SIFCO: trámite administrativo a través del cual se comunican los Servicios de Admisión de los hospitales para derivación de los pacientes a un Centro de Referencia(CSUR)

17 Ene

 

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¿Por qué se solicita derivaciones a otros hospitales?

¿Por qué los profesionales sanitarios envían a sus pacientes a otros hospitales para una atención concreta? ¿Cuál es la razón de que los pacientes soliciten a sus profesionales médicos la atención en una unidad específica de otro hospital, muchas veces en otra comunidad autónoma diferente a la suya?

 

La razón principal es la ESPECIALIDAD en unidades de Hospitales de Referencia.

La Ley General de Sanidad de 1986 reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la atención sanitaria pública. Esta normativa establece que “las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”. Por lo tanto, tienes derecho a la atención médica pública en cualquier lugar de España.

Es más

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud establece en su art. 2.4 que: “Los servicios de salud que no puedan ofrecer alguna de las técnicas, tecnologías o procedimientos contemplados en esta cartera en su ámbito geográfico establecerán los mecanismos necesarios de canalización y remisión de los usuarios que lo precisen al centro o servicio donde les pueda ser facilitado, en coordinación con el servicio de salud que lo proporcione”.

 

Así pues el proceso de derivación tendría que ser un puente entre un hospital y otro.

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Los centros de referencia para el SARCOMA/GIST (CSUR) son un punto clave para mejorar la supervivencia de los pacientes con sarcomas/gist.

En julio de 2017 se designaron 5 Centros de Referencia en Barcelona, Madrid y Sevilla, un hito exitoso que supone un gran avance para el tratamiento de los pacientes con sarcoma. Además, los hospitales de la Fe de Valencia y Vall d’Hebron de Barcelona están en proceso de aprobación final para formar parte de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) para sarcoma.

 

mas información:

 

https://colectivogist.wordpress.com/2018/01/16/centros-servicios-y-unidades-de-referencia-csur-para-sarcoma-gist-en-espana-contactos-2/

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El procedimiento establecido para que un paciente con sarcoma/gist sea derivado a un Centro de Referencia(CSUR), una vez que tu oncologo y tu hospital así lo hayan decidido, es mediante la aplicación informática SIFCO:

Este procedimiento  se solicita por iniciativa del profesional médico para una derivación inmediata y la segunda opinión. 

SIFCO responde a las siglas de:“Sistema de Información del Fondo de Cohesión sanitaria”

Es un trámite administrativo a través del cual se comunican los Servicios de Admisión de los hospitales.

El anexo III es uno de los anexos de SIFCO, el de los centros de referencia.

De ahí que, en el caso de un paciente con sarcoma, debe ser rellenado el Anexo III desde el hospital remitente del paciente, indicando expresamente “CSUR sarcoma”.

Los tramites de este procedimiento suelen durar una semana.

El Real Decreto1302/2006 de 10 de noviembre establece las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud.

La normativa señala que será el Comité de Designación de CSUR el encargado de proponer el procedimiento de derivación. Las gestiones que deberán realizar las comunidades autónomas para la atención de los pacientes en CSUR ubicados en otra autonomía se efectuarán siempre a través del Sistema de Información del Fondo de Cohesión (Sifco).
La solicitud se dirigirá solamente a un CSUR y no a varios centros. En el caso de que, por circunstancias excepcionales debidamente justificadas, no fuera admitida la solicitud por el centro solicitado, éste lo comunicará a la comunidad que remite el paciente, quien reiniciará el proceso de solicitud a un segundo centro.
Con el fin de demorar al mínimo la atención a los pacientes y garantizar la continuidad de la asistencia, el CSUR deberá realizar la aceptación y citación del paciente en el plazo máximo de 15 días desde que recibió la solicitud de asistencia. El centro que ha solicitado la asistencia, una vez obtenida la aceptación, facilitará al usuario un ejemplar de la citación.

El centro que realiza la asistencia deberá incorporar al Sifco, al ser dado de alta el paciente, los datos relativos a la asistencia realizada.

Asimismo, recogerá en el registro de pacientes la información correspondiente que se incluye en las fichas de criterios, aprobadas por el Consejo Interterritorial del SNS para cada una de las patologías, técnicas, tecnologías y procedimientos.

procedimiento_de_derivacion_de_pacientes: SIFCO

 

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Aunque lo conseguido es muy importante, actualmente es prácticamente imposible el acceso de los pacientes a uno de estos Centros de Referencia, si no te toca por tu código postal, bien por la negativa para derivarnos de los profesionales que nos tratan,  o bien por las múltiples trabas administrativas derivadas de recortes presupuestarios, que nos ponen en nuestros hospitales, 

 

Las consecuencias son en muchas ocasiones fatales para los pacientes, ya que se realizan un porcentaje importante de diagnósticos y tratamientos erróneos de esta enfermedad.

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La competencia en materia de sanidad recae en las Comunidades Autónomas, dando lugar a innumerables casos de conflictividad en traslados y derivaciones de pacientes.

¿Por qué se da estos problemas? Principalmente por las insuficientes partidas económicas que reciben cada CC.AA.

 

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FONDO DE COHESIÓN SANITARIA: 4 MILLONES

 

Algunas de las peculiaridades de las partidas sanitarias presentadas para los nuevos presupuestos, es que se mantienen los 4 millones de euros para las políticas de equidad y cohesión en lo que se refiere a la “compensación por la asistencia sanitaria a pacientes residentes en España derivados entre CC.AA. para su atención en los CSUR del Sistema Nacional de Salud”.

“El Fondo de Cohesión Sanitaria en concreto mantendrá el mismo presupuesto que en 2018: 3,7 millones de euros. Según la ministra de sanidad Carcedo, el Ministerio ha optado por no tocarlo, ya que pretenden “reordenarlos”. El objetivo de Sanidad es “redefinir” estos mecanismos “para hacerlos más efectivos” ya que asegura que actualmente “prácticamente no están funcionando”.

“En este sentido, ha detallado que están estudiando diferentes modificaciones legislativas, como algunos cambios en el RD 16/2012, con el fin de garantizar que estos mecanismos “cumplan la función de cohesión y compensación entre comunidades autónomas para la atención sanitaria de pacientes”. Sin embargo, sí que ha destacado que los CSUR sí que están realizando esa labor”.

Resumiendo: el PSOE ha replicado el modelo del PP, a pesar de haber criticado de forma continua la naturaleza extrapresupuestaria del mismo desde 2013. En los presupuestos no hay rastro de la dotación mínima de 100 millones de euros que pedía el Partido Socialista y se ha quedado en los mismos 3,7 millones consignados en los últimos ejercicios. Otra de las ausencias es el fondo para las innovaciones terapéuticas que llegaron a cifrar en 150 millones.

 

…..ya veremos en la practica en que se traducen “las modificaciones legislativa” para los pacientes con sarcoma/gist que necesiten ser tratados en un CESUR-sarcoma, o un rápido acceso a innovaciones terapéuticas, pero la cosa no pinta bien ………

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Como venimos informando, el Grupo Español de Investigación del Sarcoma GEIS, y la  Sociedad Española Anatomía Patológica SEAP_IAP , en base a las recomendaciones de la Comisión Europea para mejorar la atención de  los pacientes con cánceres raros como el sarcoma, han elaborado una  “Hoja de Ruta” para la mejora del tratamiento del sarcoma en España  que pasa porque  TOD@S los pacientes sean evaluados y si fuera necesario tratados en un Centro de  Referencia para el Sarcoma (CSUR),  así como  asegurar una segunda revisión anatomopatológica de todos los diagnósticos de sarcoma.

Esta “Hoja de Ruta” se ha presentado al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y se está presentando en todas las CC. AA. .

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sarcoma

Esta iniciativa está apoyada por :

Fundación Mari Paz Jiménez Casado – FMPJC

Asociación de Afectados por Sarcomas – AEAS
Federación española de padres de niños con cáncer – FEPNC

Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica – SEHOP

Voz y difusión del Angiosarcoma – VYDA

Colectivogist España

Desde colectivogist vamos a seguir trabajando e impulsando, junto con todas las asociaciones antes mencionadas, la propuesta del Grupo Español de Investigación en Sarcomas (GEIS),  para que  TOD@S los pacientes con sarcoma sean evaluados  y si fuera necesario tratados en un Centro de Referencia (CSUR) y así tengamos TOD@S las mismas oportunidades de afrontar nuestro cáncer sarcoma/GIST con las mayores posibilidades de éxito.

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equidad

 

 

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"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"
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Articulo de revisión: Aproximación a los tumores del estroma gastrointestinal(GIST) “wild type” o de “tipo salvaje”.

14 Ene

 

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Se ha publicado recientemente un articulo de revisión sobre los tumores del estroma gastrointestinal(GIST) “wild type” o de  “tipo salvaje”. 

Las pacientes mas jóvenes de colectivogist tienen GIST “wild type”, aunque son minoritarias estas pacientes con respecto a los pacientes con “gist mayoritario”, es nuestra preocupación facilitarles toda la información actualizada y de calidad que se va publicando.

Hemos traducido un resumen del articulo y también podéis acceder al articulo completo. 

Sin lugar a dudas todos estos pacientes deberían ser evaluados y si fuera necesario tratados en uno de los 5 Centros de Referencia para el sarcoma/gist que existen en España.

Se ha demostrado recientemente que para estos pacientes, el pazopanib, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) mejora la supervivencia libre de progresión. 

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Aproximación a los tumores del estroma gastrointestinal(GIST) “wild type” o de  “tipo salvaje”

 

Autores

 

Joshua K. Kays(Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN, EE. UU.)
Jeffrey D. Sohn(Centro médico de Monmouth, Robert Wood Johnson Barnabas Health, Long Branch, NJ, EE. UU. UU.)
Bradford J. Kim (Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN, EE. UU.)
Katherine Goze ( Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN, EE. UU.)
Leonidas G. Koniaris (Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN, EE. UU.)

Introducción

Partiendo de las células intersticiales de Cajal, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal (GI) ( 1 , 2 ). En su localización subendotelial, los GIST se presentan típicamente en la séptima década de la vida y pueden surgir en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal(GI), más comúnmente en el estómago. El descubrimiento de las mutaciones de la función de la tirosina -quinasa en KIT y en el receptor alfa (PDGFRA) del factor de crecimiento derivado de plaquetas, que dan como resultado una activación y señalización continuas, alteraron drásticamente la comprensión y el tratamiento de los GIST ( 3 , 4). Aproximadamente el 90% de los GIST son impulsados ​​por mutaciones de ganancia de función en uno de los dos receptores de tirosina quinasa tipo III. Aunque la resección sigue siendo una terapia principal, los inhibidores de la tirosina-quinasa han revolucionado el tratamiento de los GIST avanzados y recurrentes, permitiendo que muchos pacientes con enfermedad avanzada vivan muchos años y, en algunos casos, obtengan una remisión completa ( 5 – 8 ).

