Estrategias de imágenes para detectar GIST recurrente después de la cirugía: Controversias, el consenso y directrices

 

 

Autor:

Wilbur B. Bowne, MD, FACS ‘
Profesor Asociado de Cirugía.Jefe de Cirugía Gastrointestinal del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel de Filadelfia, Pensilvania

 

El papel de la formación de imágenes es cada vez más importante no sólo en el diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal (GIST), sino también en el seguimiento de forma adecuada de los efectos del tratamiento y la realización de la vigilancia. Los algoritmos para la detección temprana de los GIST después de la cirugía reflejan el pensamiento actual y las opciones no siempre son muy evidentes. Esta revisión se centra en las nuevas ideas y perspectivas sobre el uso de diferentes técnicas de imagen.

 

 

La nueva información y las directrices, por lo general, están basada en la opinión de consenso de los expertos, es necesario un enfoque óptimo para la detección de tumores del estroma gastrointestinal recurrente (GIST) y eliminar las incertidumbres. Aunque los pacientes con GIST son seguidos generalmente hasta después de la cirugía con exámenes de imagen longitudinalmente repetidas para maximizar la detección más temprana de la recurrencia, ha habido relativamente pocos estudios definitivos sobre el seguimiento, el enfoque óptimo para hacerlo puede ser desconocido para muchos médicos, y no ha habido una amplia variación en las guías.

Todo esto está cambiando rápidamente con nuevos informes que clarifican  nuestras opciones. Hasta hace poco, sin embargo, había una brecha en la literatura sobre estrategias óptimas ya que los estudios prospectivos no se llevaron a cabo para investigar diferentes tiempos y métodos de seguimiento. La evidencia clave está emergiendo de grupos como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Europea de Oncología clínica (ESMO); las opiniones adicionales de los expertos están disponibles a partir de informes de consenso de otros grupos que han estudiado la vigilancia en grupos de alto riesgo. Toda esta información es la construcción de un marco sólido constituido por factores pronósticos bien reconocidos para ayudar a la toma de decisiones guía.

Numerosos informes han delineado los factores involucrados. El factor pronóstico más importante para la recurrencia es la tasa de proliferación del tumor, a menudo evaluado por recuento del número de mitosis por 50 campos de alta potencia (HPF) del microscopio o proporcionando el número de figuras mitóticas por 1 mm2 de tumor (Tabla). También hay otros factores que a menudo se asocian de forma independiente con un alto riesgo de recurrencia, incluyendo la ubicación no gástrica de los GIST, de gran tamaño y la rotura del tumor. 

El estudio de la señal por el doctor De Matteo en la era pre-imatinib esbozó conceptos básicos y puntos de vista de los patrones de repetición y los factores pronósticos de supervivencia. El análisis de su experiencia en el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, De Matteo ofreció estas perspectivas:

• La tasa de supervivencia global para todos los 200 pacientes fue del 35% a los 5 años.
• La situación y extensión de la enfermedad está influenciada por estos resultados: la mediana de supervivencia fue de 19 meses en los pacientes con enfermedad metastásica y 12 meses en los pacientes con recidiva local.
• La resección completa en pacientes con una presentación primaria de la enfermedad fue posible en el 86% y estos pacientes tuvieron una tasa de supervivencia a 5 años del 54%. El sexo, el tamaño del tumor, y la resección incompleta predijeron la supervivencia.
• La recurrencia de los GIST es común. Después de un seguimiento a largo plazo, un estudio encontró sólo el 10% de los pacientes están libres de la enfermedad. 

 

El doctor Joensuu ofrecido evidencia que apoya el papel de seguimiento regular para facilitar la detección temprana. La consideración más importante a favor de un seguimiento regular es el potencial para la detección precoz de la recurrencia en un momento en que el volumen del tumor es todavía pequeño. La aparición de mutaciones secundarias de KIT que conducen a la resistencia a los medicamentos adquiridos es muy frecuente en el tratamiento del GIST avanzado, y la resistencia a los medicamentos es la causa más importante de fracaso del tratamiento en el entorno de enfermedad avanzada. 

Los pacientes con una gran masa tumoral cuando se inicia imatinib para GIST avanzado fracasan antes al imatinib. Por lo tanto, es razonable suponer que el riesgo de mutaciones secundarias que confieren resistencia a los medicamentos depende considerablemente de la masa tumoral. Los autores sugieren que la detección de la recurrencia temprana podría prolongar el tiempo de resistencia a los medicamentos, que a su vez podría conducir a la consecución de una mayor supervivencia. Se necesitan más datos, sin embargo, para apoyar esta hipótesis.

