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Crónica de la jornada sobre GIST celebrada el 16 de mayo, HOSPITAL VALL D’HEBRON. BARCELONA

23 May

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II Reunión Regional de GIST

” tratamiento actual y las terapias que están por venir”

 

16 de mayo de 2019

HOSPITAL VALL D’HEBRON. BARCELONA- Centro CELLEX

PROGRAMA

15: 55 pm.- Bienvenida.

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

16:00 pm.- El genotipo en GIST: ¿cuál es su papel?

Antonio López-Pousa, MD PhD
Sant Pau University Hospital, Barcelona

16:15 pm.-Manejo terapéutico de los pacientes con GIST y enfermedad avanzada o metastásica.

Xavier García-del-Muro, MD PhD
ICO-Bellvitge, Hospitalet d’Llobregat

16:30 pm.- Presente y futuro de Avapritinib en GIST.

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

16:50.- Café – descanso

17:05 pm.- Proyectos de investigación y ensayos en GIST en el GEIS y en España.

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

17:25.- Discusión: próximos tratamientos en GIST.

18:00.- Conclusiones y cierre

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

 

Como en los encuentros anteriores, hemos sido invitados todos los familiares y pacientes de gist que deseemos asistir. En esta ocasión las pacientes reporteras de colectivo gist que hemos asistido al encuentro y hemos elaborado una exhaustiva crónica de todo lo destacable que se ha expuesto, para poder informar a todos los familiares y pacientes de gist que no han podido asistir, hemos sido:

Dora 20190515_150547Dora Mejias, paciente gist. Barcelona

Xantal 20190515_150524Xantal Alabau, paciente gist. Girona

cristina MorenoCristina Morenohija de paciente de gist,Valencia

 

la crónica………………….

 

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BIENVENIDA

Inauguró el programa el Dr. Cesar Serrano del Hospital Val d’Hebron, organizador de la jornada, comenta que el programa va a ser extenso, intenso y corto de tiempo. Esta es la segunda edición de las reuniones regionales de Gist, la primera se hizo hace dos años y tenemos el apoyo de Blueprint medicines. Nos dice que en este programa vamos a hablar un poco de todo, por un lado, el Dr. López Pousa del Hospital St Pau, nos explicará la importancia del genotipo en Gist, el Dr. Xavier García del Muro del Hospital Bellvitge, nos explicará el tratamiento en la enfermedad metastásica y por último el Dr. Cesar Serrano nos explica un nuevo fármaco que se va a desarrollar en Gist: el Avapritinib (BLU-285) y Ripretinib (DCC-2618) y que han colaborado diferentes centros hospitalarios de Cataluña.
Después del descanso, la Dra. Claudia Valverde del Hospital Vall d’Hebron, nos hablará de los proyectos y ensayos clínicos del Gist que hay con el apoyo del GEIS.
Luego habrá una discusión referente a los nuevos tratamientos de Gist, de forma somera.
La idea de este año es hacer especial hincapié en las terapias que están por venir.
El Dr. Serrano comenta que es una charla con un tono bastante científico, pero a la clausura podrá hablar con todos los pacientes y nosotros le podremos exponer todas nuestras dudas incluso personales.
También nos comenta el Dr. César Serrano, que hay un equipo de grabación, pues Carlota hija de una paciente de gist de aquí la Vall d’Hebron tiene una productora que quiere hacer un documental sobre el mundo de los sarcomas, hoy empezaba el rodaje ya desde la mañana y dice que es una oportunidad sobre todo para conocer el mundo de los sarcomas de las enfermedades raras y entre ellas el gist. Quieren mostrar la parte más humana, que hay detrás de la consulta y la parte científica.

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El genotipo en GIST: ¿cuál es su papel?

Antonio López-Pousa, MD PhD
Sant Pau University Hospital, Barcelona

El Dr. A. López-Pousa da las gracias por invitarle a la jornada. Gist es una enfermedad poco frecuente, rara pero dentro de los sarcomas es la más frecuente.
Hay una publicación del año 1998 que cambió todo, sobre todo a los oncólogos que tratábamos los sarcomas, por lo tanto, hay que ir con cuidado cuando buscamos información sobre los sarcomas, pues en los años 90 el Gist se trataba igual que un leiomiosarcoma y ahora sabemos todos que el Gist es absolutamente refractario a la Quimioterapia.
El Dr. López-Pousa nos muestra una publicación en la que se reescribió un oncogén de membrana, receptor quironsinquinasa que de forma constitucional estaba hiperactivado y por lo tanto estaba constantemente produciendo una improduccion tumoral.
El genotipo de Gist quiere decir que tipos moleculares y que subtipos moleculares de Gist tenemos.
También cabe decir que no en todos los hospitales se hacen los estudios de los tipos moleculares. Tratar el Gist sin saber qué tipo molecular es, es casi imposible como por ejemplo en el cáncer de mama que no conozcas los receptores. Básicamente no sabes que haces si no lo conoces.
Los subtipos moleculares más importantes las mutaciones en los genes KIT que son un 80-85% de los Gist y el PDGFRalfa un 5-7%

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Dentro de los KIT hay un 15% que no tienen mutación.

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Las más frecuentes dentro de las KIT son las del Exon 11, después el Exon 9 y seguidamente el PDGFRA.

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¿Para qué nos sirve saber el subtipo?

Los factores que nos dan el diagnóstico y pronóstico, como todos sabemos son: la cirugía (la principal en Gist), la localización, el tamaño, la mitosis y otros factores. La mutación para el diagnóstico NO es imprescindible. Ahora bien para un buen tratamiento y pronóstico es necesaria. Pues según la mutación podemos saber la malignidad del Gist y el posterior tratamiento. Por ejemplo, los que tienen mutación en el Exon 11  ó 9 son más malignos a los que no tienen mutación.

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Hay un estudio de GEIS que demuestra que las mutaciones de un exon, no son todas uniformes, hay alguna que depende de la localización.

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Hay un estudio francés que muestra una diferencia clara entre el riesgo del paciente a recurrir en función al estudio mutacional. El riesgo se mantiene por sí mismo. Según mutación más recurrencia.

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Los que no tienen mutación que son un 15 %, se realizan técnicas moleculares más altas que a veces nos dan otros tipos de diagnósticos
El Genotipo sirve para predecir la evolución, el tratamiento y la respuesta de Gist.
Se han hecho estudios:
Por ejemplo, Exon 11 responde mejor Imatinib que el exon 9.

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Algunos exon no tienen respuesta,(exon 18)
En enfermedad metastásica avanzada se estudió si Imatinib la dosis de 400 mg era suficiente o bien la de 800 mg. Por ejemplo, la supervivencia en mutación del exon 9 era mejor cuando se administraba una dosis de 800mg de Imatinib.

 

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Luego según la mutación damos diferentes dosis de Imatinib.
El 12% de la predicción de supervivencia viene dado por la mutación y por el volumen del tumor.
Por ejemplo, el Sunitinib tiene mejor pronóstico en el exon 9 que en el exon 11, al contrario del Imatinib.

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La mutación D842V no tiene respuesta al Imatinib.
Fármacos de segunda línea:
El Pazopanib tiene mejor respuesta al exon 11 que al exon 9 ó a la no mutación.
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El Ponatinib, en fase experimental, mejor respuesta al Exon 11
Las mutaciones son muy importantes para poder definir el tratamiento.

Conclusión

Las Guías clínicas tienen que incluir un estudio mutacional molecular en el diagnóstico.

NO se puede tratar de forma correcta el Gist sin este estudio.

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Manejo terapéutico de los pacientes con GIST y enfermedad avanzada o metastásica.

Xavier García-del-Muro, MD PhD
ICO-Bellvitge, Hospitalet d’Llobregat

El Dr. X García del Muro nos habla del estado actual del tratamiento. En el año 1998 se hizo un gran avance como ha comentado el Dr. López Pousa.
En el año 2002 se aprobó el Fármaco IMATINIB, más tarde en el 2006 el SUNINITIB y en el 2013 el REGORAFINIB.

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Hay 3 grandes estudios de Imatinib. Gist ha sido un modelo de enfermedad resistente a la quimioterapia, pero el desarrollo de fármacos ha estado muy favorecedor y por ética no se han hecho estudios comparativos con placebo o bien con quimioterapia cuando había un fármaco que daba buenos resultados.
El Gist se consideraba como un tumor muy resistente y en muchos ensayos se excluía, antes de la llegada de Imatinib, pues a veces podía falsear resultados.
Los grandes estudios con IMATINIB (europeos y americanos) fueron enfocados sobre todo en la dosis. Las dosis de 400mg o bien 800mg y se ha visto que son equivalentes.
El control de la enfermedad mediana es controlable en 2 años con medicación. La supervivencia mediana es entre 4-5 años.

 

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También hay largos supervivientes:

Un 10% permanecen libres de progresión con Imatinib y un 20% permanecen vivos y con la enfermedad controlada, y un 50% de estos siguen con Imatinib.

 

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El estudio americano, también hablan de las mutaciones: las mutaciones en el exon 11 responden mejor con Imatinib que en el exon 9.
1/3 de los supervivientes a largo plazo están en otra línea de tratamiento, seguramente TAMBIÉN hay cirugías.

 

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Si analizamos los dos estudios vemos que las dosis son equivalentes, pero NO si las mutaciones están en el KIT, en el exon 9, estas se pueden beneficiar de unas dosis altas de Imatinib (800mg). Son más resistentes, los efectos secundarios son más altos pero el beneficio es bueno.

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Se ha aprendido y han cambiado algunos conceptos al valorar la enfermedad y criterios clásicos como:

 

 

  •  A veces no se reduce, estar estable, pero disminuye la densidad o se reduce muy poco, esto tiene un beneficio para la supervivencia.
  •  Imatinib no se puede parar el tratamiento porque puede reaparecer y cuando se re-instaura es más agresivo. Si tolera mejor mantener.
  •  La cirugía es beneficiosa para aquellos pacientes previamente seleccionados que tienen metástasis
  •  Los pacientes con baja carga tumoral son pacientes con tratamientos largos y larga supervivencia.
  • Cuando continúan progresando después de IMATINIB es porque aparecen nuevas mutaciones en otro exon y hace que el tumor progrese.
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¿Qué hacer?

  • Depende de escuelas, oncologos o incluso de casos concretos.
    Si un paciente progresaba con 400 mg, se le proponía aumentar la dosis a 800 mg pero pocos pacientes se beneficiaban, solo un 16%. Esto también suponía efectos secundarios más fuertes: más anemia, más astenia…es más toxico y se tiene que valorar. Hace falta seleccionar mejor a los pacientes.
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  • Hay otros fármacos que se han incorporado:

  • ⁃ Sunitinib: la supervivencia libre de progresión es más corta que con el  fármaco de primera línea pero respecto a placebo es alta.
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  •  Regorafenib: fármaco de tercera línea, la supervivencia es remarcable respecto al placebo
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  • Hay que seguir investigando.

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Presente y futuro de Avapritinib en GIST.

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

El Dr. César Serrano nos habla del nuevo fármaco: Avapritinib.

Gist es una enfermedad desde un punto de vista biológico y terapéutico muy interesante porque van apareciendo nuevos fármacos, porque tiene una biología muy concreta que nos permite seguir estudiando. Hay un nuevo fármaco: Avapritinib que está en ensayo clínico, pero va a aparecer en breve, hay muchos datos clínicos, por eso hay mucho presente y mucho futuro.

 

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Para situarnos, hay dos principales mutaciones: en KIT y en PDGFR y las más frecuentes son las de KIT y las del exon 11 de KIT. Las mutaciones secundarias, es decir cuando hay una resistencia en Imatinib aparece una mutación en KIT y estas no salen al azar sino están reorganizadas.

 

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Los datos preclínicos del Avapritinib o BLU-285

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Es muy selectivo y tiene mucha actividad sobre los KIT exon 17 (D816V mutación primaria en pacientes con mastocitosis), PDGFR exon 18 (D842V) y después en la combinación de la mutación primaria del exon 11 y la que está al exon 17 que se añade al hacer la resistencia. Avapritinib tiene gran actividad en estas mutaciones frente a los fármacos aprobados. Es un fármaco bastante sólido en la preclínica.

 

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Está en fase 1, cerrado el reclutamiento, pero ha estado abierto en 11 centros, 6 en EE. UU. y 5 en Europa.

Este fármaco por primera vez ha ido a pacientes. Se han hecho varios cortes: un primer corte por dosis y luego tres cortes por tipo de paciente: según mutación (PDGFR, exon 18, D842V), en pacientes que estuvieran tratados a la progresión de Imatinib, Sunitinib o sea de tercera o cuarta línea y por último en paciente en segunda línea que ya está cerrada. El objetivo es ver la dosis recomendada y ver la actividad.
Pacientes con mutación primaria en PDGFR, en el exon 18, D842V, ningún fármaco tiene actividad y una supervivencia muy pobre. No hay ningún tratamiento aprobado a día de hoy.

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Aparece el ensayo clínico sobre el PDGFR, exon18, D842V: se ha podido reclutar 56 pacientes para determinar la actividad del fármaco. El resultado es impresionante, el Dr. César Serrano dice que no lo había visto nunca y que le parece que no lo va a ver nunca más y es que en todos los pacientes hay actividad y en un 98 % de los pacientes había reducción del tamaño. La tasa de respuestas es del 84%. El ensayo se ha cerrado hace poco, faltan resultados, no se tiene un seguimiento a largo plazo, pero se puede ver que en el 81% de los pacientes la enfermedad está controlada al cabo del año y esto es increíble pues no había tratamiento para estos pacientes.

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En tercera línea y sucesivas, sobre todo en KIT la tasa de respuesta es baja con los fármacos aprobados hasta ahora, no superan el 10% de supervivencia. Hay un ensayo clínico que se está comparando el Regorafinib con Avaprinib en tercera línea.
También hay otro ensayo clínico en que se va a usar el Avaprinib en segunda línea.

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SEGURIDAD

 

Todos los inhibidores de la quinasa tienen efectos secundarios comunes y típicos, efectos secundarios que no inhiben tantas cosas como los otros multiquinasa. El perfil de toxicidad es relativamente favorable, los efectos secundarios son grado 1,2. La lista de efectos secundarios que han compartido entre los investigadores, España ha sido el único país del mediterráneo que ha participado los otros han sido anglosajones y es curioso porque en España hay más edema, se ha tenido que controlar, poner más seguril, en cambio en anglosajón más fatiga, el por qué no se sabe.
El efecto que llama atención son los efectos cognitivos, el fármaco atraviesa la barrera hematoencefalica, perdida de la memoria, inseguridad a la hora de caminar.
Los pacientes normalmente no tienen que dejar el tratamiento, bajan la dosis y el efecto pasa. Este último efecto secundario es más frecuente en pacientes mayores de 70 años.
No aumentan la tensión
No tiene el síndrome de manos y pies.
Se espera que a finales de este año FDA de la respuesta y después se llevará a nivel europeo.

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Actualmente está abierto en España el ensayo clínico VOYAGER COMO TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO.

 

El estudio VOYAGER, está en fase tres, esta randomizado, compara de forma retrospectiva el Avapritinib con respecto a Regorafinib. Son pacientes que pueden estar en tercera o cuarta línea de tratamiento pero que no han recibido Regorafenib nunca

Es para pacientes con mutaciones en KIT y PDGFR y no por otros tipos de pacientes.

 

 

Avapritinib((BLU-285) comparado con

regorafenib(stivarga)

CARACTERÍSTICAS(exclusión)

Exclusión: pacientes que han recibido más de 3 TKI tratamientos diferentes anteriores.

Exclusión: Tratamiento previo con avapritinib o regorafenib.

Exclusión: pacientes con GIST WT sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

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Se permite el cruce.

ESTE ENSAYO ESTÁ ABIERTO EN:

 

Vall d´Hebron (Barcelona),

ICO-Hospitalet (Barcelona),

Sant Pau (Barcelona),

 Virgen del Rocio (Sevilla),

Miguel Servet (Zaragoza),

Gregorio Marañón (Madrid),

 La Paz (Madrid).

 

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(2ª línea avapritinib v. sunitinib)

Se abrirá en el primer trimestre de 2020.

 

 

Esta el estudio COMPAS. Se abrirá a principios del año que viene en Europa. Se basa en la biopsia liquida.
No es activo en la mutación, en el exon 13, V654A.
A los pacientes con progresión al Imatinib, se va a hacer la biopsia liquida y si tienen mutación V654A recibirán Sunitinib, o bien entrarán a un ensayo clínico, para comparar Sunitinib versus Avapritinib.

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La idea es personalizar los tratamientos de los pacientes, porque si sabemos que un fármaco es muy activo frente a un tipo de mutación, primero lo tenemos que demostrar y después vamos a ahorrar toxicidades a los pacientes.

 

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Este estudio es muy importante porque es el primero de GIST que se va a hacer en biopsia liquida y de los pocos que se realizan en cáncer en biopsia liquida.
Hay que intentar al máximo personalizar los tratamientos.