Los tumores del estroma gastrointestinal de tipo salvaje (GIST-WT) se definen como GIST que carecen de las mutaciones de ganancia de función en KIT y PDGFRA ( 9 )Debido a los diferentes controladores moleculares y la distinta biología del tumor y el comportamiento de estas neoplasias de tipo salvaje, puede ser necesario un enfoque diferente del tratamiento cuando se abordan estos GIST distintos.

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Epidemiología de GIST-WT

Independientemente del subtipo, la incidencia de todos los GIST es aproximadamente de 14 a 20 por millón de habitantes ( 1 ). La incidencia de (GIST-WT) es de hasta el 10% de todos los GIST10 ). Los pacientes con (GIST-WT) generalmente se presentan a una edad mucho más joven. Los GIST que surgen en pacientes más jóvenes se asocian mucho más comúnmente con la variante de tipo salvaje. En pacientes menores de 23 años, el 85% de los GIST son WT4 , 11 ).

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Características moleculares de (GIST-WT)

La mayoría de los GIST tienen mutaciones en los  protooncogenes KIT o PDGFRA.  Las variantes de GIST de tipo salvaje son negativas para mutaciones en KIT y PDGFRA.En consecuencia, estos GIST de tipo salvaje raros son generalmente resistentes a los inhibidores de la tirosina quinasa (es decir, imatinib y sunitinib) utilizados actualmente en el tratamiento de la variedad más común de GIST1 ). Por lo tanto, una comprensión de las características moleculares de estos GIST de tipo salvaje es importante para tomar decisiones clínicas y para el desarrollo futuro de agentes terapéuticos dirigidos contra estos tumores raros.

Estudios recientes demuestran que los GIST-WT son una entidad con múltiples subtipos.

De estos subtipos, la variante de deficiencia de succinato deshidrogenasa (SDH) es la más común.

Se piensa que la pérdida de la función de la SDH desempeña un papel central en la patogénesis de muchos GIST-WT.

Estos GIST deficientes en SDH surgen exclusivamente en el estómago como lesiones múltiples. También tienen predilección por las pacientes jóvenes y son responsables de más de la mitad de los GIST gástricos en pacientes menores de 40 años1 , 12 – 15).).

 Las mutaciones de la SDH no son exclusivamente exclusivas de la patogénesis por GIST y se han asociado con otros tumores como el feocromocitoma maligno y el carcinoma de células renales ( 13). ).

La mayoría de los GIST-WT deficientes en SDH se deben a la línea germinal o a la mutación somática en el complejo SDH, específicamente en los genes que codifican para sus subunidades: SDHA, SDHB, SDHC o SDHD.

 

mutación de la línea germinal: Cambio genético en las células reproductoras del cuerpo (óvulo o espermatozoide) que se incorpora en el ADN de cada célula del cuerpo de los descendientes. Las mutaciones de la línea germinal se transmiten de padres a hijos. También se llama mutación hereditaria.
mutación somática Alteración del ADN que ocurre después de la concepción. Las mutaciones somáticas se pueden presentar en cualquiera de las células del cuerpo, excepto las células germinativas (esperma y huevo) y, por lo tanto, no pasan a los hijos. Estas alteraciones pueden causar cáncer u otras enfermedades (pero esto no siempre ocurre).

 

 Las mutaciones en todas las subunidades se han implicado en la formación GIST-WT; sin embargo, las mutaciones en la subunidad SDHA son las más comunes.

Los GIST-WT restantes se clasifican como competentes (no deficientes) para SDH. Estos tumores tienen características demográficas similares a los tumores mutantes en c-KIT / PDGFRA, con la excepción de su propensión puede ocurrir en el intestino delgado ( 17 ).

 Los GIST-WT competentes (no deficientes) para SDH pueden estar asociados con otras mutaciones, como Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), BRAF V600E (BRAF), RAS, o GIST cuádruples, que carecen de anomalías en c-KIT, PDGFRA, SDH y RAS ( 17 – 22 ).

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Asociaciones sindrómicas de WT-GIST

Además de ocurrir esporádicamente, los WT-GIST pueden ser el resultado de un síndrome asociado. Los GIST son una manifestación bien establecida de neurofibromatosis tipo I (NF1), y hasta el 25% de los pacientes con NF1 desarrollan un GIST durante su vida ( 23 , 24 ). Además, estos tienden a ser GIST-WT ( 25 , 26 ).

El síndrome de Carney-Stratakis (CSS) se caracteriza por paragangliomas y GIST. La tríada de Carney (TC) describe la asociación de paragangliomas con GIST y condromas pulmonares. Tanto CSS como CT se han asociado con GIST-WT deficientes en SDH ( 14 ).

El síndrome de GIST familiar es un trastorno hereditario raro caracterizado por mutaciones en el KIT de ganancia de función de la línea germinal y, con menor frecuencia, mutaciones de PDGFRA. Estos no están asociados con los tumores GIST-WT ( 1 ).

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Diagnóstico

El diagnóstico inicial y el tratamiento son similares para todos los GIST y se describen en la Figura 1 . La imagenología, la biopsia, el examen patológico y el análisis molecular son parte del trabajo de diagnóstico.

 

 

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Abrir en una ventana separada
Figura 1
Algoritmo de diagnóstico para WT-GIST; WT-GIST, tumor de estroma gastrointestinal de tipo salvaje.

 

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Imágenes

 

El diagnóstico de todos los GIST a menudo se puede sospechar en función de las características de la imagen. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis que muestra una masa exofítica que aumenta de forma heterogénea y vascular y que emana del tracto GI es el patrón predominante que se observa con el GIST ( 27 , 28 ).

 

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Ecografía endoscópica y biopsia.

El diagnóstico de una masa abdominal sospechosa de GIST puede tratarse razonablemente con cirugía directamente sin procedimientos adicionales. Sin embargo, si el diagnóstico sigue sin estar claro, se puede realizar una aspiración con aguja fina dirigida por ultrasonido endoscópica o endoscópica ( 29 ). La biopsia percutánea debe evitarse debido al riesgo de sembrar el tracto de biopsia con células cancerosas. En el contexto de tumores grandes, también se puede considerar la exploración por PET para estadificar mejor a los pacientes y controlar la actividad metabólica del tumor.

 

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Analisis patologico

El análisis patológico inicial debe incluir la determinación de las dimensiones del tumor y el análisis histológico que se centra específicamente en la tasa mitótica. El tamaño y la tasa mitótica son los principales factores en la estratificación del riesgo ( Tabla 1 ). La prueba de la presencia de mutaciones c-KIT y PDGFRA es una parte estándar del análisis inicial para cualquier GIST29 ).

 

tabla 1

Estratificación de riesgos para GIST

 

Riesgo de progresion

 

Talla (cm)

 

Recuento mitótico (por 50 HPF)

Muy bajo <2 <5
Bajo 2–5 <5
Intermedio <5 6-10
5–10 <5
Alto > 5 > 5
> 10 Cualquier cuenta mitótica
Adaptado con permiso de Trifan et al.  ). HPF, campos de alta potencia; GIST, tumor del estroma gastrointestinal.

 

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Subtitulación molecular

Los tumores que carecen de mutaciones de c-KIT y PDGFRA deben abordarse de manera gradual, comenzando con las pruebas para determinar el estado de SDHFigura 2 ) ( 31 ). La tinción inmunohistoquímica con pérdida observada de la SDHB expresada de forma ubicua ha demostrado ser un marcador de diagnóstico preciso y rentable para la deficiencia de SDH15 , 17 , 32 , 33 ). 

Los pacientes con tumores competentes (no deficientes) para SDH deben someterse a pruebas de detección de mutaciones en NF1 y BRAF, ya que se ha identificado que están presentes en los WT-GIST competentes para SDH ( 34 ).

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Figura 2
Algoritmo de tratamiento para GIST-WT. GIST-WT, tumor de estroma gastrointestinal de tipo salvaje.

 

Los pacientes con GIST-WT deficientes en SDH deben someterse a una secuenciación tumoral y de la línea germinal de la SDH porque aquellos con mutaciones en la línea germinal de SDHX tienen un mayor riesgo de desarrollar paraganglioma, feocromocitoma y otros tumores35 ). La detección de rutina con imágenes de resonancia magnética (RM) del cuerpo total, metanefrinas en orina y / o catecolaminas plasmáticas junto con la derivación a un asesor genético también debe considerarse seriamente ( 36 ).

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Tratamiento para GIST-WT

En nuestro arsenal actual contra los GIST, el tratamiento quirúrgico sigue siendo estándar y es la única opción que ofrece el potencial de curación en pacientes con tumores resecables ( 18 ). En aproximadamente el 60% de los individuos, la cirugía puede ofrecer cura ( 27 ). Los GIST son resistentes a los quimioterapéuticos citotóxicos estándar disponibles ( 11 ). En pacientes con enfermedad localmente avanzada, enfermedad metastásica o enfermedad recurrente, los inhibidores de la tirosina quinasa, como el mesilato de imatinib, han ofrecido a los pacientes una opción de tratamiento con estudios que demuestran una respuesta excelente ( 9 ). Sin embargo, los GIST-WT, en particular, siguen siendo un desafío, ya que generalmente son resistencia al imatinib31).

Mientras que las estrategias de tratamiento para GIST-WT no están claramente establecidas. Los datos clínicos de NIH Pediatric y  GIST-Wild-type no demostraron mejoría en la supervivencia sin complicaciones con resecciones extensas o en serie y se propuso un tratamiento quirúrgico reservado para la resección inicial y solo repetir las resecciones para tratar la paliación de síntomas como obstrucción o sangrado ( 37 ) . No obstante, la resección quirúrgica sigue siendo un componente crítico, quizás el componente clave, en el tratamiento general de GIST-WT, ya que proporciona la única posibilidad de curación y puede optimizar la paliación ( 38 – 40). ).

Aunque la terapia del receptor de tirosina quinasa tipo III ha demostrado ser ineficaz, puede haber un papel para los tratamientos complementarios alternativos en GIST-WT. 

Se ha demostrado recientemente que el pazopanib, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) mejora la supervivencia libre de progresión en pacientes con GIST avanzado resistente a imatinib y sunitinib41 ). Además, el inhibidor de BRAF dabrafenib, ha demostrado una actividad antitumoral prolongada en el GIST mutado en V600E BRAF42 ). La inhibición de MEK también se ha demostrado que reduce el crecimiento de tumores en pacientes con NF-143 ). Por último, la inhibición del receptor 1 del factor de crecimiento similar a la insulina ha conducido a la citotoxicidad y la apoptosis inducida en pacientes con GIST-WT ( 44). Para todas las terapias complementarias se necesitarán ensayos adicionales.

