Para nuevos pacientes : ¿ Como se diagnostica GIST?

Cómo se diagnostica el GIST

El proceso de identificación de una enfermedad se conoce como diagnóstico. Para detectar y diagnosticar un tumor del estroma gastrointestinal (GIST):

1.- El médico llevará a cabo exámenes y pruebas específicos, incluida la obtención de un historial médico detallado y la realización de un examen físico completo.

2.- Si se sospecha una masa, las pruebas de imagen como la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la endoscopia ayudarán a identificar el área sospechosa y pueden indicar si la enfermedad se ha propagado.

3.- Las pruebas de imagen por sí solas no pueden determinar si la masa es GIST. La forma más segura de saberlo es obteniendo y estudiando células extraídas de la masa mediante una biopsia.

Las biopsias se realizan a veces en el momento de la cirugía (biopsia quirúrgica), pero en muchos casos las biopsias se realizan antes de la cirugía; a veces, las biopsias pueden realizarse durante una endoscopia (biopsia endoscópica). En algunos casos, se introduce una aguja (aspiración con aguja fina (FNA) biopsia a través de la piel y dentro del tumor sospechoso. Las biopsias deben realizarse con cuidado para no romper el tumor, lo que podría provocar una hemorragia o aumentar el riesgo de propagación del cáncer.

4.- Cuando se encuentra un tumor y se obtiene una muestra mediante una biopsia, un patólogo realizará un examen histológico. Este es el proceso de observar la muestra del presunto tumor bajo un microscopio para determinar la malignidad.

Una vez que el patólogo tenga el tejido, observará varias cosas, como el aspecto de las células. También aplicará tinciones especiales al tejido. Estas tinciones informan a los patólogos de la presencia o no de determinadas proteínas en la célula, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico de GIST. Otras pruebas especializadas, como las pruebas mutacionales, pueden ayudar a identificar el subtipo de GIST y son requeridas por las normas actuales, como las directrices de la NCCN y la EORTC.

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No nos cansamos de decirlo: la importancia de conocer la mutación de tu gist para optimizar y personalizar el tratamiento.

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El Grupo Español de Investigación en Sarcomas-GEIS– y el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, está poniendo en marcha un proyecto de determinación molecular de muestras de tumores del estromagastrointestinal -GIST– dirigido a detectar mutaciones en los genes KIT o PDGFRA, basada en la metodología validada de amplificación del ADN y secuenciación.

El objetivo de este proyecto es poder proporcionar un servicio de carácter totalmente asistencial y gratuito para aquellos centros que no tengan acceso a dichas determinaciones, para que el oncólogo tratante del paciente tenga la información necesaria para tomar las mejores decisiones de acuerdo a las guías de práctica clínica existentes.

Contacto para los centros interesados en enviar muestras:

adriana.crc@grupogeis.org

La determinación se realizará en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona

5.- Se emitirá un informe patológico para su médico. Le aconsejamos encarecidamente que obtenga y conserve una copia del informe. La información contenida en el informe puede ayudar a estimar la probabilidad de una reaparición del GIST después de la cirugía. Su informe de patología es clave para entender el GIST. He aquí una guía sencilla sobre cómo leerlo: La clave para entender su informe de patología.

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Informe del patólogo

Detalles del diagnóstico

En la sección siguiente se ofrecen más detalles sobre el diagnóstico del GIST. Identificar el tipo de célula a partir del cual se ha desarrollado un cáncer es un arte especializado. Los médicos que hacen estos juicios son los patólogos, y su trabajo es absolutamente crítico. El oncólogo depende del patólogo para ayudar a determinar el tipo de cáncer, de modo que pueda planificar el mejor curso de tratamiento.

La patología y el diagnóstico de los GIST son ahora bien conocidos. Dada la importancia de la tarea del patólogo, los pacientes con GIST recién diagnosticados pueden considerar la posibilidad de obtener una segunda opinión de sus informes patológicos (a menos que la patología haya sido realizada inicialmente por un patólogo con mucha experiencia en GIST). Si bien muchos patólogos pueden diagnosticar con precisión el GIST ahora, predecir el comportamiento del GIST puede ser difícil. La experiencia es importante en este caso. Un equipo de médicos y patólogos con experiencia en GIST suele ser más capaz de desarrollar e implementar un plan de tratamiento específico basado en la situación única de cada paciente.

Las tinciones ayudan al patólogo a identificar y comprender el GIST. El panel F muestra una fuerte tinción de KIT.

Di Vizio et al.

Se preparan muestras de tejido del procedimiento de biopsia, de las que se cortan finas capas de secciones de tejido y se montan en portaobjetos para su tinción y examen al microscopio.

Uno de los métodos que utiliza el patólogo para clasificar los tejidos se llama inmunohistoquímica (IHC). Mediante esta técnica, el patólogo aplica varios anticuerpos a los tejidos. Cada anticuerpo se une a características específicas (proteínas) de la superficie celular. El anticuerpo más importante que se aplica cuando se sospecha de un GIST es el anticuerpo KIT. Cuando estos anticuerpos se unen a su objetivo específico en la superficie celular, producen una “mancha” o un cambio de color en la muestra de tejido. Así, cuando se aplica el anticuerpo KIT, si la superficie de la célula tiene la proteína KIT presente en la superficie, la muestra se “teñirá positivamente”. Esto es lo que se conoce como “KIT positivo”, que significa que esta célula tiene receptores KIT en su superficie.

Salvo raras excepciones, los tumores GIST se tiñen de forma positiva para KIT. Esto significa que la célula está fabricando o utilizando la proteína KIT. En el caso de KIT, esta proteína es un receptor. DOG1 es incluso un anticuerpo ligeramente más específico para identificar GIST. Las directrices de tratamiento actualizadas este año (2019) ahora requieren la prueba de SDHB para todos los pacientes recién diagnosticados con tumores de estómago y también debe hacerse para los pacientes con pruebas mutacionales parciales que no tenían ninguna mutación en KIT y PDGFRA (KIT/PDGFRA WT), pero no tenían más pruebas mutacionales.