 

CONCLUSION

 

Los pacientes con progresión a Imatinib hay que buscar tratamientos por donde sea.
A día de hoy van a aparecer fármacos que van a revolucionar el tratamiento de GIST dentro de muy poco.
Avapritinib es el primer fármaco en la historia activo frente PDGFR, exon18, D842V

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Proyectos de investigación y ensayos en GIST en el GEIS y en España.

 

 

 

 

 

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

La Dra. Claudia Valverde nos comenta todos los estudios y proyectos que se están haciendo dentro de los GEIS y los estudios comerciales en España.

 

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Hay un esquema con todos los estudios.

Hay bastante movimiento en el mundo de los sarcomas.

 

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ENSAYOS CLÍNICOS GIST

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Los estudios están clasificados según el tipo de enfermedad:

En enfermedad localizada:

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Estudio GEIS 42, el tratamiento adyuvante es con Imatinib durante 3 años, el estudio consiste si hay beneficio pasar el tratamiento a 5 años. Es un estudio lento

 

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Estudio GEIS 40

Este ensayo de regorafenib en pacientes en PRIMERA línea para GIST WT está en marcha y abierto a reclutar los primeros pacientes. Desde GEIS os pedimos que antes de comenzar el tratamiento con Imatinib en pacientes con GIST avanzado se realice el análisis mutacional en el centro, si el resultado es GIST Wild Type el paciente puede ser referido a uno de los centros indicados para ser incluido en este ensayo clínico y ser tratado con regorafenib de forma gratuita. Para cualquier duda o más información podéis contactar con el CRC.

PODÉIS AMPLIAR INFORMACIÓN  SOBRE LOS ESTUDIOS DE GEIS:

http://www.grupogeis.org/es/actividad-cientifica/ensayos-clinicos/ensayos-abiertos

 

 

EN ENFERMEDAD DISEMINADA PRIMERA LÍNEA

 

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CrenoGIST

(Crenolanib vs. Placebo)

ENSAYO CLÍNICO fase III  PARA LA MUTACIÓN PDGFRA D842V

El único estudio abierto a día de hoy y específico frente a la mutación PDGFRA D842V es el CrenoGIST(Crenolanib vs. Placebo).

Hay un 31% de beneficio clínico

En España tenemos 7 pacientes.

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Centros participantes:

Hospital Univ. Vall d’Hebron (Barcelona – C. Serrano)
Hospital Virgen del Rocío (Sevilla – J. Martín)
Hospital Puerta de Hierro (Madrid – R. Cubedo)
Fundación IVO (Valencia – A. Poveda)
Hospital 12 de Octubre (Madrid)

 

 

 

NOTA.- 

En el estudio Voyager (Regorafenib vs Avapritinib), del que hemos hablado anteriormente , pueden participar también pacientes con la mutación  PDGFRA D842V, pero han de haber recibido previamente imatinib y sunitinib.

 

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Ensayos clínicos comerciales en España para gist

 

Ademas del los ensayos con Avapritinib((BLU-285), de los que hemos hablado anteriormente, expuestos por el doctor Serrano, la doctora Valverde nos informa de los siguientes ensayos clínicos comerciales para gist abiertos en España:

 

 

ENSAYOS CON Avapritinib((BLU-285)

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ENSAYOS CON ripretinib (DCC-2618)

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Es un estudio en fase III con el fármaco ripretinib (DCC-2618) para pacientes GIST como segunda línea de tratamiento comparado con sunitinib (sutent).
Estudio multicéntrico, aleatorizado, internacional, que compara la eficacia de DCC-2618 con sunitinib en pacientes con GIST que han progresado o son intolerantes al tratamiento con imatinib como primera línea de tratamiento.

Segunda línea de tratamiento

 

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CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO ripretinib(DCC-2618):

En comparación con los inhibidores de quinasa tipo I o tipo II clásicos, DCC-2618 es un potente inhibidor:

– Se une de forma potente y duradera a KIT y PDGFRA.

– Inhibe las isoformas de GIST wild-type y prácticamente todas las mutantes del KIT.

– Es resistente al desarrollo de mutaciones de ganancia de función, que conducen a la resistencia a los medicamentos.

Características del ensayo

Estudio multicéntrico, aleatorizado, internacional, que compara la eficacia de DCC-2618 con sunitinib en pacientes con GIST que han progresado o son intolerantes al tratamiento con imatinib como primera línea de tratamiento.

El 10% de los pacientes asignados al azar pueden tener GIST WT, sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

No hay cruce.

Centros abiertos:

 

Barcelona, Madrid, Valencia, Sevilla, Málaga, Bilbao, Vigo

 

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SELIGIST

ENSAYO CLÍNICO FASE I/II CON SELINEXOR en combinación con imatinib, un ensayo clínico de GEIS en los centros:

¿QUE PACIENTES PODRÁN PARTICIPAR?????

Todo tipo de paciente con GIST y cualquier mutación en KIT o en PDGFRA en cualquier línea de tratamiento, y que sean resistentes a imatinib.

Para pacientes sin mutaciones en KIT/PDGFRA, imatinib tuvo que generar un beneficio mayor a 6 meses.

No podrán participar aquellos pacientes a los que se les tuvo que suspender imatinib por intolerancia o por efectos secundarios.

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Centros participantes:

  1. Vall d’Hebron (Bacelona)
  2. Miguel Servet (Zaragoza)
  3. La Paz (Madrid)
  4. Canarias (Tenerife)
  5. V. Arrixaca (Murcia)
  6. V. Rocío (Sevilla)

 

 

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ENSAYO CLÍNICO CON TNO 155: inhibidor SHP2

 ENSAYO CLÍNICO ABIERTO exclusivamente  en el H. Vall d’Hebron (Bacelona)

ENSAYO fase I con TNO155 (inhibidor de SHP2) únicamente está abierto en el Vall d’Hebron. En este estudio hay una cohorte específica para pacientes de GIST con mutaciones en KIT después del tratamiento con varias TKI,s , pero al ser un fase I en la parte de escalada de dosis, pueden entrar muy pocos pacientes y cada 2 meses más o menos. Por cuestiones de seguridad.

Este ensayo admite paciente con GIST y mutación en KIT o en PDGFRA, y que no tengan mutaciones en RAS o en BRAF.

 

 

 

 

 

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NIÑOS

ENSAYO CLÍNICO CON NTRK larotrectinib

Algunos pacientes en pediatría y a partir de 12años
Algunos pacientes de Gist

 

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PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

 

 

El Dr. César Serrano comenta que la charla ha estado enfocada más desde la visión científica, pero que transcurrida esta parte nos dedicará un tiempo para charlar con nosotros los pacientes.

Dora, paciente de Gist de Barcelona, comenta que muchas de sus dudas han quedado resueltas con la charla, pero pregunta:

¿Hay mucha diferencia entre el Blu-285 y el DCC 2618?, ¿sirve para todos los tipos?

En teoría la enfermedad cuando progresa es heterogénea y hay algo que se escapa.
El DCC2618 es un fármaco que tiene un mecanismo de acción diferente y vale para cualquier tipo de mutación. A lo mejor para finales del 2020 estará aprobado para utilizar.
El Dr. César Serrano comenta que se puede pedir un uso extendido del fármaco para los pacientes que no puedan entrar en el ensayo clínico. Es un proceso que puedo tardar entre un mes y medio y dos meses en ser resuelto.

El DCC2618 se tolera muy bien mejor que el Blu-285. Pero para la mutación KIT se necesita más dosis que la de PDGFR.

El padre de Cristina pregunta:

 ¿Después del PAZOPANIB hay algo aprobado?

De momento no hay nada, pero cada comunidad funciona diferente. Hay más posibilidades de que funcione teniendo el estómago.
Hay otros fármacos como el Sorafenib.
Le aconseja que pida el uso extendido del BLU-285, se pide a internacional. El Dr. Serrano explica ¿que es el uso extendido?: quiere decir que lo paga la compañía, es cuando el fármaco aún no está aprobado.
Madrid es una comunidad permisiva.

¿Cuándo se apruebe el fármaco podremos ir a nuestra provincia por el medicamento?
Sí, claro.

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Hay un paciente que es de Madrid y es uno de los 56 pacientes que ha tenido una reducción con el Avapritinib.

¿Cuándo investigan un medicamento, tienes que pasar por los otros tratamientos sabiendo que hay un tratamiento que va mejor?

La Dra. Valverde comenta que se puede pedir por uso compasivo, pero se tiene que demostrar que va mejor que las líneas que están aprobadas.

¿El número de reclutamiento para estudios en que se basa?

La Dra. Valverde comenta que esto es una estadística para poder hacer el estudio, es lo que necesitas y que cuesta mucho poder reclutar para poner en marcha el estudio y a veces quedan cerrados estudios por falta de pacientes.

Concluyen las preguntas, nos hacemos fotos de grupo.

Una jornada maravillosa.

 

 

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cristina-morenoAsí ha valorado, Cristina Moreno, hija de paciente de Gist de Valencia: Desde mi punto de vista, y al ser la primera vez que asisto a unas jornadas sobre GIST, me han parecido muy gratificantes. Considero que a pesar del toque científico-técnico que tuvo la primera parte, la mayoría de las cosas se han entendido sin dificultad y han sido de ayuda para entender y clarificar diversos aspectos que se tenían dudosos o que simplemente se desconocían. Hay que destacar por otra parte la amabilidad y el cariño brindado por el doctor César Serrano, que se mostró muy cercano y nos ofreció muchísima información, aportándonos consejos y oncólogos referentes de la comunidad.
Finalmente destacar que este tipo de jornadas son muy importantes y necesarias para pacientes y familiares, ya que aparte de recoger información relevante sobre GIST, también nos sirve como apoyo en esta dura lucha.

xantal-20190515_150524Así ha valorado Xantal Alabau, paciente de Gist de Girona:
Ha resultado una jornada de gran calidad. Los ponentes hicieron unas presentaciones muy interesantes y de actualidad. Hemos recordado y aprendido cosas de fármacos ya conocidos y de fármacos nuevos, sobretodo la parte del Avapritinib. Nos han dado respuestas a nuestras dudas durante la exposición y después al finalizar.
En esta ocasión nos hemos encontrado con pacientes de Barcelona, Girona, Madrid y Valencia.
Por mi parte no tenía el gusto de conocer al Dr. César Serrano y a la Dra. Claudia Valverde y la verdad son magníficos doctores y como personas todavía mejor, pues contestaron amablemente a nuestras consultas y el Dr. César Serrano se ofreció personalmente que si necesitábamos cualquier consulta nosotros o bien nuestro oncólogo nos pusiéramos en contacto con él.
La jornada para mí me ha dado tranquilidad, pues tenemos tratamientos para nuestra enfermedad, aunque tenemos que seguir luchando para tener un buen diagnóstico sobre todo molecular y un tratamiento cada vez más personalizado.

 

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muchas gracias a las reporteras por el esfuerzo que habéis realizando asistiendo a la jornada para informar a todos los familiares y pacientes de gist.

muchas gracias a los doctores Lopez-Pousa, Garcia Muro, Serrano y a la doctora Valverde, por la gran atención que han tenido con todos nosotr@s.

 

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“punto de encuentro y de información de los pacientes de gist”

20 de mayo día mundial de los ensayos clínicos

20 May

 

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20 de mayo día mundial de los ensayos clínicos

Los ensayos clínicos son esenciales para avanzar en el tratamiento y curación del cáncer. Participar en muchos casos significa vida.

 

 

 

Desde este enlace podéis ampliar información sobre ¿que son los ensayos clínicos?

 

 

¿ que son los ensayos clínicos?

 

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foto de familia, el doctor Serrano y la doctora  la doctora Valverde junto a familiares y pacientes de gist en las II Jornadas sobre Gist celebradas el 16 de mayo en el  Hospital Vall d´Hebron, Barcelona.

 

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Nuestras compañeras Dora Mejias, Xantal Alabau y Cristina Moreno, asistentes a la jornada, estan preparando una amplia crónica sobre el contenido de la misma:

GIST

” tratamiento actual y las terapias que están por venir”

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Desarrollaremos ampliamente el contenido que presentó el doctor

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

sobre el actual fármaco en ensayo clínico :

 

 Avapritinib

BLU-285

 

Pacientes que están en ensayo clínico con este fármaco nos estan informando EN EL BLOG de su experiencia :

 

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/avapritinibblu-285-experiencias-de-uso/

 

 

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También facilitaremos amplia información expuesta por la doctora

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

sobre: 

 

Proyectos de investigación y ENSAYOS CLÍNICOS en GIST en el GEIS y en España.

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Completaremos nuestra crónica con las ponencia presentadas por el doctor

Antonio López-Pousa, MD PhD
Sant Pau University Hospital, Barcelona

sobre ” El genotipo en GIST: ¿cuál es su papel?

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y el doctor

Xavier García-del-Muro, MD PhD
ICO-Bellvitge, Hospitalet d’Llobregat

 

sobre

 

Manejo terapéutico de los pacientes con GIST y enfermedad avanzada o metastásica”

 

 

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"PUNTO DE ENCUENTRO Y DE INFORMACIÓN  DE LOS PACIENTES DE GIST"

 

 

 

 

 

 

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Mañana 16 de mayo, en Hospital Vall d´Hebron de Barcelona familiares y pacientes de GIST nos pondremos al día sobre nuestra enfermedad y haremos una exhaustiva crónica para todos los que no habéis podido asistir.

15 May

 

 

 

Los pacientes de GIST de España entendemos que somos muy afortunados de poder participar en estos encuentros formativos entre profesionales que atienden la enfermedad del sarcoma en general y del sarcoma gist en particular.

 

El 5 de noviembre de 2018 asistimos al  VI curso  de actualización en el abordaje multidisciplinar del Tumor del Estroma Gastrointestinal(GIST) , organizado por el Hospital Universitario La Paz de Madrid y la doctora Virginia Martínez Marín (Servicio Oncología Médica H.U. La Paz).

 

Esta fue nuestra crónica

 

 

 

El 17 de diciembre de 2018 en el Hospital Clínico San Carlos, asistimos a la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS, organizado por la doctora Gloria Marquina, médico adjunto de oncología médica- el doctor  Dr. Antonio Casado Herráez,  oncólogo médico y el Dr. Juan Luis Cebrián, jefe de la Unidad de Traumatología oncológica 

 

Esta fue nuestra crónica

 

 

 

El día 16 de mayo de 2019 vamos asistir a la II Reunión Regional sobre GIST : 

 

” tratamiento actual y las terapias que están por venir”

 

 Hospital Vall d´Hebron, Barcelona.

Como a los encuentros anteriores , hemos sido invitados todos los familiares y pacientes de gist que deseemos asistir.

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PROGRAMA

 

15: 55 pm.-  Bienvenida.

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

16:00 pm.-El genotipo en GIST: ¿cuál es su papel?

antoniolopezpousaAntonio López-Pousa, MD PhD
Sant Pau University Hospital, Barcelona

16:15 pm.-Manejo terapéutico de los pacientes con GIST y enfermedad avanzada o metastásica.

muroXavier García-del-Muro, MD PhD
ICO-Bellvitge, Hospitalet d’Llobregat

16:30 pm.- Presente y futuro de Avapritinib en GIST.

cesarseCésar Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

16:50.- Café – descanso

cafe

17:05 pm.- Proyectos de investigación y ensayos en GIST en el GEIS y en España.

clauvalClaudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

17:25.- Discusión: próximos tratamientos en GIST.

 18:00.- Conclusiones y cierre

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

 

 

El doctor Serrano, organizador de la jornada, nos pone de manifiesto   “la idea de que este año es hacer especial hincapié en las terapias que están por venir”.

 

Por un lado, porque realmente vendrán más pronto que tarde. Habla fundamentalmente de Avapritinib (BLU-285) y Ripretinib (DCC-2618), para cuyo desarrollo han colaborado diversos centros de Cataluña.

 

Por otro lado, porque hay y habrá en breve nuevos ensayos clínicos con estos mismos fármacos que removerán los cimientos del tratamiento en GIST, y  cree que es importante darlos a conocer.

 

 

Como en jornadas  anteriores las pacientes reporteras de colectivogist que asistirán al encuentro  elaboraran una exhaustiva crónica de todo lo destacable que allí se exponga, para información de todos los familiares y pacientes de gist que no han podido asistir.

 

En esta ocasión nuestras pacientes reporteras serán:

 

Dora 20190515_150547Dora Mejias, paciente gist. Barcelona

 

Xantal 20190515_150524Xantal Alabau, paciente de gist, Girona

cristina MorenoCristina Moreno, hija de paciente de gist,Valencia

 

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foto geis

Los profesionales del grupo GEIS, formándose para nuestra mejor atención

 

Nuestro agradecimiento al  GRUPO GEISque es el motor de todos estos encuentros

 

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"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"

 

JORNADA SOBRE GIST:” tratamiento actual y las terapias que están por venir”, 16 de mayo, Hospital Vall d´Hebron, Barcelona.

25 Abr

Programa II Workshop in GIST 2019 - Barcelona_Página_1

 

Estimados familiares y pacientes de gist, nos comunica el doctor César Serrano, oncólogo médico e investigador clínico-VHIO,  que el Jueves 16 de Mayo de 15:55 h a 18 h en el Hospital Vall d´Hebron( VHIO) (Auditorio del Centro Cellex, C/Natzaret 115-117), se celebrará una  jornada SOBRE NUESTRO CÁNCER SARCOMA GIST.