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Conclusiones

En resumen, los GIST-WT representan un subconjunto especial de GIST que requieren estrategias de tratamiento especializadas basadas en sus características biológicas únicas. Si bien la resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular del tratamiento para los tumores resecables y una opción para los tumores sintomáticos, las pruebas de competencia SDH están indicadas para todos los GIST que carecen de mutaciones de c-KIT y PDGFRA. Las pruebas y el tratamiento adicionales deben ser individualizados según la competencia SDH e incluir pruebas para las mutaciones somáticas y de la línea germinal de SDHX, NF-1, V600E BRAF, RAS y otros genes. Si bien estos tumores no responden al imatinib, el inicio de nuevos agentes terapéuticos basados ​​en pruebas adicionales puede resultar beneficioso. Sin embargo, GIST-WT todavía representa una entidad clínica única para la cual se necesita realizar una investigación adicional para establecer el mejor enfoque terapéutico.

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texto integro y original

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6286923/?fbclid=IwAR34DHEgPnLDoHBDvYg-tCjZYpYKNJukfjsuWUBc553VwX6G1zhjXTsQBK8

 

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Para  una mejor comprensión por parte de los pacientes  de las distintas mutaciones de GIST hemos elaborado desde colectivogist este RESUMEN: 

 

El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es un tumor mesenquimal del tracto gastrointestinal. Las mutaciones en los genes de KIT y PDGFRA están implicadas en la tumorigénesis. Todos estos GIST responden más o menos BIEN a los tratamientos de los fármacos imatinib, sunitinib y regorafenib y otros prescritos “como uso compasivo”: tasigna, nexavar, ponatinib, pazopanib, etc…

Estos GIST representan el 85 % del total de los GIST.

Aproximadamente el 15% de los GIST no albergan la mutación de estos genes, y son designados como GIST “wild type” o de  “tipo salvaje”.

Los tratamientos actuales para estos GIST no suelen ser eficaces. 

Se clasifican en dos grupos:

  • Succinato deshidrogenasa deficiente (SDH)- , representan el 5% de los gist.
  • Succinato deshidrogenasa NO deficiente representan el 10% de los gist.

Grupo con deficiencia:

Succinato deshidrogenasa deficiente (SDH)-  incluye la Tríada de Carney (paraganglioma familiar y GIST) y Síndrome de Carney Stratakis(paraganglioma / feocromocitoma, GIST, y condroma pulmonar)Los pacientes son mujeres jóvenes. Los tumores se producen en el antro del estómago, y las células tumorales son epitelioide. Pueden producir metástasis en ganglios linfáticos con  frecuencia.

Aproximadamente el 2% de todos los GIST se presentan en niños y adultos jóvenes. La mayoría de los GIST pediátricos les falta de expresión SDHB. Algunos gist pediátricos (15%) tienen mutaciones en KIT o PDGFRA.

Grupo no deficiente:

El grupo  Succinato deshidrogenasa NO deficiente  incluye la neurofibromatosis (NF1) tipo 1 y los GIST con mutaciones de BRAF, KRAS, y PIK3CA y con el gen de fusión ETV6-NTRK3.

Los GIST con  neurofibromatosis (NF1) tipo 1  se produce en el intestino delgado.

Los GIST con mutación BRAF surge en el intestino delgado.

La atención a la edad, sexo, antecedentes familiares y otras neoplasias puede elevar la predicción de la enfermedad sindrómicaª.

La localización del tumor, la morfología y pleomorfismo de las células tumorales son muy informativos. La invasión linfovascular debe ser cuidadosamente evaluada. La determinación de la expresión de KIT es esencial para el diagnóstico. Cuando se sospecha de GIST de tipo salvaje, se requiere un análisis genético intensivo. Además, se recomienda una observación durante mucho tiempo y muy cuidadosa.

Los tumores GIST cuádruples-negativos ((aquellos que no tienen mutaciones KIT, PDGFRA, o mutaciones de BRAF, así como la inactivación de los genes succinato deshidrogenasa- SDH) pueden ser más susceptibles de albergar mutaciones (neurofibromatosis tipo 1)  NF1 

NOTA: _ªenfermedad sindrómicaGIST sindrómico es el término utilizado para describir GIST que ocurren con ciertos síndromes como Tríada de Carney, Síndrome díada de Carney-Stratkis, neurofibromatosis tipo 1 (NF-1)

 

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mas información

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/gist-pediatrico-y-wildtype/

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/gist-familiar/

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/gist-succinato-deshidrogenasa-deficiente/

 

INFORMA

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"PUNTO DE ENCUENTRO Y DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE GIST"

Crónica: II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.

9 Ene
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El dia 17 de dicciembre se celebró en el Hospital Clínico San Carlos ( Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST ) la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS.

La JORNADA de este año tuvo dos novedades con respecto a la del año pasado: se incluyen unas ponencias dedicadas a nuestro sarcoma gist  y se dió  la palabra a distintas asociaciones de pacientes.

Colectivogist estuvo representado por  Santiago Gil, Jose Maria Abalos, Luis Herrero y Purificación Manjares, pacientes de gist de Madrid, Valencia y Valladolid respectivamente.

La crónica de esta II JORNADA nos la escribe Santigo Gil:

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paciente de gist metastásico
Hospital Gregorio Marañón
Madrid

 

 

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Inauguración de la Jornada

El gerente del Hospital Clínico San Carlos (HCSC), José Francisco Soto dio la palabra a la Dra. Marquina, quien agradeció a los Jefes de Servicio, Comité Multidisciplinar de Sarcomas y a los asistentes y especialmente a los de fuera de Madrid, su presencia en la segunda jornada de sarcomas. A continuación el Dr. Cebrián dio las gracias por el apoyo institucional a esta Jornada, a la Gerencia y a la Dirección Médica y, especialmente, a la Dra. Marquina por el gran esfuerzo realizado. El Dr. Casado tuvo palabras de profundo agradecimiento para el Hospital, para la Gerencia y para todas las personas que hacen posible la organización de estas jornadas científicas. Agradeciendo a la Dra. Marquina el esfuerzo realizado, finalizó su introducción. A continuación, el Director Médico, Dr. Julio Mayol, dijo que es un verdadero privilegio para este hospital tener un CSUR con muchas personas implicadas en mejorar la asistencia, la docencia y la investigación en estas enfermedades neoplásicas tan importantes. Tras agradecer a los organizadores y especialmente al Dr. Casado y a la Dra. Marquina por el trabajo enorme realizado, así como a los asistentes a la Jornada dio la enhorabuena a la Dra. Marquina por el premio obtenido como oncóloga joven de la SEOM. El Gerente del hospital se refirió a la unidad de sarcomas como un diamante en bruto, rectificando a continuación para decir que ya “en neto”. Dijo que tener un CSUR es algo serio. Es un compromiso por hacer cosas como esta jornada, trasladar el conocimiento derivado de la investigación, facilitar a los asistentes la mejora de sus prestaciones clínicas y sobre todo, un compromiso de mejorar continuamente. Siempre se puede hacer mejor, pero se está haciendo bien, pues el CSUR es un reconocimiento a las prácticas excelentes. Debe haber una orientación clara hacia la mejora de la salud de los pacientes. Respecto a éstos comentó que antes se limitaban a obedecer, luego a opinar y valorar los servicios médicos y ahora los pacientes nos ayudan a crear juntos el camino asistencial, lo que es un reto, sobre todo en cáncer. Los sarcomas de partes blandas y de los huesos son patologías muy complejas y necesitamos la voluntad de nuestros pacientes de actuar juntos. Con el agradecimiento a los asistentes por su presencia, dio por inaugurada la Jornada.

 

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Sesiones técnicas

A continuación comenzaron las distintas sesiones organizadas por temáticas y con coordinadores distintos, según los temas  tratados. De las tres primeras me referiré únicamente a los temas tratados, ya que son muy densas y no tratan sobre GIST. La cuarta, específica sobre GIST, se comentará  más adelante en detalle.

 

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Estas fueron las tres primeras sesiones:

 

  • Tratamientos loco-regionales en sarcomas. De la cirugía radical a los tratamientos multidisciplinarios.

  • Moderadores: Dr. Buendía y Dra. Crespo

Diversas ponencias tratando temas relativos a sarcomas de partes blandas y de los huesos, como las biopsias guiadas por imagen, cirugía, radioterapia, rehabilitación, etc.

 

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De especial interés para nosotros fue la ponencia a cargo de Dña. Concha Vila que habló de los cuidados del paciente, con la visión de enfermería. Consideró de gran valor el figurar en el programa y dijo que Enfermería es un estamento muy numeroso en el que se atiende a los pacientes 24 horas al día los 365 días del año. Se centró en la actividad que ella realiza cada día en el Servicio de Oncología Médica del HCSC, como responsable de la Consulta de Enfermería que se creó hace años (2003-2005) atendiendo a la demanda de las asociaciones de pacientes.

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Se trata de mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes implementando la educación sanitaria personalizada respetando la intimidad del paciente. Trata de agilizar con sus cuidados la consulta de los oncólogos. Saben bien que los enfermos diagnosticados de sarcoma se van a enfrentar a una enfermedad muy grave con tratamientos cada vez de mayor complejidad. Hay que atender las dimensiones biológica, psicológica, familiar, social y laboral de los pacientes. Dijo que ya no son meros técnicos, quizá lo fueran cuando eran simples ATS, pero ahora ya no. Aprovechó para reclamar la especialización necesaria en sarcomas del personal de enfermería, por la complejidad de la enfermedad, distintos tratamientos, etc.

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En la sesión multidisciplinar de sarcomas de los jueves participa Enfermería y en Oncología Médica se tiene cada día a las 8:30 una reunión específica por la mañana, también con su participación. Esto le parece a Dña. Concha Vila fundamental, ya que es importante para enfermer@s conocer el plan terapéutico y comprender por qué se deciden determinadas cosas y así poder ayudar mejor a sus pacientes. En esa reunión, el Dr. Casado toma las decisiones terapéuticas correspondientes y los pacientes pueden pasar al Hospital de Día o si hay alguna complicación, a Planta o al Servicio de Ensayos Clínicos y también se cuenta con la inestimable colaboración de la farmacia del hospital, ya que hay numerosos tratamientos que no se administran de forma intravenosa. Explicó que enfermería se ocupa de presentar al equipo terapéutico, explicar las terapias, ver la posibilidad de efectos secundarios y prevenir y manejar los mismos, explicar bien al paciente el funcionamiento de los tratamientos, ayudar a moverse por el hospital, que no es fácil, sobre todo en las primeras consultas. También tratan de ayudar con consejos sobre estilo de vida y dando apoyo emocional durante el proceso.

Terminó agradeciendo a su jefa, Julia,  su optimismo y resaltando que para Enfermería, en el centro de los cuidados siempre está el paciente y que son un estamento poderoso que queda garantizado por l@s futur@s enfermer@s.

Por último, refiriéndose a un comentario de una ponencia anterior sobre los robots, comentó que un robot puede inyectar un fármaco, pero los cuidados de enfermería nunca los va a hacer un robot. Nunca, nunca.