Basándose en la tinción inmunohistoquímica, las propiedades de las células GIST pueden resumirse como sigue:

1.- KIT positivo – alrededor del 95% de las veces (se puede utilizar el término c-Kit o CD117 en lugar de KIT).
2.- DOG-1 positivo – alrededor del 98% de las veces
3.- CD34 positivo – entre el 60% y el 70% de las veces
4.- SMA (actina de músculo liso) positiva – entre el 30% y el 40% de las veces.
5.- Desmina positiva – muy rara – menos del 5%
6.- Caldesmon – alrededor del 80%
7.- S-100 positivo-5%+
8.– PKC theta (PKCθ) se expresa en casi todos los GIST, pero esa prueba puede no estar disponible.
9.- La inmunotinción SDHB (subunidad B de la succinato deshidrogenasa) es necesaria para caracterizar aún más KIT/PDGFRA WT (no tiene una mutación en los genes KIT o PDGFRA). Una tinción negativa determina la pérdida o ausencia de la proteína SDH en el tumor (deficiencia de SDH).

En aproximadamente el 4% de los casos KIT es negativo por IHC. Estos casos negativos para KIT probablemente tienen células que no tienen el mismo aspecto que la mayoría de las células GIST y pueden contener mutaciones del PDGFRA (receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas alfa) (Antonescu, 2008).

Nota: Hay una distinción importante entre GIST negativo para KIT por IHC y GIST negativo para mutación de KIT. La IHC es una prueba que tiñe la proteína mientras que una prueba de mutación busca una mutación en un gen específico (KIT, PDGFRA, BRAF, etc). Incluso cuando no hay una mutación en el gen KIT, un GIST casi siempre expresará la proteína KIT. Dado que referirse a negativo o positivo suele confundirse con términos similares a los de la IHC, preferimos no referirnos a los resultados de las pruebas de mutación como positivos o negativos y los términos preferidos son mutado o no mutado.

Utilizando el análisis genético molecular

Las pruebas genéticas moleculares son el análisis del ADN de la muestra del tumor. En el caso de los GIST, también es una técnica clínicamente útil que puede afectar a la elección de terapias por parte del oncólogo. El análisis genético molecular de los GIST es importante debido a la disponibilidad de terapias farmacológicas dirigidas específicamente a las quinasas del receptor KIT/PDGFRA. Estos fármacos pertenecen a la clase de los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), como imatinib, sunitinib y regorafenib.

Aproximadamente el 85% de los GIST contienen mutaciones oncogénicas en el receptor de tirosina quinasa KIT o PDGFRA (mutuamente excluyentes) (Corless & Heinrich, 2008; Miettinen & Lasota, 2006). Alrededor del 12% al 15% de todos los GIST no tienen mutaciones detectables en KIT o PDGFRA. Estos se conocen como tumores KIT/PDGFRA WT. Menos del 5% de los GISTs ocurren en el marco de enfermedades sindrómicas, como la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), el síndrome de la tríada de Carney y otras enfermedades familiares (Corless & Heinrich, 2008).

fuente

https://liferaftgroup.org/

pejac

ampliamos información, varias entradas en esta CATEGORIA:

https://colectivogist.wordpress.com/category/diagnostico-de-gist/

"punto de encuentro y de informacion de los pacientes de gist"

Terminología GIST:CD117, CD34, SMA, AE1 / AE3, vimentina,Ki-67

 

Nos escribe un paciente en el que nos informa que en su informe patológico aparecen una serie de términos para caracterizar su GIST y esto es lo que le podemos decir:

 

Los otros términos que nos describes (CD 117,CD34, SMA, AE1 / AE3) son manchas patológicos para ayudar a diagnosticar un GIST. Su tumor GIST encaja perfectamente. CD 117( PROTEINA kit) y CD34 es positivo para la mayoría de los GIST, SMA es algo que es positivo en los tumores de músculo liso (leiomiosarcomas) y es, por tanto, negativa en GIST y AE1 / AE3 es positiva en muchos carcinomas (y es por lo tanto también negativa en GIST ).

 

 

 

Explicación rápida: CD significa “cúmulo de diferenciación” y estaba destinado originalmente para describir las etapas de diferenciación de nuestra sangre y células inmunes en la médula ósea (y todavía lo hace). Cada uno de los “números” detrás de un “CD” significa un tipo diferente de proteína. Y estas son todas las proteínas de la superficie celular. Ver aquí, si desea obtener más información sobre “CD” 

 

https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%BAmulo_de_diferenciaci%C3%B3n

 

 

 

KIT, por ejemplo, es CD117 (sólo él tiene un nombre diferente ). CD34 es una proteína que normalmente se expresa sobre todo en “células madre” de sangre (pero también en GIST). Sin embargo, hay muchos más “CDs” que sólo estos dos. La lista actual se detiene en CD371

 

Vimentina: La vimentina se expresa en muchos tumores de tejidos blandos (sarcomas) y también en un subconjunto de GIST. Al parecer, la mayoría de los GIST que expresan vimentina manifiestan células nerviosas (“diferenciación neuronal”). No es muy específico para GIST sin embargo, debido a que otros sarcomas pueden tener esto también. 

 

 

Ki-67 es un llamado “índice de proliferación” para estimar la rapidez con que está creciendo un tumor. Cuanto más alto sea el porcentaje, mayor es el número de células positivas y por lo tanto la división. Esto es algo similar al recuento mitótico, pero no exactamente el mismo.

 

 

mas información en :

 

https://colectivogist.wordpress.com/informe-del-patologo/

 

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GIST KIT negativos, es necesaria la prueba DOG1, para confirmar que es GIST

 

DOG1 es útil para el diagnóstico de GIST KIT negativos 

Wada T , Tanabe S , Ishido K , K Higuchi , Sasaki T , Katada C , Azuma M , Naruke A , Kim M , Koizumi W , T Mikami .

 

 Abstracto

Aproximadamente entre el 80% y el 95% de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) muestran una tinción positiva para KIT, mientras que  entre un 5% y un 20% muestran una tinción negativa. 

Si el tumor es negativo para KIT, pero es positivo para CD34, un diagnóstico histológico es posible. Sin embargo, si el tumor es negativo para KIT, CD34, S-100, y SMA, un diagnóstico definitivo es a menudo difícil. 

Recientemente, Descubierto el GIST-1, tambien llamado (DOG1), el cual  ha recibido considerable atención como una molécula útil para el diagnóstico de GIST. 