 

tratamiento actual de GIST y las terapias que están por venir

 

En la invitación que nos ha remitido el doctor Serrano, organizador de la jornadaa TODOS los familiares y pacientes de GIST, se pone en valor que “la idea de este año es hacer especial hincapié en las terapias que están por venir”.

 

Por un lado, porque realmente vendrán más pronto que tarde. Habla fundamentalmente de Avapritinib (BLU-285) y Ripretinib (DCC-2618), para cuyo desarrollo han colaborado diversos centros de Cataluña.

 

Por otro lado, según nos manifiesta el doctor Serrano, porque hay y habrá en breve nuevos ensayos clínicos con estos mismos fármacos que removerán los cimientos del tratamiento en GIST, y  cree que es importante darlos a conocer.

 

 

Programa II Workshop in GIST 2019 - Barcelona_Página_2

 

PROGRAMA

 

15: 55 pm.-  Bienvenida.

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

16:00 pm.-El genotipo en GIST: ¿cuál es su papel?

Antonio López-Pousa, MD PhD
Sant Pau University Hospital, Barcelona

16:15 pm.-Manejo terapéutico de los pacientes con GIST y enfermedad avanzada o metastásica.

Xavier García-del-Muro, MD PhD
ICO-Bellvitge, Hospitalet d’Llobregat

16:30 pm.- Presente y futuro de Avapritinib en GIST.

César Serrano, MD PhD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

16:50.- Café – descanso

cafe

17:05 pm.- Proyectos de investigación y ensayos en GIST en el GEIS y en España.

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

17:25.- Discusión: próximos tratamientos en GIST.

 18:00.- Conclusiones y cierre

Claudia Valverde, MD
Vall d’Hebron Instiute of Oncology (VHIO), Barcelona

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LA PARTICIPACIÓN DE LOS FAMILIARES Y PACIENTES DE GIST

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la historia del paciente estará visible en la jornada

 

Concluida la jornada todos los familiares y pacientes de GIST que asistan podrán  plantear al doctor César Serrano, tanto las dudas que les pueda haber suscitado las distintas intervenciones como las inquietudes personales que cada paciente pueda tener sobre su enfermedad. 

 

 

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Tod@s l@s ponentes son especialistas en sarcoma/GIST de los  Centros de Referencia en Sarcomas:

  • Hospital Sant Pau (Barcelona)
  • Instituto Catalán de Oncología (ICO) (Barcelona)
  • Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) 

 

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A la jornada están invitados tod@s los familiares y pacientes de GIST que deseen asistir.

 

Sin duda es una oportunidad que se nos brinda a los pacientes para ponernos al día sobre nuestra situación y  para tener esperanza de poder seguir adelante.

 

 ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡  paciente de gist, no pierdas esta oportunidad de ponerte al día sobre tu enfermedad  !!!!!!!!!!!!

 

email

 

Todos los familiares y pacientes de gist que deseen asistir deberán inscribirse en nuestro e-mail:

colectivogist@gmail.com

indicando:

  • nombre y apellidos
  • e-mail
  • teléfono de contacto

 

 

 

 

 

Agradecemos al doctor César Serrano y al VHIO (Institute of oncology) la invitación a esta JORNADA.

 

informa

 

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“punto de encuentro y de información de los pacientes de gist”

Crónica: II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.

9 Ene
san carlos

El dia 17 de dicciembre se celebró en el Hospital Clínico San Carlos ( Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST ) la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS.

La JORNADA de este año tuvo dos novedades con respecto a la del año pasado: se incluyen unas ponencias dedicadas a nuestro sarcoma gist  y se dió  la palabra a distintas asociaciones de pacientes.

Colectivogist estuvo representado por  Santiago Gil, Jose Maria Abalos, Luis Herrero y Purificación Manjares, pacientes de gist de Madrid, Valencia y Valladolid respectivamente.

La crónica de esta II JORNADA nos la escribe Santigo Gil:

santiago
paciente de gist metastásico
Hospital Gregorio Marañón
Madrid

 

 

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Inauguración de la Jornada

El gerente del Hospital Clínico San Carlos (HCSC), José Francisco Soto dio la palabra a la Dra. Marquina, quien agradeció a los Jefes de Servicio, Comité Multidisciplinar de Sarcomas y a los asistentes y especialmente a los de fuera de Madrid, su presencia en la segunda jornada de sarcomas. A continuación el Dr. Cebrián dio las gracias por el apoyo institucional a esta Jornada, a la Gerencia y a la Dirección Médica y, especialmente, a la Dra. Marquina por el gran esfuerzo realizado. El Dr. Casado tuvo palabras de profundo agradecimiento para el Hospital, para la Gerencia y para todas las personas que hacen posible la organización de estas jornadas científicas. Agradeciendo a la Dra. Marquina el esfuerzo realizado, finalizó su introducción. A continuación, el Director Médico, Dr. Julio Mayol, dijo que es un verdadero privilegio para este hospital tener un CSUR con muchas personas implicadas en mejorar la asistencia, la docencia y la investigación en estas enfermedades neoplásicas tan importantes. Tras agradecer a los organizadores y especialmente al Dr. Casado y a la Dra. Marquina por el trabajo enorme realizado, así como a los asistentes a la Jornada dio la enhorabuena a la Dra. Marquina por el premio obtenido como oncóloga joven de la SEOM. El Gerente del hospital se refirió a la unidad de sarcomas como un diamante en bruto, rectificando a continuación para decir que ya “en neto”. Dijo que tener un CSUR es algo serio. Es un compromiso por hacer cosas como esta jornada, trasladar el conocimiento derivado de la investigación, facilitar a los asistentes la mejora de sus prestaciones clínicas y sobre todo, un compromiso de mejorar continuamente. Siempre se puede hacer mejor, pero se está haciendo bien, pues el CSUR es un reconocimiento a las prácticas excelentes. Debe haber una orientación clara hacia la mejora de la salud de los pacientes. Respecto a éstos comentó que antes se limitaban a obedecer, luego a opinar y valorar los servicios médicos y ahora los pacientes nos ayudan a crear juntos el camino asistencial, lo que es un reto, sobre todo en cáncer. Los sarcomas de partes blandas y de los huesos son patologías muy complejas y necesitamos la voluntad de nuestros pacientes de actuar juntos. Con el agradecimiento a los asistentes por su presencia, dio por inaugurada la Jornada.

 

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Sesiones técnicas

A continuación comenzaron las distintas sesiones organizadas por temáticas y con coordinadores distintos, según los temas  tratados. De las tres primeras me referiré únicamente a los temas tratados, ya que son muy densas y no tratan sobre GIST. La cuarta, específica sobre GIST, se comentará  más adelante en detalle.

 

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Estas fueron las tres primeras sesiones:

 

  • Tratamientos loco-regionales en sarcomas. De la cirugía radical a los tratamientos multidisciplinarios.

  • Moderadores: Dr. Buendía y Dra. Crespo

Diversas ponencias tratando temas relativos a sarcomas de partes blandas y de los huesos, como las biopsias guiadas por imagen, cirugía, radioterapia, rehabilitación, etc.

 

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De especial interés para nosotros fue la ponencia a cargo de Dña. Concha Vila que habló de los cuidados del paciente, con la visión de enfermería. Consideró de gran valor el figurar en el programa y dijo que Enfermería es un estamento muy numeroso en el que se atiende a los pacientes 24 horas al día los 365 días del año. Se centró en la actividad que ella realiza cada día en el Servicio de Oncología Médica del HCSC, como responsable de la Consulta de Enfermería que se creó hace años (2003-2005) atendiendo a la demanda de las asociaciones de pacientes.

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Se trata de mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes implementando la educación sanitaria personalizada respetando la intimidad del paciente. Trata de agilizar con sus cuidados la consulta de los oncólogos. Saben bien que los enfermos diagnosticados de sarcoma se van a enfrentar a una enfermedad muy grave con tratamientos cada vez de mayor complejidad. Hay que atender las dimensiones biológica, psicológica, familiar, social y laboral de los pacientes. Dijo que ya no son meros técnicos, quizá lo fueran cuando eran simples ATS, pero ahora ya no. Aprovechó para reclamar la especialización necesaria en sarcomas del personal de enfermería, por la complejidad de la enfermedad, distintos tratamientos, etc.

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En la sesión multidisciplinar de sarcomas de los jueves participa Enfermería y en Oncología Médica se tiene cada día a las 8:30 una reunión específica por la mañana, también con su participación. Esto le parece a Dña. Concha Vila fundamental, ya que es importante para enfermer@s conocer el plan terapéutico y comprender por qué se deciden determinadas cosas y así poder ayudar mejor a sus pacientes. En esa reunión, el Dr. Casado toma las decisiones terapéuticas correspondientes y los pacientes pueden pasar al Hospital de Día o si hay alguna complicación, a Planta o al Servicio de Ensayos Clínicos y también se cuenta con la inestimable colaboración de la farmacia del hospital, ya que hay numerosos tratamientos que no se administran de forma intravenosa. Explicó que enfermería se ocupa de presentar al equipo terapéutico, explicar las terapias, ver la posibilidad de efectos secundarios y prevenir y manejar los mismos, explicar bien al paciente el funcionamiento de los tratamientos, ayudar a moverse por el hospital, que no es fácil, sobre todo en las primeras consultas. También tratan de ayudar con consejos sobre estilo de vida y dando apoyo emocional durante el proceso.

Terminó agradeciendo a su jefa, Julia,  su optimismo y resaltando que para Enfermería, en el centro de los cuidados siempre está el paciente y que son un estamento poderoso que queda garantizado por l@s futur@s enfermer@s.

Por último, refiriéndose a un comentario de una ponencia anterior sobre los robots, comentó que un robot puede inyectar un fármaco, pero los cuidados de enfermería nunca los va a hacer un robot. Nunca, nunca.

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Al final de este bloque intervino por la Asociación Andade (miembros amputados), D. Alfredo Gil, paciente de sarcoma de huesos. Explicó su caso y resaltó que en el caso de los amputados, el psicólogo clínico debería estar por protocolo y no sólo por los pacientes sino también por su entorno familiar. También se refirió al tema de las prótesis, indicando que las comunidades autónomas no financian totalmente prótesis, sobre todo articuladas, que puedan proporcionar una adecuada calidad de vida. Eso significa que el paciente debe hacer un esfuerzo económico que varía mucho según la comunidad autónoma en la que resida. Debería bonificarse un catálogo ortoprotésico único a nivel de todo el territorio. Además se refirió a la necesidad de técnicos ortoprotésicos, con los que no todas las CCAA cuentan, y que se incorporaran a los centros de referencia y a los equipos multidisciplinares. Finalmente habló de la perspectiva femenina. Por ejemplo en mujeres con amputaciones radicales que tienen impedida la maternidad, la adopción sería una buena medida. Sin embargo, cuando se presenta la adopción, el ser paciente de sarcoma coloca a la solicitante en los lugares más retrasados de la lista de posibles adoptantes. La cosificación que en nuestra sociedad aún tiene el cuerpo de la mujer produce un sobre esfuerzo para superar desde un aspecto psicológico.

Se despidió recomendando a los presentes una canción que escucha cuando necesita un refuerzo: Viva la Vida, de Coldplay.

 

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  • ¿Estamos aplicando correctamente las terapias clásicas en sarcomas de partes blandas? Tratamientos convencionales vs tratamiento personalizado.

  • Moderadores: Dr. Antonio Casado y Dr. Hernando Trancho

 

En este bloque hubo ponencias sobre cirugía de la metástasis, sobre el valor del PET-TAC/PET-RNM en la definición del estadio de la enfermedad y en la enfermedad recurrente y el valor de las terapias dirigidas y la inmunoterapia, entre otras.

 

Intervino finalmente Dña. Blanca Matalobos de la AECC, refiriéndose al primer impacto y acompañamiento a pacientes con sarcomas en el HCSC.

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  • Sarcoma de Ewing.

  • Moderadores: Dr. Cebrián y Dra. Marquina

 

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Se presentaron diversas ponencias relativas a este sarcoma tan específico: Diagnóstico anatomopatológico, diagnóstico diferencial radiológico en sarcoma de Ewing óseo y extraesquelético, valor de las técnicas de imagen como biomarcador, quimioterapia convencional y de altas dosis, etc.

 

Por último, Alberto Martínez, de la Fundación Mari Paz Jiménez Casado, habló sobre las barreras para la investigación en sarcoma y el punto de vista de los pacientes. Tras explicar el nacimiento de la Fundación a partir del fallecimiento de su cuñada Mari Paz de un sarcoma, tras nueve años de enfermedad y más de 36 operaciones, explicó los objetivos de la Fundación: promover la formación y la investigación y apoyar los valores  emergentes para que haya una renovación de especialistas, dando visibilidad al sarcoma. En cuanto a barreras, ve falta de estabilidad tanto en investigadores como en proyectos. La forma de contratación no facilita la continuidad deseada. También ve trabas burocráticas tanto al inicio de los proyectos  como en su desarrollo. El tamaño de los financiadores privados es pequeño, por lo que hay que ir a proyectos pequeños. La utilización de los resultados de los mismos tampoco es plenamente satisfactoria, sin que haya una comunicación adecuada entre proyectos. Los medios son precarios, incluso de tiempo. Muchos facultativos dedican su tiempo libre, que tienen poco, a la investigación. En los registros de ensayos clínicos hay poquísimo en sarcomas. Sí se observa que la investigación está reorientándose de manera importante hacia el paciente como centro de la investigación y colaborador en la misma.

Finalizó su intervención hablando de las becas y ayudas a la investigación promovidas desde su Fundación. Concluyó que la investigación debe estar dentro del sistema, pues resulta curioso que la investigación se realice a través de fundaciones y que los médicos sean contratados por dichas fundaciones.  

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AVANCES EN TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESSTINAL (GIST)

 

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Moderado por Dr. Ortega y Dr. Talavera

 

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Diagnóstico GIST. Aportación de la biología molecular.

 

Dr.  Luis Ortega.

Servicio de anatomía patológica Hospital Clínico San Carlos (HCSC).

Sabemos que el GIST es el tumor primario mesenquimal más frecuente y puede ser benigno o maligno. La mayoría de ellos tienen mutaciones activadoras. Solo se biopsian cuando el diagnóstico no está claro y cuando el paciente puede ser sometido a una neoadyuvancia, por lo que se necesita confirmación histológica y alguna otra información que pueda ser útil desde el punto de vista molecular. Comentó el Dr. Ortega que a los anatomopatólologos les suele llegar una pieza que puede variar desde menos de 1 cm hasta 40 cm y con características muy variadas. Fundamental para determinar el riesgo es el  tamaño del tumor y el número de mitosis por 50 campos de gran aumento. Con esos dos parámetros en 2002 ya se determinaba el riesgo. Posteriormente se introdujo la localización como factor de riesgo, ya que a mismo tamaño e índice mitótico, el riesgo de los GIST de estómago es inferior al de intestino. Adicionalmente, se incluyó la rotura del tumor, ya sea espontánea o instrumental, ya que en estos casos la recurrencia se acerca al 100%. El GIST fue el primer tumor sólido para el que se establecen unas aplicaciones moleculares específicas. A continuación describió distintos tipos de mutaciones, etc. que pueden verse en la presentación que hizo en La Paz hace unas semanas y que ya fue publicado en nuestro blog.

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Con respecto a la respuesta al mesilato de Imatinib, nos referimos a GIST con resistencia primaria a aquel que progresa a los 6 meses de tratamiento y secundaria, el que progresa después de los 6 meses. La primaria es más frecuente en PDFGRA, seguida del wild-type y de KIT, siendo en este caso más frecuente en exón 9. La secundaria se produce más frecuentemente en exón 17, 13 y 14 y es más probable proviniendo de exón 11 que de exon 9. No hay mutación secundaria si no se ha producido primaria en KIT o PDFGRA. La mutación secundaria da información muy valiosa para el tratamiento en segunda línea. Sabemos, por ejemplo, que las mutaciones a exón 17 son sensibles a Sunitinib, mientras que las del exón 13 son resistentes a este fármaco. Las mutaciones de exón 11 anticipan muy mal pronóstico y a continuación las de exón 9. En concreto codones 557 y 558 de KIT en pacientes resecados completamente de GIST. Mostró una tabla de Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE) en la que se veía un peor pronóstico para estos pacientes.

A continuación se centró en GIST deficientes en SDH, tema que fue tratado en detalle en la jornada de La Paz a la que se ha hecho referencia anteriormente. Podeis recordarlo desde este enlace: Crónica VI curso GIST La Paz

 

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Cirugía en GIST: Laparoscopia vs laparotomía. Papel de la cirugía en la enfermedad recurrente. Visión de un centro de referencia.

Dr. Pablo Talavera.