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Al final de este bloque intervino por la Asociación Andade (miembros amputados), D. Alfredo Gil, paciente de sarcoma de huesos. Explicó su caso y resaltó que en el caso de los amputados, el psicólogo clínico debería estar por protocolo y no sólo por los pacientes sino también por su entorno familiar. También se refirió al tema de las prótesis, indicando que las comunidades autónomas no financian totalmente prótesis, sobre todo articuladas, que puedan proporcionar una adecuada calidad de vida. Eso significa que el paciente debe hacer un esfuerzo económico que varía mucho según la comunidad autónoma en la que resida. Debería bonificarse un catálogo ortoprotésico único a nivel de todo el territorio. Además se refirió a la necesidad de técnicos ortoprotésicos, con los que no todas las CCAA cuentan, y que se incorporaran a los centros de referencia y a los equipos multidisciplinares. Finalmente habló de la perspectiva femenina. Por ejemplo en mujeres con amputaciones radicales que tienen impedida la maternidad, la adopción sería una buena medida. Sin embargo, cuando se presenta la adopción, el ser paciente de sarcoma coloca a la solicitante en los lugares más retrasados de la lista de posibles adoptantes. La cosificación que en nuestra sociedad aún tiene el cuerpo de la mujer produce un sobre esfuerzo para superar desde un aspecto psicológico.

Se despidió recomendando a los presentes una canción que escucha cuando necesita un refuerzo: Viva la Vida, de Coldplay.

 

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  • ¿Estamos aplicando correctamente las terapias clásicas en sarcomas de partes blandas? Tratamientos convencionales vs tratamiento personalizado.

  • Moderadores: Dr. Antonio Casado y Dr. Hernando Trancho

 

En este bloque hubo ponencias sobre cirugía de la metástasis, sobre el valor del PET-TAC/PET-RNM en la definición del estadio de la enfermedad y en la enfermedad recurrente y el valor de las terapias dirigidas y la inmunoterapia, entre otras.

 

Intervino finalmente Dña. Blanca Matalobos de la AECC, refiriéndose al primer impacto y acompañamiento a pacientes con sarcomas en el HCSC.

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  • Sarcoma de Ewing.

  • Moderadores: Dr. Cebrián y Dra. Marquina

 

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Se presentaron diversas ponencias relativas a este sarcoma tan específico: Diagnóstico anatomopatológico, diagnóstico diferencial radiológico en sarcoma de Ewing óseo y extraesquelético, valor de las técnicas de imagen como biomarcador, quimioterapia convencional y de altas dosis, etc.

 

Por último, Alberto Martínez, de la Fundación Mari Paz Jiménez Casado, habló sobre las barreras para la investigación en sarcoma y el punto de vista de los pacientes. Tras explicar el nacimiento de la Fundación a partir del fallecimiento de su cuñada Mari Paz de un sarcoma, tras nueve años de enfermedad y más de 36 operaciones, explicó los objetivos de la Fundación: promover la formación y la investigación y apoyar los valores  emergentes para que haya una renovación de especialistas, dando visibilidad al sarcoma. En cuanto a barreras, ve falta de estabilidad tanto en investigadores como en proyectos. La forma de contratación no facilita la continuidad deseada. También ve trabas burocráticas tanto al inicio de los proyectos  como en su desarrollo. El tamaño de los financiadores privados es pequeño, por lo que hay que ir a proyectos pequeños. La utilización de los resultados de los mismos tampoco es plenamente satisfactoria, sin que haya una comunicación adecuada entre proyectos. Los medios son precarios, incluso de tiempo. Muchos facultativos dedican su tiempo libre, que tienen poco, a la investigación. En los registros de ensayos clínicos hay poquísimo en sarcomas. Sí se observa que la investigación está reorientándose de manera importante hacia el paciente como centro de la investigación y colaborador en la misma.

Finalizó su intervención hablando de las becas y ayudas a la investigación promovidas desde su Fundación. Concluyó que la investigación debe estar dentro del sistema, pues resulta curioso que la investigación se realice a través de fundaciones y que los médicos sean contratados por dichas fundaciones.  

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AVANCES EN TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESSTINAL (GIST)

 

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Moderado por Dr. Ortega y Dr. Talavera

 

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Diagnóstico GIST. Aportación de la biología molecular.

 

Dr.  Luis Ortega.

Servicio de anatomía patológica Hospital Clínico San Carlos (HCSC).

Sabemos que el GIST es el tumor primario mesenquimal más frecuente y puede ser benigno o maligno. La mayoría de ellos tienen mutaciones activadoras. Solo se biopsian cuando el diagnóstico no está claro y cuando el paciente puede ser sometido a una neoadyuvancia, por lo que se necesita confirmación histológica y alguna otra información que pueda ser útil desde el punto de vista molecular. Comentó el Dr. Ortega que a los anatomopatólologos les suele llegar una pieza que puede variar desde menos de 1 cm hasta 40 cm y con características muy variadas. Fundamental para determinar el riesgo es el  tamaño del tumor y el número de mitosis por 50 campos de gran aumento. Con esos dos parámetros en 2002 ya se determinaba el riesgo. Posteriormente se introdujo la localización como factor de riesgo, ya que a mismo tamaño e índice mitótico, el riesgo de los GIST de estómago es inferior al de intestino. Adicionalmente, se incluyó la rotura del tumor, ya sea espontánea o instrumental, ya que en estos casos la recurrencia se acerca al 100%. El GIST fue el primer tumor sólido para el que se establecen unas aplicaciones moleculares específicas. A continuación describió distintos tipos de mutaciones, etc. que pueden verse en la presentación que hizo en La Paz hace unas semanas y que ya fue publicado en nuestro blog.

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Con respecto a la respuesta al mesilato de Imatinib, nos referimos a GIST con resistencia primaria a aquel que progresa a los 6 meses de tratamiento y secundaria, el que progresa después de los 6 meses. La primaria es más frecuente en PDFGRA, seguida del wild-type y de KIT, siendo en este caso más frecuente en exón 9. La secundaria se produce más frecuentemente en exón 17, 13 y 14 y es más probable proviniendo de exón 11 que de exon 9. No hay mutación secundaria si no se ha producido primaria en KIT o PDFGRA. La mutación secundaria da información muy valiosa para el tratamiento en segunda línea. Sabemos, por ejemplo, que las mutaciones a exón 17 son sensibles a Sunitinib, mientras que las del exón 13 son resistentes a este fármaco. Las mutaciones de exón 11 anticipan muy mal pronóstico y a continuación las de exón 9. En concreto codones 557 y 558 de KIT en pacientes resecados completamente de GIST. Mostró una tabla de Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE) en la que se veía un peor pronóstico para estos pacientes.

A continuación se centró en GIST deficientes en SDH, tema que fue tratado en detalle en la jornada de La Paz a la que se ha hecho referencia anteriormente. Podeis recordarlo desde este enlace: Crónica VI curso GIST La Paz

 

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Cirugía en GIST: Laparoscopia vs laparotomía. Papel de la cirugía en la enfermedad recurrente. Visión de un centro de referencia.

Dr. Pablo Talavera.

Servicio de Cirugía General. HCSC

La laparoscopia no se utilizaba inicialmente en estos tumores. Es en 2004 cuando se habla de tamaños abordables hasta 2 cm. Luego se pasa a 3 cm, a 5 y luego a 7 u 8 cm, según va aumentando la experiencia. Actualmente, comentó el Dr. Talavera, más del 80 % de cirugías en abdomen se realizan por laparoscopia. Varios estudios han demostrado que este abordaje es tan bueno como la laparotomía, e incluso mejor. En términos de supervivencia no hay ninguna diferencia entre ambos modelos. A continuación mostró un video con dos ejemplos de intervenciones recientes. El primer caso trata de una lesión pequeña en intestino delgado que no plantea problemas para su intervención por laparoscopia. La segunda lesión, también en intestino delgado, es muy diferente, pues lo primero que se observa es que el tumor ha sangrado, lo que plantea de entrada un mucho peor pronóstico a este paciente. Aquí, se observa en el vídeo, los grandes problemas que se plantean solo para manejar la lesión. Se observan proyecciones posteriores y, además, se trata de una lesión que hay que sacar del cuerpo y que tiene casi 15 cm. En cuanto se toca con la pinza se observa un sangrado que no se sabe si ya estaba o se está provocando con la intervención. Se decidió hacer una laparotomía. Muy interesantes y descriptivas imágenes.

Pasando a la segunda parte de la presentación, el Dr. Talavera comenta que en la cirugía del GIST localizado, no hay duda. Si se puede quitar, se quita. El 30 % de los pacientes intervenidos que no han recibido un tratamiento adecuado pueden recurrir o metastizar y más del 50% de éstos o que ya presentaban metástasis al inicio, van a presentar resistencias secundarias. Recurren más aquellos tumores que no son gástricos, los que tienen muchas mitosis y aquellos que tienen gran tamaño. A la hora de plantear la cirugía en estos pacientes hay varios escenarios posibles, pero hay pocos estudios prospectivos que nos den líneas claras de actuación. No sabemos en aquellos pacientes a los que se les hace cirugía y se complica, qué implicaciones tiene la tardanza en volver a la medicación. Otra pregunta que se hace es ¿Alguna vez se curan estos pacientes? Sabemos que con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK) no. Se necesita algo más.

A continuación, el Dr. Talavera pasó a comentar cuatro escenarios:

1) ¿Sirve de algo la cirugía previa en tumores avanzados?

Si tenemos un paciente metastásico recurrente, sería indicada la cirugía si mejoramos su supervivencia. La aparición de mutaciones depende de la cantidad de tumores existentes, luego si reducimos su número y tratamos con Imatinib, podría reducirse el número de mutaciones o de resistencias. Con los estudios realizados, lo que se concluye es que no hay beneficio. Y esta es la única verdad. El tratamiento inicial debe ser el tratamiento con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK).

2) Cirugía citorreductora en pacientes que responden a Imatinib

Se ha intentado con estudios prospectivos randomizados, pero la mayoría de ellos se han tenido que cerrar por bajo reclutamiento. Por tanto, no se pueden sacar conclusiones precisas. Tenemos que basarnos en varios estudios retrospectivos, alguno del GEIS, y se observa que sí parece que aquellos pacientes que se operan tienen una sobre-vida mayor. En todo caso, no se puede hablar de certezas. Dijo el Dr. Talavera que a aquellos pacientes que responden a Imatinib y se les opera, no se puede saber si viven más porque se les ha operado o porque responden bien a Imatinib. En aquellos pacientes que en tratamiento con Imatinib progresa la enfermedad, no tiene sentido la cirugía.

3) Cirugía citorreductora en pacientes que respondían inicialmente al Imatinib pero que se han hecho resistentes.

Son pacientes en los que inicialmente la enfermedad está controlada, pero aparecen clones resistentes con una mutación secundaria, lo que altera el pronóstico de estos pacientes. Son pacientes que dejan de responder a la primera línea de inhibidores de la tirosin kinasa y hay que pasar a la segunda. La supervivencia de la primera línea se mide en meses, pero en la segunda y tercera líneas se mide en semanas. Si no operamos sabemos que en semanas va a recaer, por lo que hay que valorar muy bien si merece la pena o no. El paciente ideal sería el que tiene una nueva lesión que ha mutado y está creciendo, pero que se puede conseguir el R0.