DOG1, una proteína de canal de membrana, y se sabe que se sobreexpresa en GIST. Debido a que la sensibilidad y especificidad de DOG1 es más alta que la de los  KIT, se ha DEMOSTRADO  tinción positiva para DOG1, incluso en los GIST KIT-negativos. 

GIST KIT-negativos surgen, POR LO GENERAL en el estómago y se caracterizan principalmente por características histológicamente epitelioides . 

Describimos nuestra experiencia con un caso raro de un GIST-KIT negativo del estómago que se le diagnosticó por tinción inmunohistoquímica positiva para DOG1 en un paciente que se presentó con anemia severa. Nuestros hallazgos sugieren que la tinción inmunohistoquímica para DOG1, además de los análisis de gen, es útil para el diagnóstico de tumores KIT-negativos que se sospecha que puedan ser GIST.

fuente

PMID:24379641

mas información sobre GIST KIT negativos:

¿Todos los GIST son positivos para la proteína KIT?

Aproximadamente el 95% de los GIST son positivos para la presencia de la proteína KIT en el análisis inmunohistoquímico (una técnica de laboratorio especial para detectar las proteínas en las células). Casi todos los GIST causados por el gen KIT mutado y casi todo el GIST de tipo salvaje son positivas para KIT. Algunos GIST causados por un gen mutado PDGFRA son negativos o débilmente negativo de la proteína KIT cuando el patólogo colorea las células. En este momento no es fácil de analizar directamente la coloración de PDGFRA, porque aun no hay reactivos disponibles comercialmente lo suficientemente fiables para su uso generalizado. Unos laboratorios de patología especializados pueden realizar análisis inmunohistoquímico de PDGFRA.

Alternativamente, el análisis mutacional del gen de PDGFRA puede ser recomendado para el diagnóstico de los GIST KIT-negativo. El examen de las mutaciones (también llamado genotipo o prueba de mutación), no siempre es parte de un informe patológico (o un examen histológico), pero se puede realizar en diferentes momentos.

Si el patólogo sospecha que un tumor es un GIST, pero los resultados de la prueba son KIT negativo o incierto, entonces pruebas alternativas pueden ayudar a identificar el tipo de tumor. Por ejemplo, la mayoría de los nuevos marcadores de proteínas como DOG1 (acrónimo de “descubrimiento de los GIST 1”) pueden ser útiles para el diagnóstico de los GIST ante la falta de expresión de la proteína KIT.

ANÁLISIS PARA GIST KIT negativos

Alrededor del 5% de los Gist son negativos pata KIT (CD117).Este grupo incluye algunos (pero no todos) los GIST con mutaciones PDGFRA, así como algunos GIST con mutaciones en el gen KIT, y algunos GIST sin mutación(GIST de tipo salvaje). Los análisis inmunohistoquímicos a veces pueden ayudar a identificar los tumores GIST Kit negativos. Estos son alguno de ellos.

• DOG1 – Un marcador que puede resultar positivo en cerca del 40%de los GIST KIT-negativos.

• PDGFRA – receptor del factor de crecimiento positivo en GIST con mutaciones en el gen de PDGFRA, pero las pruebas de inmunohistoquímica disponibles no son ampliamente utilizadas por problemas de fiabilidad.

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¿La inmunohistoquímica proporciona datos adicionales de pronóstico en los tumores del estroma gastrointestinal ?

Asian Pac Anterior J Cancer. 2013; 14 (8):4751-4758.

Demir L , N Ekinci , Erten C , Kucukzeybek Y , Alacacioglu A , somalí que , ¿Puede un , Dirican A , Bayoglu V , Akyol M , Cakalagaoglu F, Tarhan MO .

Fuente

Departamento de Oncología Médica, Ataturk Formación y de Investigación del Hospital, Izmir Katip Universidad Celebi, Turquía 

Abstracto

Antecedentes:

Investigar los efectos de predicción y pronóstico de las características clínico-patológicas e inmunohistoquímicas (IHC) en los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST). 

Materiales y Métodos:

Cincuenta y seis pacientes que fueron diagnosticados con GIST entre 2002 y 2012 y fueron evaluados retrospectivamente. Las relaciones entre los factores y el pronóstico clínico-patológico / inmunohistoquímico fueron investigados. 

Resultados:

La mediana de supervivencia global (OS) de todo el grupo de estudio fue de 74,9 meses (de 42,8 a 107,1 meses), mientras que fue de 95,2 meses en gist resecables y de 44,7 meses en los pacientes metastáticos, respectivamente (p = 0,007).

La morfología del tumor epiteloide se asoció significativamente con supervivencia global (OS) acortada en comparación con otras histologías (p = 0,001). Tumores SMA (+) se correlacionaron significativamente con la actividad mitótica baja (<10/50HPF) (p = 0,034). 

 

Por otra parte, los pacientes con SMA (+) tienden a sobrevivir más tiempo y tuvieron significativamente mayor supervivencia libre de enfermedad (DFS) que los pacientes con  SMA (-) (37.7 meses frente a 15,9 meses, p = 0,002).

 Alto nivel de Ki-67 (≥ 30%) se asoció significativamente con una menor OS (34 vs 95,2 meses, p = 0,001, IC del 95%).

 CD34 (-) los tumores se asociaron significativamente con tumores proliferativos bajos (Ki-67 <10%) (p = 0,026).

 Mediana de SLP (supervivencia libre de progresión) de los pacientes que recibieron imatinib fue de 36 meses (27,7 a 44,2 meses). 

CD34 (-) pacientes tenían tiempos de Supervivencia Libre de Progresión (PFS) significativamente más larga que la de los tumores negativos; (50,8 vs 29,8 meses, p = 0,045).

S-100 y la expresión de desmina no jugaron ningún papel en predecir el pronóstico de los GIST. 

El análisis multivariado demostró que actividad mitiotica ≥ 10/50HPF fue el único factor independiente de riesgo implicado en de muerte de pacientes de en GIST.

Conclusiones:

 A pesar del pronóstico negativo y el efecto predictivo de una  alta expresión de Ki-67 y CD34, la actividad mitótica sigue siendo el factor pronóstico más importante en pacientes de GIST.

