero, ¿y si nos sometemos a varias exploraciones?  “Si usted es un paciente de cáncer y  está sujeto a múltiples TAC, el riesgo de que usted tenga un problema de cáncer que ya tiene es peor que el riesgo de padecer otro cáncer dentro de 20 a 40 años más tarde por   las tomografías computarizadas que está realizando “.

Siempre hay que poner sobre la balanza los beneficios y los perjuicios de hacerse las pruebas y en base a esas respuestas tomar las decisiones mas apropiadas en cada momento. El paciente también debe de hacerse esas preguntas. Tomar un papel activo en nuestro cuidado como pacientes es importante.

 “La gente no debería tener miedo de la exposición a la radiación por sí mismo, dado lo que la información obtenida puede  ayudar a salvar la vida de alguien o ayudar a reducir la carga de la enfermedad”.

Dicho de otra manera, los expertos coinciden en que el riesgo asociado con estas pruebas, cuando se usa con prudencia y se consideran individualmente, es pequeña en comparación con el beneficio de la información diagnóstica obtenida.

Artículo de  la Dra. Ella Kazerooni , profesor de radiología y el director de la División de Cardiotorácica Radiología de la Universidad de Michigan.

texto integro

http://www.annarbor.com/health/candid-cancer-evaluating-radiation-risk-in-ct-and-pet-scans/

**Para una mejor compresión de los textos que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

 

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INFORMACIÓN ADICIONAL

Niveles de radiación (Medida en MiliSieverts)

10.000 – El 100% que la reciben muere en semanas

6.000 – Dosis de los trabajadores de Chernóbil que murieron en un mes

5.000 – Una sola dosis podría matar al 50% de las personas que se vean expuestas

1.000 – Una sola dosis podría causar vómitos, mareos, náuseas, pero no la muerte

400 – Radiación máxima que emitió la planta de Fukushima por hora el miércoles 16 de marzo

350 – Exposición a partir de la cuál fueron recolocados los residentes de Chernóbil

100 – Límite de radiación recomendado cada cinco años para los trabajadores

10 – TAC de todo el cuerpo

9 – Exposición que una tripulación del vuelo Nueva York-Tokio recibe en un año

2 – Radiación que recibimos anualmente de forma natural

1,102 – Radiación por hora detectada en Fukushima el 12 de marzo

0,4 – Mamografía

0,1 – Radiografía de pecho

0,01 – Radiografía dental

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mi oncólogo no me quiere hacer un PET

6 Feb

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Hemos recibido una queja de un paciente que su oncólogo no le quiere hacer un PET.

Como pacientes, con cierta experiencia, le hemos comentado lo siguiente:

Las tomografías computarizadas(TAC) se consideran el “estándar de oro” para el monitoreo de rutina de los pacientes con GIST. Las pautas de  consenso de las “guías de práctica clínica para GIST” redactadas por expertos líderes en el tratamiento de Gist mencionan el seguimiento mediante TAC y que el seguimiento con PET  rara vez es necesario”.

La PET puede ser útil para aclarar  resultados ambiguos del TAC o para dar una indicación rápida sobre un cambio en el tratamiento que ha dejado de funcionar.

Los PET pueden dar falsos negativos y falsos positivos. La información sobre el tamaño del tumor no es tan precisa como la proporcionada por el TAC.

Expertos  de prestigio internacional en el manejo de GIST, como son los doctores Trent y S. George, opinan que  ellos prefieren TAC sobre PET o PET / TAC para el seguimiento de rutina.

Hemos  oído al Dr. Trent, en sus conferencias en España, reafirmar el presente dictamen:

” Un médico individual puede tener  razones válidas para preferir una técnica u otra, porque  prefiere hacer las cosas diferentes”. Y también es razonable que “un paciente pregunte por qué una decisión u otra”. También es razonable para un paciente que pregunte acerca de las cantidades relativas de exposición a la radiación, y acerca de la diferencia de costos económicos  de los diferentes análisis.” Y los doctores debemos de responder a esas preguntas cuando nos las hace un paciente”

TU ONCÓLOGO TIENE LA ULTIMA PALABRA,¡¡¡preguntale!!! 

colectivogist

PET-TAC para GIST

17 Dic

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¿Qué es y para qué sirve una PET-TAC?

