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 La radioterapia y GIST

2 Mar

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Hay pacientes que su GIST se está haciendo resistente a los inhibidores de la tirosina quinasa aprobados para GIST ( glivec,sutent, stivarga) y a otros fármacos aprobados para otros cánceres y que en algunos casos , se estan suministrando a pacientes de gist, como uso compasivo: tasigna, nexavar, pazopanib, etc..

Hay pacientes que estando en esta situación, estan recibiendo como tratamiento paliativo RADIOTERAPIA convencional y en algunos casos, este tratamiento estabiliza sus tumores por varios meses.

Aquí reflejamos una serie de artículos científicos, de investigadores especialistas internacionales en el tratamiento de GIST, donde describen  sus experiencias con pacientes de GIST tratados con RADIOTERAPIA :

 

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La radioterapia para el GIST progresando durante o después del tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa: un estudio prospectivo.

Joensuu H 1 , Eriksson M 2 , Collan J 3 , Balk MH 4 , Leyvraz S 5 , Montemurro M 5 .

Resumen

PROPÓSITO:

El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) se ha considerado resistente a la radiación, y se recomienda la radioterapia sólo para paliación de metástasis óseas en las pautas de tratamiento actuales. Ningún ensayo prospectivo registrado ha evaluado la capacidad de respuesta a la radioterapia de GIST.

PACIENTES Y MÉTODOS:

Los pacientes con GIST progresando en sitios intra-abdominales o el hígado se introdujeron en este estudio multicéntrico de Fase II  (identificador NCT00515931 ). Las metástasis fueron tratadas con radioterapia de haz externo utilizando la planificación 3D de conformación o radioterapia de intensidad modulada y fraccionamiento convencional a una dosis volumen blanco de planificación acumulada de aproximadamente 40 Gy. La terapia sistémica se mantuvo inalterada durante el estudio.

RESULTADOS:

De los 25 pacientes ingresados, 19 estaban en tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa concomitante, más a menudo con imatinib. Dos (8%) de los pacientes lograron la remisión parcial, 20 (80%) tenían tamaño de la lesión objetiva establedurante mas de 3 meses después de la radioterapia con una mediana de duración de la estabilización de 16 meses, y el  3 (12%) progresaron. El tiempo medio hasta la progresión de la lesión diana radioterapia era 4 veces más largo que el tiempo medio hasta la progresión de GIST en cualquier sitio (16 frente a 4 meses). La radioterapia fue generalmente bien tolerada.

CONCLUSIONES:

Las respuestas a la radioterapia fueron infrecuentes, pero la mayoría de los pacientes tenían estabilización duradera de las lesiones diana. Pacientes con GIST con metástasis de tejido blando se benefician frecuentemente de la radioterapia.

 

PMID: 26228971

Radioter Oncol. 2015 Aug; 116 (2): 233-8. doi: 10.1016 / j.radonc.2015.07.025. Epub 2015 27 de Jul.

 

Aquí hay un enlace al texto completo(inglés) sobre la radioterapia para el GIST de Heikki Joensuu y otros:

http://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(15)00379-5/pdf

 

 

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mas información:

 

https://colectivogist.wordpress.com/2013/06/18/la-radioterapia-puede-revisarse-como-una-opcion-en-el-tratamiento-de-gist/

 

https://colectivogist.wordpress.com/2013/11/26/radioterapia-de-haz-externo-para-los-gist-localmente-avanzados-y-metastasicos-gastrointestinal/

 

El papel de la cirugía en tumores del estroma gastrointestinal(GIST) metastásicos

9 Feb

 

 

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fotos juan gomez

 

El papel de la cirugía en  tumores del estroma gastrointestinal metastásicos.

Autores
Keung EZ 1, 2, Fairweather M 1, 2, Raut CP 3, 4.

 

médicos especialistas delhttp://espanol.dana-farber.org/ / cáncer institute/Boston/ee.uu.

 

 

Resumen

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los sarcomas más comunes de las neoplasias mesenquimales del tracto gastrointestinal. La resección macroscópica completa (R0 / R1)  es el tratamiento estándar para el GIST resecable localizada.

La  terapia con imatinib adyuvante está recomendada para los pacientes con enfermedad de riesgo  intermedio  y de alto riesgo.

En los pacientes con GIST avanzado no resecable o metastásico, imatinib ha mejorado significativamente los resultados. Sin embargo, mientras que la mayoría de los pacientes logran una respuesta parcial (RP) o enfermedad estable (SD) con el tratamiento de imatinib (con respuesta máxima en la mayoría de los casos a los 6 meses de iniciar el tratamiento), aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollará resistencia secundaria a los 2 años.

Los datos disponibles sugieren que la cirugía citorreductora( cirugía de las metástasis) puede considerarse en pacientes con GIST metastásico que responden al imatinib, sobre todo si se logra una resección R0 / R1( resección macroscópica completa).