Servicio de Cirugía General. HCSC

La laparoscopia no se utilizaba inicialmente en estos tumores. Es en 2004 cuando se habla de tamaños abordables hasta 2 cm. Luego se pasa a 3 cm, a 5 y luego a 7 u 8 cm, según va aumentando la experiencia. Actualmente, comentó el Dr. Talavera, más del 80 % de cirugías en abdomen se realizan por laparoscopia. Varios estudios han demostrado que este abordaje es tan bueno como la laparotomía, e incluso mejor. En términos de supervivencia no hay ninguna diferencia entre ambos modelos. A continuación mostró un video con dos ejemplos de intervenciones recientes. El primer caso trata de una lesión pequeña en intestino delgado que no plantea problemas para su intervención por laparoscopia. La segunda lesión, también en intestino delgado, es muy diferente, pues lo primero que se observa es que el tumor ha sangrado, lo que plantea de entrada un mucho peor pronóstico a este paciente. Aquí, se observa en el vídeo, los grandes problemas que se plantean solo para manejar la lesión. Se observan proyecciones posteriores y, además, se trata de una lesión que hay que sacar del cuerpo y que tiene casi 15 cm. En cuanto se toca con la pinza se observa un sangrado que no se sabe si ya estaba o se está provocando con la intervención. Se decidió hacer una laparotomía. Muy interesantes y descriptivas imágenes.

Pasando a la segunda parte de la presentación, el Dr. Talavera comenta que en la cirugía del GIST localizado, no hay duda. Si se puede quitar, se quita. El 30 % de los pacientes intervenidos que no han recibido un tratamiento adecuado pueden recurrir o metastizar y más del 50% de éstos o que ya presentaban metástasis al inicio, van a presentar resistencias secundarias. Recurren más aquellos tumores que no son gástricos, los que tienen muchas mitosis y aquellos que tienen gran tamaño. A la hora de plantear la cirugía en estos pacientes hay varios escenarios posibles, pero hay pocos estudios prospectivos que nos den líneas claras de actuación. No sabemos en aquellos pacientes a los que se les hace cirugía y se complica, qué implicaciones tiene la tardanza en volver a la medicación. Otra pregunta que se hace es ¿Alguna vez se curan estos pacientes? Sabemos que con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK) no. Se necesita algo más.

A continuación, el Dr. Talavera pasó a comentar cuatro escenarios:

1) ¿Sirve de algo la cirugía previa en tumores avanzados?

Si tenemos un paciente metastásico recurrente, sería indicada la cirugía si mejoramos su supervivencia. La aparición de mutaciones depende de la cantidad de tumores existentes, luego si reducimos su número y tratamos con Imatinib, podría reducirse el número de mutaciones o de resistencias. Con los estudios realizados, lo que se concluye es que no hay beneficio. Y esta es la única verdad. El tratamiento inicial debe ser el tratamiento con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK).

2) Cirugía citorreductora en pacientes que responden a Imatinib

Se ha intentado con estudios prospectivos randomizados, pero la mayoría de ellos se han tenido que cerrar por bajo reclutamiento. Por tanto, no se pueden sacar conclusiones precisas. Tenemos que basarnos en varios estudios retrospectivos, alguno del GEIS, y se observa que sí parece que aquellos pacientes que se operan tienen una sobre-vida mayor. En todo caso, no se puede hablar de certezas. Dijo el Dr. Talavera que a aquellos pacientes que responden a Imatinib y se les opera, no se puede saber si viven más porque se les ha operado o porque responden bien a Imatinib. En aquellos pacientes que en tratamiento con Imatinib progresa la enfermedad, no tiene sentido la cirugía.

3) Cirugía citorreductora en pacientes que respondían inicialmente al Imatinib pero que se han hecho resistentes.

Son pacientes en los que inicialmente la enfermedad está controlada, pero aparecen clones resistentes con una mutación secundaria, lo que altera el pronóstico de estos pacientes. Son pacientes que dejan de responder a la primera línea de inhibidores de la tirosin kinasa y hay que pasar a la segunda. La supervivencia de la primera línea se mide en meses, pero en la segunda y tercera líneas se mide en semanas. Si no operamos sabemos que en semanas va a recaer, por lo que hay que valorar muy bien si merece la pena o no. El paciente ideal sería el que tiene una nueva lesión que ha mutado y está creciendo, pero que se puede conseguir el R0.

4) Cirugía citorreductora en pacientes tras la segunda línea de inhibidores de la tirosin-kinasa

Hay estudios, sobre todo orientales, pero la solución no está nada clara. Teóricamente, el paciente ideal es el mismo que en el caso anterior, pero la mayoría de los estudios no incluyen pacientes tratados en tercera línea. El Dr. Talavera se preguntó si podría equipararse el resultado de la cirugía al de la tercera línea de tratamiento (Regorafenib). La respuesta es que no se sabe todavía. También se sabe que las mutaciones tras la segunda línea de ITK son mucho más agresivas que las iniciales. También hay mayor morbilidad en la cirugía.

Finalizó su interesante presentación el Dr. Pablo Talavera, comentando la complejidad de las decisiones. La cirugía sería adyuvante del tratamiento con ITK pero en todo caso la decisión debe ser multidisciplinar. Hay que tener en cuenta que cuando se interviene a pacientes en primera línea, se puede volver a tomar la medicación tras la operación, mientras que en segunda y tercera línea hay que interrumpir una semana antes y reintroducirlo cuando el paciente esté en condiciones. Si aparecen complicaciones, estaremos retrasando el tratamiento, lo que introduce una duda sobre la cirugía según los casos. El futuro, dijo, está en los fármacos específicos para cada una de las mutaciones.

 

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Diagnóstico por imagen en GIST. Criterios CHOI. TC y RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con GIST.

 

Dr. Ramiro Méndez.

Servicio de radiodiagnóstico. HCSC

Comenzó resumiendo lo conocido sobre GIST: Son los tumores mesenquimal más frecuentes en el tubo digestivo. La localización más frecuente es gástrica. La mayoría son asintomáticos y con frecuencia se localizan casualmente en exploraciones radiológicas. A veces se da sintomatología aguda, como el paciente que acude a urgencias con un GIST gástrico con hemorragia que requiere de cirugía urgente, etc.

El objetivo de la radiología es, además de caracterizar el tumor como GIST, es ver si es resecable. La técnica de imagen más habitual es la Tomografía Computarizada (TC). El GIST suele crecer hacia afuera de la pared y es raro que se produzca obstrucción intestinal o infiltración de órganos vecinos. Los tumores pequeños suelen ser homogéneos en cuanto a atenuación, mientras que los grandes suelen ser heterogéneos, pues con frecuencia hay hemorragia o degeneración quística. Es muy infrecuente la aparición de ganglios patológicos. Solamente el subtipo epiteloide, en ocasiones, tiene adenopatías infiltradas.

Los criterios de resecabilidad deben ser distintos que para los carcinomas, ya que el tumor puede estar presionando algún órgano, pero eso no significa que sea irresecable, ya que, como se comentó anteriormente, raramente hay infiltración.

Con respecto a la biopsia, no suele realizarse si el diagnóstico es claro y sobre todo si el paciente va a ser intervenido como primera opción terapéutica. Sí tiene sentido biopsiar cuando haya dudas razonables de lesiones que no van a ser de aproximación quirúrgica inicial, como un linfoma o una fibromatosis mesentérica o cuando se plantea tratamiento neoadyuvante o son GIST metastásicos. La vía inicial para la biopsia debe ser laparoscópica sobre todo en gástricos. La opción segunda sería la vía percutánea con control ecográfico o con TC. Si es posible, es mejor hacer la biopsia con aguja de corte y tratar de evitar que se rompa el peritoneo.

El Dr. Méndez pasó a comentar algunos casos y se refirió al riesgo de diseminación peritoneal, mencionando un estudio nórdico con más de 400 pacientes, en el que no se observaron diferencias en supervivencia en casos con biopsia y sin biopsia ni con aguja gruesa vs aguja fina.

Las metástasis más frecuentes son en hígado y después en peritoneo, aunque pueden aparecer en otros órganos. La tasa de recaída tras resección completa es variable, hasta del 50%, dependiendo de las características del tumor original.

Tras tomar mesilato de Imatinib esperamos ver, en una lesión primaria o metastásica, una reducción del tamaño, una menor captación de contraste, que se haga más homogénea y con menos vasos.

Se refirió a los criterios CHOI mejores que los RGIS para GIST, pero indicó que no hay que seguirlos siempre, pues también tienen problemas, ya que la reproducibilidad no está clara al depender de factores técnicos del equipo y del propio paciente, teniendo los factores hemodinámicos gran importancia en la captación del contraste . Los tumores no suelen ser homogéneos y se plantea en dónde medir. Lo que tenemos que saber es cómo responden estos tumores radiológicamente. Saber que hay pacientes que tienen pseudoprogresión, etc.

Se refirió a la aparición de nódulo dentro de nódulo que es la primera forma de recaída en casi la mitad de los pacientes. Por tanto, para evaluar la respuesta, debemos hacer una valoración clínica subjetiva, analizando vascularización, atenuación y tamaño, pseudoprogresión, etc.

Otro tema controvertido es cómo valorar la respuesta cuando el paciente deja de responder a Imatinib y se trata con fármacos de segunda línea. Los estudios indican que CHOI registra mejor las respuestas parciales, aunque no hay criterios validados. Lo que hay que hacer es diagnosticar a los pacientes que progresan y reconocer que hoy por hoy no podemos distinguir de forma clara cuando el paciente está en respuesta parcial o estable.

Finalizó el Dr. Ramiro Méndez comentando que las distintas guías existentes en EEUU, Europa,  España y en otros países, han ido convergiendo con el tiempo, dando recomendaciones similares. Coinciden en que la biopsia no es imprescindible y que para la respuesta recomiendan TC con una evaluación clínica y RM o PET-TC para casos dudosos o para evaluación precoz de respuesta. Para seguimiento de los pacientes con resección completa, aquellos de riesgo alto o intermedio deben seguir con TC cada 3 o 6 meses durante 3 a 5 años y también cuando dejen el tratamiento con Imatinib, al ser un momento de mayor riesgo de recaída. En pacientes con riesgo bajo, con una TC anual sería suficiente y en casos de riesgo muy bajo no es necesario seguir con imágenes.

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Valor de la PET-TAC en GIST

 

Dra. María Cabrera.

Servicio de Medicina Nuclear. HCSC

La Dra. Cabrera comentó que la tomografía por emisión de positrones (PET) con Fluorodesoxiglucosa (FDG) marcado con Flúor 18 es de gran utilidad en el diagnóstico, en la estadificación y en la evaluación de respuesta de los tumores GIST. Es una técnica de una gran sensibilidad que permite la monitorización precoz de la respuesta de los tumores GIST al Imatinib. La captación del FGD en los tumores GIST es, generalmente, bastante alta y se ha visto en algunas series que existe una correlación entre el grado histológico y la captación de FDG que serviría como medida indirecta de la agresividad tumoral y también podría servir como marcador pronóstico. Se ha encontrado, también, una correlación significativa entre la captación de FDG y el Ki67. También se vio una diferencia entre el SUV de las lesiones primarias consideradas de riesgo alto o intermedio con respecto a las de bajo riesgo. Sí parece que la PET-Tac tiene un valor en la predicción de la malignidad del GIST gástrico previo al tratamiento quirúrgico. Mencionó que, sin embargo, que la principal utilidad de la PET-TAC en GIST es la monitorización de la respuesta al Imatinib. En pacientes con GIST metastásico o irresecable, en tratamiento con Imatinib, se ha visto que los cambios metabólicos se pueden manifestar hasta en 24 horas después del inicio del tratamiento. La PET predice de forma más precoz la respuesta terapéutica que los métodos morfológicos. También permite caracterizar de forma incruenta la benignidad o malignidad de las lesiones residuales del TAC. Para ello es necesario disponer de un estudio basal, antes de iniciar el tratamiento, que nos permitirá conocer el grado de captación del tumor. Hay en torno a un 20 %  de casos en los que no hay captación de glucosa en el estudio basal, por lo que no será de utilidad esa monitorización de respuesta. El Imatinib va a introducir cambios en el tumor. Disminución de la vascularización, necrosis, formación quística, etc., pero eso no se relaciona con la disminución del volumen, que en ocasiones puede aumentar. Se han propuesto criterios basados en el cambio de atenuación. El aumento de volumen acompañado de la disminución de densidad implica una buena respuesta.

Mencionó la Dra. Cabrera, que en el trabajo de CHOI se realizó un estudio de PET basal y a los dos meses se inició tratamiento con Imatinib en una serie de 40 pacientes y se compararon los cambios volumétricos y de densidad con la respuesta con PET-FDG. Se tomó como criterio de respuesta con PET, la reducción de un 70% de los valores de SUV máximo en la lesión, o que el SUV máximo fuera menor de 2,5. Se observó que había una correlación en el TAC con reducción mayor   del 10% en el tamaño o mayor del 15% en la densidad de las lesiones. Se vió que 33 pacientes respondían bien al tratamiento a los dos meses y la asociación de estos valores en el TAC obtuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del  100% en la evaluación de respuesta. Los pacientes que tenían una buena respuesta metabólica, daban una mejor supervivencia. Por tanto, se establecen los criterios de CHOI como de gran utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento.

Mostró un ejemplo de un paciente con GIST de colon con un implante, tratado con Imatinib. A pesar de que en el estudio de respuesta al tratamiento a los dos meses, se observa un gran crecimiento de la lesión, en el estudio PET-FDG no se observa captación metabólica y se ve que hay una gran disminución de la densidad. En cuanto a los criterios de respuesta se adopta el criterio según el que se considera respuesta completa si no hay captación de FDG y respuesta parcial la disminución del 15% al 25% del SUV después de un ciclo o de más del 25% después de más ciclos. Se considera como progresión, un aumento del SUV mayor del 25%, un aumento de más del 20% de la extensión de la enfermedad o nuevas lesiones, y como enfermedad estable, aquellos que no cumplen criterios ni para progresión de enfermedad ni para respuesta parcial. En la evaluación a partir de 2 meses de tratamiento con Imatinib los criterios que se deberían establecer son: un descenso del SUB max. mayor del 50% o que el SUV max. de la enfermedad descienda por debajo de 2,5. Cuando a esto se le unen los cambios volumétricos y de densidad en el TAC tenemos una mayor precisión de la respuesta al tratamiento. Una disminución de la captación al inicio de la terapia va a indicar una buena respuesta de forma precoz y también parece que es un buen indicador de la supervivencia libre de progresión y global de la enfermedad.

Continuó la Dra. Cabrera indicando que los pacientes con enfermedad no resecable o con enfermedad metastásica diseminada tratados con Imatinib se debería controlar evolutivamente mediante PET.

Finalmente mostró un caso clínico, un GIST rectal, en el que se realizó PET-TAC de cuerpo entero y se observó la intensa avidez de la lesión primaria por la FDG que está infiltrando la vagina y otras dos lesiones peritoneales con captación de FDG. Se dio tratamiento con GLIVEC y a los 26 días se hizo una reevaluación observándose una respuesta parcial de la lesión  a nivel rectal y con una captación de 10 frente a 17,4 que captaba inicialmente y en las lesiones peritoneales no hay captación, lo que sugiere una respuesta completa metabólica.

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Tratamiento perioperatorio. Enfermedad recurrente. Avances terapéuticos en GIST.

 Dr. Antonio Casado.

Servicio de Oncología Médica. HCSC

Tras indicar que las lesiones son muy infrecuentes fuera del abdomen (lesiones en órganos como el cerebro, huesos, etc., no son habituales en pacientes con GIST), el Dr. Casado comentó que la mayoría de los casos se presenta con una lesión única, no múltiple. Cuando aparecen múltiples lesiones en el tracto gastrointestinal habría que pensar en algún cuadro hereditario, familiar, etc. Normalmente son tumores grandes. Son lesiones mucosas y difíciles de identificar por endoscopia. Los casos en niños o jóvenes son muy pocos. Vamos conociendo que los casos hereditarios con mutación en el exón 13 posiblemente puedan beneficiarse con del tratamiento con Imatinib. Hay que plantearse las múltiples variantes de GIST y, por tanto, debemos plantear un diagnóstico lo más correcto posible, molecular, clínico, epidemiológico con el fin de evaluar la opción terapéutica. El Dr. Casado se refirió también a algunos tipos de GIST muy poco frecuente y de conocimiento terapéutico muy escaso, los GIST deficientes en SDH. En este caso el contaje mitótico no es tan buen predictor como en el resto de casos. Aquí es muy importante la estructura tumoral y tiene implicaciones terapéuticas en la adyuvancia.

En cuanto al tratamiento de los pacientes una vez intervenidos, se refirió a distintos estudios clínicos, algunos que comparan 3 años con 5 y con 6, sin resultados aún, y dijo que siempre se considera tratamiento con Imatinib para aquellos pacientes con rotura tumoral o tumores de más de 10 cm de diámetro o que tenían más de 10 mitosis por 50 campos de gran aumento. En los que no son gástricos se es menos exigente en el tamaño. El tratamiento neoadyuvante en pacientes potencialmente resecables ha sido estudiado, aunque sin conclusiones definitivas. En estos casos, aparte de la neoadyuvancia se recomienda Imatinib en adyuvancia tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes responden a Imatinib. Hay muy pocos GIST primarios resistentes a Imatinib. La resistencia aparece un tiempo después, aunque hay pacientes que pueden estar muchos años con Imatinib. La resistencia más frecuente es la mutación secundaria. Puede haber diferentes evoluciones clonales, por lo que necesitaremos terapias de alto espectro. En la práctica lo que se hace es subir la dosis de Imatinib. Luego tenemos el Sunitinib como terapia de segunda línea y Regorafenib en tercera línea. Después, dijo el Dr. Casado, hay que utilizar todo aquello que esté en nuestras manos en materia de investigación. A veces volvemos a Imatinib, que es una terapia limitada en el tiempo, meses, pero ganamos algo de tiempo. El Nilotinib tiene estudios en fase 1,2 y 3 en GIST y puede ser una alternativa para los pacientes que no toleren Imatinib. Hay estudios también en fase 1,2 y 3 de Masitinib.