La  PET (de las siglas en inglés de Positron Emission Tomography) o Tomografía por Emisión de Positrones, es una exploración no invasiva de diagnóstico por imagen e investigación “in vivo” que es capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano y que se realiza en un servicio de Medicina Nuclear. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear, la PET se basa en detectar y analizar la distribución en tres dimensiones que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según qué se desee estudiar, se usan unos u otros radiofármacos.

La imagen se obtiene gracias a que los tomógrafos son capaces de detectar los fotones gamma (radiaciones naturales producidas por el radiotrazador) emitidos por el paciente, es decir, que detectan la distribución anatómica de ese radiotrazador y obtienen una imagen de cuerpo entero. Existen varios radiofármacos emisores de positrones de utilidad médica. El más importante de ellos es el radiotrazador llamado Fluorodesoxiglucosa (18FDG). Gracias a él tendremos la posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar, a través de un indicador conocido como SUV (Standardized Uptake Value) el consumo de glucosa en los diferentes tejidos. La utilización de este radiotrazador 18FDG en los procesos neoplásicos está basado en el hecho de que en el interior de las células tumorales se produce un metabolismo fundamentalmente anaerobio que incrementa la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa. La 18FDG sí es captada por las células pero al no poder ser metabolizada, sufre un “atrapamiento metabólico” gracias al cual se obtienen las imágenes con las captaciones de esos tejidos.

Así, la PET nos permite estimar aquellos focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un solo estudio de cuerpo entero y por tanto nos permitirá conocer la extensión de la enfermedad. Sirve además para evaluar en estudios de control la respuesta al tratamiento, al comparar el comportamiento del metabolismo en las zonas de interés entre dos estudios.

Para el paciente la exploración no es molesta ni dolorosa. Se debe consultar en caso de mujeres lactantes o embarazadas. Se debe acudir en ayunas de 4-6 horas, evitando el ejercicio físico en el día previo a la exploración y sin retirar la medicación habitual. La hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre) puede imposibilitar la obtención de imágenes adecuadas, obligando a repetir el estudio posteriormente.Tras la inyección del radiofármaco, el paciente permanecerá en una habitación en reposo. La exploración tiene una duración aproximada de 30-45 minutos.

Esta técnica de imagen es una buena arma para la detección precoz de tumores. Además, posibilita que se planifique el tratamiento más adecuado desde el principio, aumentando las posibilidades de éxito. Habitualmente se realiza hoy en día una PET-TAC, es decir que se fusionan las imágenes funcionales del PET con una TAC que se hace al mismo tiempo o se fusionan ambas imágenes.

Esta prueba diagnóstica está indicada en Oncología (no en todos los casos ni en todos los tumores). Sus objetivos fundamentales son:

  • Hacer un diagnóstico inicial
  • Observar la extensión inicial de la enfermedad 
  • Objetivar la respuesta a los tratamientos
  • Afinar más en los campos de tratamiento de radioterapia
  • Detectar sospechas de recaída de enfermedad

PET  para GIST

 Entrevista a la radiologa Annick D. Van den Abbeele, MD
Dr. Van den Abbeele es Jefe del Departamento de Imagenología, Directora de Medicina Nuclear / PET, y Directora Fundadora del Centro de Imágenes Biomédicas de Oncología (BCOI) en el Instituto del Cáncer Dana-Farber.  Sus investigaciones incluyen el uso de la imagen como un biomarcador de respuesta terapéutica a la terapia dirigida en GIST y otros tipos de cáncer, el desarrollo de nuevas aplicaciones y métricas cuantitativas de imagen del cáncer, y la validación de las imágenes como un biomarcador. 
1. ¿Cuál es la diferencia subyacente en el metabolismo entre los tejidos normales y la mayoría de los tipos de cáncer que causa tumores para “iluminar” el PET?
 