Mutaciones de GIST: impacto en el riesgo de recurrencia

Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EE.UU. han documentado la importancia del indice mitótico, localización, tamaño y rotura del tumor como factores pronósticos importantes, pero otros informes han reflejado la importancia potencial del estado mutacional de los GIST como otra variable. El impacto del estado mutacional de GIST es controvertido. Un alto riesgo de recurrencia, por ejemplo, está asociado con mutación de KIT exón 9 o las mutaciones que implican al exón 11 de KIT en los  codones 557 y / o 558. Sin embargo, la mutación en PDGFRA D842V ofrece un resultado favorable. 

El asunto es más complicado cuando se consideran cuestiones de mutaciones adicionales. Los pacientes con idénticas mutaciones KIT o PDGFRA pueden tener muy diferentes resultados dependiendo de la tasa mitótica tumor lo que sugiere que otras aberraciones genéticas pueden influir en el riesgo de recurrencia más que las mutaciones el KIT o PDGFRA.

 Los paneles Multigen basados en la expresión de los genes o el ADN del tumor son prometedoras herramientas de pronóstico.

 

Debido a los resultados contradictorios sobre el estado mutacional, el doctor Joensuu sugiere que su impacto es demasiado inestable para incorporarla en el modelo de evaluación de riesgos. Así, en general, los factores pronósticos estándar son más importantes en la estimación de pronóstico que el tipo de mutación  KIT o PDGFRA.

Impacto de imatinib adyuvante en el perfil de riesgo

Estudios clínicos aleatorizados han producido datos fiables para estimar el riesgo de recurrencia tras el uso de imatinib adyuvante en los pacientes tratados con cirugía más imatinib frente a los tratados con cirugía sola. 

Aunque los factores más importantes que predicen la recidiva después de la cirugía y la terapia adyuvante son en gran parte la misma que predecir la recurrencia GIST después de cirugía sola, hay algunos patrones diferentes aparentes en poblaciones de pacientes.

La influencia de imatinib adyuvante está en gran medida en el tiempo en que se produce la recurrencia de GIST. Mientras que el riesgo de recurrencia después de la cirugía es más alta durante los 2 años que siguen a la cirugía y disminuye gradualmente a partir de entonces, los pacientes tratados con imatinib adyuvante se encuentran en un riesgo relativamente pequeño en el momento en que se encuentran en el imatinib, pero tienen un riesgo significativamente mayor durante los pocos años que siguen a la interrupción de imatinib adyuvante. 

 Estos datos implican que el imatinib a menudo retrasa el riesgo de recurrencia en pacientes que han sido sometidos a cirugía para GIST de alto riesgo.

Con más estudios que evalúan las implicaciones de imatinib adyuvante en el riesgo de recurrencia, existe un consenso emergente sobre las directrices para el uso del fármaco, teniendo en cuenta los diferentes patrones de recurrencia de GIST. Los diferentes patrones de recurrencia de GIST en el tiempo en poblaciones de pacientes tratados con cirugía solamente y los tratados con cirugía más imatinib adyuvante argumentan a favor de los tiempos de seguimiento distintos para estas dos poblaciones para lograr la detección temprana de la recurrencia y reducir al mínimo los riesgos de radiación.

Los pacientes de alto riesgo tratados con imatinib adyuvante probablemente se benefician de programas de formación de imágenes, donde son relativamente escasas durante el imatinib adyuvante, pero más frecuentes durante los años siguientes a la interrupción de imatinib cuando el riesgo de recurrencia es particularmente alto. 

 

Una excepción a esta regla pueden ser los pacientes que tienen un recuento mitótico alto en sus  tumores (por ejemplo, los GIST gástricos con mas de 50 mitosis o GIST no gástricos conmas  20 mitosis / 50 HPF), ya que estos tumores con frecuencia se repiten durante el imatinib adyuvante. 

 

Para lograr resultados más favorables entre la detección precoz de la recurrencia y mantener la dosis de radiación acumuladas bajas por la realización de TAC, se construyó una tabla para el espaciamiento óptimo de las exploraciones de TAC de seguimiento en el tiempo durante y después del tratamiento adyuvante con imatinib. 