Finalmente, el Dr. Casado hizo alusión a dos compuestos que pueden llegar en meses a los pacientes. Uno es Avapritinib (BLU 285), también inhibidor de tirosina kinasa, que es altamente activo y bien tolerado en enfermos con un rango de mutaciones oncogénicas en sus GIST. Ha sido testado en varias cohortes de pacientes con mutaciones en CKIT y en PDGFRA. Los resultados son espectaculares, ya que la mayoría de los pacientes obtienen beneficios en reducción de tamaño tumoral. Incluso en pacientes muy pretratados con cuatro líneas también hay un beneficio sustancial con un 60% de pacientes con reducción tumoral con tasas de remisión del 20% y un 46% de enfermedad estable. También en pacientes que no habían recibido aún Regorafenib, las tasas mejoraban con respecto a las de este fármaco. Por tanto, se espera su incorporación a la clínica en un futuro.

El otro medicamento que también tiene posibilidades interesantes y que está en pleno desarrollo clínico, es el DCC-2618 que es u inhibidor potente de kinasas. La dosis que se está prescribiendo es 300 mg/día. Actualmente está sometido a un desarrollo clínico importante. Pacientes que ya han recibido tres líneas, lo están recibiendo frente a placebo.

Finalizó el Dr. Antonio Casado comentando que hoy conocemos mucho mejor lo que es el GIST que hace 15 o 16 años. Es muy importante conocer los cambios moleculares para poder establecer mejor las terapias y en un futuro próximo las investigaciones en curso nos permitirán ofrecer unas terapias más personalizadas.

 

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Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Santiago Gil

paciente de gist

colectivogist

 

 

Para finalizar este interesante panel dedicado al GIST, se pasó la palabra a Santiago Gil que, en representación del Colectivo GIST España, comentó los temas de interés y que preocupan a los pacientes de GIST……

 

nuestra ponencia:

 

Buenas tardes.

Gracias por incluir en su segunda Jornada un apartado dedicado a presentar “Los Avances en tumores del estroma gastrointestinal (GIST)”, y por dar la palabra a las asociaciones de pacientes  y fundaciones que trabajan  junto a ustedes por el sarcoma. Desde nuestra asociación “colectivogist”, les felicitamos y se lo agradecemos.

Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Los pacientes de GIST no tenemos muchas oportunidades de asistir a encuentros como éste, en los que profesionales, pacientes y cuidadores ponen en común sus conocimientos, sus necesidades y sus preocupaciones.

Tanto en los países de nuestro entorno como  en  EE.UU. y otros, estos encuentros están mucho más generalizados. En España no es fácil organizarlos, tampoco es fácil que los pacientes asistan, máxime cuando somos pocos y poco acostumbrados a participar en actividades relacionadas con nuestra enfermedad.

Desde colectivogist intentamos cubrir estas lagunas y nuestro trabajo fundamental lo desarrollamos informando  y acompañando a los pacientes.

CENTROS DE REFERENCIA PARA SARCOMAS/GIST

Recientemente un comité de expertos de la Unión Europea ha aprobado una serie de recomendaciones para mejorar la atención al sarcoma. Asociaciones de pacientes, grupos profesionales y administraciones públicas sanitarias debemos de esforzarnos para poner en marcha en España estas recomendaciones, que como saben pasan por:

  • Centros de referencia designados y acreditados para el sarcoma en cada país.
  • Mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma
  • Un enfoque multidisciplinar para el cuidado de todos los pacientes con sarcoma.
  • Incentivar la investigación y la innovación proporcionando un acceso más rápido a los ensayos clínicos.

 Esta jornada se está celebrando en uno de los cinco Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) aprobados para el sarcoma en España. Ustedes saben y los pacientes sufrimos, que si a un paciente no le toca por código postal uno de estos cinco centros de referencia, es muy difícil acceder a ellos si su hospital no le deriva, que por lo general es lo que suele ocurrir.

Por  tanto,  aunque es muy importante lo conseguido,  no es suficiente, porque la mayoría de los pacientes no podemos acceder a ellos y por eso debemos entre todos los actores involucrados, intentar poner en marcha medidas efectivas que permitan a todos los pacientes con sarcoma y particularmente con GIST, ser evaluados en uno de estos Centros de Referencia.

Dicho esto, y a pesar de las trabas burocráticas y económicas,  es de agradecer la disposición de estos centros y sus profesionales para facilitarnos el acceso a los  mismos, pues son los Centros de Referencia los que nos aseguran un tratamiento multidisciplinar por profesionales acreditados en sarcomas/GIST.

 

Cuáles son las razones para  que los pacientes de GIST sean evaluados en Centros de Referencia ?

Como bien saben ustedes,  los pacientes tenemos tres fármacos disponibles aprobados para tratar la mayoría de nuestros GIST: Glivec, Sutent y Stivarga.

Además hay fármacos como Ponatinib, Pazopanib, Nilotinib y otros no aprobados para GIST, pero sí para otro tipo de cánceres, cuyo uso pueden solicitar nuestros oncólogos, cuando no tenemos otras posibilidades de tratamiento.

 Y si todo esto falla, nuestro oncólogo debería estar informado de la posibilidad de acceder a un ensayo clínico.

 Lamentablemente, todos estos fármacos no son efectivos para todos los tipos de GIST. El análisis mutacional de nuestro GIST -que nuestros oncólogos deberían solicitar en el momento del diagnóstico- puede dar información muy importante de cómo vamos a responder a los diferentes tratamientos.

Además de los fármacos, la cirugía es muy importante, por tanto un tratamiento multidisciplinar con radiólogos, cirujanos, oncólogos, etc., garantizará que el paciente disponga de todas las posibilidades existentes para tratar con éxito su GIST.

Y luego están los efectos secundarios tanto de la cirugía como de los fármacos y ahí también  necesitamos el apoyo multidisciplinar de otros profesionales: nutricionistas, dermatólogos, etc., que nos ayuden a soportar la dureza tanto de algunas cirugías, como de los tratamientos.

No es fácil, por la rareza de nuestro cáncer, que nuestros médicos tengan la experiencia que se necesita para tratarnos con las máximas garantías, manejando las dosis correctas que cada uno necesita para superar los efectos secundarios que nos producen los nuevos fármacos  y así no tener que abandonar los tratamientos.

Por todo lo expuesto anteriormente, la garantía  de éxito para un paciente, es que nuestros especialistas sepan de GIST,  y por eso necesitamos que se pongan en práctica las medidas necesarias para el acceso de todos los pacientes a un Centro de Referencia complementándose esta medida con una mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma, como recomiendan los expertos de la Unión Europea.

El Grupo Español de Investigación del Sarcoma GEIS, y la  Sociedad Española de Anatomía Patológica SEAP_IAP , en base a las recomendaciones del grupo de expertos de la Unión Europea para mejorar la atención de  los pacientes con cánceres raros como el sarcoma, lideran un proyecto denominado  “Hoja de Ruta” para la mejora del tratamiento del sarcoma en España  que pasa porque TODOS los pacientes sean tratados en un Centro de Referencia para el Sarcoma (CSUR),  así como  asegurar una segunda revisión anatomopatológica de todos los diagnósticos de sarcoma.

 

Esta “Hoja de Ruta” se ha presentado al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y se está presentando en todas las CC. AA. y QUEREMOS DESDE ESTA TRIBUNA, APOYAR ESTA INICIATIVA.

 Los ensayos clínicos

Con respecto a los ensayos clínicos, falta información tanto a  pacientes como a médicos y aun teniendo la información, es difícil  acceder a ellos si tu oncólogo no te informa y no te facilita el acceso.

Por tanto también en este punto debemos hacer propuestas para solucionar esta situación. A pesar de estas dificultades, también es de agradecer la disposición de los responsables de los ensayos para facilitarnos el acceso.

 

Estos no son los únicos problemas importantes que tenemos los pacientes de GIST, porque aun siendo los más importantes, con la llegada de los  nuevos tratamientos personalizados contra el cáncer, en nuestro caso, Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, etc., los pacientes nos enfrentamos a muchos problemas durante el tratamiento.

+Por ejemplo la adhesión al tratamiento. Este a veces implica la ingestión de una sola pastilla en casa. Reconocemos que el no tener que estar atados al hospital, es un avance que permite al paciente permanecer activo en la sociedad y mantener sus relaciones sociales, pero sabemos, por ejemplo, que aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con las terapias dirigidas no cumplen correctamente con el tratamiento. Los profesionales de la salud deben considerar la situación de estos pacientes y  articular la manera efectiva de acompañarlos y no dejarlos a merced de la terrible sensación de soledad terapéutica.

+La incomprensión social de nuestro cáncer, ya que al principio, hay una gran alarma en nuestro entorno, que nos arropa en estos momentos  tan difíciles. Pero a los  pacientes tratados con estas nuevas terapias, se nos puede ver bien casi desde el primer momento. Se acabó la gran alarma inicial y se acabó, en muchos casos, “la llamada” para ver cómo vamos o para ver si necesitamos algo. Todo el mundo nos da por curados. Pocos se imaginan el sufrimiento que genera la incertidumbre de saber que cada cuatro o seis meses tenemos que pasar por la prueba que nos dé permiso para vivir otro tanto.

+Entender los efectos secundarios.

 En colectivogist hemos desarrollado información de calidad que enumera las terapias más frecuentes y los efectos secundarios que producen, cómo afrontarlos y su gravedad. Este tipo de información  está demostrando ser muy útil en la vida diaria y también puede ayudar a los médicos de familia para entender  el tratamiento de estos  pacientes.

Porque tenemos  efectos secundarios diferentes a los que producen  las  quimioterapias convencionales necesitamos consultas de apoyo con  la provisión de los medios necesarios para fortalecer el vínculo entre el hospital y el paciente.

Como sabemos, nuestros oncólogos están muy ocupados. Algunos hospitales tienen la capacidad de formar enfermeras para seguimiento de estos pacientes, ya sea a través de entrevistas o mediante llamadas telefónicas. Los pacientes pueden informar de sus problemas, pedir consejos y sobre todo encontrar apoyo. Cuando existe esta agilidad en la comunicación es muy apreciada por los pacientes, aunque son excepciones los hospitales que ponen a disposición de los mismos, mecanismos de ayuda efectiva y ágil, en el momento en que se necesita, por medio de las nuevas tecnologías.

Esta situación exige de nuestro Sistema de Salud una atención muy especial al sufrimiento periódico que soportamos los pacientes y nuestros familiares. Y mientras esto llega, las asociaciones de pacientes,  intentamos ser un salvavidas que ayude a mantener la cabeza fuera del agua.

Hace poco más de 15 años, los pacientes con GIST metastásico, no vivían más de 6 meses, hoy bastantes pacientes con GIST metastásico, vivimos muchos años, y queremos disfrutarlos con la máxima calidad de vida, por eso necesitamos un tratamiento integral y multidisciplinar que es algo más que tomar una pastilla diaria.

Sobre los genéricos de Imatinib

Sería de gran utilidad para pacientes y especialistas que  desde los Centros de Referencia y con el apoyo de grupos profesionales como GEIS, se evaluara el impacto que en los pacientes de GIST está teniendo el paso del tratamiento con Glivec a Imatinib genérico.

Aunque Imatinib genérico no está aún aprobado para GIST, algunos hospitales,  han impuesto el tratamiento con distintas marcas de Imatinib genérico a pacientes de GIST, desatendiendo las  reclamaciones que tanto pacientes como nuestra asociación hemos realizado.

No hay estudios clínicos comparativos publicados para los pacientes de GIST, con lo que desconocemos la garantía de la eficacia clínica de los productos con el mismo compuesto, ni la gravedad de los efectos secundarios que producen estos Imatinib genéricos,  siendo nuestra única referencia, las conclusiones y recomendaciones que el grupo español de leucemia mieloide crónica hizo  el año pasado.

Queremos dejar claro que no estamos en contra de los genéricos, pero debe haber garantías sobre su uso y disponer de la autorización correspondiente por parte de las autoridades sanitarias españolas, para el tratamiento del GIST.

 

Por último, quisiera referirme a la equidad sanitaria.

Conocido y denunciado por todos es la falta de equidad sanitaria que vive nuestro país. Falta equidad sanitaria en el acceso a pruebas diagnósticas, tratamientos y medicación de los pacientes. No podemos aceptar que la atención sanitaria dependa del código postal de cada uno de nosotros. Combatir la inequidad y apoyar medidas para su desaparición debe estar siempre en nuestras reivindicaciones.

Quiero acabar agradeciendo los esfuerzos que realizan tantos buenos profesionales por sus pacientes. Su lucha por nuestra supervivencia y calidad de vida nos da esperanzas.    

Muchas gracias por su atención. 

 

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La jornada fue densa, con cerca de 30 ponencias, y muy instructiva. Nos gustó mucho poder  contactar con otros pacientes de GIST y con los médicos, muy atentos con nosotros, especialmente la Dra. Marquina y el Dr. Casado, a quienes agradecemos mucho la inclusión del GIST entre los temas de esta segunda jornada de formación y actualización en Sarcomas de partes blandas y de los huesos. También la enfermera jefa de Oncología médica, Concha Vila, estuvo muy afectuosa con nosotros y nos ofreció su ayuda para lo que necesitemos.

 

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Los pacientes santiago gil, luis herrero y jose maria abalos, representaron a colectivogist en  la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.
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II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS. 17 de diciembre 2018 Hospital Clínico San Carlos, Auditorio.

29 Nov

 

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II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS

 

17 de diciembre 2018 Hospital Clínico San Carlos, Auditorio

 

 

Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST 

 

La actividad está dirigida a especialistas de todas las especialidades contempladas en el programa y que intervienen en el manejo de pacientes con sarcoma, incluyendo medicina interna, medicina de familia así como enfermería, auxiliar de enfermería y técnicos.

 

 

sarcomas

 

 

 

Introducción (colectivogist)

 

Los pacientes con sarcoma/GIST formamos parte de una gran familia de pacientes con distintos tipos de sarcoma. 

Los sarcomas son tumores malignos que aparecen en huesos o en tejidos blandos del organismo, que componen el sistema musculoesquelético o encargados del sostenimiento de los distintos órganos (tendones, grasa, músculos, nervios, pared de vasos sanguíneos, etc…).

Dentro de los distintos tipos de cáncer sólo el 1% son sarcomas y la mayoría se diagnostican en 1 a 10 personas por cada cien mil, de ahí su consideración como tumores raros e infrecuentes.

Existen más de 150 variedades de sarcomas reconocidas por la OMS, divididos en dos grandes grupos, los que nacen en el esqueleto y los que lo hacen en otros lugares, conocidos estos últimos, como sarcomas de partes blandas.

HAY DOS tipos de sarcoma que por sus peculiaridades en todos sus aspectos se les considera aparte:

El sarcoma de Ewing (un tipo de sarcoma óseo) y los tumores del estroma grastrointestinal o GIST (un tipo específico de sarcoma de partes blandas)

Los sarcomas de partes blandas pueden aparecer en cualquier parte del organismo. Afectan a músculos, grasa, nervios, vasos sanguíneos y tejido conectivo. Son difíciles de diagnosticar, ya que al inicio pueden pasar desapercibidos, sin manifestarse de forma clara hasta un estado evolucionado y de pronóstico más comprometido. Algunas de las clases más frecuentes son: liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, sarcomas sinoviales, leiomiosarcomas, angiosarcomas, linfagiosarcomas…

Los sarcomas del esqueleto, nacen en el hueso. Existen tres variedades principales: osteosarcomas (derivados del tejido óseo), condrosarcomas (de los cartílagos), y fibrosarcomas (del componente fibroso de los huesos). La mayor parte ocasiona dolor desde una fase precoz de desarrollo, así que cualquier tumoración dolorosa en las proximidades de una articulación, que aparezca en niños o adultos jóvenes comporta una alta sospecha de ser un sarcoma y debería ser estudiado.

Los GIST o Tumores del Estroma GastroIntestinal son tumores cancerosos de tejido blando (sarcomas) que surgen en el tracto gastro-intestinal.

Salvo rarísimas excepciones, no son hereditarios. Mayoritariamente, el sarcoma se desarrolla en personas sin factores de riesgo conocidos, por lo que es difícil prevenirlos.

Todos los sarcomas se pueden curar si se los diagnostica a tiempo, siendo el método curativo por excelencia la cirugía. La radioterapia y tratamiento médicos, como quimioterapia o tratamientos modernos de tipo molecular(glivec,sutent, stivarga,…etc,) se pueden emplear para facilitar la operación o para disminuir las probabilidades de recaída.