El beneficio de la cirugía en pacientes con tratamiento de imatinib que desarrollan una progresión tumoral focal (progresión limitada  de uno o dos tumores que progresan)  es clara y debe considerarse.

Los pacientes en tratamiento con imatinib que desarrollan progresión multifocal, es decir  generalizada, la cirugía  generalmente tiene pobres resultados.

Por lo tanto, la cirugía debe ser considerada en pacientes con GIST metastásico cuya enfermedad responde al imatinib con el objetivo de realizar una resección R0 / R1. Momento óptimo de la cirugía  se debe considerar entre los 6 meses y los 2 años después de comenzar a imatinib.

Aunque la cirugía en pacientes con GIST metastásico tratados con sunitinib es factible,  las tasas de complicaciones  son altas, y el beneficio de supervivencia no está claro.

Por lo tanto, se requiere una consulta multidisciplinaria cuidadosa para determinar las opciones de tratamiento óptimas, estudiando caso por caso.. Por último, los pacientes con GIST metastásico deben reanudar el tratamiento con el inhibidor de la tirosina quinasa( imatinib ó sunitinib) después de la cirugía de las metástasis.

 

 

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fotos juan gomez

 

 

texto original

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820287

 

 

 

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fotos juan gomez

 

 

mas información:

 

https://colectivogist.wordpress.com/2014/06/22/mas-alla-de-asco-2014-2-la-cirugia-en-gist-metastasico-en-la-era-de-los-tki-inhibidores-de-tirosina-kinasa-una-identificacion-de-las-decisiones-cruciales-para-optimizar-los-resultados/

 

 

https://colectivogist.wordpress.com/2014/04/07/la-reseccion-completa-de-las-metastasis-de-gist-puede-dar-lugar-a-largo-plazo-gist-supervivencia/

 

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/metastasis-de-gist/

 

 

https://colectivogist.wordpress.com/2013/05/21/solo-imatinib-o-reseccion-de-las-metastasis-junto-a-imatinib/

 

 

 

GIST y las metástasis en el higado

23 May

 

cereza

 

Es bastante común que los pacientes con GIST tengan numerosas metástasis en el hígado. Esto es aún más común para los GIST intestinales.

GIST se propaga por el derramamiento de las células cancerosas en el torrente sanguíneo en lugar de a través del sistema linfático. Los intestinos tienen un sistema de flujo de sangre de la vena porta hacia el hígado, que funciona normalmente para enviar nutrientes absorbidos por el tracto gastrointestinal hacia el hígado para su procesamiento. Pero para GIST, la vena porta es una autopista para las células cancerosas, y el hígado actúa como un filtro de enganche para ellas.

El hígado es un órgano relativamente difícil. Se puede regenerar después de haber sido dañado, puede crecer de nuevo después de retirar grandes cantidades del mismo, y ​​sólo se requiere una fracción de hígado para que se regenere totalmente.La naturaleza regenerativa del hígado es quizás el motivo por el qué las células cancerosas crecen bien allí en el primer lugar, pero también permite que en el hígado sean factibles cirugías, resecciones parciales, embolizaciones, ablaciones, etc..

mas información: http://www.gistespaña-s6a.es/Ventanas/tratamientos-actuales.htm#l4

El tratamiento farmacológico es el factor más importante para la supervivencia a largo plazo con metástasis hepáticas inoperables. Algunos pacientes con GIST han pasado hasta 15 años sin resistencia al tratamiento con imatinib, incluso con metástasis generalizadas. Pero la mayoría de los pacientes con GIST, sin embargo, con el tiempo desarrollan resistencia y requieren cambios en los tratamientos.

mas información:  https://colectivogist.wordpress.com/2013/07/28/gist-y-el-higado/

colectivogist

 

Las metástasis óseas en tumores del estroma gastrointestinal

1 Abr

 

 

El riesgo de metástasis óseas de tumores del estroma gastrointestinal (GIST), aunque poco frecuentes, se debe considerar durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes, especialmente en aquellos con metástasis en el hígado, según un estudio reciente publicado en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4356394/

en el que se detallan dos casos.

 

La resección quirúrgica completa es el tratamiento estándar para pacientes con GIST, y los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) sunitinib e imatinib se utilizan para pacientes con recurrencia o metástasis, o para aquellos con tumores no resecables.

“El imatinib ha revolucionado el tratamiento de los GIST avanzados, lo que permite la supervivencia a largo plazo de los pacientes”, escribieron los autores del estudio dirigido por Kayo Suzuki, del departamento de cirugía ortopédica en la Universidad de Toyama en Toyama, Japón. “Sin embargo, aún no se ha dilucidado el tratamiento óptimo para las metástasis óseas procedentes de GIST.”