La estratificación incluso dentro del Grupo de Alto Riesgo

En su esfuerzo por definir con mayor precisión los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento con imatinib, el doctor Plumb dió a esta investigación un paso más allá. Su estudio de 81 pacientes para la vigilancia después de la resección completa del GIST encontró una alta tasa de recaídas en el grupo de alto riesgo, sobre la base de criterios previamente mencionados. Pero incluso dentro del grupo de alto riesgo había diferencias entre los pacientes con recaída y los que no. Dado que el tamaño del tumor, el sitio y el índice mitótico se utilizan comúnmente para estratificar a los pacientes en categorías de riesgo, no es ninguna sorpresa que los mismos factores pueden aplicarse a estratificar el riesgo incluso dentro del grupo de alto riesgo. El doctor Plumb sugiere que es posible que tengamos que subclasificar un nuevo grupo de GIST de «riesgo muy alto».

Los autores sugieren que la definición de este subgrupo podría identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de los regímenes más intensivos de seguimiento. Existe evidencia de la revisión de la literatura realizada por el doctor Plumb, y que otros investigadores han considerado esta heterogeneidad dentro del grupo de alto riesgo, pero aún no se ha visto a través de un estudio si la identificación de los grupos de «muy alto riesgo» podría tener alguna utilidad clínica. 

  

Duración del seguimiento: ¿Cuánto tiempo es necesaria la vigilancia?

Los datos a largo plazo de los estudios basados en la población, antes de la introducción de algunas de las imágenes de diagnóstico modernas y mejoras, proporcionan abundante evidencia en los resultados. Estos datos muestran:

• Aproximadamente el 70% de todas las recidivas se producen dentro de los primeros 5 años de la cirugía.
• El 90% se producen dentro de los 10 años y aproximadamente el 95% dentro de 15 años a partir de cirugía.
• Las metástasis en los GIST de muy bajo y de bajo riesgo se detectaron sólo en raras ocasiones después de los primeros 12 años de seguimiento.

En general, los beneficios de la imagen tienden a disminuir con el tiempo y pueden ser de utilidad limitada después de los primeros 10 años de seguimiento. 

 

Hay algunas situaciones poco comunes, tales como los GIST con mutaciones SDH deficientes que requieren un período más prolongado de vigilancia, pero estos GIST pueden progresar lentamente y pueden estar asociados con otros tumores.

IMAGEN: El TAC es el estándar oro, pero otras técnicas de imagen tienen un papel significativo

 

 Numerosos estudios apoyan la tomografía computarizada (TAC) como la modalidad de elección, no sólo para el diagnóstico y la estadificación de tumores, sino también para el seguimiento de los efectos del tratamiento y la detección de la progresión del tumor.

 Sin embargo, otras técnicas pueden tener un valor en entornos específicos y el amplio espectro de aspectos radiológicos de los GIST sugiere hasta qué punto pueden tener un papel, a menudo dependiendo de la disponibilidad de cada hospital (Figura 1 ). 

Su papel es con frecuencia evidente cuando surgen consideraciones especiales, tales como cuando el metabolismo de la glucosa a nivel celular es importante o cuando hay especificidades con el hígado o contraindicaciones para la TAC.

Figura 1. Algoritmo para el uso óptimo de las diferentes modalidades de imagen. CM, los medios de contraste. (Kalkmann cáncer Imaging , 2012; 12: 126-135) M / b>

 

 

La ecografía endoscópica (EUS)

Los GIST suele tener un hallazgo incidental y con frecuencia se encuentra por primera vez durante la endoscopia realizada para síntomas abdominales inespecíficos vagos, sangrado o razones no relacionadas con el tumor. 

Los GIST en la ubicación submucosa presentan un budging suave de la mucosa normal en el lumen de la endoscopia. Una de las señales es la ulceración que puede estar asociada con un GIST más grande. Para diferenciar los GIST por  EUS, utilizando una sonda de catéter de alta frecuencia (12-30 MHz) se puede caracterizar e identificar el origen de los tumores, con lo que lo diferencia de otros tumores submucoales, como leiomioma, tumores carcinoides o glomus y ofrece una herramienta para la biopsia para un diagnóstico definitivo.

La aparición de un tumor pequeño (menor de 2 cm) es una imagen hipoecoica, sin problemas marginados, y se presenta como una masa homogénea en la cuarta capa, la capa muscular propia. Si el GIST es más grande e invadiendo en otra capa, la heterogeneidad, los espacios quísticos, y los margenes irregulares susceptibles de representar la naturaleza maligna. El doctor Choi sugiere que la USE puede ser la técnica preferida en algunos lugares, y es más útil en el esófago, el estómago, el duodeno y ano-recto. Una desventaja importante de la sonda de alta frecuencia es una penetración limitada y puede que no delinear todo el tumor cuando es grande. Una sonda de catéter de baja frecuencia (7,5 MHz) se puede utilizar para los tumores más grandes.