La positividad de  SMA parece afectar a un pronóstico positivo de GIST. 

Sin embargo, se requieren estudios multicéntricos, a gran escala para proporcionar datos de apoyo para estos resultados.

 AMPLIACIÓN DE CONCEPTOS

La INMUNOHISTOQUIMICA para GIST puede incluir KIT (CD117), CD34, actina de músculo liso( SMA), proteína S-100, desmina y pan-citoqueratina.

Aunque la coloración de la proteína KIT (CD117) es por lo general de diagnóstico para GIST, el patólogo a menudo realiza otras pruebas para descartar otros posibles diagnósticos. El aspecto histológico del tumor, así como su ubicación, el patólogo sugiere ciertos tipos de cáncer como alternativa, y se selecciona un grupo de pruebas para hacer un diagnóstico correcto. Un grupo de análisis típico podría incluir las siguientes investigaciones inmunohistoquímicas.

• CD34 es positivo en aproximadamente el 80% de los GIST gástricos pero sólo en el 50% de los GIST del intestino.

• SMA o actina de músculo liso es positiva en aproximadamente el 30% de los GIST.

• S-100 es positiva en aproximadamente el 5% de los GIST.

• Desmina es positiva en aproximadamente el 2% de los GIST, con mayor frecuencia en los GIST que son negativos para KIT.

• Pan-citoqueratina es positiva en <1% de los GIST

 KI-67

Algunos patólogos también utilizan un indicador alternativo de la división de las células cancerosas, llamado Ki-67 o MIB-1. Esta es una tinción inmunohistoquímica que identifica la célula en cada fase no quiescente del ciclo celular (todos excepto G0). El resultado se da como el porcentaje de células que han entrado en el ciclo celular. Este método y el recuento mitótico son similares en la evaluación de la proliferación de las células, pero los valores obtenidos con los dos métodos no se convierten fácilmente uno al de otro y no se han llevado a cabo en pacientes con GIST extensos estudios para validar el valor pronóstico de niveles específicos de reactividad nuclear MIB-1.

Un número por ejemplo de 30, significa que alrededor de 30% de las células están activas en el ciclo de una división celular a la siguiente, en lugar de estar en una etapa de reposo. El número de células en el ciclo es una indicación de la tasa de crecimiento del tumor y el riesgo de metástasis.

La determinación del índice de proliferación celular Ki-67, usando el anticuerpo monoclonal MIB-1 es para algunos autores más segura que el contaje del número de mitosis por campo. Según este índice, determinaciones ≥10 supondrían un mal pronóstico.

El índice mitótico

El índice mitótico es una de las partes más importantes del informe del patólogo, ya que indica la velocidad a la que su GIST está creciendo. Índice mitótico alto indica una mayor probabilidad de que el tumor recaiga en el futuro. Ver otros documentos en esta sección del Blog.

CAMPO DE GRAN AUMENTO (HPF)

El patólogo puede ver cuántas células están en la mitosis, en el examen de las diapositivas del tumor bajo un microscopio. Para determinar el índice mitótico, el patólogo literalmente cuenta, en una sección específica del tumor, el número de células que no pueden ser vistas en la fase de la mitosis.

Diferentes partes del tumor pueden crecer de manera más activa que otras, por lo que el patólogo debe evaluar cuidadosamente las distintas secciones y contar el sector con la más alta tasa de mitosis. Una vez que haya identificado la sección donde el crecimiento es más activo, el patólogo examina bajo el microscopio de 50 campos consecutivos de gran aumento (50 HPF) para contar la mitosis.

Un campo es una medida de estándares de la industria, y la tradicional es 50 HPF es equivalente a 5 mm2 de tejido. Si el patólogo usa un microscopio con un campo de dos veces más grande (llamados Óptica Wide Field), a continuación, sólo tiene 25 campos que contienen la misma área de tejido. Los recuentos se presentan una relación, por ejemplo. 3/50 HPF (3 mitosis por 50 HPF) o 15/50 HPF (15 mitosis por 50 HPF). Valores por debajo de 5/50 HPF son más favorables y los valores de más de 20/50 HPF son muy altos.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ALGORITMO para diferenciar un Gist de otro tumor

 

 

Aunque la coloración de la proteína KIT (CD117) es por lo general de diagnóstico para GIST, el patólogo a menudo realiza otras pruebas para descartar otros posibles diagnósticos. El aspecto histológico del tumor, así como su ubicación, el patólogo sugiere ciertos tipos de cáncer como alternativa, y se selecciona un grupo de pruebas para hacer un diagnóstico correcto. Un grupo de análisis típico podría incluir las siguientes investigaciones inmunohistoquímicas. No tienen importancia pronostica de GIST, pero se hacen para ayudar en el diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial de los GISTs depende de la morfología que presenten. GISTs con morfología fusocelular se deben diferenciar principalmente de tumores de músculo liso, fibromatosis o tumor desmoide, schwannoma, tumor miofibroblástico inflamatorio, pólipo fibroide inflamatorio y tumor fibroso solitario (Fig.2). GISTs con morfología epitelioide se deben diferenciar de carcinomas, tumores neuroendocrinos y sarcomas de células claras.

Los principales diagnósticos diferenciales para los tumores abdominales se enumeran en la Tabla 1, junto con los estudios inmunohistoquímicos que le sugieren.

Forma celular	Tipo de tumor	Ejemplo	Caracteristica immunohistoquimica
Célula fusiforme   Célula fusiforme Célula fusiforme Célula fusiforme Célula fusiforme	Tumor del músculo liso	Leiomioma Leiomiosarcoma	Actina del musculo liso + desmina +
	Tumor neural	Schwannoma Tumor maligno de la vaina del nervio periférico	Proteina S-100 +
	Tumor fibroso	Polipo fibroide inflamatorio   Tumor fibroso solitario	CD34 +
		Fibromatosis desmoide	Actina del muscolo liso + Beta- catenina (nuclear) +
	Carcinoma	Carcinoma de la célula fusiforme fusate	Pan-citokeratina +
Célula epiteloide    Célula epiteloide Célula epiteloide	Melanoma	Melanoma	Melan – A + HMB45 + Proteina S-100 +
	Tumor perivascular	PEComa tumor de la Célula epiteloide perivasculari	Astina del musculo liso + HMB45 +
	Carcinoma	Carcinoma de la célula epiteloide chiare	Pan-citocheratina +

 Tabla 1: Diagnóstico diferencial de los tumores abdominales de GIST y el análisis inmunohistoquímico relacionado.