 

Los sitios más comunes de metástasis en pacientes con GIST son el peritoneo y el hígado, según la información de respaldo del artículo. Los casos de metástasis óseas son raros, con sólo 12 casos descritos en la literatura. En 11 de los 12 casos examinados (92%), los pacientes también tenían metástasis hepáticas. El sitio de metástasis óseas con mayor frecuencia fue la columna vertebral (50%).

 

“Las metástasis óseas deben ser completamente extirpadas quirúrgicamente si es posible”, escribieron los autores. Sin embargo, ninguna de las lesiones de la médula de los casos anteriores se resecó. “Esto sugiere que las lesiones metastásicas de la columna vertebral son típicamente no resecables debido a la infiltración de tejido circundante nervioso.”

 

El primer caso descrito en el presente estudio incluyó a un hombre de 78 años de edad que presentó 5 años después de la resección de un GIST una lesión ósea del cuello femoral. La lesión se resecó, y el paciente fue tratado con imatinib a 300 mg diarios. El paciente permanece con vida a los 4 años posteriores a la cirugía.

 

El segundo caso es el de un hombre de 41 años de edad, quien presentó dos veces en la tomografía por emisión de positrones (PET) / metástasis óseas detectadas por TAC en las costillas, así como en el hígado y metástasis renales.Después de la resección, el paciente fue tratado con imatinib a 400 mg diarios. El paciente permanece con vida a los 17 años a partir del diagnóstico inicial.

 

“Aunque las metástasis óseas procedentes de los GIST son raras, la probabilidad de identificar metástasis en sitios inusuales está aumentando debido a la prolongada supervivencia de los pacientes con los tumores y la introducción de la terapia con imatinib”, escribieron los autores en su conclusión. “El riesgo de metástasis óseas de los GIST debe ser considerado durante el largo plazo de seguimiento, en particular si hay presencia de metástasis hepáticas.”

 
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mas información en nuestro blog:
 
 
 

Las bajas tasas de metástasis torácicas en GIST 

24 Sep

 

 

 

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RESUMEN:

 “”las metástasis torácicas son relativamente poco frecuentes en pacientes con GIST que están asociadas significativamente sólo con presencia de metástasis abdominales voluminosas. “” “” Durante una mediana de seguimiento de 61,4 meses ….. 401 de 631 pacientes (63,5%) desarrollaron enfermedad metastásica ……. todos con metástasis peritoneal (n = 324) y / o metástasis hepáticas (n = 303 ). Metástasis abdominales voluminosos fueron encontrados en 218 pacientes (34,5%) . Aunque 579 pacientes (91,8%) fueron sometidos a imágenes de tórax, sólo 64 pacientes de 631 (10,1%) desarrollaron metástasis torácicas …… todos tenían metástasis abdominales voluminosas excepto una paciente que presentaba metástasis escapular sintomática. “”

 TEXTO INTEGRO Y ORIGINAL: 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203129 

. Radiología 2014 05 de septiembre: 132456.

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Tumor del estroma gastrointestinal: Optimización del uso de Imagen de pecho transversal durante el seguimiento.

Shinagare AB 1 , Ip IK , Lacson R , Ramaiya NH , George S , Khorasani R .
Datos del autor

 

 

 

Propósito:

 

 

 Para identificar la frecuencia y las variables asociadas con la metástasis torácica en pacientes con tumor del estroma gastrointestinal (GIST) para ayudar a optimizar el uso de la imagen del pecho de la sección transversal.

 

 Materiales y métodos:

 

 Este estudio retrospectivo aprobado por la junta de revisión institucional incluyeron 631 pacientes (343 hombres; rango, 19-94 años, con una edad, 55 años promedio) con GIST patológicamente confirmado que fueron identificados con un algoritmo de procesamiento del lenguaje natural en una revisión de los informes radiológicos desde enero de 2004 hasta octubre de 2012, seguido por una confirmación manual. 

 

 Imagen disponible, patológica, y las historias clínicas fueron revisadas para confirmar la presencia de metástasis abdominales y torácicas. La asociación de la edad; sexo; tamaño, la ubicación, el recuento mitótico, y la estratificación de riesgo del tumor primario; tratamiento inicial; presencia de metástasis abdominales; y metástasis abdominales voluminosas (más de 10 lesiones mayores de 1 cm, o más de cinco lesiones con al menos una de más de 5 cm) con el desarrollo de metástasis torácicas, la medida de resultado primaria, se estudió mediante regresión logística.

 

Resultados:

 

 Durante una mediana de seguimiento de 61,4 meses (rango intercuartílico, 37,8-93 meses), 401 de 631 (63,5%) pacientes desarrollaron enfermedad metastásica (mediana de intervalo, 6,9 meses; rango intercuartil, 0-25,6 meses), todos con metástasis peritoneal ( n = 324) y / o metástasis hepáticas (n = 303). 