El uso de la USE es una advertencia, y es importante tener disponible un TAC. El doctor Choi resalta una de las deficiencias de la USE. Mientras que las lesiones más pequeñas pueden ser seguidas con la USE, en los tumores más grandes, el TAC siempre deben usarse para estimar con precisión la extensión de la enfermedad y de la etapa. La biopsia de la mucosa normal durante la endoscopia es inadecuada para el diagnóstico de GIST. A pesar de que la USE es excelente para guiar el procedimiento de la biopsia el rendimiento de aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica es menos que excepcional (66,7%); esto es cierto incluso cuando se obtienen múltiples muestreos, de acuerdo con varios informes. La  exactitud mayor (un mayor rendimiento del 87%) se ha descrito el uso de la resección endoscópica submucoal (IGAS). La desventaja, sin embargo, es que ESMR se asocia con un alto riesgo de perforación y, en general no es factible para llegar a la cuarta capa de la pared intestinal. 

Positron Emission Tomography (PET): Su papel principal es en la estadificación

 

 

Hay una ventana bastante estrecha para la utilidad de la PET-FDG. FDG-PET, es muy sensible en la detección de tumores con el metabolismo de la glucosa alta en el cuerpo, pero a menudo no específicas para hacer el diagnóstico. Por lo tanto, la función principal de la PET en la evaluación inicial de los GIST mediante biopsia. Se recomienda en pacientes en los que la FDG-PET se utiliza para monitorizar el tratamiento o que requieren un seguimiento a corto plazo (2-3 semanas), tales como aquellos con GIST marginalmente resecable.

Uno de los escollos en depender de la FDG-PET, sin embargo, está en los tumores pequeños. Para los tumores de menos de 1 cm de tamaño, la FDG-PET no identifica de manera fiable las lesiones metabólicamente activas.  En las presentaciones iniciales de esta modalidad tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80%.

Evaluación de la respuesta y la vigilancia con PET

 

Como una técnica altamente sensible y específica para la detección de la respuesta temprana, la PET-FDG puede ser útil para predecir la respuesta a largo plazo de la terapia dirigida en los GIST metastásico. Su valor es evidente desde el principio del ciclo de tratamiento: la respuesta FDG-PET se caracteriza por una marcada disminución en el metabolismo de la glucosa y puede ser visto en 24 horas después de una sola dosis de imatinib.Los cambios de SUVmáx como valores absolutos o como cambios porcentuales con respecto a la línea de base se utilizan para determinar la eficacia del tratamiento.

FDG-PET puede facilitar la pronta toma de decisiones para los pacientes que son candidatos para la cirugía, tales como aquellos con GIST marginalmente resecables o GIST resecables con un riesgo de morbilidad importante.

Del mismo modo, puede ser necesaria la supervisión rápida de la respuesta terapéutica por FDG-PET después de ajustar la dosis de imatinib. 

FDG-PET también tiene un papel cuando los resultados son ambiguos en TAC o RM. FDG-PET se recomienda cuando no hay coincidencia entre las características clínicas y los hallazgos computarizados o resonancia magnética durante el curso de la enfermedad.

Limitaciones técnicas

Las limitaciones técnicas de la FDG-PET se pueden atribuir a varios factores: la captación de FDG está determinada por la técnica de adquisición, el control de la calidad del escáner, la determinación regional de intereses, y el nivel de glucosa en la sangre del paciente en el momento del examen. Sin embargo ha surgido un consenso en la técnica de adquisición de imagen óptima (por ejemplo, tiempo para adquirir las imágenes, la preparación del paciente, de corrección de atenuación, y la dosis de FDG) entre los hospitales.

El uso de una técnica no optimizada afectará a la precisión de la medición de la captación de FDG, y las variaciones técnicas entre los hospitales podría afectar a la evaluación de la respuesta cuantitativa cuando se mide SUV. El reconociendo del impacto de la técnica en la medición precisa de SUV es particularmente importante en el diseño de ensayos multicéntricos. Un grupo de expertos del programa de imagen Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer ha publicado recomendaciones de consenso para el uso de la FDG-PET como un indicador de la respuesta terapéutica en los ensayos del instituto-patrocinado.  El protocolo estándar (por ejemplo, la dosis óptima FDG), sin embargo, aún no se ha determinado.