Todas las células requieren de azúcar – en la forma de glucosa – para funcionar. Pero la absorción de glucosa por las células tumorales es mucho mayor que la de las células normales debido a una mayor expresión de moléculas de glucosa del transportador en la superficie celular, aumento de la función enzimática, y los requisitos metabólicos. PET se aprovecha de esta característica básica del metabolismo del cáncer. 
2. Hemos leído que un pequeño porcentaje de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) que no son ávidos antes del tratamiento con medicamentos como imatinib (Gleevec). ¿ Porqué  estos tumores no son ávidos para PET?  ¿La falta de avidez para PET tiene algun valor pronóstico?
En primer lugar, es importante hacer hincapié en que la mayoría de los GIST son muy ávidos para el FDG ; el número de los GIST que no ávidos para PET es en realidad muy pequeño – menos del 10%. También es importante descartar factores de confusión que pueden resultar en escaneos dando falsos negativos. Por ejemplo, el paciente puede haber comido por error una comida antes de la inyección de glucosa radiomarcada. Es por esto que el cumplimiento con el ayuno es importante antes de la exploración.Además, los análisis realizados en pacientes que reciben terapia con esteroides, o en pacientes con antecedentes de diabetes tratados con insulina, se deben realizar en momentos concretos relativos a la administración de la medicación para evitar un escaneo falso negativo. Todas estas situaciones pueden afectar a la captación de FDG por el tumor como resultado de una alteración en el metabolismo de la glucosa y la biodistribución. Si el tumor es excepcionalmente grande, el contraste puede  también no lograr una penetración adecuada. Por lo tanto, somos reacios a sacar conclusiones sobre las implicaciones pronósticas de un GIST no ávido para PET. Más investigación se necesita  para entender los patrones genómicos y fenotípicos de los raros tumores GIST que serían verdaderamente PET negativo.  
 