Metástasis abdominales voluminosas fueron encontrados en 218 (34,5%) pacientes. Aunque 579 (91,8%) pacientes fueron sometidos a imágenes de tórax, sólo 64 de 631 (10,1%) desarrollaron metástasis torácicas (mediana, 51,4 ​​meses; rango intercuartil, 36 a 78,7 meses); todos tenían metástasis abdominales voluminosas excepto una paciente que presentaba metástasis escapular sintomática. 

 

Sólo metástasis abdominal voluminosa se ​​asoció significativamente con el desarrollo de metástasis torácica (P <0,0001; odds ratio, 42,6; rango, 8,6 a 211,5).

 

Conclusión:

 

Las  metástasis torácicas son relativamente poco frecuentes en pacientes con GIST y están asociadas significativamente sólo con presencia de metástasis abdominales voluminosas.

 

 © RSNA 2014 material complementario en línea está disponible para este artículo.
PMID: 25203129 [PubMed )

mas allá de ASCO 2014 (2) : La cirugía en GIST metastásico en la era de los TKI (inhibidores de tirosina Kinasa): una identificación de las decisiones cruciales para optimizar los resultados.

22 Jun

 

 

 

 

 

 

  • p14

 

(2)

  • La cirugía en GIST metastásico en la era de los TKI (inhibidores de tirosina Kinasa): una identificación de las decisiones cruciales para optimizar los resultados.

 

 

 

Ricardo J. Gonzalez, MD
 
Miembro Asociado a la Cátedra del Sarcoma del Departamento Moffitt Cancer Center  de Tampa, Florida

 

 

Uso adyuvante de la cirugía en el tratamiento del cáncer metastático

 

Como GIST se ha convertido en un modelo para la terapia dirigida con inhibidores de la tirosina cinasa, nuevas perspectivas han surgido en el uso de estrategias multimodales, en particular con respecto al uso adyuvante de la cirugía en el tratamiento del cáncer metastático .Cuando la resección es una opción viable, los médicos se enfrentan a una serie de opciones y factores. Una revisión de la literatura actual sugiere cómo estos factores inciden en la toma de decisiones clínicas y qué enfoques ayudan a optimizar la gestión en la enfermedad avanzada.

 

 

 

Se le ha llamado una de las áreas críticas de la evaluación en la gestión de tecnologías avanzadas de tumor del estroma gastrointestinal (GIST). El área crítica se refiere a la necesidad de directrices claras sobre el uso de la cirugía en la era TKI y cómo deben ser construidos en el algoritmo de tratamiento. Aunque la cirugía es una parte bien establecida del paradigma en la gestión de los GIST avanzado, todavía tienen muchos temas a tratar y una serie de factores deben tenerse en cuenta para decidir cuándo utilizar la cirugía, que pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse, de cómo el estado mutacional podría afectar a la toma de decisiones, ¿qué estrategias son apropiadas en la enfermedad resistente al imatinib, y cómo la administración puede individualizarse cuando los médicos se enfrentan a la resistencia secundaria a agentes TKI?.

 

Estas consideraciones son esenciales para el tratamiento de GIST metastásico porque el tratamiento médico es sólo una parte de la estrategia de tratamiento óptima. Se recomienda un tratamiento de por vida con el imatinib en pacientes con GIST sensible debido a la mayor probabilidad de progresión de la enfermedad cuando el fármaco deja de administrase. (1)

  Incluso en el contexto de una enfermedad progresiva con imatinib, el grupo de trabajo de la       NCCN: National Comprehensive Cancer Networkrecomienda terapia continua como componente de la mejor atención de apoyo para limitar el crecimiento de clones o tumores sensibles a imatinib. (2)

Otros estudios con TKIs alternativos, incluidos sunitinib y regorafenib, han descrito un papel para estos agentes en el ajuste de la resistencia a imatinib.

p15

 

Justificación de Cirugía

 

Numerosos estudios ofrecen datos sobre la justificación de la cirugía, aunque la cirugía sola es de valor limitado en el tratamiento de GIST metastásico recidivante o con intención curativa. Ya en el 2000, por ejemplo, antes de la era de imatinib, un estudio informó que la resección macroscópica completa era posible en sólo el 30% de los pacientes y la supervivencia media de los pacientes tratados con cirugía sola fue 19 meses.(3)

 

Aunque el 80% de los pacientes con enfermedad metastásica muestran alguna respuesta o enfermedad estable en el imatinib, (4,5) una respuesta patológica completa se informó en menos del 5% de los paientes(6, 7).

 

 Por lo tanto, la oportunidad para la combinación de imatinib con la cirugía ha surgido como una estrategia clave.