 

Las conclusiones de un reciente estudio realizado por el grupo GEIS, sobre el tratamiento de los pacientes con sarcoma en un centro de Referencia,  son concluyentes:

 

….”  en pacientes diagnosticados con sarcoma de tejidos blandos muestra el impacto pronóstico de los centros de referencia en el manejo de estos pacientes. La magnitud de este impacto abarca todos los pasos del proceso, desde el tratamiento inicial (realización de una biopsia de diagnóstico) hasta el establecimiento avanzado de la enfermedad. Esta es la primera evidencia prospectiva que muestra una mejora en los resultados de los pacientes con enfermedad metastásica cuando se manejan en centros con experiencia. Este estudio proporciona datos adicionales que apoyan la derivación de pacientes con sarcoma a centros de referencia”.

 

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La JORNADA de este año tiene dos novedades con respecto a la del año pasado: se incluyen unas ponencias dedicadas a nuestro sarcoma gist  y se da  la palabra a distintas asociaciones de pacientes:

 

 

  • Asociación Andade: Sarcoma y amputación. Herramientas necesarias.
  • Asociación Española Afectados por Sarcoma: Centros de referencia en sarcomas: ¿Realidad en España?
  • AECC: Primer impacto y acompañamiento a pacientes con Sarcoma en el HCSC.
  • Fundación Mari Paz Jiménez Casado: Barreras para la investigación en sarcomas. Punto de vista de los pacientes.
  • Colectivo GIST: Puntos de vista y necesidades de los pacientes.

 

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LAS PONENCIAS DEDICADAS A SARCOMA GIST SERÁN:

Avances en tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Moderadores: Dr. Ortega y Dr. Talavera
  • Diagnóstico GIST. Aportación de la biología molecular. Dr. Luis Ortega. Servicio de  Anatomía Patológica. HCSC.
  • Cirugía en GIST: Laparoscopia vs laparotomía. Papel de la cirugía en la enfermedad recurrente. Visión de un centro de referenciaDr. Pablo Talavera. Servicio de Cirugía General. HCSC.
  • Diagnóstico por imagen en GIST. Criterios CHOI. TC y RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con GISTDr. Ramiro Méndez. Servicio de Radiodiagnóstico. HCSC. 
  • Valor de la PET-TAC en GISTDra. Maria Cabrera. Servicio de Medicina Nuclear. HCSC.
  • Tratamiento perioperatorio. Enfermedad recurrente. Avances terapéuticos en GIST. Dr. Antonio Casado. Servicio de Oncología Médica. HCSC,
  • Puntos de vista y necesidades de los pacientes. Colectivo GIST España.
  • Discusión/preguntas.

 

La doctora Gloria Marquina, médico adjunto de oncología médica del Hospital Clínico San Carlos y una de las coordinadoras de la jornada junto con el doctor  Dr. Antonio Casado Herráez, también oncólogo médico y el Dr. Juan Luis Cebrián, jefe de la Unidad de Traumatología oncológica NOS INVITAN A PARTICIPAR a los pacientes de GIST y sus familiares a esta JORNADA.

La Jornada es gratuita. Para inscribirse hay que escribir un e-mail indicando si eres paciente a: 

gloria.marquina@salud.madrid.org 

indicando la siguiente información:

  • Nombre y apellidos
  • DNI
  • Teléfono de contacto.
  • E-mail de contacto.
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DESDE ESTE ENLACE PODÉIS ACCEDER AL PROGRAMA COMPLETO:

 

Jornada_Sarcomas_H_Clinico_S_Carlos

 

 

 

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"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"

 

Para tod@s l@s pacientes y familiares que no pudieron asistir: La crónica de colectivogist del VI Curso de actualización en el abordaje multidisciplinar del Tumor del Estroma Gastrointestinal(GIST). H.U. La Paz

14 Nov

 

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VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN EL ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL GIST

5 NOV 2018 

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID

 

…….un  curso organizado  para la formación multidisciplinar de nuestros médicos  en el tratamiento de GIST, al que somos invitados familiares y pacientes de GIST…….

 

 

 

Programa

1.- El PAPEL DE Succinato deshidrogenasa( SDH)  EN DIAGNÓSTICO DEL GIST Y RESULTADOS DEL ESTUDIO EN KIT NEGATIVO. (NEGAGIST)
Dr. L. Ortega
Patólogo, H. Clínico San Carlos, Madrid.
2.- EL CULTIVO CELULAR EN GIST: Técnica y sus aplicaciones
Dra. M. Mendiola
Laboratorio de Oncología Traslacional, H.U. La Paz, Madrid.
3.-ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN GIST: Experiencia de un centro
Dr. S. Valderrábano
Servicio de Cirugía General H.U. La Paz, Madrid.
4.- NEOADYUVANCIA EN GIST: ¿es un estándar?
Dr. J. R. Delgado
Servicio de Oncología Médica, H. U. Virgen de las Nieves, Granada.
 5.- GIST DISEMINADO: ACTUALIZACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS ABIERTOS
Dr. C. Serrano
Servicio Oncología Médica. H. U. Vall de Hebron, Barcelona.

…….…..una crónica de Santiago Gil

 

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paciente de gist metastásico
Hospital Gregorio Marañón
Madrid

 

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Mesa inaugural del VI Curso de actualización en el abordaje multidisciplinar del Tumor del Estroma Gastrointestinal
Dr. Javier Martin Broto. Médico Oncólogo. H.U. Virgen del Rocio. Sevilla             
Dr. Jaime Feliú. Jefe Servicio Oncología Médica. H. U. La Paz. Madrid 
Dr. José M. Muñoz. Director Médico. H. U. La Paz. Madrid          
Dra. Virginia Martinez Marin. Servicio Oncología Médica. H. U. La Paz.Madrid

 

 

 

 

INAUGURACIÓN OFICIAL 

Inauguró el curso el Dr. José M. Muñoz, director médico de La Paz, quien presentó al Dr. Jaime Feliú, Jefe del Servicio de Oncología Médica de la Paz y a la Dra. Virginia Martínez, coordinadora del curso y también perteneciente al Servicio de Oncología Médica del mencionado hospital. Presentó, también, al  Dr. Javier Martín Broto, oncólogo del hospital Virgen del Rocío de Sevilla.

El Dr. Muñoz comentó que este es el curso más importante que se hace en España sobre esta patología por mérito de Virginia, Javier, Jaime y de todos los profesionales que cada día tratan a los enfermos de GIST dando lo mejor de sí mismos.

Este curso, en palabras del doctor M. Broto, es un clásico en la agenda de sarcomas en España. El Dr. Broto agradeció a la Dra. Martínez su entusiasmo y dedicación, lo que ha hecho posible la consolidación de este curso. Comentó que estamos en la mayoría de edad del nuevo GIST, ya que en el año 2000 se revoluciona esta enfermedad, pues de no tener ningún tratamiento activo, se pasa a empezar a tener un modelo de tumor sólido de terapias dirigidas.

La Dra. Martínez agradeció la presencia de ponentes y asistentes, así como a profesionales de la medicina, farmacéuticas, etc., que colaboran en la mejora del tratamiento y la calidad de vida de los pacientes de GIST.

El Dr. Feliú se felicitó de que el curso de tumores GIST sea ya un clásico, tras seis ediciones y llamó la atención sobre tres aspectos:

  • Necesidad de atención de los pacientes en centros de referencia ante un tumor tan poco frecuente (14 casos por millón de habitantes y año). Deben ser centros de reconocido prestigio y con profesionales de gran experiencia.
  • Este tumor ocupa un lugar relevante en la historia de la oncología, ante la posibilidad de bloquear una mutación por medio del Imatinib, lo que supuso un gran avance terapéutico.
  • Es muy importante el abordaje multidisciplinar, lo que se refleja en este curso. Se necesita un radiólogo competente, un patólogo experto, un cirujano experimentado y oncólogos médicos, que con conocimiento de biología molecular puedan seleccionar el mejor tratamiento disponible. Los casos hay que comentarlos en un comité multidisciplinar.

 

 

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PAPEL DE Succinato DesHidrogenasa( SDH)   EN DIAGNOSTICO DEL GIST Y RESULTADOS DEL ESTUDIO EN KIT NEGATIVO (NEGAGIST).

Dr. L. Ortega

Patólogo, H. Clínico San Carlos, Madrid.

El Dr. M.Broto presentó al Dr. Ortega como un patólogo con reconocido entusiasmo por la patología del GIST que hablará sobre ese 5% de tumores que ni siquiera expresan proteína KIT.

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El Dr. Ortega comentó que los tumores de este tipo prácticamente son de  exclusiva aparición en el estómago, sobre todo en niños y jóvenes, con una morfología característica, que no tienen mutaciones de KIT o PDGFRA y con curso de indolente a progresivo.  “El mecanismo consiste en la inactivación del gen a través de mutaciones somáticas y/o alteraciones epigenéticas que con llevan su pérdida de función”. Cuando hay una disrupción germinal en ambos alelos surgen algunos síndromes neuropatológicos graves, como el síndrome de Leigh.

 

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A continuación pasó  a describir el complejo enzimático heterotetramérico SDH (Succinato DesHidrogenasa) que se encuentra en la membrana mitocondrial y se codifica por el DNA cromosómico. Resaltó que la IHQ (Inmunohistoquímica) para SDHB (una de las subunidades del SDH) puede servir de cribado para ver si un GIST es deficiente en este complejo enzimático.

 

 

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El 85% de los GIST son GIST mutados en KIT o PDGFRA. El resto son Wild-Type y son un grupo muy heterogéneo. Un 10% de tumores GIST son wild-type No-SDH deficientes y sólo el 5% son SDH deficientes, que pueden ser o no mutados.

El Dr. Ortega explicó a continuación, detalladamente, cómo la pérdida de SDH acaba teniendo influencia en la expresión génica y en la aparición del tumor. También comentó que la IHQ es la forma más práctica para detectar tumores deficientes en SDH y enfermedad sindrómica y se refirió a un estudio publicado por Miettinen.

 

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Respecto a la anatomía patológica, a nivel macroscópico los tumores son múltiples y de tamaño no difieren del resto de los GIST, son multinodulares y con cambios quísticos en el 10%. A nivel microscópico, están en la capa muscular y se ulceran con frecuencia (42 % ). En cuanto a citología, tienen un componente epiteloide en casi un 90%, lo que los diferencia de los GIST que no son deficientes para SDH. Otra cosa que los diferencia es la invasión linfovascular (55%) y la presencia de metástasis linfoganglionares (41%).

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En cuanto al pronóstico, otro estudio de Miettinen establece los grupos de riesgo de las fuerzas armadas, que no son los habituales para el resto de GIST. En el estudio se ven 66  casos. Once de ellos recurrieron o tuvieron otro primario entre 11 y 33 años después. Siete hicieron metástasis hepática hasta 41 años después, 8 hicieron metástasis abdominales, de los cuales 3 de ellos sobrevivieron entre 10 y 17 años (curso clínico muy indolente). (fin resumen 1ª parte de la ponencia)

 

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Los genes SDH juegan un papel en el ciclo de Krebs (o ácido cítrico) responsable de convertir los alimentos en energía ATP. La alteración en la función de genes SDH se asocia con un número de cánceres, incluyendo: GIST

 

Para  una mejor comprensión por parte de los pacientes  de las distintas mutaciones de GIST hemos elaborado desde colectivogist este RESUMEN: 

 

El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es un tumor mesenquimal del tracto gastrointestinal. Las mutaciones en los genes de KIT y PDGFRA están implicadas en la tumorigénesis. Todos estos GIST responden más o menos BIEN a los tratamientos de los fármacos imatinib, sunitinib y regorafenib y otros prescritos “como uso compasivo”: tasigna, nexavar, ponatinib, pazopanib, etc…

Estos GIST representan el 85 % del total de los GIST.

Aproximadamente el 15% de los GIST no albergan la mutación de estos genes, y son designados como GIST “wild type” o de  “tipo salvaje”.

Los tratamientos actuales para estos GIST no suelen ser eficaces. 

Se clasifican en dos grupos:

  • Succinato deshidrogenasa deficiente (SDH)- , representan el 5% de los gist.
  • Succinato deshidrogenasa NO deficiente representan el 10% de los gist.

Grupo con deficiencia:

Succinato deshidrogenasa deficiente (SDH)-  incluye la Tríada de Carney (paraganglioma familiar y GIST) y Síndrome de Carney Stratakis(paraganglioma / feocromocitoma, GIST, y condroma pulmonar). Los pacientes son mujeres jóvenes. Los tumores se producen en el antro del estómago, y las células tumorales son epitelioide. Pueden producir metástasis en ganglios linfáticos con  frecuencia.

Aproximadamente el 2% de todos los GIST se presentan en niños y adultos jóvenes. La mayoría de los GIST pediátricos les falta de expresión SDHB. Algunos gist pediátricos (15%) tienen mutaciones en KIT o PDGFRA.

Grupo no deficiente:

El grupo  Succinato deshidrogenasa NO deficiente  incluye la neurofibromatosis (NF1) tipo 1 y los GIST con mutaciones de BRAF, KRAS, y PIK3CA y con el gen de fusión ETV6-NTRK3.

Los GIST con  neurofibromatosis (NF1) tipo 1  se produce en el intestino delgado.

Los GIST con mutación BRAF surge en el intestino delgado.

La atención a la edad, sexo, antecedentes familiares y otras neoplasias puede elevar la predicción de la enfermedad sindrómicaª.

La localización del tumor, la morfología y pleomorfismo de las células tumorales son muy informativos. La invasión linfovascular debe ser cuidadosamente evaluada. La determinación de la expresión de KIT es esencial para el diagnóstico. Cuando se sospecha de GIST de tipo salvaje, se requiere un análisis genético intensivo. Además, se recomienda una observación durante mucho tiempo y muy cuidadosa.

Los tumores GIST cuádruples-negativos ((aquellos que no tienen mutaciones KIT, PDGFRA, o mutaciones de BRAF, así como la inactivación de los genes succinato deshidrogenasa- SDH) pueden ser más susceptibles de albergar mutaciones (neurofibromatosis tipo 1)  NF1 

NOTA: _ ªenfermedad sindrómicaGIST sindrómico es el término utilizado para describir GIST que ocurren con ciertos síndromes como Tríada de Carney, Síndrome díada de Carney-Stratkis, neurofibromatosis tipo 1 (NF-1)

 

 

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A continuación el Dr. Ortega comentó el estudio epidemiológico NEGAGIST, transversal y multicéntrico para análisis mutacional e IHQ en pacientes diagnosticados de GIST c-KIT negativo para el que se reclutaron 26 pacientes de todo el territorio nacional. (fin resumen 2ª parte de la ponencia). Es realmente complicado para los pacientes hacer un resumen mas amplio de este segunda parte de la ponencia.

 

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para ampliar la información de los pacientes,  desde colectivogist adjuntamos esta información  sobre GIST Kit-negativos que recogen  las “directrices de practica clínica elaborada por GEIS en 2017

Entre el 4% y el 5% de los GIST con características morfológicas típicas son negativos para CD117. Aquellos con manchas negativas o débil tinción de menos del 10% de la extensión del tumor, deben ser considerados como tales. Los GIST Kit negativo son clínicamente, patológicamente y genéticamente diferente de los GIST Kit positivos. A pesar de que se encuentran más frecuentemente en el estómago, también se pueden observar en el epiplón y en la superficie peritoneal. Son poco positivos para CD34 y actina, mientras que, curiosamente, la expresión de desmina es de aproximadamente el 30%, especialmente en lesiones en el estómago y de morfología epitelioide. Se observó DOG1-positivo en un poco más de un tercio de los tumores. Los GIST KIT-negativo presentan un verdadero reto diagnóstico. Se recomienda referirse estos casos a un centro de referencia, se extiende el panel de la inmunohistoquímica con otros marcadores tales como DOG1 y un estudio obligatorio para las mutaciones KIT y PDGFRA, siendo conscientes de que hay un pequeño porcentaje de GIST con morfología típica, negativa para CD117 y DOG1 y de tipo salvaje para KIT y PDGFRA. Debe tenerse en consideración que la desdiferenciación en GIST puede ocurrir ya sea de novo o después de la exposición crónica a imatinib y puede representar un escollo de diagnóstico. Este fenómeno no está relacionado con mutaciones adicionales en KIT, pero podría ser secundaria a la inestabilidad genética, ya sea representada por la pérdida de heterozigosidad o bajo nivel de amplificación de Kit.

Aproximadamente el 5% de los GIST son c-kit negativo, lo que lleva a la dificultad de diagnóstico. Entre el 30% y el 50% de estos tumores presentan mutaciones en KIT o sobre PDGFRA que puede tener implicaciones terapéuticas. La noción de que un GIST puede ser negativo para c-kit, así como de tipo  salvaje para las mutaciones de KIT y PDGFRA no está del todo claro considerando la posibilidad de que el diagnóstico actual es por exclusión . Además, el último consenso Europeo propuso el uso de un análisis mutacional de kit y PDGFRA para confirmar el diagnóstico en casos de GIST negativos, especialmente en CD117 / DOG1.