 

 Algoritmo IHQ útil en el diagnóstico diferencial de tumores mesenquimales primarios del TGI

 

• CD34 es positivo en aproximadamente el 80% de los GIST gástricos pero sólo en el 50% de los GIST del intestino.

• SMA o actina de músculo liso es positiva en aproximadamente el 30% de los GIST.

• S-100 es positiva en aproximadamente el 5% de los GIST.

• Desmina es positiva en aproximadamente el 2% de los GIST, con mayor frecuencia en los GIST que son negativos para KIT.

• Pan-citoqueratina es positiva en <1% de los GIST

Análisis para GIST KIT-negativos. Alrededor del 5% de los GIST son negativos para KIT (CD117). Este grupo incluye algunos (pero no todos) los GIST con mutaciones en el gen de PDGFRA, así como algunos GIST con mutaciones en el gen KIT, y algunos GIST sin mutación (GIST de tipo salvaje). Análisis inmunohistoquímicos a veces pueden ayudar a identificar los tumores GIST KIT-negativos, Estos son alguno de ellos:

• DOG1 –  Un marcador que puede resultar positivo en cerca del 40%de los GIST KIT-negativos. 

• PDGFRA – receptor del factor de crecimiento positivo en GIST con mutaciones en el gen de PDGFRA, pero las pruebas de inmunohistoquímica disponibles no son ampliamente utilizadas por problemas de fiabilidad.

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¡¡ ATENCIÓN!!!La patología de los Gist cambia si se tratan con glivec antes de operarles

El tratamiento neoadyuvante es un tratamiento administrado antes de la resección del tumor primario. Un tratamiento administrado antes de la resección del tumor primario pretende proporcionar un beneficio a los pacientes con un tumor NO EXTIRPABLE inicialmente, debido a su gran tamaño, localización específica que ocasione importante pérdida funcional o un alto riesgo de recidiva. Si el tumor ES EXTIRPABLE, no hay que hacer el tratamiento neoadyuvante para poder tener un análisis patológico correcto despues de la resección y con esos datos planificar un tratamiento correcto.

INFORMES de patología DE LOS GIST TRATADOS FARMACOLÓGICAMENTE

antes de la extirpación: tratamiento neoadyuvante 

El informe que describe un GIST primario o un GIST metastático retirado después de tratamiento farmacológico, será diferente en muchos aspectos al informe de un Gist extirpado sin ser tratado farmacológicamente. 

 

1.- El recuento mitótico se puede enumerar, pero no es comparable con la tasa mitótica de un tumor que no tratado, ya que el fármaco generalmente reduce la proliferación celular.

 

2.- La clasificación de riesgo no es posible (y es irrelevante para los tumores metastásicos debido a que el tumor ya se ha diseminado).

 

3.- El porcentaje de células vivas es uno de los hechos más informativos en un tumor tratado – el porcentaje de células vivas que se mantuvo en el tumor, en contraste con las células necróticas (muertas), y las áreas donde las células cancerosas fueron destruidas y si se mantiene la formación de tejido cicatricial (a menudo descrito como “hialinización”). Cuanto menor sea el porcentaje de células tumorales vivas observadas, mejor fue la respuesta al tratamiento a pesar de que todavía puede haber células tumorales vivas en el tumor o en otras partes del cuerpo.

A veces, un tumor tratado con éxito se  convierte en hipocelular, presenta un menor número de células, los núcleos de las células tumorales están más alejados el uno del otro con más estroma intermedio y / o tejido de cicatriz, incluso si las células tumorales están todavía vivas. Incluso después de la eliminación de toda la enfermedad metastásica visible, por lo general si el  tratamiento es continúo.

 

Algunos tumores tratados, que han crecido como resultado de la resistencia a las terapias de drogas dirigidas, tales como imatinib pueden mostrar cambios inusuales que el patólogo puede detectar.

 

La pérdida de expresión de la proteína KIT significa que las células cancerosas no pueden expresar la proteína KIT ya que el tumor ha desarrollado otro camino para la supervivencia y el crecimiento. Por ejemplo, algunos GIST tratados mostraron un “cambio de quinasa” para AXL, lo que representa un factor de crecimiento sustitutivo. Si el tumor deja de ser positivo para la proteína KIT, el patólogo puede  tener dudas inciertas sobre si el tumor es GIST o si se trata de un nuevo cáncer.

 

El cambio en la morfología indica un cambio en la apariencia de las células, diferenciación hacia un tipo diferente de células (tales como ‘rabdomiosarcomatoso’, que es típico de músculo esquelético) o desdiferenciación de las células hacia formas más primitivas. Estos cambios hacen que sea más difícil asegurarse de que el tumor es GIST. Afortunadamente, estos cambios son muy raros.

SI TU GIST HA SIDO TRATADO FARMACOLOGICAMENTE-glivec- ANTES DE EXTIRPARLE, lo que se dice a continuación  no se puede aplicar, por lo dicho anteriormente:

Los factores pronósticos sobre el comportamiento de un GIST son: el índice mitótico, tamaño del tumor y la localización del tumor (GIST gástricos tienen un pronóstico mejor que en el intestino delgado o GIST rectales). Los márgenes quirúrgicos y la rotura del tumor son factores adicionales que afectan al pronóstico. Por lo tanto debe registrarse la rotura del tumor, ya sea antes o durante la cirugía, , ya que representa un factor pronóstico muy desfavorable.

Teniendo en cuenta todo esto, se han generado mapas pronóstico a través de un grupo de pacientes con GIST, no tratados con terapia adyuvante. [ 12 ]. Incorporan el índice mitótico y el tamaño del tumor como variables continuas no lineales, mientras que la rotura del tumor se considera además de la localización del tumor. Han sido validados contra una serie de referencia.