4) Cirugía citorreductora en pacientes tras la segunda línea de inhibidores de la tirosin-kinasa

Hay estudios, sobre todo orientales, pero la solución no está nada clara. Teóricamente, el paciente ideal es el mismo que en el caso anterior, pero la mayoría de los estudios no incluyen pacientes tratados en tercera línea. El Dr. Talavera se preguntó si podría equipararse el resultado de la cirugía al de la tercera línea de tratamiento (Regorafenib). La respuesta es que no se sabe todavía. También se sabe que las mutaciones tras la segunda línea de ITK son mucho más agresivas que las iniciales. También hay mayor morbilidad en la cirugía.

Finalizó su interesante presentación el Dr. Pablo Talavera, comentando la complejidad de las decisiones. La cirugía sería adyuvante del tratamiento con ITK pero en todo caso la decisión debe ser multidisciplinar. Hay que tener en cuenta que cuando se interviene a pacientes en primera línea, se puede volver a tomar la medicación tras la operación, mientras que en segunda y tercera línea hay que interrumpir una semana antes y reintroducirlo cuando el paciente esté en condiciones. Si aparecen complicaciones, estaremos retrasando el tratamiento, lo que introduce una duda sobre la cirugía según los casos. El futuro, dijo, está en los fármacos específicos para cada una de las mutaciones.

 

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Diagnóstico por imagen en GIST. Criterios CHOI. TC y RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con GIST.

 

Dr. Ramiro Méndez.

Servicio de radiodiagnóstico. HCSC

Comenzó resumiendo lo conocido sobre GIST: Son los tumores mesenquimal más frecuentes en el tubo digestivo. La localización más frecuente es gástrica. La mayoría son asintomáticos y con frecuencia se localizan casualmente en exploraciones radiológicas. A veces se da sintomatología aguda, como el paciente que acude a urgencias con un GIST gástrico con hemorragia que requiere de cirugía urgente, etc.

El objetivo de la radiología es, además de caracterizar el tumor como GIST, es ver si es resecable. La técnica de imagen más habitual es la Tomografía Computarizada (TC). El GIST suele crecer hacia afuera de la pared y es raro que se produzca obstrucción intestinal o infiltración de órganos vecinos. Los tumores pequeños suelen ser homogéneos en cuanto a atenuación, mientras que los grandes suelen ser heterogéneos, pues con frecuencia hay hemorragia o degeneración quística. Es muy infrecuente la aparición de ganglios patológicos. Solamente el subtipo epiteloide, en ocasiones, tiene adenopatías infiltradas.

Los criterios de resecabilidad deben ser distintos que para los carcinomas, ya que el tumor puede estar presionando algún órgano, pero eso no significa que sea irresecable, ya que, como se comentó anteriormente, raramente hay infiltración.

Con respecto a la biopsia, no suele realizarse si el diagnóstico es claro y sobre todo si el paciente va a ser intervenido como primera opción terapéutica. Sí tiene sentido biopsiar cuando haya dudas razonables de lesiones que no van a ser de aproximación quirúrgica inicial, como un linfoma o una fibromatosis mesentérica o cuando se plantea tratamiento neoadyuvante o son GIST metastásicos. La vía inicial para la biopsia debe ser laparoscópica sobre todo en gástricos. La opción segunda sería la vía percutánea con control ecográfico o con TC. Si es posible, es mejor hacer la biopsia con aguja de corte y tratar de evitar que se rompa el peritoneo.

El Dr. Méndez pasó a comentar algunos casos y se refirió al riesgo de diseminación peritoneal, mencionando un estudio nórdico con más de 400 pacientes, en el que no se observaron diferencias en supervivencia en casos con biopsia y sin biopsia ni con aguja gruesa vs aguja fina.

Las metástasis más frecuentes son en hígado y después en peritoneo, aunque pueden aparecer en otros órganos. La tasa de recaída tras resección completa es variable, hasta del 50%, dependiendo de las características del tumor original.

Tras tomar mesilato de Imatinib esperamos ver, en una lesión primaria o metastásica, una reducción del tamaño, una menor captación de contraste, que se haga más homogénea y con menos vasos.

Se refirió a los criterios CHOI mejores que los RGIS para GIST, pero indicó que no hay que seguirlos siempre, pues también tienen problemas, ya que la reproducibilidad no está clara al depender de factores técnicos del equipo y del propio paciente, teniendo los factores hemodinámicos gran importancia en la captación del contraste . Los tumores no suelen ser homogéneos y se plantea en dónde medir. Lo que tenemos que saber es cómo responden estos tumores radiológicamente. Saber que hay pacientes que tienen pseudoprogresión, etc.

Se refirió a la aparición de nódulo dentro de nódulo que es la primera forma de recaída en casi la mitad de los pacientes. Por tanto, para evaluar la respuesta, debemos hacer una valoración clínica subjetiva, analizando vascularización, atenuación y tamaño, pseudoprogresión, etc.

Otro tema controvertido es cómo valorar la respuesta cuando el paciente deja de responder a Imatinib y se trata con fármacos de segunda línea. Los estudios indican que CHOI registra mejor las respuestas parciales, aunque no hay criterios validados. Lo que hay que hacer es diagnosticar a los pacientes que progresan y reconocer que hoy por hoy no podemos distinguir de forma clara cuando el paciente está en respuesta parcial o estable.

Finalizó el Dr. Ramiro Méndez comentando que las distintas guías existentes en EEUU, Europa,  España y en otros países, han ido convergiendo con el tiempo, dando recomendaciones similares. Coinciden en que la biopsia no es imprescindible y que para la respuesta recomiendan TC con una evaluación clínica y RM o PET-TC para casos dudosos o para evaluación precoz de respuesta. Para seguimiento de los pacientes con resección completa, aquellos de riesgo alto o intermedio deben seguir con TC cada 3 o 6 meses durante 3 a 5 años y también cuando dejen el tratamiento con Imatinib, al ser un momento de mayor riesgo de recaída. En pacientes con riesgo bajo, con una TC anual sería suficiente y en casos de riesgo muy bajo no es necesario seguir con imágenes.

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Valor de la PET-TAC en GIST

 

Dra. María Cabrera.

Servicio de Medicina Nuclear. HCSC

La Dra. Cabrera comentó que la tomografía por emisión de positrones (PET) con Fluorodesoxiglucosa (FDG) marcado con Flúor 18 es de gran utilidad en el diagnóstico, en la estadificación y en la evaluación de respuesta de los tumores GIST. Es una técnica de una gran sensibilidad que permite la monitorización precoz de la respuesta de los tumores GIST al Imatinib. La captación del FGD en los tumores GIST es, generalmente, bastante alta y se ha visto en algunas series que existe una correlación entre el grado histológico y la captación de FDG que serviría como medida indirecta de la agresividad tumoral y también podría servir como marcador pronóstico. Se ha encontrado, también, una correlación significativa entre la captación de FDG y el Ki67. También se vio una diferencia entre el SUV de las lesiones primarias consideradas de riesgo alto o intermedio con respecto a las de bajo riesgo. Sí parece que la PET-Tac tiene un valor en la predicción de la malignidad del GIST gástrico previo al tratamiento quirúrgico. Mencionó que, sin embargo, que la principal utilidad de la PET-TAC en GIST es la monitorización de la respuesta al Imatinib. En pacientes con GIST metastásico o irresecable, en tratamiento con Imatinib, se ha visto que los cambios metabólicos se pueden manifestar hasta en 24 horas después del inicio del tratamiento. La PET predice de forma más precoz la respuesta terapéutica que los métodos morfológicos. También permite caracterizar de forma incruenta la benignidad o malignidad de las lesiones residuales del TAC. Para ello es necesario disponer de un estudio basal, antes de iniciar el tratamiento, que nos permitirá conocer el grado de captación del tumor. Hay en torno a un 20 %  de casos en los que no hay captación de glucosa en el estudio basal, por lo que no será de utilidad esa monitorización de respuesta. El Imatinib va a introducir cambios en el tumor. Disminución de la vascularización, necrosis, formación quística, etc., pero eso no se relaciona con la disminución del volumen, que en ocasiones puede aumentar. Se han propuesto criterios basados en el cambio de atenuación. El aumento de volumen acompañado de la disminución de densidad implica una buena respuesta.

Mencionó la Dra. Cabrera, que en el trabajo de CHOI se realizó un estudio de PET basal y a los dos meses se inició tratamiento con Imatinib en una serie de 40 pacientes y se compararon los cambios volumétricos y de densidad con la respuesta con PET-FDG. Se tomó como criterio de respuesta con PET, la reducción de un 70% de los valores de SUV máximo en la lesión, o que el SUV máximo fuera menor de 2,5. Se observó que había una correlación en el TAC con reducción mayor   del 10% en el tamaño o mayor del 15% en la densidad de las lesiones. Se vió que 33 pacientes respondían bien al tratamiento a los dos meses y la asociación de estos valores en el TAC obtuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del  100% en la evaluación de respuesta. Los pacientes que tenían una buena respuesta metabólica, daban una mejor supervivencia. Por tanto, se establecen los criterios de CHOI como de gran utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento.

Mostró un ejemplo de un paciente con GIST de colon con un implante, tratado con Imatinib. A pesar de que en el estudio de respuesta al tratamiento a los dos meses, se observa un gran crecimiento de la lesión, en el estudio PET-FDG no se observa captación metabólica y se ve que hay una gran disminución de la densidad. En cuanto a los criterios de respuesta se adopta el criterio según el que se considera respuesta completa si no hay captación de FDG y respuesta parcial la disminución del 15% al 25% del SUV después de un ciclo o de más del 25% después de más ciclos. Se considera como progresión, un aumento del SUV mayor del 25%, un aumento de más del 20% de la extensión de la enfermedad o nuevas lesiones, y como enfermedad estable, aquellos que no cumplen criterios ni para progresión de enfermedad ni para respuesta parcial. En la evaluación a partir de 2 meses de tratamiento con Imatinib los criterios que se deberían establecer son: un descenso del SUB max. mayor del 50% o que el SUV max. de la enfermedad descienda por debajo de 2,5. Cuando a esto se le unen los cambios volumétricos y de densidad en el TAC tenemos una mayor precisión de la respuesta al tratamiento. Una disminución de la captación al inicio de la terapia va a indicar una buena respuesta de forma precoz y también parece que es un buen indicador de la supervivencia libre de progresión y global de la enfermedad.

Continuó la Dra. Cabrera indicando que los pacientes con enfermedad no resecable o con enfermedad metastásica diseminada tratados con Imatinib se debería controlar evolutivamente mediante PET.

Finalmente mostró un caso clínico, un GIST rectal, en el que se realizó PET-TAC de cuerpo entero y se observó la intensa avidez de la lesión primaria por la FDG que está infiltrando la vagina y otras dos lesiones peritoneales con captación de FDG. Se dio tratamiento con GLIVEC y a los 26 días se hizo una reevaluación observándose una respuesta parcial de la lesión  a nivel rectal y con una captación de 10 frente a 17,4 que captaba inicialmente y en las lesiones peritoneales no hay captación, lo que sugiere una respuesta completa metabólica.