 

 

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 EL CULTIVO CELULAR EN GIST: Técnica y sus aplicaciones

Dra. M. Mendiola

Laboratorio de Oncología Traslacional, H.U. La Paz, Madrid.

 

 

 

El Dr. M. Broto presentó a la siguiente ponente perteneciente al laboratorio de oncología traslacional del Hospital Universitario de La Paz y resaltó la importante labor de investigación que lleva a cabo en el ámbito del GIST.

 

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La Dra. Mendiola recordó que los GIST se forman a partir de las células intersticiales de Cajal o bien sus precursores. Se sabe que estos tumores son muy heterogéneos en base a sus características macroscópicas, pero también a nivel microscópico hay distintas histologías y se sabe que el inmunofenotipo es fundamental para un diagnóstico diferencial adecuado. También a nivel molecular son tumores muy heterogéneos.

 

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También recordó que la mayoría de las alteraciones se localizan en dos receptores tirosinakinasa de membrana que son c-KIT y PDGFRA. Mencionó los tres fármacos habituales para el tratamiento de estos tumores (Imatinib, Sunitinib y Regorafenib) en primera, segunda y tercera línea. Desde el punto de vista molecular, la mayoría de las alteraciones se localizan en el dominio yuxtamembrana que viene codificado por el exón 11 en el caso de KIT y el homólogo sería el exón 12 en PDGFRA. Están seguidas de las alteraciones en el dominio extracelular que son a nivel del exón 9 de cKIT y también existen otras alteraciones a lo largo de toda la zona codificante de estos genes y que son alteraciones menores pero que aparecen de forma primaria. También existe una mutación primaria de resistencia, conocida como resistencia innata, que se localiza en el exón 18, conocida como D842V.

 

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La mayoría de resistencia de estos tumores está asociada a la presencia de alteraciones secundarias localizadas en los dominios que codifican para la actividad tirosina kinasa (dominio de unión a ATP y dominio de activación).

 

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Tras este resumen de biología molecular, pasó a explicar cómo los modelos preclínicos han ayudado y pueden ayudar en la investigación de estos tumores. Por un lado están los modelos in-vivo que utilizan animales y por otro, los modelos in-vitro, que utilizan líneas celulares, tradicionalmente cultivos monocapa y, últimamente, el cultivo en tres dimensiones. La Dra. Mendiola pasó a explicar distintos estudios in-vivo. No sólo se estudian las células tumorales, sino que también se puede analizar la interacción con el microambiente tumoral. Presentó algunos ejemplos en ratas y ratones.

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En cuanto a los modelos de cultivo, el cultivo en monocapa ha sido el que se ha utilizado tradicionalmente. Hay varias opciones para los estudios in-vitro en cultivos monocapa, por un lado el cultivo primario en el que las células del tumor se siembran directamente. En determinado momento se producirá inhibición por contacto. La opción que más fuerza ha tomado es la línea celular establecida. Se parte de un cultivo primario y cuando se produce la inhibición por contacto, se cogen algunas de las células y se hace un subcultivo un número determinado de veces hasta que se disponer de la línea celular establecida. Es un proceso nada sencillo.

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En un estudio de 2013, partiendo de 18 pacientes de GIST, sólo en dos de ellos fue posible establecer la línea celular. Es un proceso con poca probabilidad de éxito, pero que una vez establecido es de amplia utilización. Con estas líneas celulares se puede estudiar su morfología y su crecimiento, así como estudios de exposición a fármacos. También se pueden hacer estudios de expresión génica haciendo una extracción sobre las células en cultivo,  pudiéndose ver la expresión de un determinado marcador o mediante diseños más complejos. La Dra. Mendiola se refirió también a los estudios de proteínas. Tras comentar diversos estudios en detalle, pasó a hablar del cultivo en tres dimensiones, que está a caballo entre el cultivo monocapa y los ensayos con ratones. Tiene una serie de ventajas, siendo la principal que se mantiene la arquitectura del tumor, lo que es muy importante para generar fenómenos de hipoxia y también en cuanto al gradiente de oxígeno, nutrientes y fármacos.

 Para terminar,  Marta Mendiola pasó a describir distintas metodologías para el cultivo en 3D y comentó que hay pocos estudios para cultivos en 3D para GIST y recalcó la importancia de concienciar y promover el establecimiento de líneas celulares.

 

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ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN GIST: Experiencia de un centro

Dr. S. Valderrábano

Servicio de Cirugía General H.U. La Paz, Madrid.

 

 

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El Dr. Valderrábano comenzó con una introducción, recordando que un tercio de los GIST son asintomáticos y que el resto tienen una evolución clínica de una sintomatología de muchos meses de evolución, como náuseas, anemia, pérdida de peso, etc. La mayoría son de hallazgo incidental. La localización más frecuente es en el estómago y son de peor pronóstico cuando se produce rotura tumoral. A mayor índice de mitosis y mayor tamaño del tumor, mayor riesgo de recidiva. Es muy importante la cirugía R0.

 

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La laparoscopia es una vía más de abordaje, como puede ser la cirugía abierta, aunque el cirujano debe ser experto en cirugía laparoscópica avanzada. La ventaja es la menor agresividad quirúrgica, la rápida recuperación y la rapidez en volver a dar el tratamiento correspondiente.

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A continuación se presentaron cuatro casos muy interesantes para los que el Dr Valderrábano mostró unas imágenes y videos de operaciones de tumores GIST mediante laparoscopia, que impresionaron a todos los presentes. Es llamativa la pericia del cirujano y el extremo cuidado para evitar el sangrado del tumor, incluida la introducción del mismo en una bolsa por medio del instrumental laparoscópico.

 

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MESA DEBATE Y PREGUNTAS de la 1ª parte del curso

 

La Dra. Martínez agradeció el altísimo nivel de la charlas de esta primera parte e inició el debate recordando que los GIST pueden no expresar cKIT, aunque sean un subgrupo pequeño.

 

El Dr. Ortega comentó que el GIST se hizo famoso en su inicio marcando KIT, pero hay GIST que expresan KIT y no DOG1, otros que no expresan KIT ni DOG1 y otros que no expresan ninguno y además no tienen mutaciones y sin embargo se diagnostican morfológicamente como GIST. El diagnóstico morfológico, el Inmunohistoquímico y el molecular nos pueden indicar GIST, aunque sea un triple negativo. La Dra. Martínez indica que, por tanto, es muy importante tener un patólogo experto con los ojos puestos en GIST y a veces en hospitales pequeños puede faltar experiencia, y animó a pedir una nueva valoración patológica a los centros de referencia ante cualquier caso dudoso que tenga un patólogo de cualquier hospital, ya que es muy importante estar seguros en el diagnóstico, pues es muy diferente el tratamiento a dar a los pacientes.

Se generó un cierto debate, pues cómo concluir que es un GIST si la IHQ es negativa y las mutaciones son negativas. El Dr. Ortega concluyó que por medio de la morfología y la exclusión razonable del resto de entidades que pueden semejar GIST se podría concluir que un tumor es GIST.

Se planteó a la Dra. Mendiola la dificultad del cultivo de GIST, quizá porque la mayoría de ellos tienen muy poca proliferación. Comenta la doctora que de 18 se han obtenido 2 líneas y ya se considera mucho, pues la estadística es peor que eso. Además, una vez establecidas las líneas, se necesita mantener un cuidado excepcional. El Dr. M.Broto preguntó al Dr. Serrano por su experiencia en EEUU. Éste contestó que sólo hay dos trucos: que procedan de pacientes pretratados y así los tumores van más rápido y con mayor probabilidad de enganchar y probar múltiples condiciones; pero al ser un GIST un tumor con una genética tan simple, se podría pasar directamente de células al paciente, pero a día de hoy hay que pasar por animales. En todo caso, la predicción es muy buena.

 

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NEOADYUVANCIA EN GIST: ¿es un estándar?

Dr. J. R. Delgado

Servicio de Oncología Médica, H. U. Virgen de las Nieves, Granada.

 

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El doctro  Delgado recordó que en 2001 el Imatinib demostró ser altamente efectivo para el GIST metastásico. GIST ha sido el tumor que ha abierto la puerta a todos los tratamientos personalizados biológicos en el resto de tumores sólidos porque fue la primera diana conocida y el primer tratamiento reconocido que se demostró de gran utilidad. Como se sabe, tiene una incidencia de 1,2 por 100.000 habitantes y año. Hay tres tipos de presentación morfológica. La más frecuente es el tipo fusocelular (70%), tipo epiteloide (20 %) y tipo mixto (10%). La gran mayoría son positivos en IHQ para cKIT y la mutación más frecuente en exón 11.

 

Comentó que en el 20-25% de  autopsias de pacientes aparecen micro-GIST, menores de 1 mm, que no se sabe por qué no llegan a transformarse en GIST con importancia clínica. Muchos tumores con mutación PDGFRA son sensibles a Imatinib, pero está la excepción de la  mutación D842V que es resistente a Imatinib.

 

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Pasó a comentar las distintas clasificaciones de riesgo y a continuación habló de las recomendaciones actuales para tratamiento adyuvante, o sea, complementario tras la cirugía. Aquí hay unanimidad. Se recomiendan tres años de tratamiento con Imatinib complementario a la cirugía. Se basa en tres estudios: el americano, que en un estudio randomizado, comparó Imatinib 400 mg versus placebo, el europeo de la EORTC también en un estudio fase III randomizado con el objetivo inicial de supervivencia global, que luego se recondujo al objetivo de tiempo hasta el fallo a Imatinib. El tercer estudio y definitivo, que ha dado lugar al consenso, es el escandinavo-germánico que comparó Imatinib 400 mg 1 año versus 3 años. Aquí el objetivo primario era la supervivencia libre de recaída. Hubo una diferencia significativa a favor de tres años tanto en supervivencia libre de recaída como en supervivencia global. Ahora hay un estudio que compara 3 vs 5 años, porque a fecha de hoy no podemos estar seguros de cuál es la duración óptima: tres, cuatro, cinco o más años.

En cuanto a tolerancia, se puede decir que el Imatinib 400 mg es aceptablemente bien tolerado. El Dr. Delgado se sorprendió de la alta tasa de efectos que se suelen describir, pues en su experiencia y en la de otros colegas, la tolerancia suele ser bastante mejor que la descrita en los estudios. En estudios realizados de 400 vs 800, no se ven ventajas para 800, por lo que la dosis establecida es de 400 mg /día. 

 

 

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En cuanto al objeto de la charla (el Imatinib neoadyuvante), se trata de definir cuándo está indicado administrar Imatinib antes de la cirugía. En GIST de alto riesgo el hacer un tratamiento previo puede mejorar la técnica, la accesibilidad quirúrgica, si hay reducción del tumor, en cirugías donde no se garantice cirugía con bordes R0 y cuando la cirugía pueda ser mutilante con secuelas funcionales importantes (unión gastroesofágica, recto en operaciones donde se pierde el esfínter, o en tumores muy grandes donde las secuelas son importantes).

 

El primer estudio multicéntrico y prospectivo, que se diseñó para ver si el tratamiento con Imatinib neoadyuvante era factible y seguro, sin poner en riesgo la cirugía posterior, se publicó en 2009 y se actualizó en 2012, pero no tenía brazo control. Se llevó a cabo entre 2002 y 2006. Hicieron dos grupos de pacientes. El primero con pacientes con tumores localmente avanzados primarios y el segundo de pacientes recurrentes o metastásicos, pero resecables. Se hizo un estudio radiológico basal y se administró 600 mg /día que no es el estándar reconocido. La duración del tratamiento fue de 8 a 12 semanas. Luego se repetía el PET y los pacientes que estaban en estabilización o remisión parcial iban a cirugía y después se continuaba con Imatinib durante dos años. Los que tenían progresión salían del estudio. El estudio prueba la seguridad y la factibilidad del tratamiento con Imatinib neoadyuvante. Estudios posteriores demuestran que la duración más corta para obtener resultados son 16 semanas y la máxima respuesta radiográfica ocurre tras 3 a 9 meses de tratamiento.

El Dr. Delgado se refirió al último estudio publicado en 2017 que es retrospectivo y, de nuevo, sin brazo control, por lo que los resultados son orientativos y no puede haber seguridad absoluta en cuanto a la indicación. Es en población asiática, multicentro fase II para pacientes de estómago con GIST de tamaño medio 12 cm y se realizó entre 2012 y 2014. El tratamiento es con Imatinib 400 neoadyuvante  durante 6 a 9 meses y con Imatinib, de nuevo, tras la cirugía, durante un año.  Un 89% tenían la mutación de KIT exón 11. Ningún paciente tuvo progresión. La media de reducción fue de un 53% del tamaño. La tasa de cirugía R0 fue del 96%. Los pacientes que con RO conservaron más de la mitad del estómago fueron el 84%. Con un seguimiento medio de 32 meses, la supervivencia global a los dos años fue del 98% y la supervivencia libre de progresión a los dos años, del 89%. La conclusión es que la neoadyuvancia durante 6 a 9 meses es un tratamiento prometedor para GIST gástricos muy grandes, de más de 10 cm, siguiendo una cirugía en R0.

Se refirió posteriormente a un estudio retrospectivo de cinco centros holandeses entre 2009 y 2016 con 63 pacientes. Se trataba de ver si con el PET por la sensibilidad y la precocidad en saber la eficacia del Imatinib se podía identificar pacientes a los que sacar del estudio de neoadyuvancia para cambio de dosis o pasar a Sunitinib, etc., o a cirugía directamente. Hubo cambios en el tratamiento quirúrgico en el 11% de los casos, en sistémico hasta el 21%, cambios de radical curativo a paliativo e identificación, incluso, de segundas neoplasias. La conclusión es que el F-FDG PET se debería convertir en un estándar en el escenario de neoadyuvancia.

 

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Por último, el Dr. Delgado habló de las guías de práctica clínica. La guía ESMO considera que cuando el GIST está localizado, si la cirugía es factible sin complicaciones, se va directamente a cirugía y luego, dependiendo de la mutación, se va a seguimiento o a tratamiento adyuvante durante tres años. Cuando la cirugía supone grandes alteraciones funcionales, si la mutación es de sensibilidad pasa por Imatinib 6 a 12 meses y si es resecable pasa a cirugía. Si no lo es, pasa a tratamiento metastásico.

 

En cuanto a la guía de Virgen de las Nieves de Granada, en pacientes con tumor resecable se hace cirugía y análisis mutacional. En los de alto riesgo de recurrencia, Imatinb complementario 400 mg durante tres años. En los de riesgo intermedio de recurrencia se valora caso a caso. Cuando hay rotura tumoral se da Imatinib como mínimo tres años. Los que tienen la mutación D842, no se aconseja tratamiento adyuvante. Los wild type se evalúan caso a caso. Cuando la resecabilidad es dudosa o marginal se hace determinación de cKIT y análisis mutacional. Si hay exón 11, Imatinib 400 mg con PET de control de eficacia. Cuando hay mutación de sensibilidad intermedia, como exón 9, se hace tratamiento neoadyuvante Imatinib 800 mg y después la cirugía. Tras la cirugía, tratamiento complementario con Imatinib hasta completar un total de tres años contando la fase previa.

 

 

 

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GIST DISEMINADO: ACTUALIZACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS ABIERTOS

Dr. Cesar Serrano Garcia

Servicio Oncología Médica. H. U. Vall de Hebron, Barcelona.

 

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NOTA.- El doctor Serrano nos ha facilitado las imágenes, el texto ha sido elaborado por el autor de esta crónica, que ha ampliado algunas ideas para mejor comprensión de los pacientes .

 

 

 

 

Ya sabéis que los GIST son los tumores malignos de los tejidos blandos del tracto gastro-intestinal (estómago e intestinos).Se clasifican como sarcomas, y representan aproximadamente el 1% de todos los diagnósticos de cáncer. Los sarcomas se originan en las células del tejido conectivo, hueso, músculo, grasa, nervios, vasos sanguíneos y el cartílago. En su mayor parte el GIST primario se desarrolla en el estómago (50-70%), en el intestino delgado (20-30%), mientras que los tumores en el recto, el duodeno y el esófago son muy raros.

También sabéis que la extirpación quirúrgica de un tumor primario, en ausencia de metástasis, es la única forma de “curar”.

 

Cuanto más se retrase la cirugía, mayor será la probabilidad de desarrollar la enfermedad metastásica, que implica el tratamiento médico de por vida

 En otras palabras, otros tumores GIST se han desarrollado en otras partes del cuerpo, como el hígado, la cavidad peritoneal, en el abdomen o en otros lugares. En muy raras ocasiones, estos tumores metastásicos se desarrollan en otros lugares, tales como los pulmones, huesos, cerebro, o los ganglios linfáticos.

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El GIST se produce (como es el caso de muchos tumores), debido a un mal funcionamiento en las interacciones normales entre las células en el cuerpo, que aseguran la división celular que sustituye las células “viejas” que mueren. Esto se consigue mediante señales enviadas a los receptores en las células, que proporcionan instrucciones apropiadas. Cuando este proceso falla, las células continúan dividiéndose, formando un tumor. Hay dos receptores principales de factores de crecimiento, los genes llamados KIT y PDGFRA. Las mutaciones en cualquiera de estos genes se pueden detectar en el 85% aproximadamente de los pacientes con GIST, y son estas mutaciones las que causan la división celular incontrolada que conduce al cáncer. 