MAPA PRONOSTICO: 1. Las probabilidades de metástasis o muerte asociadas a los tumores GIST de estómago y de intestino delgado según la tasa mitótica y el tamaño del tumorª

PARAMETRO DEL TUMOR		RIESGO DE PROGRESIÓN ª
INDICE MITÓTICO	DIMENSIÓN	ESTOMAGO	DUODENO	YEYUNO e ILEÓN	RECTO
< 5 por 50	< 2 cm	ninguno	ninguno	ninguno	ninguno
HPF	> 2 < 5cm	Muy bajo (1.9%)	bajo (8.3%)	bajo (4-3%)	bajo (8.5%)
	>5 < 10 cm	bajo (3.6%)	Insuficientes datos	moderado (24%)	Insuficientes datos
	>10 cm	moderado (12%)	Alto (34%)	Alto (52%)	Alto (57%)
> 5 por 50HPF	< 2 cm	ninguno b	Insuficientes datos	Alto b	Alto (54%)
	> 2 <5 cm	Moderado (16%)	Alto (50%)	Alto (73%)	Alto (52%)
	> 5 <10 cm	Alto (55%)	Insuficientes datos	Alto (85%)	Insuficientes datos
	> 10 cm	Alto (86%)	Alto (86%)	Alto (90&)	Alto (71%)
ª se define como metástasis o muerte relacionada con el tumor b  denota un pequeño número de casos Los datos se basan en un largo plazo de seguimiento de GIST: 1055 gástricos, 629 del intestino delgado, 144 del duodeno, y 111 del recto.

Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

Diagnostico de GIST

El diagnóstico es el procedimiento para reconocer una enfermedad. El diagnóstico del tumor del estroma gastrointestinal (GIST) puede ser determinado por el examen histológico realizado por un patólogo después de un examen de las muestras de tejido tumoral tomada con una biopsia , o mediante el examen de toda la masa después de la cirugía .

El papel del patólogo para determinar el tipo de tumor. Esto se realiza en dos fases:

a) analizar las características de las células tumorales observándolas bajo el microscopio;

b) someter a los tejidos a una serie de pruebas.

GIST pertenecen a una categoría de cánceres llamados sarcomas de tejidos blandos. Los sarcomas son tumores poco frecuentes que surgen de “células mesenquimales” que generan el tejido conectivo (músculo, grasa, nervios, vasos sanguíneos paredes, el hueso y el cartílago).

GIST  se ha convertido en una categoría de diagnóstico específico a partir de  1998, cuando se encontró que casi todos los GIST expresan una proteína (o receptor o enzima) llamada KIT (o CD117) y los tumores GIST mostraron muchas de las mutaciones genéticas en esta proteína. Antes de saber que era GIST , se denominaban  diferentes neoplasias abdominales incluidos en el grupo de cánceres llamados tumores mesenquimales, de hecho, se diagnosticaban erróneamente como leiomiomas, leiomiosarcomas o leiomioblastoma igual que otros tumores mesenquimales.

 

 A continuación se muestra una lista de las principales enfermedades “similares” a los Gist que se suelen confundir con tumor del estroma gastrointestinal y que todavía puede ser fuente de malentendidos. Por lo tanto, es fundamental que la evaluación patológica se lleve a cabo en un centro especializado, con patólogos expertos en el campo de los sarcomas.

Leiomioma

Leiomiomasarcoma (LMS)

Leiomioblastoma

Schwannoma

Neurofibroma

Tumor neuroendocrino

Tumor del nervio autónomo Gastrointestinal (GANT)

Carcinosarcoma

Fisurados o tumor desmoide

Tumor fibroso solitario

Angiosarcoma

Liposarcoma

Sarcoma sinovial

Mesotelioma

Carcinoma diferenciado

Carcinoma sarcomatoide

Otros

Algunos de estos cánceres se originan en el tejido del músculo liso del tracto gastrointestinal (por ejemplo, leiomioma y leiomiosarcoma), mientras que otros son de origen neural (por ejemplo, schwannoma y tumor neuroendocrino) y algunos como fibromatosis o tumor desmoide surgen en las células del tejido conjuntivo. El patólogo observará el aspecto, la forma y características (morfología e histología) de las células tumorales bajo el microscopio, y seleccionará para su examen immunohistoquimico tejidos tumorales. Estas pruebas implican el uso de anticuerpos que, coloreados, muestran la presencia de proteínas en las células del tumor. 

                Morfología

No todas las células tumorales de GIST tienen la misma morfología (es decir, misma  forma y apariencia).Aproximadamente el 70% de los tumores Gist están compuesto por células con forma de “huso”- fusiformes- (largas y delgadas, imagen A ), mientras que alrededor del 20% están compuestos por células epiteloides (redondas y poligonal, imagen B ) y el otro 10% tienen el tipo de células mixtas , fusiformes y epiteloides.

            

    La inmunohistoquímica

 

A las técnicas de diagnóstico se las define como inmunohistoquímica (análisis de una muestra de tejido): siguiendo esta metodología, el patólogo introduce diferentes anticuerpos en el tejido a analizar. Estos anticuerpos reaccionan revelando la presencia de algunas proteínas específicas en la superficie de las células y por lo tanto permiten la identificación. El anticuerpo más importante que se utiliza cuando existe una sospecha de GIST es la de proteína KIT-receptor. El examen es  KIT-positivo cuando la célula va a revelar la presencia de KIT en su superficie (hay que señalar que los términos KIT, c-Kit o CD117 se pueden usar indistintamente).

Con raras excepciones, KIT  no está presente en otros tumores abdominales.

Los investigadores en Japón y Suecia, independientemente uno del otro, han descubierto en 1998 que los tumores GIST, el 95% son positivos para la proteína KIT-receptor. La imagen de abajo compara las células fusiformes de un GIST (arriba a la izquierda) con las células de un leiomiosarcoma, la patología más “frecuentemente confundida con Gist (parte inferior izquierda). A pesar de que las dos muestras de la izquierda parecen similares, las células de leiomiosarcoma no se tiñen con el anticuerpo KIT (comparar las dos figuras de la derecha.) El descubrimiento de que los tumores GIST son inmunorreactivos para KIT ha permitido separar definitivamente los tumores GIST de otros tumores con apariencia similar.