3. Los resultados de escaneo por PET informan del estandarizado de captación Valor (SUV) de los tumores. ¿Cuál es el típico SUV para los tejidos normales metabólicamente activos como el hígado? ¿Que valor de SUV se necesita para detectar una metástasis de GIST en el hígado?
El valor estandarizado de captación (SUV), que se utiliza para el análisis semi-cuantitativo de PET, representa la concentración de actividad del tejido en un punto de tiempo particular en relación con la dosis inyectada dividido por el peso corporal. Se utiliza comúnmente para evaluar los cambios en el metabolismo del tumor en relación a los tejidos normales, pero hay que tener mucho cuidado con la  técnica utilizada para el cálculo de este número para que sea fiable y reproducible y evitar trampas. Aunque la típica SUV  está en el intervalo de 2,5, pero para cada paciente es ligeramente diferente, y de fondo normal en el hígado es mayor que en la reserva de sangre debido a que el hígado utiliza glucosa para su función normal. Además, algunos tumores pueden realmente tener un SUV de menos de 2,5, mientras que otros procesos benignos como la inflamación activa puede tener un SUV por encima de 2,5. Así que la clave es no depender de un número absoluto, sino que es necesario identificar lo que es anormal para  cada  paciente en particular en su contexto particular y utilizar toda la información clínica y de imagen correspondiente a su disposición para proporcionar la información adecuada para el paciente y su doctor. Una alta relación de objetivo a fondo sugiere un proceso patológico – pero no necesariamente un tumor maligno. Podría ser un proceso infeccioso o inflamatorio. El arte de la medicina se encuentra en la interpretación de PET y otros resultados de los estudios en el contexto de la historia clínica del paciente y sus hallazgos físicos.
4. ¿Despues de la  cirugía  pueden elevarse los resultados artificialmente por el metabolismo implicado en la cicatrización de las heridas?
La captación de FDG puede ser visto a lo largo de la herida quirúrgica durante las dos primeras semanas  debido a la inflamación y al proceso de curación, pero por lo general no interfiera con la lectura y se puede identificar fácilmente.
5. Algunos criterios para la evaluación de la respuesta del GIST al tratamiento dependen de un cambio en la  PET de SUV.¿ En importante  que todos los pacientes con GIST metastásico se hicieran una exploración PET  antes de comenzar el  tratamiento?
Sí. Un PET deberá obtenerse antes de iniciar el tratamiento con medicamentos si se utilizan los cambios en SUV para monitorizar la respuesta al tratamiento. También le recomendamos que obtenga una nueva PET  antes de la iniciación de un nuevo régimen terapéutico. En caso de ser necesaria una biopsia, PET también puede ayudar a guiar la biopsia de la parte correspondiente de una masa tumoral. 
6. ¿Cuáles son los objetivos de su investigación en imágenes de la respuesta del GIST a terapias con medicamentos? 
La identificación temprana de los pacientes que no responden a determinados fármacos es sin duda el objetivo de mayor importancia.Nadie quiere exponer a un paciente a un tratamiento si él o ella no va a obtener un beneficio significativo del mismo. Creo que la imagen tiene un papel que jugar  después de la iniciación de la terapia con medicamentos para permitir un cambio alternativo a la terapia  para evitar la toxicidad innecesaria en los pacientes que no están respondiendo. También creo que la PET ha impulsado la ciencia hacia adelante – sobre todo en pacientes con GIST – por que nos da una manera simple, no invasiva y rápida para demostrar los efectos biológicos en el tumor  en horas después de una sola dosis de la droga, como hemos demostrado con el imatinib. Estos profundos cambios metabólicos dentro del tumor son consistentes con la respuesta a la terapia y preceden a los cambios significativos en el tamaño del tumor por semanas y meses. 
También podemos utilizar el PET para estudiar el efecto farmacodinámico del medicamento. Si somos capaces de ver lo que funciona y lo que no funciona desde el principio, podemos dirigir nuestras energías y fondos para la investigación en consecuencia. El uso de imágenes funcionales con PET ya ha acortado la duración de varios ensayos clínicos, con el resultado de que los nuevos medicamentos estaban disponibles al público antes de lo que de otra manera hubiera sido el caso, y los costes de desarrollo se reducen. Hemos demostrado esto con sunitinib y hemos ayudado a llevar la droga al mercado seis meses antes de lo previsto (según los comentarios de la empresa).  Creo que la imagen puede dar lugar a un ahorro de costes significativo al ayudar a identificar al paciente adecuado para el medicamento correcto. 
7. ¿Qué criterios de PET han identificado como la mejor predicción de una respuesta exitosa al imatinib?
Los cambios metabólicos tienden a preceder a cambios estructurales dentro del tumor y son predictivos de las respuestas  radiológicas clínicas  posteriores. Métodos de imagen cualitativos y cuantitativos se pueden usar para evaluar la respuesta metabólica a la terapia. Una respuesta metabólica completa mediante la evaluación cualitativa o cuantitativa es altamente predictiva de buen pronóstico. Por el contrario, la actividad metabólica persistente sugiere tumor residual, y la actividad del tumor recurrente en un área que había demostrado previamente respuesta puede ser indicativo de la resistencia secundaria. Varios métodos cuantitativos y semicuantitativos se pueden utilizar para evaluar la respuesta metabólica, pero éstas varían en complejidad y en la reproducibilidad y se utilizan principalmente en el contexto de los ensayos clínicos. 
8. ¿Recomienda la realización de PET para evaluar la respuesta con los inhibidores de la tirosina kinasa(TC)? ¿Esto sería aconsejable si la TC muestra estabilidad o  contracción, o sólo si la TC muestra un aumento del tamaño del tumor?