Y es muy importante averiguar el tipo de mutación para determinar la forma más adecuada para hacer frente a cada Gist específicamente.

 

El análisis mutacional

 

El análisis mutacional – también llamado genotipado o “identificación del exón” – identifica la ubicación de la mutación en la proteína del receptor (por ejemplo, KIT o PDGFRA).

Esto es cada vez más importante, ya que ayuda en el pronóstico y evalúa la evolución de la enfermedad, la predicción de la eficacia, la elección de los fármacos y la dosis. Además, reduce el riesgo tanto de un tratamiento adyuvante no  necesario, como de un tratamiento inapropiado  por defecto o por exceso. 
Para ello, los mayores expertos en GIST   y las organizaciones  de pacientes de todo el mundo confirman que el análisis mutacional es crucial para el tratamiento y seguimiento óptimo de los pacientes de GIST. En particular, los pacientes recién diagnosticados deben ser informados de su mutación en el diagnóstico o al menos poco después.

El análisis mutacional es imprescindible para poder acceder a un ensayo clínico.

 

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MUTACIONES EN KIT y PDGFRA

 

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La mayoría de estos pacientes tienen buena respuesta al tratamiento con imatinib

 

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Pero debido a que con el tiempo aparecen nuevas mutaciones (mutaciones secundarias), los pacientes se hacen resistentes al tratamiento con imatinib.

 

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  • GIST surge como modelo paradigmático, para el estudio a la adicción al oncogén

  • Los GIST resistentes a imatinib aún dependen de de la señalización de KIT para la supervivencia y la proliferación.

  • Las estrategias inhibidoras de KIT tras fallo de imatinib siguen siendo útil

 

 

OTROS FÁRMACOS (TKIs) APROBADOS DESPUÉS DEL FALLO a IMATINIB, duración aproximada del tratamiento.

 

 

 

PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA

 

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PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA DE LOS FÁRMACOS (TKIs)   SEGÚN GENOTIPO KIT/PDGFRA

 

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Nuevas estrategias para:

 

 

􀂾 Superar la heterogeneidad de la enfermedad.

􀂾 Mejor inhibición de KIT

 

ENSAYOS CLÍNICOS

 

RESUMEN

 

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ENSAYO COMO PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO

 

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Este ensayo está abierto en el ICO de Hospitalet (Barcelona), tiene bajo reclutamiento.

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DCC-2618 comparado con sunitinib (sutent)

Segunda línea de tratamiento

 

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CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO DCC-2618:

 

En comparación con los inhibidores de quinasa tipo I o tipo II clásicos, DCC-2618 es un potente inhibidor:

– Se une de forma potente y duradera a KIT y PDGFRA.

– Inhibe las isoformas de GIST wild-type y prácticamente todas las mutantes del KIT.

– Es resistente al desarrollo de mutaciones de ganancia de función, que conducen a la resistencia a los medicamentos.

 

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EFECTOS SECUNDARIOS SEGÚN DOSIS

 

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Características del ensayo

 

Estudio multicéntrico, aleatorizado, internacional, que compara la eficacia de DCC-2618 con sunitinib en pacientes con GIST que han progresado o son intolerantes al tratamiento con imatinib como primera línea de tratamiento.

El 10% de los pacientes asignados al azar pueden tener GIST WT, sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

No hay cruce.

 

ESTE ENSAYO SE ABRIRÁ EN EL PRIMER TRIMESTRE DE 2019

 

 

Barcelona, Madrid, Valencia, Sevilla, Málaga, Bilbao, Vigo

 

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ENSAYO COMO TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO

ENSAYO CLÍNICO VOYAGER

Avapritinib((BLU-285) comparado con

regorafenib(stivarga)

 

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Avapritinib es un inhibidor de KIT y PDGFRA disponible por vía oral, potente y altamente selectivo. En ciertas enfermedades, un espectro de mutaciones clínicamente relevantes fuerza a las proteínas quinasas KIT o PDGFRA a un estado cada vez más activo. Avapritinib está diseñado exclusivamente para unir e inhibir la conformación activa de estas proteínas, que incluyen PDGFRα D842V y KIT D816V a una potencia sub nanomolar.

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efectos secundarios

 

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CARACTERÍSTICAS (exclusión)

Exclusión: pacientes que han recibido más de 3 TKI tratamientos diferentes anteriores.

Exclusión: Tratamiento previo con avapritinib o regorafenib.

Exclusión: pacientes con GIST WT sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

 

Se permite el cruce.

 

ESTE ENSAYO ESTÁ ABIERTO EN:

 

Vall d´Hebron (Barcelona),

ICO-Hospitalet (Barcelona),

Sant Pau (Barcelona),

 Virgen del Rocio (Sevilla),

Miguel Servet (Zaragoza),

Gregorio Marañón (Madrid),

 La Paz (Madrid).

 

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otros ensayos

 

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ESTE ENSAYO CLÍNICO INVICTUS CON DCC-2618 como cuarta línea de tratamiento

CERRADO

 

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ENSAYO CLÍNCO FASE I/II CON SELINEXOR en combinación con imatinib, un ensayo clínico de GEIS en los centros:

  1. Vall d’Hebron (Bacelona)
  2. Miguel Servet (Zaragoza)
  3. La Paz (Madrid)
  4. Canarias (Tenerife)
  5. V. Arrixaca (Murcia)
  6. V. Rocío (Sevilla)

 

 

Se abrirá en el primer trimestre de 2019

 

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ENSAYO CLÍNICO CON TNO 155: inhibidor SHP2

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 ENSAYO CLÍNICO ABIERTO EN EL H. Vall d’Hebron (Bacelona)

 

 

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ENSAYOS CLÍNICOS PARA LA MUTACIÓN PDGFRA D842V

 

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CRENOLANIB

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EFECTOS SECUNDARIOS

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CENTROS PARTICIPANTES

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El ensayo clínico con BLU-285 para GIST con mutación PDGFRA D842V

 

cerrado

 

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ENSAYO CLÍNICO PARA GIST WT

 

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Aproximadamente un 15% de los gist WT son sin mutaciones KIT/PDGFRA y pueden ser Succinato Deshidrogenasa Deficientes, se suelen dar en mujeres de menos de 40 años, son gástricos, epiteloides y multifocales.

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Pero como vemos en esta diapositiva, no todos los GIST WT son Succinato Deshidrogenasa Deficientes.

 

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CENTROS PARTICIPANTES

 

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OTRAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO NO DISPONIBLES EN ESPAÑA

 

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CONCLUSIONES

 

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  • GIST resistente a imatinib es una necesidad clínica insatisfecha.

  • Actualmente estamos asistiendo a una edad de oro con nuevos fármacos en ensayos clínicos que van a cambiar el paradigma en el tratamiento de GIST.

  • El genotipado de GIST (análisis de la mutación) es crítico para la medicina personalizada.

  • Actividad muy prometedora observada con los nuevos fármacos en ensayo clínico DCC-2618 y Avapritinib: posibles tratamientos estándar para el futuro.

  • Los esfuerzos futuros se centrarán en la biopsia líquida y los agentes apuntando la señalización de KIT / PDGFRA.

 

resumen de los ensayos clínicos aquí expuestos

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DEBATE Y PREGUNTAS 2ª PARTE DEL CURSO

 

 

Se pregunta respecto al tratamiento en exón 9 y en wild type. Respecto a exón 9, el Dr. Delgado comenta que la dosis de 800 mg de Imatinib se indica en enfermedad metastásica. En los estudios comentados se ha observado que sí tiene ventajas la dosis de 800 mg. frente a 400mg. En neoadyuvancia en enfermedad localizada, en su hospital suelen dar 800 mg, pero una vez realizada la operación pasan a 400 mg. No hay evidencia de que 800mg en adyuvancia sea mejor. Sí sabemos que la mutación en exón 9 en vez de un 80-90% de sensibilidad, tiene una tasa de respuesta de un 50%. La Dra. Virginia Martinez  comenta que aunque las guías aconsejan 800 mg, lo cierto es que no hay estudios en adyuvancia que lo validen. Comenta que ella intenta los 800mg, pero que muy pocos pacientes lo aguantan y para poner 600 mg, prefiere poner 400mg. Lo que no hace jamás es prescribir 600 mg en ninguna circunstancia. Los GIST wild type ella no los trata, pues no hay consistencia con los estudios que hay, de la validez de Imatinib. Tampoco podría argumentar el tratarlos con Sutent o Regorafenib en el escenario de adyuvante. El problema es cómo estar segura de que es un wild type?????????. El Dr. Serrano comentó que con las técnicas habituales de genotipado, a veces no se detecta. En su experiencia un 33-50 % de los tumores que salen wild type, luego en el NGS resulta que tiene una mutación. En su hospital, a todos los que salen wild type en la secuencia habitual en genotipado, se les pasa por la plataforma de NGS para confirmar que es wild type. También se mostró de acuerdo en  no tratar en adyuvancia. La Dra. Virginia Martínez recomendó que cualquier patólogo u oncólogo médico que tenga un caso de duda en ofrecer la adyuvancia y es un paciente que a priori sale wild type, debería remitirlo al Centro de Referencia más cercano de su comunidad autónoma, o contactar con César Serrano o con ella misma, pues hay que estar seguro de que se trata de un wild type.

El Dr. Serrano comentó que está claro que las guías para paciente no resecable, metastásico, con GIST, la primera línea: Imatinib, la segunda: Sunitinib, la tercera: Regorafenib

Respecto a los pacientes que no se operaron del tumor primario porque ya es metastásico de entrada con masas grandes de 10, 15 o 20 cm, el Dr. Serrano comentó que acaban dando muchísimos problemas esas masas en segundas o terceras líneas, pues acaban fisturizándose, infectándose, teniendo hemorragias o se acaban desgarrando y dando una peritonitis. Su recomendación es que se operen cuando tengan respuesta a Imatinib aunque el paciente sea metastásico, aunque esto no se encuentre en ninguna guía clínica. El Dr. Delgado comentó que se hacen controles de la enfermedad y que, por ejemplo, se ha operado a pacientes con respuesta a Sunitinib, sin suspender posteriormente el tratamiento. La Dra. Virginia Martínez comentó que todas las guías contemplan el tratamiento local: cirugía, radiofrecuencia, etc. Lo que no se puede es hacer una cirugía en un paciente que se acaba de diseminar o que está en plena progresión. El tratamiento tiene que ser sistémico con un inhibidor tirosin kinasa en la línea en la que estemos. Lo que es un error es plantearse una cirugía para ahorrarse el inhibidor tirosin kinasa.

En cuanto a la reintroducción del fármaco tras la cirugía, se comentó que el Imatinib se puede tomar hasta el día antes de la operación y volver a tomarlo en cuanto el paciente pueda volver a comer. Sunitinib y Regorafenib se deben suspender una semana antes de la cirugía para evitar que sangre demasiado en el acto quirúrgico y para su introducción hay que ver con el cirujano el momento más adecuado.

En cuanto a la neoadyuvancia es muy importante la biopsia previa. Hay que tener material suficiente antes de llevar al paciente a la cirugía, porque de eso va a depender el tratamiento que hagamos después. No todos los pacientes que van a una neoadyuvancia son de alto riesgo y no todos se van a beneficiar de un tratamiento con Imatinib a posteriori, pero muchos sí y es importante saber cuáles, para lo que el contaje mitótico es fundamental y muchas veces se pierde si la muestra previa a la cirugía no es buena. El tema de las mutaciones es importante, retirando a aquellos pacientes que no van a responder. El tiempo indicado de neoadyuvancia es de 6 a 8 meses y como máximo, 12 meses.

ciere

 

PREGUNTAS, CONCLUSIONES Y CIERRE

La Dra. Virginia Martínez pregunta si en el estudio que se va a abrir con  SELINEXOR se admiten pacientes wild type. El Dr. Serrano responde que se admiten pacientes que no hayan progresado a Imatinib en primera línea en menos de seis meses. Como hemos informado anteriormente se abre para Madrid, Barcelona, Sevilla, Canarias y Zaragoza.

 

Respecto al Avapritinib((BLU-285), la Dra. Martínez lo llama “farmacazo”. Como hemos visto este ensayo va estar abierto en Vall d´Hebron (Barcelona), ICO-Hospitalet (Barcelona), Sant Pau (Barcelona), Virgen del Rocio (Sevilla), Miguel Servet (Zaragoza), Gregorio Marañón (Madrid),  La Paz (Madrid)Lo considera una muy buena opción para los pacientes, pues no se pierde la opción del “Rego” y se gana una opción más, muy eficaz, que se tolera francamente mejor que el Regorafenib.

Se comentaron a continuación algunos detalles sobre diversos ensayos y finalizó la Dra. Virginia Martínez animando a todos los pacientes a no tirar la toalla, que hay opciones de tratamiento. Lo único es que toca moverse, pues estos fármacos y estos ensayos solo se pueden abrir en centros grandes y centros de referencia y no en los hospitales que tenemos más cerca, pero merece la pena. Tanto la Dra. Virginia Martínez como el doctor César Serrano están dispuestos a echar una mano en lo que sea posible!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Tras agradecer a ponentes, a asistentes, a médicos y a pacientes su presencia y aportaciones, deseó que todos hubieran disfrutado de la jornada y que se mantuvieran con ganas de seguir aprendiendo y avanzando en la investigación.

Así  ha valorado Santiago Gil, paciente de gist metastasico del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y redactor de esta magnifica crónica, el VI Curso de actualización en el abordaje multidisciplinar del Tumor del Estroma Gastrointestinal(GIST) organizado por la Dra. Virginia Martínez  y el H.U. La Paz de Madrid. 

 

 

Este sexto curso sobre GIST organizado por  la Dra. Virginia Martínez  y el H.U. La Paz de Madridha resultado una vez más de una gran calidad. Tanto los ponentes como sus presentaciones resultaron muy interesantes y actualizadas. Hemos aprendido cosas nuevas y recordado otras que ya sabíamos, pero con una visión actualizada.

En esta ocasión, además, hemos tenido la suerte de encontrarnos un grupo de pacientes y familiares más numeroso que en otras ocasiones. Agradecemos, sobre todo, a los que han venido de fuera de Madrid, por el esfuerzo realizado.

Lo mejor ha sido poder estar juntos y compartir en una cena en común nuestras experiencias, dudas, temores y también alegrías y esperanzas. Lo pasamos estupendamente y, además, contamos en la cena con la presencia de César, el Dr. Serrano. Fue un honor y una suerte compartir mesa con este magnífico doctor y mejor persona todavía. Contestó amablemente a todas nuestras consultas y se prestó a colaborar con  nosotros en lo que necesitemos.

La verdad es que el conocimiento cada vez mayor de nuestra enfermedad, las investigaciones en curso, los nuevos fármacos, el compromiso de nuestros médicos y nuestras ganas de vivir nos hacen estar esperanzados.

Que sigamos viéndonos y compartiendo !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

 

santiago gil

 

 

………. y como clausura nos hicimos esta foto de familia……………….

 

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FOTO FIN DE CURSO: La doctora Virginia Martínez y el doctor Cesar Serrano con los  familiares y pacientes de gist

 

 

 

Los pacientes que allí nos reunimos, tod@ con gist metastásico, estábamos siendo tratados con un todo un  arsenal de fármacos que hoy en día disponemos los pacientes de gist:

 

 

imatinib(glivec y teva) , sunitinib(sutent), regorafenib(stivarga), pazopanib(votrien), nilotinib(tasigna), Blu_285.….

 

 

…...paciente de gist, no estas sol@.…..

 

 

logo gist españa

"punto de encuentro y de información de l@s pacientes de gist"

 

 

 

 

 

………..y después del curso familiares y pacientes de gist nos fuimos a cenar…. 

 

……………..nos acompañó el doctor Cesar Serrano !!!!!!!!!!!!!!

 

 

 

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Juan, Cortes, Alberte, Carolina,……..

 

…………     un rato de charla, convivencia e intercambio de experiencias…………….

 

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Fernando, David, Lola, Santiago, Dora…………………………………..

 

………………………….el doctor Cesar Serrano , que nos acompañó en la cena…………………….

 

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡muy agradecidos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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el doctor Serrano con Paloma y Ángeles, familiares de pacientes de gist que estan en los ensayos clínicos invictus y Blu-285

 

….familiares esperanzados con los ensayos clínicos  BLU-285 e Invictus..….

 

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Purificación, Mari Carmen, Paloma, Doctor Serrano, Ángeles, María Luz, Santiago……….

 

una velada para compartir y relajarnos………………….

 

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Santiago, Maria José y Dora

 

muy atentos a las explicaciones del doctor Serrano……………………..

 

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La benjamina del grupo, Silvia, junto a su padre Fernando ………………………….

 

nos reunimos pacientes de 30 y de 70 años…………………………………….

 

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Alberte, Carolina, Luis, Juan, Cortes,……………………………………….

 

Vinimos de  Galicia, Andalucía, Castilla -León, Madrid, Cataluña, Baleares,……………

 

…….los familiares y pacientes de GIST nos vemos el próximo año……..

 

gist

"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"