 

La cirugía también puede ser de beneficio por otra razón: la mayoría de los pacientes con GIST avanzado responden inicialmente al imatinib, pero la mayoría desarrolla resistencia, el tiempo medio a la resistencia es de 2 años(8) y el mecanismo para la resistencia es principalmente a través de mutaciones secundarias en el KIT.

 

Por lo tanto, la justificación del uso de la cirugía, ahora se despliega cada vez más como un tratamiento adyuvante a la terapia de TKI-va mucho más allá del papel tradicional que tenía como una opción paliativa en GIST avanzado metastásico o local. 

 

Con la llegada de los fármacos que se dirigen a la fisiopatología molecular subyacente de GIST, la resección quirúrgica después de la terapia con imatinib o sunitinib puede ser curativa en algunos pacientes con enfermedad avanzada. 

 

Estudios recientes detallan de forma más precisa cómo la cirugía puede ser optimizada como una herramienta adyuvante y nuevos datos sugieren formas en las que el algoritmo de tratamiento ha evolucionado.

 

 

 

p16

 

 

 

Cirugía Post-imatinib: ¿Cuándo merece la pena?

 


Para abordar esta cuestión,
Mussi et al(9) buscó dos direcciones:

 

1)      Una de las razones para llevar a cabo la cirugía en la mejor respuesta clínica a imatinib es que una reducción de la carga tumoral podría disminuir el riesgo de resistencia secundaria.

2)      La alternativa es que se podría considerar una operación sólo en caso de progresión local con el objetivo de la resección de lesiones que ya han desarrollado resistencia. Secundaria.( 8)

 

Un análisis retrospectivo de 80 pacientes que se sometieron a cirugía para GIST metastásico tras tratamiento con imatinib y que se dividieron en 2 grupos:

(1) aquellos con cirugía en lo mejor de la respuesta clínica y

(2) aquellos con cirugía en la progresión focal. 

 

A los 2 años, la supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 64,4% en el primer grupo y 9,7% en el segundo grupo.

A los 5 años la Supervivencia Global(SO) fue significativamente más corta en el segundo grupo. (82,9% en el primer grupo vs 67,6% en el segundo grupo).

 

La clara diferencia en la supervivencia entre los grupos que se sometieron a la cirugía plantea implicaciones en el momento de la cirugía, así como consecuencias clínicas, especialmente en vista del hecho de que la resistencia secundaria al imatinib es la complicación principal que limita la eficacia a largo plazo de la droga. Esta resistencia está relacionada, al menos en parte, a mutaciones adquiridas que se convierten clínicamente relevantes después de la exposición prolongada al fármaco, un fenómeno que valida la utilidad de la cirugía como parte de una estrategia multimodal para el tratamiento del GIST metastático. 

 

Mussi et al postulan que la peor consecuencia de esta enfermedad persistente es que los GIST con frecuencia desarrollan resistencia secundaria probablemente como resultado de la evolución de las células mutantes. Por lo tanto, la cirugía posiblemente podría prevenir este evento o extirpar el tejido tumoral resistente si se lleva a cabo sobre la progresión clínica. 

 

p17

Limitaciones de la cirugía

Los autores observaron que la progresión secundaria ocurre generalmente después de 2 años. En este estudio, la mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento con imatinib a la cirugía fue de 15 meses en el grupo de la respuesta clínica y de 21 meses en el grupo con enfermedad progresiva, lo que sugiere que la progresión con frecuencia se produjo entre 15 y 21 meses. Sobre la base de esta observación, los autores postulan que la cirugía no debería tener lugar mucho más tarde de 1 año después de la exposición a imatinib, si se logra una respuesta clínica.

 

Los autores reconocen una limitación clave de sus resultados: es difícil decir si la ventaja de supervivencia observada en los pacientes que se sometieron a cirugía en la respuesta clínica se debió a la programación de la cirugía o al sesgo de selección. Esta pregunta debe ser contestada en estudios aleatorizados.

 

 

 

 

En general, se pueden extraer  dos conclusiones de este informe:

 

  • Los pacientes que se someten a cirugía para la enfermedad progresiva focal tienen un beneficio limitado en términos de control de la enfermedad. La cirugía no parece prevenir la progresión generalizada en este grupo y puede ser mejor una segunda línea o tercera línea de tratamiento.

 

 

  • Cirugía para la enfermedad residual en la mejor respuesta clínica sí transmite un beneficio de supervivencia en comparación con los pacientes tratados con imatinib solo. No está claro, sin embargo, en qué medida el diseño no aleatorizado del estudio y el posible sesgo de selección (pacientes con un mejor pronóstico tuvieron una mayor probabilidad de ser seleccionados para la cirugía) fueron factores de confusión.