 

 

 

 

 

Otro marcador que se expresa positivo en GIST es CD34, una proteína normalmente expresada por las células hematopoyéticas (células madre que generan nuevas células en la sangre) y algunas células intersticiales de Cajal. El 60-70% de los tumores GIST son positivos para CD34, pero esto varía dependiendo del sitio del tumor: de hecho, el CD34 está mas  presente en GIST del estómago (85%), pero sólo en el 50% de los GIST del intestino delgado. Con respecto a otros sitios de aparición de GIST menos frecuentes, el CD34 está presente en el 100% de los tumores GIST del esófago, en el 65% de los GIST de colon, en el 96% de los GIST del recto. Para concluir, los tumores GIST son a menudo positivos para CD34, pero esto no es suficiente para el diagnóstico de los GIST.

Normalmente los patólogos aplican muchas otras pruebas para identificar la presencia de más marcadores: un pequeño porcentaje de los tumores GIST puede mostrar actina positiva músculo liso (SMA), Desmina o S-100. Si el tumor es KIT negativo, entonces la secuencia de los resultados de estos otros marcadores será más relevante para el diagnóstico. Los tumores que surgen del músculo liso, como el leiomioma y leiomiosarcoma [LMS] son ​​positivos para SMA y Desmina, mientras que los tumores de origen neural (schwannoma y otros) son positivos para CD34 y S-100.

Los marcadores más significativos en los GIST pueden resumirse de la siguiente manera:

 

Kit CD117	CD34	SMA	Desmina	S-100
95%	60-70%	30-40%	1-2%	5%

 

Tumores GIST KIT-negativos son menos comunes,  un 5% no revela la presencia del receptor de la proteína KIT. Estos casos son más difíciles para el patólogo que debe evaluar los resultados de otras pruebas para hacer un diagnóstico. Pruebas adicionales han sido identificadas en los últimos años: por ejemplo, la proteína quinasa C theta (theta PKC) es un marcador expresado fuertemente por los tumores GIST, incluyendo tumores GIST KIT-negativo. Además, un marcador conocido como DOG1 (abreviatura de  GIST1″) es positivo para los tumores de GIST . 

                  Los índices de proliferación celular

Las células se reproducen (o proliferar), y se  dividen  creciendo incontroladamente, es la característica del cáncer. El patólogo normalmente proporciona una medida de cómo las células tumorales se están dividiendo (siempre que la muestra de tejido sea suficiente para esta medición: de hecho, pequeñas muestras tomadas por aspiración con aguja o biopsia a veces pueden proporcionar tejido insuficiente). Cuando un tumor se extirpa quirúrgicamente, el patólogo puede examinar toda la masa, eligiendo las mejores zonas del tumor para estudiarlo. Cuanto mas alta es la proliferación, más rápido crece el tumor y más agresivamente se va a comportar (si no se elimina quirúrgicamente) y mas posibilidades hay de  que vuelva a aparecer dando metástasis (aunque se haya eliminado).

 

  El índice mitótico es un valor que obtiene el patólogo que examina una muestra de tejido en un campo de alta resolución microscópica (HPF = Campo de alta potencia) y contando el número de células tumorales observadas en el acto de dividir (mitosis) . Los resultados se expresan como una relación, tal como 2/10 HPF (2 significa las mitosis observando en 10 HPF) o 10/50 HPF (lo que significa que 10 son las  mitosis contadas en 50 HPF). Cuento más alta sea la cuenta mitótica, el crecimiento tumoral será más rápido.

 

Otros métodos de medida de hasta qué punto el cáncer está creciendo son el Ki-67 y MIB-1: en estos casos el resultado es un porcentaje determinado. A mayor porcentaje mas rápido será el crecimiento del tumor.

Fuente

La Guía del Paciente. Puedes leerla y descargarla de nuestra página Web:

http://www.gistespaña.e

Biopsia de GIST

LA BIOPSIA ¿PUEDE SER NOCIVA PARA PACIENTES DE GIST?

INTRODUCCIÓN

 En la página Web de la Sociedad Americana del Cáncer está escrito: “. Algunos médicos no recomiendan el uso de la biopsia de los pacientes con GIST. Aunque esta técnica es segura para la mayoría de los tumores sólidos, muchos creen que es potencialmente peligrosa para los GIST, por el riesgo de extensión del tumor. “Hay que decir que la cuestión fue planteada por algunos médicos estadounidenses que no están seguros sobre el riesgo (teórico) que la introducción de una aguja a través de la pared abdominal para llegar a la masa para ser examinada puede permitir la difusión de las células tumorales a lo largo de la trayectoria de la aguja, cuando ésta se extrae. De esta manera las células enfermas, encapsulados en la primera masa cuando el cáncer está todavía en estado primario, pueden tener acceso a la cavidad abdominal dando origen a una difusión. 

Sobre la base de esta consideración, el protocolo de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para el cuidado y el tratamiento de los sarcomas recomienda cautela y desaconseja el uso de la biopsia trans-abdominal en el diagnóstico de un tumor primario.

 Entonces, ¿es realmente peligrosa la biopsia cuando se sospecha que es GIST? ¿Es un riesgo remoto e insignificante, o es realmente grave? 

 

Solicitamos la opinión de los principales expertos en la patología de GIST, Dr. Paul G. Casali, Director del Sarcoma Adult Medical Tratamiento SS y el cirujano Dr. Alexander Gronkowski, en el Instituto Fondazione IRCCS Nacional del Cáncer de Milán. 

En cuanto al problema de la biopsia preoperatoria, es un tema muy controvertido. La razón es que no hay datos “empíricos” sólidos. Además, en cualquier caso, sería un riesgo muy bajo, y por lo tanto difícil de estudiar. En la práctica, por una parte existe un riesgo teórico, que no se ha demostrado, pero al parecer es posible.

La ventaja de la biopsia preoperatoria, es la de realizar una cirugía ya sabiendo el diagnóstico, evitando la misma si no es necesaria como ocurre en diferentes pacientes diagnosticados como linfomas, fibromatosis agresiva, etc 

Otra ventaja puede ser la de dar otras alternativas terapéuticas antes de la cirugía (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia, glivec neoadyuvante, etc.,). Obviamente, las presentaciones clínicas prácticas son muy diferentes. Hay pacientes en los que el diagnóstico radiológico es casi “seguro” para los GIST. Hay otros pacientes en los que el diagnóstico clínico es mucho más dudoso.