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Tratamiento perioperatorio. Enfermedad recurrente. Avances terapéuticos en GIST.

 Dr. Antonio Casado.

Servicio de Oncología Médica. HCSC

Tras indicar que las lesiones son muy infrecuentes fuera del abdomen (lesiones en órganos como el cerebro, huesos, etc., no son habituales en pacientes con GIST), el Dr. Casado comentó que la mayoría de los casos se presenta con una lesión única, no múltiple. Cuando aparecen múltiples lesiones en el tracto gastrointestinal habría que pensar en algún cuadro hereditario, familiar, etc. Normalmente son tumores grandes. Son lesiones mucosas y difíciles de identificar por endoscopia. Los casos en niños o jóvenes son muy pocos. Vamos conociendo que los casos hereditarios con mutación en el exón 13 posiblemente puedan beneficiarse con del tratamiento con Imatinib. Hay que plantearse las múltiples variantes de GIST y, por tanto, debemos plantear un diagnóstico lo más correcto posible, molecular, clínico, epidemiológico con el fin de evaluar la opción terapéutica. El Dr. Casado se refirió también a algunos tipos de GIST muy poco frecuente y de conocimiento terapéutico muy escaso, los GIST deficientes en SDH. En este caso el contaje mitótico no es tan buen predictor como en el resto de casos. Aquí es muy importante la estructura tumoral y tiene implicaciones terapéuticas en la adyuvancia.

En cuanto al tratamiento de los pacientes una vez intervenidos, se refirió a distintos estudios clínicos, algunos que comparan 3 años con 5 y con 6, sin resultados aún, y dijo que siempre se considera tratamiento con Imatinib para aquellos pacientes con rotura tumoral o tumores de más de 10 cm de diámetro o que tenían más de 10 mitosis por 50 campos de gran aumento. En los que no son gástricos se es menos exigente en el tamaño. El tratamiento neoadyuvante en pacientes potencialmente resecables ha sido estudiado, aunque sin conclusiones definitivas. En estos casos, aparte de la neoadyuvancia se recomienda Imatinib en adyuvancia tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes responden a Imatinib. Hay muy pocos GIST primarios resistentes a Imatinib. La resistencia aparece un tiempo después, aunque hay pacientes que pueden estar muchos años con Imatinib. La resistencia más frecuente es la mutación secundaria. Puede haber diferentes evoluciones clonales, por lo que necesitaremos terapias de alto espectro. En la práctica lo que se hace es subir la dosis de Imatinib. Luego tenemos el Sunitinib como terapia de segunda línea y Regorafenib en tercera línea. Después, dijo el Dr. Casado, hay que utilizar todo aquello que esté en nuestras manos en materia de investigación. A veces volvemos a Imatinib, que es una terapia limitada en el tiempo, meses, pero ganamos algo de tiempo. El Nilotinib tiene estudios en fase 1,2 y 3 en GIST y puede ser una alternativa para los pacientes que no toleren Imatinib. Hay estudios también en fase 1,2 y 3 de Masitinib.

Finalmente, el Dr. Casado hizo alusión a dos compuestos que pueden llegar en meses a los pacientes. Uno es Avapritinib (BLU 285), también inhibidor de tirosina kinasa, que es altamente activo y bien tolerado en enfermos con un rango de mutaciones oncogénicas en sus GIST. Ha sido testado en varias cohortes de pacientes con mutaciones en CKIT y en PDGFRA. Los resultados son espectaculares, ya que la mayoría de los pacientes obtienen beneficios en reducción de tamaño tumoral. Incluso en pacientes muy pretratados con cuatro líneas también hay un beneficio sustancial con un 60% de pacientes con reducción tumoral con tasas de remisión del 20% y un 46% de enfermedad estable. También en pacientes que no habían recibido aún Regorafenib, las tasas mejoraban con respecto a las de este fármaco. Por tanto, se espera su incorporación a la clínica en un futuro.

El otro medicamento que también tiene posibilidades interesantes y que está en pleno desarrollo clínico, es el DCC-2618 que es u inhibidor potente de kinasas. La dosis que se está prescribiendo es 300 mg/día. Actualmente está sometido a un desarrollo clínico importante. Pacientes que ya han recibido tres líneas, lo están recibiendo frente a placebo.

Finalizó el Dr. Antonio Casado comentando que hoy conocemos mucho mejor lo que es el GIST que hace 15 o 16 años. Es muy importante conocer los cambios moleculares para poder establecer mejor las terapias y en un futuro próximo las investigaciones en curso nos permitirán ofrecer unas terapias más personalizadas.

 

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Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Santiago Gil

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Para finalizar este interesante panel dedicado al GIST, se pasó la palabra a Santiago Gil que, en representación del Colectivo GIST España, comentó los temas de interés y que preocupan a los pacientes de GIST……

 

nuestra ponencia:

 

Buenas tardes.

Gracias por incluir en su segunda Jornada un apartado dedicado a presentar “Los Avances en tumores del estroma gastrointestinal (GIST)”, y por dar la palabra a las asociaciones de pacientes  y fundaciones que trabajan  junto a ustedes por el sarcoma. Desde nuestra asociación “colectivogist”, les felicitamos y se lo agradecemos.

Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Los pacientes de GIST no tenemos muchas oportunidades de asistir a encuentros como éste, en los que profesionales, pacientes y cuidadores ponen en común sus conocimientos, sus necesidades y sus preocupaciones.

Tanto en los países de nuestro entorno como  en  EE.UU. y otros, estos encuentros están mucho más generalizados. En España no es fácil organizarlos, tampoco es fácil que los pacientes asistan, máxime cuando somos pocos y poco acostumbrados a participar en actividades relacionadas con nuestra enfermedad.

Desde colectivogist intentamos cubrir estas lagunas y nuestro trabajo fundamental lo desarrollamos informando  y acompañando a los pacientes.

CENTROS DE REFERENCIA PARA SARCOMAS/GIST

Recientemente un comité de expertos de la Unión Europea ha aprobado una serie de recomendaciones para mejorar la atención al sarcoma. Asociaciones de pacientes, grupos profesionales y administraciones públicas sanitarias debemos de esforzarnos para poner en marcha en España estas recomendaciones, que como saben pasan por:

  • Centros de referencia designados y acreditados para el sarcoma en cada país.
  • Mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma
  • Un enfoque multidisciplinar para el cuidado de todos los pacientes con sarcoma.
  • Incentivar la investigación y la innovación proporcionando un acceso más rápido a los ensayos clínicos.

 Esta jornada se está celebrando en uno de los cinco Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) aprobados para el sarcoma en España. Ustedes saben y los pacientes sufrimos, que si a un paciente no le toca por código postal uno de estos cinco centros de referencia, es muy difícil acceder a ellos si su hospital no le deriva, que por lo general es lo que suele ocurrir.

Por  tanto,  aunque es muy importante lo conseguido,  no es suficiente, porque la mayoría de los pacientes no podemos acceder a ellos y por eso debemos entre todos los actores involucrados, intentar poner en marcha medidas efectivas que permitan a todos los pacientes con sarcoma y particularmente con GIST, ser evaluados en uno de estos Centros de Referencia.

Dicho esto, y a pesar de las trabas burocráticas y económicas,  es de agradecer la disposición de estos centros y sus profesionales para facilitarnos el acceso a los  mismos, pues son los Centros de Referencia los que nos aseguran un tratamiento multidisciplinar por profesionales acreditados en sarcomas/GIST.

 

Cuáles son las razones para  que los pacientes de GIST sean evaluados en Centros de Referencia ?

Como bien saben ustedes,  los pacientes tenemos tres fármacos disponibles aprobados para tratar la mayoría de nuestros GIST: Glivec, Sutent y Stivarga.

Además hay fármacos como Ponatinib, Pazopanib, Nilotinib y otros no aprobados para GIST, pero sí para otro tipo de cánceres, cuyo uso pueden solicitar nuestros oncólogos, cuando no tenemos otras posibilidades de tratamiento.

 Y si todo esto falla, nuestro oncólogo debería estar informado de la posibilidad de acceder a un ensayo clínico.

 Lamentablemente, todos estos fármacos no son efectivos para todos los tipos de GIST. El análisis mutacional de nuestro GIST -que nuestros oncólogos deberían solicitar en el momento del diagnóstico- puede dar información muy importante de cómo vamos a responder a los diferentes tratamientos.

Además de los fármacos, la cirugía es muy importante, por tanto un tratamiento multidisciplinar con radiólogos, cirujanos, oncólogos, etc., garantizará que el paciente disponga de todas las posibilidades existentes para tratar con éxito su GIST.

Y luego están los efectos secundarios tanto de la cirugía como de los fármacos y ahí también  necesitamos el apoyo multidisciplinar de otros profesionales: nutricionistas, dermatólogos, etc., que nos ayuden a soportar la dureza tanto de algunas cirugías, como de los tratamientos.

No es fácil, por la rareza de nuestro cáncer, que nuestros médicos tengan la experiencia que se necesita para tratarnos con las máximas garantías, manejando las dosis correctas que cada uno necesita para superar los efectos secundarios que nos producen los nuevos fármacos  y así no tener que abandonar los tratamientos.

Por todo lo expuesto anteriormente, la garantía  de éxito para un paciente, es que nuestros especialistas sepan de GIST,  y por eso necesitamos que se pongan en práctica las medidas necesarias para el acceso de todos los pacientes a un Centro de Referencia complementándose esta medida con una mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma, como recomiendan los expertos de la Unión Europea.

El Grupo Español de Investigación del Sarcoma GEIS, y la  Sociedad Española de Anatomía Patológica SEAP_IAP , en base a las recomendaciones del grupo de expertos de la Unión Europea para mejorar la atención de  los pacientes con cánceres raros como el sarcoma, lideran un proyecto denominado  “Hoja de Ruta” para la mejora del tratamiento del sarcoma en España  que pasa porque TODOS los pacientes sean tratados en un Centro de Referencia para el Sarcoma (CSUR),  así como  asegurar una segunda revisión anatomopatológica de todos los diagnósticos de sarcoma.

 

Esta “Hoja de Ruta” se ha presentado al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y se está presentando en todas las CC. AA. y QUEREMOS DESDE ESTA TRIBUNA, APOYAR ESTA INICIATIVA.

 Los ensayos clínicos

Con respecto a los ensayos clínicos, falta información tanto a  pacientes como a médicos y aun teniendo la información, es difícil  acceder a ellos si tu oncólogo no te informa y no te facilita el acceso.

Por tanto también en este punto debemos hacer propuestas para solucionar esta situación. A pesar de estas dificultades, también es de agradecer la disposición de los responsables de los ensayos para facilitarnos el acceso.