 

 

 

Que subgrupos de pacientes pueden experimentar una supervivencia prolongada después de un tratamiento agresivo con una combinación de cirugía y terapia dirigida quinasa también ha sido un foco de otros estudios, incluyendo un informe de Raut et al (10), que también observó un papel muy limitado para la cirugía en el tratamiento de pacientes con progresión de la enfermedad generalizada. La categorización de los pacientes sobre la base de extensión de la enfermedad antes de la cirugía, estos autores observaron lo siguiente en su serie de 69 pacientes:

 

  • Los pacientes con GIST avanzado exhibiendo progresión limitada mientras reciben inhibidores de la cinasa han prolongado la supervivencia general después de procedimientos de citorreducción. Aquellos con progresión de la enfermedad por lo general limitada progresaron dentro de los 12 meses de la cirugía.

 

 

  • Pero en el ámbito de la progresión generalizada, la cirugía no tenía mucho que ofrecer. Todos los pacientes con progresión generalizada de  GIST metastásicos a pesar de la terapia sistémica murieron dentro de los 12 meses de la cirugía. Por lo tanto, la cirugía se debe considerar en este grupo en el contexto de la paliación de síntomas.

 

Uno de los enigmas de evaluar si la cirugía es realmente beneficiosa para el ajuste de los GIST metastásico es que se necesita un ensayo clínico aleatorizado. 

 

Sin embargo, los datos retrospectivos han ayudado a proponer una algoritmo (11) para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan enfermedad estable o progresión radiográfica limitado. 

 

Raut, llegó a las conclusiones antes mencionadas con una categorización de los pacientes en 3 grupos:

 

1.- aquellos con enfermedad estable, definida como las lesiones que aparecen decrecientes o sin cambios en el TAC.

2.- progresión limitada que incluye pocas lesiones que están aumentando en tamaño, pero todavía aparecen resecables en las imágenes y 

3.-  la progresión generalizada que incluye múltiples sitios ampliados de la enfermedad y por lo tanto sólo es posible en las circunstancias de la paliación quirúrgica.

 

 

p18

 

 

Sunitinib

La cirugía en pacientes con enfermedad avanzada en el sunitinib no está bien definida.(11)

 

 Raut et al (13)inscribieron 50 pacientes que se sometieron a cirugía para la enfermedad metastásica, mientras estaban en tratamiento con la segunda línea, sunitinib. Pero a diferencia de la experiencia con imatinib, la respuesta preoperatoria para sunitinib no se correlacionó con la resecabilidad o los resultados después de la cirugía. Aunque la supervivencia libre de progresión SLP y la supervivencia global SG fueron relativamente altas (15,6 y 26 meses, respectivamente), la pregunta sigue siendo si esta es más una indicación de una cuidadosa selección del paciente.

 

 Por lo tanto, Bamboat et al (11) concluyen que la cirugía cito-reductora en los pacientes en segunda línea de sunitinib debe ser individualizada y sopesar la morbilidad asociadas y los tratamientos alternativos.

 

 p19

 

 

 

Regorafenib

También hay interés en el uso de regorafenib en GIST metastásico y / o no resecable, tras fracaso de imatinib y sunitinib. Regorafenib es un inhibidor asociado a múltiples quinasas, incluidos KIT y PDGFR. Debido a que KIT y PDGFR se mantienen como los conductores de GIST después de la resistencia a imatinib y sunitinib, George et al(14) exploraron el uso de la cirujía en 33 pacientes que recibieron al menos 2 ciclos de regorafenib. La mediana de la SLP fue de 10 meses, un resultado alentador que será estudiado más en un ensayo internacional en Fase 3 para determinar si regorafenib es un agente activo en la gestión de forma única en GIST después de la resistencia a imatinib y sunitinib.

 

p20

 

 

 

Estado Mutación

 


Una evaluación temprana para el estado de mutación es una parte clave del algoritmo en pacientes que están siendo considerados para metastasectomía después del tratamiento con imatinib.

Resistencia primaria al imatinib se define como la progresión radiográfica del tumor (cambios en el tamaño del tumor y la densidad por TAC) durante los primeros 6 meses de tratamiento. 

Resistencia secundaria se produce más tarde (más de 6 meses) y es a menudo el resultado de una segunda mutación en una región diferente dentro del dominio quinasa de KIT y PDGFRA. 

La mayoría de los GIST que se desarrollan resistencia secundaria al imatinib tienen una mutación primaria del KIT exón 11 y a continuación, desarrollan mutaciones en  un exón 13, 14, o 17.(15)

 

Esta cuestión también fue abordada por Chun-Nan et al quien observó que no se encontraron mutaciones secundarias con mayor frecuencia en pacientes con GIST con progresión local después de la cirugía que en aquellos con respuesta.