 Es evidente que antes llevar a cabo una gran resección quirúrgica de una enfermedad que no requiere cirugía es algo que se debe evitar tanto como sea posible. 

Por último, están las grandes masas, de las que se puede hacer una biopsia con aguja fina bajo TAC fácilmente, por lo que se puede suponer que no hay riesgo real.

Es cierto que existen otras presentaciones en las que la biopsia está lejos de cualquier cosa menos fácil. Sin embargo, la experiencia de la persona que realiza la biopsia es muy importante, y realizándola  manos experimentadas probablemente reducirá el riesgo de diseminación. Esto explica nuestra práctica institucional actual, común a una serie de grandes instituciones internacionales que se ocupan de los sarcomas. En la práctica, en nuestra institución, la mayoría de los pacientes con una masa abdominal compatible con GIST en el diagnóstico clínico diferencial con los sarcomas, linfomas y fibromatosis, se les realiza una biopsia con aguja (“La biopsia con aguja gruesa”), generalmente guiada por TAC. La indicación es que la realice  el cirujano que luego va a  operar.

 Lo cierto que en otras instituciones prefieren un abordaje quirúrgico directo realizando la biopsia después de la operación. 

En la última reunión de consenso organizada en Europa, con un panel compuesto por las principales instituciones de América, no se llegó a un acuerdo sobre la biopsia preoperatoria y por tanto cada hospital decide de acuerdo a su propia experiencia.

Un problema similar ocurre con la cirugía mínimamente invasiva laparoscópica, donde también hay dudas sobre su práctica debido al riesgo potencial de diseminación peritoneal. De hecho, se han publicado una serie de pacientes tratados con éxito con la cirugía laparoscópica. Pero mayoritariamente entendemos que las cirugías lapararoscopicas se deben evitar por el riesgo de diseminación y solo utilizarla en unos pocos casos de gist y por cirujanos muy expertos.

ARTICULO PUBLICADO POR LA ASOCIACIÓN ITALIANA DE PACIENTES DE gist

http://www.gistonline.it/

Tambien contamos con la opinión del DR.  Christopher Corless, MD PhD, quien es profesor de Patología en la Oregon Health & Science University.

“El objetivo de una biopsia es obtener suficientes células / tejidos para realizar o confirmar un diagnóstico de GIST (o tal vez para descartarlo). Obviamente, los patólogos son los que hacen de esta determinación. Las biopsias pueden ser guiadas por una tomografía computarizada o una ecografía abdominal para muestra de tejido del tumor “. [Biopsias con aguja fina obtienen menos tejido que las biopsias centrales de aguja, pero la trayectoria de la aguja está más protegidadel contacto que la biopsia del tejido mediante la técnica central con aguja.]

“Quiero hacer hincapié en que la controversia sobre el uso de una biopsia de aguja  se centra exclusivamente en nuevos tumores primarios para los que GIST está en la lista de posibilidades. Por un lado, una biopsia de este tipo puede conducir a un diagnóstico de linfoma, que  generalmente no se tratan con cirugía (evitando así al paciente un procedimiento). Por otro lado, una biopsia con aguja podría permitir que las células GIST sembrasen la cavidad abdominal. No tengo conocimiento de ningún dato  sobre exactamente qué tan grande es este riesgo “.

Se ha expresado preocupación por una serie de médicos en el campo de GIST en cuanto a si es seguro  poner una aguja en un tumor grande a través de la piel del abdomen (cruzando así la cavidad abdominal). Hay un riesgo teórico de permitir que algunas células tumorales al ser retiradas a lo largo del eje de la aguja, hagan una siembra en la cavidad abdominal.

Por supuesto, esto es principalmente una preocupación con respecto a los tumores primarios. Si ya hay tumor diseminado dentro del abdomen o en el hígado, la cuestión es discutible. Las guías de la NCCN( EE.UU.) han tomado la postura conservadora y consideran que dichas biopsias trans-abdominal no son una buena idea cuando se evalúa un GIST primario. Pero realmente no sabemos lo importante que es el riesgo “.

“El otro comentario que me gustaría hacer en este tema es que es bastante seguro  evaluar los GIST a través de un endoscopio. Con la ayuda de un dispositivo de ultrasonido pasado a través del endoscopio, se puede hacer una biopsia con aguja de un GIST dentro del estómago, intestino delgado (en algunos casos) o el colon. Tales biopsias no plantean un riesgo de propagación del tumor en la cavidad abdominal, ya que la aguja simplemente se tira de nuevo en el intestino y se expulsa a través del endoscopio.

Así que, aunque el uso de la endoscopia para la biopsia de GIST es bastante segura, no todos los tumores pueden ser abordados de esta manera “.

“En mi opinión, la mejor manera de lidiar con un nuevo caso de posible GIST es un esfuerzo de equipo entre el cirujano, radiólogo y gastroenterólogo; colectivamente, pueden decidir cuál es la mejor y más segura manera de obtener tejido de diagnóstico.”

LO QUE SE DICE AL RESPECTO de la biopsia de GIST EN LA

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de GIST.ESMO 2014: https://colectivogist.files.wordpress.com/2013/11/tumores-del-estroma-gastrointestinal-gist-guc3ada-de-prc3a1ctica-clc3adnica-para-el-diagnc3b3stico-tratamiento-y-seguimiento-esmo-2014.pdf

        ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

 

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), es la principal organización profesional europea que representa a los oncólogos médicos.

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¿Qué significa en un informe patológico el índice ki-67?

Ki67 es un factor de proliferación celular.

El patólogo determina el índice de proliferación de células cancerígenas bajo el microscopio. Es una medida de la velocidad de crecimiento del tumor, cuanto más índice de proliferación Ki-67 más rápido se están dividiendo las células y es otro factor pronóstico.

Un número por ejemplo de 30, significa que alrededor de 30% de las células están activas en el ciclo de una división celular a la siguiente, en lugar de estar en una etapa de reposo. El número de células en el ciclo es una indicación de la tasa de crecimiento del tumor y el riesgo de metástasis.

La determinación del índice de proliferación celular Ki-67, usando el anticuerpo monoclonal MIB-1 es para algunos autores más segura que el contaje del número de mitosis por campo. Según este índice, determinaciones ≥10 supondrían un mal pronóstico.

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