Debido a que la respuesta metabólica al tratamiento farmacológico precede a la respuesta anatómica, las reducciones en la actividad tumoral pueden verse en tan sólo 24 horas – mucho antes de que la contracción física sea visible en la TC o RM. Por lo tanto, el PET es una herramienta muy eficiente para determinar lo bien que un fármaco está trabajando en un paciente en particular. Dicho esto, el acceso a la TC puede ser más fácil que el acceso al PET, dependiendo de donde usted viva. Si el TC muestra estabilidad o  contracción, que es probablemente toda la información que el oncólogo tiene que saber evaluar si el medicamento está funcionando, y si debe permanecer en esa droga. 
Dónde PET es realmente valiosa es en la resolución de las discrepancias entre la TC y los hallazgos clínicos: por ejemplo, la TC puede mostrar un aumento en el crecimiento del tumor, pero otra información clínica sugiere que el paciente se encuentra realmente bien. Una PET negativa confirmará que este es el caso. Por el contrario, los tumores pueden parecer estables en tamaño en la TC, pero muestran el desarrollo de pequeños nodulos dentro de la pared de la masa del tumor. Estos tumores pueden ser portadores de los “puntos calientes”, aislados que aparecen activos en PET y pueden ser un signo de recurrencia. PET también puede ser muy útil para guiar la biopsia a estos sitios del metabolismo tumoral activos y la observar una resistencia secundaria.
9. ¿Hay pacientes que se deben seguir con la rutina de PET – a diferencia de CT – en sus exploraciones, y cuáles serían los criterios para tal seguimiento?
FDG-PET es una herramienta de imagen ideal en el GIST para la estadificación de la enfermedad, la evaluación de la respuesta terapéutica, la evaluación de la resistencia primaria y secundaria, y la resolución de los resultados discrepantes entre la TC y los hallazgos clínicos. 
La tecnología PET y escáneres PET / TC combinados (que permiten la evaluación funcional y anatómica superior en un entorno) están cada vez más disponibles, y creo que podría haber un aumento en el uso de esta tecnología a través del tiempo. En la actualidad, sin embargo, el PET se solicita principalmente cuando es necesaria una evaluación temprana de la respuesta a la terapia por razones clínicas, para resolver resultados discrepantes entre TC y los hallazgos clínicos, y en el contexto de los ensayos clínicos. La TC se utiliza sobre todo en todos los otros contextos. Si se confirman los valores pronósticos y predictivos de la FDG-PET en GIST, puede ser una opción para rediseñar la programación y el tipo de estudios de imagen en el futuro de manera que se reduzca la exposición a radiación y los costos de atención de la salud, al tiempo que proporciona la información relevante para el manejo de pacientes con GIST. Simplemente no tenemos los datos para recomendar hacer exploraciones de PET de rutina en este momento.
10. ¿Qué criterios has encontrado útiles para identificar rápidamente a los pacientes con resistencia primaria al imatinib? Para los pacientes que no tienen acceso a los estudios de PET,  pueden utilizar los criterios de TC con la misma eficacia?
La resistencia primaria al imatinib puede ser fácilmente identificada con FDG-PET, poco después del inicio del tratamiento. La mayoría de estos pacientes, sin embargo, es probable que también muestren un aumento en el tamaño del tumor y / o nuevas lesiones que se pueden verse fácilmente en la TC.Nuevas lesiones equiparan con enfermedad progresiva, independientemente de la metodología de imagen utilizada. Un aumento en el tamaño de una masa existente en la TC que también muestra un aumento de la captación de FDG en la PET-FDG es consistente con la enfermedad activa. 
11. ¿Qué criterios de PET son útiles en la detección de resistencia secundaria posterior en el curso del tratamiento con imatinib o sunitinib?
Buscamos un resurgimiento de la actividad metabólica – un “punto caliente” – en un contexto de quiescencia. Es muy común en los GIST, para ver la resistencia secundaria se desarrollan en zonas aisladas dentro del lecho tumoral existente. PET puede identificar estos como dianas para la intervención futura.
12. Muchos pacientes están preocupados por la exposición a la radiación que reciben durante repetitivos TC y PET. ¿Podría comentar sobre este tema, y ​​también sobre la cuestión de si – sobre todo en pacientes que no tienen evidencia de la enfermedad después de la cirugía con éxito –  la MRI- resonancia magnetica nuclear- podría ser utilizada para la vigilancia de rutina en su lugar?
No tengo conocimiento de ningún informe de cánceres secundarios en exceso entre los pacientes con GIST que reciben exploraciones de seguimiento en este momento. También creo que es importante que los pacientes sean conscientes del hecho de que la comunidad de la imagen  ha dedicado siempre una gran atención a reducir al mínimo el riesgo de radiación. Incluso tenemos un acrónimo de ella: “ALARA”, o “. Tan bajo como sea razonablemente posible” Es nuestro principio :  ofrecer la mejor prueba de diagnóstico mientras se hace todo lo posible para reducir la exposición a las radiaciones ionizantes, tanto de los pacientes sometidos al estudio como de los técnicos  que realizan estas exploraciones. Este proceso incluye una estricta revisión de cada estudio para confirmar que sea médicamente necesario, que la exploración adecuada es ordenada, y que el protocolo de imagen utilizada para adquirir este análisis utiliza la menor cantidad de radiación necesaria. También recopilamos datos de exposición de radiación de los propios lectores, y estamos trabajando con los fabricantes del equipo para determinar la cantidad real de la radiación recibida y almacenar esta información en la historia clínica del paciente.
Con respecto al segundo punto, la resonancia magnética-RM- realzada con contraste sin duda se puede utilizar para el seguimiento de los GIST, particularmente para los pacientes con metástasis hepáticas y / o GIST rectal. El TC con contraste está generalmente más disponible y es actualmente la modalidad de imagen preferida para el seguimiento de rutina de los GIST. El tiempo que se tarda en hacer una tomografía computarizada es más corto que el requerido para la RM y la TC se puede realizar en pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos que no serían candidatos apropiados para la RM. 