 

 Por lo tanto, la cirugía puede prevenir el desarrollo potencial de la mutación secundaria(16) en pacientes con GIST con respuesta a imatinib. También se encontraron mutaciones en secundarias en KIT con más frecuencia en los pacientes con mutación primaria del exón 11 que en aquellos con la mutación del exón 9 (38.7% vs 16.7%).

 

p21

 

 

 

Resección hepática en la época de TKIs

Uno de los problemas aún no suficientemente explorados se refiere al uso de la terapia multimodal que consiste en la hepatectomía y TKIs para GIST metastático.

 

 Aún existe controversia con respecto a las fechas de (resección hepática) sistémica y locorregional combinando terapias (20).

 

 La Red Nacional Integral del Cáncer recomienda la cirugía para el limitado avance de la enfermedad refractaria a la terapia sistémica o tumores localmente avanzados o previamente irresecables después de una respuesta favorable a imatinib. (21).

 

Turley et al(22) recomiendan algunas cuestiones críticas con respecto a las estrategias actuales para minimizar el desarrollo de mutaciones secundarias en KIT, que conducen a la resistencia a los TKI.

 

 Este estudio multi-institucional de la resección hepática informó de una tasa de supervivencia global a los 3 años del 67,4%, con una mediana de supervivencia no alcanza a los 5 años para los que recibieron el tratamiento combinado.

Estrategias actuales para el tratamiento de GIST metastático:

 

La primera, deHaller et al (23):

 

  • Tratar a la recurrencia de GIST con TKIs sistémicos y reservar la cirugía para los pacientes que muestran signos tempranos de resistencia a los TKI como “estancamiento en la reducción del tumor” en la imagen radiográfica.

 

 

La  segunda, de De Matteo et al(24) del MSKCC

 

  • Enfatiza la cirugía para la enfermedad recurrente dentro de los 6 meses de iniciar el tratamiento con TKI para minimizar el riesgo de adquirir mutaciones secundarias responsables de la resistencia los TKI. Detrás de esta estrategia es que, dado que la respuesta de los GIST a imatinib por lo general se estabilia después de 6 meses de exposición a la terapia, la citorreducción tumoral va a retrasar el desarrollo de mutaciones secundarias de KIT.

 

 

Esta directriz propuesta por De Matteo et al es generalmente una buena idea ya que la respuesta a imatinib por lo general hace meseta a los 6-9 meses. 

 

Sin embargo, en algunos casos, la resistencia puede no aparecer hasta 18 a 24 meses por lo que algunos pacientes aún pueden estar respondiendo después de ese tiempo, cuando se prevé que se ha llegado a la “meseta.” Turley et al recomiendan que todos los pacientes con metástasis hepaticas de GIST, deben ser tratados agresivamente tanto con la cirugía como con la terapia de TKI postoperatoria antes de que signos clínicos de la resistencia a TKI se hagan evidentes.

 

FiguraUn algoritmo de tratamiento para los pacientes con GIST recurrente o metastásico

 

 

 

 

 

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Las metástasis hepáticas: Consideraciones adicionales

 

Se podría suponer que los pacientes con una carga de enfermedad mayor deben tener un peor pronóstico. Un estudio realizado por de la Fuente et al, (25) sin embargo, echa por tierra esta idea, ya que comparó la supervivencia global SG en los pacientes que presentan metástasis hepáticas aisladas con la de los pacientes con enfermedad metastásica sincrónica en el hígado y sarcomatosis de GIST. El tratamiento con la terapia de TKI fue similar en ambos grupos. En base a los resultados en 193 pacientes (43 con metástasis hepáticas aisladas y 16 con metástasis sincrónicas en el hígado y sarcomatosis) la supervivencia global fue similar.

También es importante identificar a los pacientes que podrían beneficiarse del uso de quimioembolización hepática

 

Esta es un área donde los datos han sido escasos, según Kobayashi et al.(26), en su informe sobre 110 pacientes encontró que la quimioembolización hepática produjo una respuesta tumoral favorable o enfermedad estable en la mayoría de los pacientes. Los pacientes que parecen beneficiarse de la quimioembolización hepática son aquellos en los que la terapia sistémica convencional ha fracasado. Procedimientos de quimioembolización hepática múltiples y el uso de imatinib pueden producir mejores resultados; factores que afectan negativamente el pronóstico son una gran carga de la enfermedad hepática y la presencia de enfermedad extrahepática.

 

 

 

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El papel de la ablación por radiofrecuencia (ARF)

 

Quimioembolización hepática junto con la ablación por radiofrecuencia, podría considerarse, a falta de mejores métodos de terminología “salvamento” en GIST metastásico. Pueden ser opciones defendibles para los pacientes que no pueden someterse a una resección COMPLETA. La resección puede no ser sostenible debido a la comorbilidad o a que técnicamente la resección no es apropiada debido a la extensión de la enfermedad. Un estudio reciente de Yamanaka (27) llegó a la conclusión que la ARF es factible, segura y eficaz para el tratamiento de las metástasis hepáticas con GIST.