Una preocupación importante es que no hay criterios de evaluación de respuesta PET estandarizados para los GIST que hayan sido validados. La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer estableció pautas para el uso de la FDG-PET como un biomarcador de respuesta en 1999, la definición de una reducción del 25% en SUVmáx como umbral para la respuesta metabólica parcial. Sin embargo, esta directriz se basa en la reproducibilidad de las mediciones de SUV. Los estudios han demostrado que el uso de un punto de corte SUVmax de 2,5 medido a 1 mes después de la terapia específica se correlaciona con el resultado del paciente. El doctor Jager informó que una disminución en SUVmax por el 65% en 1 semana después del tratamiento indica una buena respuesta. 

El doctor Choi ha demostrado que una combinación de cambios porcentuales y los valores absolutos de medición SUVmax a los 2 meses después del tratamiento (disminución por una disminución de más de 70% en SUVmax o a un valor absoluto de SUVmax de menos de 2,5) era una indicación de pronóstico excelente. Recientemente, el doctor Holdsworth informó de que el uso de un SUVmax de 3,4 y una reducción de 40% en SUVmax podía predecir el tiempo hasta el fracaso del tratamiento mejor que el uso de la 2,5 umbral SUVmax y el 25% de reducción en SUVmax recomendado por la EORTC.

Otra preocupación es que la captación de FDG estática solo a veces puede no diferenciar entre lesiones malignas y benignas con el aumento de la captación de FDG, como la infección, la inflamación, y el cambio postoperatorio. Esto apunta críticamente a la necesidad de imágenes de TAC correspondiente en tales casos.

Imagen de Resonancia Magnética (RMN):  ¿Cuándo es mejor que el TAC?

La RM es superior a la imagen de contraste mejorada del TAC para evaluar la metástasis hepática y GIST rectal con alto contraste de los tejidos blandos y la capacidad directa de adquisición multiplanar.

 Sin embargo, la RM no es la modalidad de imagen primaria de elección en la evaluación de pacientes con GIST, debido a su limitada sensibilidad general en la detección de tumores peritoneales. A pesar de esta advertencia, el análisis exhaustivo bien diseñados, las imágenes de RM dedicadas (por ejemplo, cortes finos (<5 mm), la grasa saturada de imágenes en T1 pesaba mejoradas) puede proporcionar una buena visualización de la cavidad peritoneal en la mayoría de los pacientes.

En las imágenes de RM, los GIST son generalmente una masa bien definida con baja a intermedia T1 y T2 de alta intensidad de la señal, cuando son pequeños (por ejemplo, <5 cm). Como en el TAC, los tumores mejoran después de la administración de un agente de contraste intravenoso. El contraste intravenoso ayuda a delimitar los componentes sólidos y viables áreas necróticas no avanzadas. La hemorragia interna puede tener una intensidad de señal (SI) que varía de mayor a menor tanto en T1 y T2 ponderado imágenes, dependiendo de la edad de sangrado. La RM se puede utilizar para diferenciar la densidad intratumoral . La dinámica MRI mejorada de contraste puede ser usada para evaluar la viabilidad del tumor y para cuantificar el estado de la angiogénesis. Sin embargo, no existen estudios que evalúan el valor de esta técnica de imagen en la gestión de los GIST.

Una de las áreas en las que la RM puede ofrecer una ventaja distintiva es la caracterización de los cambios internos de un tumor una vez tratado; estos cambios pueden apreciarse mejor en la RM que en la TAC debido al contraste de tejidos de alta. Aunque el tamaño de los tumores sigue siendo similar, los cambios de componente sólido en la necrosis sugieren buena respuesta al tratamiento en curso. A diferencia de el TAC, la simple medición de SI de tumor mejorada refleja no sólo la cantidad de contraste en el tumor sino también la característica T1 del tejido subyacente. En otras palabras, la medición SI requiere normalización para ajustar la entrada de características T1 al tejido subyacente para la cuantificación.

Tomografía computarizada(TAC):Directrices y limitaciones

Las guías de práctica clínica proporcionan algunos consejos sobre el seguimiento de GIST en los pacientes, pero, por ejemplo, las directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los EE.UU. y la Sociedad Europea de Oncología Clínica (ESMO) difieren  sobre la base de las opiniones de consenso de expertos. Las guías de la NCCN recomiendan realizar TAC abdominal / pélvica con contraste cada 3-6 meses durante 3-5 años después de la cirugía completa para GIST, y luego anualmente, con la excepción de los pacientes con GIST menores de 2 cm de diámetro, que pueden tener una vigilancia menos frecuentes.