 

Estos no son los únicos problemas importantes que tenemos los pacientes de GIST, porque aun siendo los más importantes, con la llegada de los  nuevos tratamientos personalizados contra el cáncer, en nuestro caso, Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, etc., los pacientes nos enfrentamos a muchos problemas durante el tratamiento.

+Por ejemplo la adhesión al tratamiento. Este a veces implica la ingestión de una sola pastilla en casa. Reconocemos que el no tener que estar atados al hospital, es un avance que permite al paciente permanecer activo en la sociedad y mantener sus relaciones sociales, pero sabemos, por ejemplo, que aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con las terapias dirigidas no cumplen correctamente con el tratamiento. Los profesionales de la salud deben considerar la situación de estos pacientes y  articular la manera efectiva de acompañarlos y no dejarlos a merced de la terrible sensación de soledad terapéutica.

+La incomprensión social de nuestro cáncer, ya que al principio, hay una gran alarma en nuestro entorno, que nos arropa en estos momentos  tan difíciles. Pero a los  pacientes tratados con estas nuevas terapias, se nos puede ver bien casi desde el primer momento. Se acabó la gran alarma inicial y se acabó, en muchos casos, “la llamada” para ver cómo vamos o para ver si necesitamos algo. Todo el mundo nos da por curados. Pocos se imaginan el sufrimiento que genera la incertidumbre de saber que cada cuatro o seis meses tenemos que pasar por la prueba que nos dé permiso para vivir otro tanto.

+Entender los efectos secundarios.

 En colectivogist hemos desarrollado información de calidad que enumera las terapias más frecuentes y los efectos secundarios que producen, cómo afrontarlos y su gravedad. Este tipo de información  está demostrando ser muy útil en la vida diaria y también puede ayudar a los médicos de familia para entender  el tratamiento de estos  pacientes.

Porque tenemos  efectos secundarios diferentes a los que producen  las  quimioterapias convencionales necesitamos consultas de apoyo con  la provisión de los medios necesarios para fortalecer el vínculo entre el hospital y el paciente.

Como sabemos, nuestros oncólogos están muy ocupados. Algunos hospitales tienen la capacidad de formar enfermeras para seguimiento de estos pacientes, ya sea a través de entrevistas o mediante llamadas telefónicas. Los pacientes pueden informar de sus problemas, pedir consejos y sobre todo encontrar apoyo. Cuando existe esta agilidad en la comunicación es muy apreciada por los pacientes, aunque son excepciones los hospitales que ponen a disposición de los mismos, mecanismos de ayuda efectiva y ágil, en el momento en que se necesita, por medio de las nuevas tecnologías.

Esta situación exige de nuestro Sistema de Salud una atención muy especial al sufrimiento periódico que soportamos los pacientes y nuestros familiares. Y mientras esto llega, las asociaciones de pacientes,  intentamos ser un salvavidas que ayude a mantener la cabeza fuera del agua.

Hace poco más de 15 años, los pacientes con GIST metastásico, no vivían más de 6 meses, hoy bastantes pacientes con GIST metastásico, vivimos muchos años, y queremos disfrutarlos con la máxima calidad de vida, por eso necesitamos un tratamiento integral y multidisciplinar que es algo más que tomar una pastilla diaria.

Sobre los genéricos de Imatinib

Sería de gran utilidad para pacientes y especialistas que  desde los Centros de Referencia y con el apoyo de grupos profesionales como GEIS, se evaluara el impacto que en los pacientes de GIST está teniendo el paso del tratamiento con Glivec a Imatinib genérico.

Aunque Imatinib genérico no está aún aprobado para GIST, algunos hospitales,  han impuesto el tratamiento con distintas marcas de Imatinib genérico a pacientes de GIST, desatendiendo las  reclamaciones que tanto pacientes como nuestra asociación hemos realizado.

No hay estudios clínicos comparativos publicados para los pacientes de GIST, con lo que desconocemos la garantía de la eficacia clínica de los productos con el mismo compuesto, ni la gravedad de los efectos secundarios que producen estos Imatinib genéricos,  siendo nuestra única referencia, las conclusiones y recomendaciones que el grupo español de leucemia mieloide crónica hizo  el año pasado.

Queremos dejar claro que no estamos en contra de los genéricos, pero debe haber garantías sobre su uso y disponer de la autorización correspondiente por parte de las autoridades sanitarias españolas, para el tratamiento del GIST.

 

Por último, quisiera referirme a la equidad sanitaria.

Conocido y denunciado por todos es la falta de equidad sanitaria que vive nuestro país. Falta equidad sanitaria en el acceso a pruebas diagnósticas, tratamientos y medicación de los pacientes. No podemos aceptar que la atención sanitaria dependa del código postal de cada uno de nosotros. Combatir la inequidad y apoyar medidas para su desaparición debe estar siempre en nuestras reivindicaciones.

Quiero acabar agradeciendo los esfuerzos que realizan tantos buenos profesionales por sus pacientes. Su lucha por nuestra supervivencia y calidad de vida nos da esperanzas.    

Muchas gracias por su atención. 

 

san

La jornada fue densa, con cerca de 30 ponencias, y muy instructiva. Nos gustó mucho poder  contactar con otros pacientes de GIST y con los médicos, muy atentos con nosotros, especialmente la Dra. Marquina y el Dr. Casado, a quienes agradecemos mucho la inclusión del GIST entre los temas de esta segunda jornada de formación y actualización en Sarcomas de partes blandas y de los huesos. También la enfermera jefa de Oncología médica, Concha Vila, estuvo muy afectuosa con nosotros y nos ofreció su ayuda para lo que necesitemos.

 

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Los pacientes santiago gil, luis herrero y jose maria abalos, representaron a colectivogist en  la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.
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informa

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Vamos ver si en 2019 se aprueban estos dos nuevos fármacos: Avapritinib y ripretinib. Empieza el ensayo clínico INTRIGUE Fase 3 de ripretinib (DCC-2618) para pacientes de GIST como segunda línea de tratamiento. En España se abrirá en marzo 2019

1 Ene

 

 

 

Empieza el ensayo clínico internacional INTRIGUE Fase 3 de ripretinib (DCC-2618) para pacientes de GIST como segunda línea de tratamiento, independientemente de su estado mutacional, que hayan progresado o sean intolerantes al tratamiento de primera línea con imatinib

 

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Sobre el ensayo Fase 3: INTRIGUE 


El estudio clínico INTRIGUE Fase 3 es un estudio abierto, aleatorizado, global, multicéntrico, abierto para evaluar la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de ripretinib en comparación con sunitinib en pacientes con GIST tratados previamente con imatinib. Este estudio fue diseñado para respaldar las aprobaciones regulatorias en pacientes con GIST como segunda línea en los Estados Unidos, Europa y otros paises. Los pacientes serán asignados al azar 1: 1 a 150 mg de ripretinib una vez al día o 50 mg de sunitinib una vez al día durante cuatro semanas seguidas de dos semanas sin sunitinib.

 

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Sobre el ensayo fase 3: INVICTUS (cerrado)

 

El estudio clínico INVICTUS Fase 3 es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, global, multicéntrico para evaluar la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de ripretinib en comparación con el placebo en pacientes con GIST avanzado cuyas terapias anteriores han incluido al menos imatinib. sunitinib, y regorafenib. Este estudio completamente inscrito fue diseñado para respaldar las aprobaciones regulatorias en pacientes con GIST de cuarta y mas linea de tratamientos en los Estados Unidos, Europa y otros paises. Los pacientes fueron asignados al azar 2: 1 a 150 mg de ripretinib o placebo una vez al día. 

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Acerca de Ripretinib 

 


Ripretinib (DCC-2618)  fue diseñado específicamente para mejorar el tratamiento de pacientes con GIST mediante la inhibición de un amplio espectro de mutaciones en KIT y PDGFRα. Ripretinib es un inhibidor de KIT y  de PDGFRα que bloquea las mutaciones de KIT de inicio y secundarias en los exones 9, 11, 13, 14, 17 y 18, involucrado en el GIST, así como la mutación primaria del exón 17 de D816V involucrada en el SM. Ripretinib también inhibe las mutaciones primarias de PDGFRα en los exones 12, 14 y 18, incluida la mutación D842V del exón 18, involucrada en un subconjunto de GIST.

 

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El ensayo clínico INTRIGUE Fase 3 de ripretinib (DCC-2618) para pacientes de GIST como segunda línea de tratamiento  SE ABRIRÁ EN España EN EL PRIMER TRIMESTRE DE 2019

 

Características del ensayo

 

Estudio multicéntrico, aleatorizado, internacional, que compara la eficacia de DCC-2618 con sunitinib en pacientes con GIST que han progresado o son intolerantes al tratamiento con imatinib como primera línea de tratamiento.

El 10% de los pacientes asignados al azar pueden tener GIST WT, sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

No hay cruce.

 

 Centros participantes en:

 

Barcelona, Madrid, Valencia, Sevilla, Málaga, Bilbao, Vigo

 

todo

mas información sobre ensayos clínicos actuales para gist en España :

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/ensayos-clinicos/

 

 

fuente

Doctor César Serrano Garcia, oncólogo médico, Jefe del Grupo de Investigación Traslacional en Sarcomas e investigador del Instituto Oncológico del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (VHIO)

 

 

informa

 

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Como alguno de vosotros después del turrón, quirófano???. Metástasis de gist rectal

27 Dic

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Hola a tod@s.

En este mes de diciembre que como otros diciembres, tantas emociones buenas y malas me ha hecho sentir,  quisiera comentaros un poco resumida mi historia desde que me detectaron el GIST de recto hace 8 años, con la idea de que como a mí me sirvió este blog  en aquellos primeros días de tanta incertidumbre y tristeza, este escrito sirva para aliviar esa incertidumbre y tristeza a las personas que estén viviendo ahora esos primeros días en los que ha surgido una alarma.

Diciembre 2009 sangrado esporádico en una deposición, que después de un análisis de sangre en heces, ha desaparecido y por tanto ante la falta de síntomas nos olvidamos.

Diciembre 2010, vuelvo a sangrar esta vez más abundantemente, visita al médico de primaria que después de tacto rectal me manda a urgencias.

Mas de mes y medio de pruebas, (dos colonoscopias, un TAC, un PET-TAC y varias analíticas) y de incertidumbre que disimulábamos todos en mi familia, ellos para no preocuparme, y yo para no preocuparles a ellos. Se me diagnostica gist primario en el recto.

 

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Fernando con su hija Silvia en la cena de pacientes y familiares después del curso de gist de  La Paz

Tratamiento neoadyuvante

A mediados de febrero de 2011 inicio tratamiento con Glivec 400 mg que se prescribió para reducir el tumor primario de 70,4 x 40,6 mm. 

En septiembre de 2011 y con una reducción importante del tumor me citan para operarme advirtiéndome que me hiciera a la idea de llevar una “bolsa para toda la vida” pues el esfínter no se podría salvar.

Cirugía del primario

Nuevos miedos y temores y por fin en noviembre de 2011 operación e ileostomía temporal que se cierra a los 5 meses, y me libro de “bolsa para toda la vida” .