 

 

 

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Conclusión

Un enfoque multimodal para el tratamiento del GIST metastático, incluyendo una justificación para el uso de la cirugía en combinación con la terapia de TKI, es una característica importante del algoritmo de tratamiento emergente en esta configuración. 

 

Los GIST con frecuencia desarrollan resistencia secundaria y la cirugía, bien podría prevenir este evento si se realiza antes o bien podría extirpar el tejido tumoral resistente si se utiliza en la progresión clínica.

 

El momento de la cirugía debe ser individualizado, pero en la mayoría de los casos, no debería ser mucho más tarde de un año después del inicio del tratamiento con imatinib, dependiendo de la respuesta al tratamiento médico. 

 

Se necesitan ensayos aleatorios prospectivos para definir con mayor precisión el papel de la cirugía en GIST metastásico.

 

Referencias : Texto original : http://thegistcancerjournal.org/,

 

puedes ampliar la información en :

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/metastasis-de-gist/

 

 

 

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La resección completa de las metástasis de GIST puede dar lugar a MAYOR supervivencia

7 Abr

 

 

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Los resultados de un estudio retrospectivo indicaron que los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal metastásicos (GIST) que son capaces de lograr una resección quirúrgica macroscópica completa de sus metátasis pueden ser capaces de lograr una supervivencia a largo plazo.

“Creemos que estos datos nos permiten dar una recomendación inequívoca para la cirugía de las metástasis, dando un enfoque quirúrgico en pacientes seleccionados cuidadosamente, especialmente con metástasis limitadas a un solo sistema de órganos”, escribieron los investigadores dirigidos por Sebastian Bauer, MD, Centro del Cáncer de la Universidad de Duisburg-Essen, Alemania. “La decisión para la cirugía y el procedimiento en sí debe hacerse exclusivamente con equipos experimentados e interdisciplinarios.”

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Hasta la fecha, el papel de la resección quirúrgica en pacientes con enfermedad metastásica fue en gran parte desconocida. Varios estudios han demostrado que la metastasectomía en GIST es segura. 

En este estudio, Bauer y sus colegas utilizaron datos de 239 pacientes consecutivos con GIST que se sometieron a metastasectomía y recibían imatinib. 

Se miró la supervivencia global y los resultados de supervivencia libre de progresión y se examinaron los datos para identificar factores pronósticos que puedan ayudar a determinar qué pacientes podrían beneficiarse de la metastasectomía. Los resultados del estudio fueron publicados en el European Journal of Surgical Oncology.

En cuanto a la tasa de resección quirúrgica, los investigadores encontraron que los pacientes que consiguieron la resección completa (R0/R1, n = 177) tuvieron una mediana de supervivencia global de 8,7 años frente a 5,3 años en los pacientes con resección incompleta R2 (P = 0,0001). Cuando el análisis excluyó a los pacientes que habían progresado en la enfermedad en el momento de la cirugía, no se alcanzó la mediana de supervivencia global para el grupo R0/R1 en comparación con 5,1 años en el grupo R2 (P = 0,0001).

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Los investigadores también examinaron si el lugar de las metástasis afectó a los resultados. Ellos encontraron que la supervivencia global media  se alcanzó en los pacientes con sólo metástasis hepáticas (8,7 años) en comparación con 7 años en aquellos con enfermedad peritoneal, y 3,7 años en los que tenían metastasis en el hígado y en el peritoneo.

Además, los pacientes con resección quirúrgica completa también tenían una mediana de tiempo hasta la progresión a la que aún no se ha llegado, en comparación con un tiempo medio de 1,9 años en los pacientes con grupo R2.

“Por supuesto, los pacientes seleccionados para la cirugía son más propensos a tener un menor número de comorbilidades, muy probablemente una carga tumoral baja, una mejor respuesta a la terapia con imatinib (per se), y también han sido tratados en los centros de referencia, lo que puede haberles dado acceso a más terapias a través de ensayos clínicos “, escribieron los investigadores. 

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En general, los investigadores escribieron que los resultados de este estudio no apoyan el uso de la cirugía de las metástasis en todos los casos, como rutina, excepto en los casos de alivio de los síntomas, pero sí en pacientes seleccionados cuidadosamente, especialmente con metástasis limitadas a un solo sistema de órganos”

Sin embargo, ya que los ensayos quirúrgicos aleatorios son difíciles de completar, el análisis retrospectivo de estos datos “, puede servir como referencia para la toma de decisiones.”

 

 

 

DOCUMENTO DE:

 

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