La duración total de la vigilancia no se define, y podría por lo tanto ser interpretada de continuar durante el resto de la vida del paciente.

 Las directrices recomiendan discutir la historia del paciente y realizar un examen físico a intervalos de 3-6 meses. Las recomendaciones de seguimiento son similares en los pacientes tratados sólo con cirugía y para los tratados con preoperatoria y / o imatinib adyuvante. 

Las directrices de la ESMO reconocen que el seguimiento óptima es desconocido.  La evaluación del riesgo basada en el indice mitótico del tumor, el tamaño y el sitio puede ser utilizado para la selección de la política de seguimiento. Las directrices establecen que como ejemplo, los pacientes de alto riesgo podrían ser objeto de seguimiento con la TAC abdominal o resonancia magnética cada 3-6 meses durante 3 años durante la terapia adyuvante, en intervalos de 3 meses durante 5 años. Los pacientes con GIST de bajo riesgo pueden ser seguidos por TAC abdominal o resonancia magnética cada 6-12 meses durante 5 años. Las directrices de la ESMO no recomiendan el seguimiento de los tumores de muy bajo riesgo.

Vigilancia con TAC

El TAC con contraste juega un papel importante en la vigilancia y la detección temprana de la recurrencia del tumor o la progresión y pueden indicar la aparición de clones de resistencia en el tratamiento dirigido en curso (Figura 2). 

 Después del tratamiento, los tumores se vuelven hipodensos y su tamaño puede disminuir gradualmente y, finalmente, estabilizarse. La recurrencia o progresión de la enfermedad se diagnostica tradicionalmente mediante la búsqueda de un aumento en el tamaño del tumor o en el desarrollo de nuevas lesiones en el sitio de la enfermedad anterior o mediante la búsqueda de metástasis a distancia. Sin embargo, el solo aumento de tamaño del tumor , sin un cambio en los vasos del realce del tumor o tumores pueden no representar con precisión la progresión de la enfermedad.

 También es notable que el desarrollo de un nódulo potenciador intratumoral es a menudo el primer signo de progresión de la enfermedad. Esto se observa dentro de un tumor hipodenso tratado sin un cambio en el tamaño del tumor. Se requiere un análisis exhaustivo de cada lesión tratada para identificar estos nuevos nódulos intratumorales.

Si se sospecha de recurrencia tumoral o de progresión de la enfermedad, a corto plazo de seguimiento (por ejemplo, 1 mes) utilizando imágenes de TAC con contraste bien diseñado puede llevarse a cabo para el diagnóstico confirmativo. Siempre que los resultados de la TAC no sean concluyentes o inconsistentes con los hallazgos clínicos, se indica la FDG-PET .

Figura 2. Vista general de la zona de exploración, las fases de la TAC con contraste recomendadas y la elección de agentes de contraste orales negativa o positiva (CA) al inicio del estudio, durante y después del tratamiento. El abdomen se compone siempre de parte superior del abdomen y la pelvis. CM, los medios de contraste. (. Kalkmann et al cáncer Imaging, 2012; 12: 126-135)

Limitaciones

Las metástasis hepáticas hipervascularizadas de los GIST pueden pasarse por alto si las imágenes se adquieren únicamente en la fase portal-venosa o si se utiliza una técnica multifásica mal diseñado. Hay técnicas que pueden resolver este problema. Leer texto original

Conclusiónes

Las guías de consenso de expertos y numerosos informes de los grupos de trabajo han aclarado los enfoques y el algoritmo para la vigilancia en GIST después de la cirugía.

Con contraste, el TAC es la técnica de elección para la evaluación inicial, estadificación y seguimiento de la respuesta al tratamiento en GIST. 

 

resultados prometedores se han conseguido con los nuevos criterios de TAC, tales como cambios en la densidad del tumor. Aunque el uso del TAC predominante, otras modalidades tienen un papel: la FDG-PET es muy sensible y específico para evaluar la respuesta al tratamiento sistémico de los GIST y debe utilizarse cuando no hay coincidencia entre el TAC y hallazgos clínicos o de imágenes de TAC no concluyentes. La evidencia apoya el uso de la Ecografia Endoscópica (USE) para pequeños GIST en el esófago, el estómago o ano-recto. La MRI tiene un papel en la diferenciación de las lesiones hepáticas y el GIST rectal.

texto integro y original:

http://thegistcancerjournal.org/bowne_v3n1/