Tratamiento adyuvante

Continúo tratamiento hasta completar los 3 años de Glivec 400mg y controles de TAC y analíticas cada 6 meses.

Recaída

Diciembre 2016 en el TAC aparecen tres lesiones situadas en el mesorrecto de 60×43, 43×32 y 30×28 mm.

Vuelvo a glivec 400 mg

Se inicia de nuevo Glivec 400 mg que en poco tiempo las redujo las metástasis a 30, 16 y 13 mm donde se mantienen sin actividad hasta ahora.

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Enfermedad estable y propuesta de operar las metástasis

 

 

Diciembre 2018 mi oncólogo me comenta la posibilidad de operarme de nuevo para quitar las lesiones previo PET-TAC que demuestra que siguen sin actividad. Situación recomendada para opera las metástasis de gist.

A finales de enero estoy citado de nuevo con el oncólogo,  y para entonces él habrá hablado con el cirujano que me operó el primario sobre los pros y los contras de entrar de nuevo en quirófano, antes de que se puedan reactivar las metástasis  y con  la certeza de que aunque me las quiten deberé seguir ” de por vida” con Glivec 400mg.

Mis  reticencias: riesgo de poner en peligro de nuevo el esfinter y “bolsa para toda la vida”

Yo tengo mis reticencias a esa medida preventiva que en realidad no me permitiría dejar el tratamiento y conociendo casos en los que glivec 400mg lleva funcionando bastantes más años que los que yo llevo.

Mi única objeción sabiendo que me está funcionado  fabulosamente glivec 400 mg sería que en la  operación  pusiera en peligro el esfinter y tuviera que llevar “bolsa para toda la vida”.

Físicamente estoy muy bien, (con mis 60 años, sigo trabajando de conductor de autocares) y de ánimos también, así es que dicho todo esto quiero dar ánimos a todos los pacientes de GIST que llevan tantos  años venciendo etapas y para aquellos que han empezado recientemente decirles que no dejen que su imaginación se adelante a la realidad constatada y que sigan teniendo esperanza,  teniendo como referencia una realidad, la realidad de que otros pacientes hemos logrado con ayuda de nuestros especialistas seguir adelante ganando etapa tras etapa.

No tiréis la toalla nunca!!!

Feliz año nuevo lleno de salud y esperanza para todos!!!.

Os informaré para experiencia de otros pacientes de la decisión que tomemos en  enero.

Fernando Morante

paciente de gist

Ibiza

 

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feliz navidad, feliz año nuevo…..

21 Dic

 

FN

 

No siempre podemos disfrutar de estas fechas de paz, amistad y reunión familiar como nos gustaría, porque la vida está llena de sorpresas y no todas son agradables.

Mucho ánimo para nuestros pacientes de GIST que pasan por un momento difícil en el curso de su enfermedad, para sus familias y para  los pacientes que recientemente han entrado en contacto con gist; a todos ellos queremos animar, porque la ciencia avanza, la búsqueda lleva a tratamientos más efectivos y porque se debe siempre mirar hacia el futuro con confianza.

 

En nuestros recuerdos estarán siempre las  personas que han compartido con nosotros una parte del camino de sus vidas y que nos han dejado.

Expresamos nuestro más sincero agradecimiento a nuestros médicos que nos cuidan día a día, y a todos los médicos e investigadores del mundo. Nuestra especial gratitud al Grupo Español de Investigación en Sarcomas GEIS  que investigan, que nos informan y nos forman, que nos facilitan el acceso a los ensayos clínicos y que cuando las cosas “se nos ponen feas”, ahí estan ellos.

Nuestros mejores deseos para las asociaciones hermanas de España:

http://www.aeasarcomas.org/y

 https://www.fundacionmaripazjimenez.org/;

de América Latina:

 http://alianzagist.net/

 y para la Asociación internacional de pacientes de gist:

https://liferaftgroup.org/

 

¡¡¡¡todos juntos contra el sarcoma!!!!!!

 

feliz 2019

Y hasta que llegue el día de nuestra cura, debemos seguir trabajando:

  • para que en el nuevo año, los Centros de Referencia para el sarcoma sean una realidad para todos los pacientes.
  • por el éxito de los nuevos fármacos en los ensayos clínicos muy avanzados en los que estamos participando y
  • para que cuando llegue el momento de su aprobación, lleguen con la rapidez que necesitamos “a todos los pacientes” para seguir viviendo.

Gracias por compartir un año más junto a nosotros, nuestros mejores deseos para estas fiestas y que podamos seguir avanzando en una cura para los pacientes con sarcoma.

 

feliz navidad, feliz año nuevo…..!!!!

 

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Eficacia y tolerabilidad de 5 años de tratamiento con imatinib adyuvante para pacientes con tumor de estroma gastrointestinal primario de riesgo intermedio resecado o de alto riesgo. El ensayo clínico PERSIST-5

18 Dic

 

b

5 años

 

 

 

 

 

 

Autores

 

Chandrajit P. Raut, MD, MSc 1,2,3 ;
 N. Joseph Espat, MD 4 ;
 Robert G. Maki, MD, PhD 5,6 et al
Dejka M. Araujo, MD 7
Jonathan Trent, MD, PhD 8
Toni Faith Williams, BS 9
D. Das Purkayastha, PhD 9
Ronald P. DeMatteo, MD 10
afiliaciones de autor
  • 1 División de Oncología Quirúrgica, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts
  • 2 Centro para el sarcoma y la oncología ósea, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts
  • 3 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
  • 4 Departamento de Cirugía, Centro Médico Roger Williams, Escuela de Medicina de la Universidad de Boston, Providence, Rhode Island
  • 5 División de Oncología Médica y Hematología, Departamento de Medicina, Monter Cancer Center, Northwell Health, Lake Success, Nueva York
  • 6 Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor, Nueva York
  • 7 Departamento de Sarcoma Oncología Médica, MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, Houston
  • 8 División de Oncología Médica, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, Centro Integral de Cáncer Sylvester, Miami, Florida
  • 9 Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, Nueva Jersey
  • 10 Departamento de Cirugía, Universidad de Pennsylvania, Filadelfia

 

JAMA Oncol. 2018; 4 (12): e184060. doi: 10.1001 / jamaoncol.2018.4060

 

 

 

Pregunta:   ¿Cuál es la tolerabilidad y la eficacia de 5 años de tratamiento con mesilato de imatinib adyuvante en pacientes con tumor de estroma gastrointestinal primario resecado?

Resultados:   En este estudio de fase 2 de 91 adultos, ningún paciente con tumor de estroma gastrointestinal primario sensible a imatinib resecado que recibió 5 años de terapia adyuvante tuvo una enfermedad recurrente mientras recibía imatinib. Sin embargo, las tasas de interrupción temprana de imatinib fueron altas (49%).

El Significado:    imatinib adyuvante de mayor duración puede ser eficaz en pacientes seleccionados apropiadamente con tumor de estroma gastrointestinal primario resecado, pero la adherencia al tratamiento planificado puede ser un desafío a pesar de sus beneficios.

 

 

hoy

Resumen

Importancia   Tres años de tratamiento con mesilato de imatinib adyuvante se asocian con tasas de recurrencia reducidas y mejoría de la supervivencia general en pacientes con tumor de estroma gastrointestinal primario de alto riesgo (GIST) en comparación con pacientes que reciben un año de tratamiento. Se desconoce el impacto de una mayor duración de la terapia.

Objetivo   Determinar si el tratamiento adyuvante para el GIST primario con imatinib durante 5 años es tolerable y eficaz.

Diseño, entorno y participantes   Este ensayo clínico prospectivo, de un solo brazo, fase 2 (Evaluación postresección de la supervivencia sin recurrencia para tumores del estroma gastrointestinal con 5 años de tratamiento con Imatinib [PERSIST-5]).

Se incluyeron pacientes adultos con GIST primario (expresión) de KIT) en 21 instituciones de los EE. UU. que se sometieron a una resección macroscópica completa y tenían un riesgo de recurrencia intermedio o alto, definido como GIST primario en cualquier sitio que mide 2 cm o más con 5 o más mitosis por 50 campos de alta potencia o GIST primario no anatómico que mide 5 cm o mayor Los datos fueron recolectados desde el 5 de agosto de 2009 hasta el 20 de diciembre de 2016.

Intervenciones   Imatinib, 400 mg una vez al día, por vía oral durante 5 años o hasta la interrupción del tratamiento debido a la progresión o la intolerancia.

Principales resultados y medidas   El punto final primario fue la supervivencia sin recurrencia (RFS). El punto final secundario fue la supervivencia global.

Resultados   De los 91 pacientes incluidos, 48 ​​(53%) eran hombres con una mediana de edad de 60 años (rango, 30-90 años). El tamaño mediano del tumor fue de 6,5 cm (rango, 2,3-30,0 cm). La duración media del tratamiento fue de 55,1 meses (rango, 0,5-60,6 meses); 46 pacientes (51%) completaron 5 años de tratamiento con imatinib. La RFS estimada a 5 años fue del 90% (IC 95%, 80% -95%) y la supervivencia general fue del 95% (IC 95%, 86% -99%). Se notó recurrencia en 7 pacientes: 1 tuvo una enfermedad recurrente mientras recibía imatinib ( PDGFRAMutación D842V) y murió; 6 tuvieron enfermedad recurrente después de la interrupción del tratamiento con imatinib. Dos muertes adicionales no se relacionaron con el tratamiento o la progresión del tumor. Cuarenta y cinco pacientes (49%) interrumpieron el tratamiento temprano debido a la elección del paciente (10 [21%]), eventos adversos (15 [16%]) u otros (11 [12%]). Todos los 91 pacientes experimentaron al menos 1 evento adverso y 17 (19%) experimentaron eventos adversos de grado 3 o 4.

Conclusiones y relevancia   En este primer ensayo adyuvante, según nuestro conocimiento, los pacientes con GIST primario resecado que recibieron 5 años de terapia con imatinib, ningún paciente con mutaciones sensibles a imatinib tuvo recurrencia de la enfermedad durante la terapia. Para los pacientes en quienes la enfermedad recidivó, la recurrencia fue dentro de los 2 años de la interrupción del tratamiento con imatinib. Aproximadamente la mitad de los pacientes interrumpieron el tratamiento temprano, generalmente debido a la elección del paciente, enfatizando así la importancia de un monitoreo clínico cercano para continuar el tratamiento con imatinib para pacientes con riesgo apropiado.

Registro de ensayo   ClinicalTrials.gov identifier: NCT00867113

 

fuente

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2711891?fbclid=IwAR3XEGQ9U96ePycDeFTIY0x2DOYLqdZB2Ps6z7oojstodsGh6UubKK43WE0

 

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ensayo abierto de GEIS en España

 

TODOS LOS DATOS DE ESTE ENSAYO PODÉIS ENCONTRARLOS EN LA WEB DE GEIS

 

 

 

http://www.grupogeis.org/es/actividad-cientifica/ensayos-clinicos/ensayos-abiertos

 

 

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