fuente

GSI-logo

PRUEBAS de seguimiento de gist : TAC mejor que PET

23 Sep
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Al especialista internacional en tumores Gist el Dr. Heinrich no le gusta la PET porque muestran los “puntos calientes” de rápida división y cambio de las células, la inflamación y la otra actividad que puede ser engañoso La tomografía computarizada TAC muestra con más  precisión  el crecimiento, especialmente cuando se comparan con los TAC anteriores.

Se trata de la “opinión común” en la comunidad de expertos GIST que TC es patrón oro para el seguimiento de GIST. La PET puede aclarar TAC ambiguas o dar una indicación  temprana  de si un cambio de tratamiento está  apagando el metabolismo del tumor. La PET puede dar falsos negativos y falsos positivos, y no son aceptados como datos “autónomos ” para determinar si un medicamento está trabajando en un ensayo clínico.

El TAC vs PET, esta  pregunta se hace cada año en la reuniones internacionales de especialistas de GIST y cada año diferentes expertos han dado la misma respuesta .

La PET escanea y sólo muestra la captación de glucosa, que es un marcador sustituto de la tasa metabólica. La inflamación o células ” de trabajo” pueden tener avidez PET. Los tumores con baja tarifa  metabólica, tasas mitóticas quizá inferiores, pueden  no ser ávidas de PET. Y ademas el TAC tiene una mejor resolución.

También he escuchado a los Dres. Suzanne George y Jon Trent dicen que prefieren CT para PET / CT , CT porque tiene una mejor resolución .

La asociación de pacientes http://www.gistsupport.org/ realiza una entrevista a la radiologa  el Dr.  Annick Van den Abbeele  que fue pionera en el primer ensayo Gleevec para GIST en el Dana Farber , sobre este tema:

RESUMEN

““En primer lugar, es importante hacer hincapié en que la mayoría de los GIST son muy ávidos  FDG ( farmaco que se inyecta al paciente con un análogo de la glucosa que está marcado radiactivamente con un emisor de positrones (flúor-18), llamado fluorodeoxiglucosa o FDG) ; el número de los GIST que no son ávidos de PET es en realidad muy pequeño – menos de 10 % . Es también importante descartar factores de confusión que pueden dar lugar a exploraciones falsos negativos. Por ejemplo, el paciente puede haber comido erróneamente una comida antes de la inyección de glucosa radiomarcada . Esto es por qué el cumplimiento con el ayuno es importante antes de escanear. Además, análisis realizados en pacientes que reciben terapia con esteroides, o en pacientes con una historia de diabetes, reciben  insulina, y necesario llevar a cabo en este caso particular, tiempos relativos a la administración de la medicación para evitar un falsos negativos antes de escanear. Todas estas situaciones pueden afectar a la captación de FDG del tumor y dar como resultado una alteración en el metabolismo de la glucosa y la biodistribución. Si el tumor es excepcionalmente grande, el contraste no penetra de forma adecuada. Por lo tanto, es difícil sacar conclusiones correctas con un PET.”

 Muchos pacientes están preocupados por la exposición a la radiación repetitiva que reciben durante el TAC.
No tengo conocimiento de ningún informe de cánceres secundarios producidos por el exceso de radación TAC en pacientes con GIST.  es importante que los pacientes sean conscientes del hecho de que los especialistas dedican una gran atención a minimizar los riesgos de la radiación. Incluso tenemos un acrónimo para ello: “. Tan bajo como sea razonablemente posible”, es el principio por el que  nuestro objetivo es ofrecer la mejor prueba de diagnóstico mientras se hace todo lo posible para reducir la exposición a la radiación ionizante
Por otra parte, la  RMN, sin duda puede ser utilizadA para el seguimiento de GIST, en especial para los pacientes con metástasis en el hígado y / o GIST rectal. Aunque el TAC con contraste está generalmente más disponible y es actualmente la modalidad de imagen preferida para seguimiento de rutina de los GIST. El tiempo que se tarda en hacer una tomografía computarizada –TAC- es más corto que el requerido para la RMN. El  TAC se puede realizar en pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos que no serían candidatos apropiados para la RM. 
 AQUÍ podéis leer la entrevista completa:
https://colectivogist.wordpress.com/2013/12/17/pet-tac-para-gist/
 
FUENTE

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