Actualización del tratamiento de gist

 

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Recientemente la asociación italiana de pacientes de gist http://www.gistonline.it/, ha celebrado un encuentro de pacientes con tres prestigiosos profesionales italianos de reconocido prestigio internacional en el tratamiento de gist y nos han facilitado un resumen de lo que estos profesionales expusieron en la reunión sobre el momento actual del tratamiento de gist.

Por su interés lo publicamos para todos lo pacientes de gist de España:

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INTERVENCIÓN DEDr. Paolo G. Casali

FUNDACIÓN IRCCS – Instituto Nacional de CÁNCER 
Responsable SC Oncología Médica de tumores mesenquimales en adultos 
Instituto Nacional del Tumor de Milán

 

“El GIST información general de la enfermedad, los avances en el tratamiento clínico y el estado de la técnica”.

El Dr. Paolo Casali  nos hace una descripción general de la enfermedad GIST, estado de la técnica y el progreso en el tratamiento clínico.

El mundo de los GIST ha cambiado con la introducción de los fármacos diana molecular; los pacientes tienen tres fármacos y la inversión en 15 años en los GIST son superiores a lo que corresponde de acuerdo con la incidencia de la enfermedad; esto es una garantía para los pacientes con GIST.

GIST, es un modelo, porque es un excelente ejemplo de cómo una alteración genética puede conducir a una enfermedad neoplásica (cáncer).

El pronóstico horizonte de un paciente con GIST, también con enfermedad recurrente (metastásica), hoy es diferente que en el pasado; la diferencia cualitativa radica en la diferencia entre  la quimioterapia tradicional y la terapia dirigida molecular, que tiene una mejor perfil de toxicidad en comparación con la quimioterapia .

Los casos de cáncer en el mundo van en aumento, debido a que aumenta duración media de la vida y con ella el riesgo de desarrollar un tumor. Los tumores malignos son proliferaciones de células que tienen la función para infiltrarse en los tejidos que les  rodean y producen  la lesión a distancia; estos cánceres son los cánceres más frecuentes, mientras que sarcomas (incluyendo GIST), tumores del sistema nervioso central, linfoma, mieloma y leucemia son tumores raros.

 

Más de la mitad de los GIST se cura solamente con cirugía

 

Si el paciente no tiene enfermedad visible entra en un programa de seguimiento, y ante esto los pacientes experimentan  una actitud ambivalente: por un lado está muy confiado en la capacidad de las revisiones para detectar una  recurrencia temprana y por otro lado tiene miedo y  angustia ante la posibilidad de una  recurrencia. En realidad, el seguimiento no evitará la recurrencia, el diagnóstico anticipado.

El riesgo de recurrencia después de la resección de la enfermedad en estadio localizada, disminuye con el tiempo; los GIST en los primeros dos años después de la cirugía, o después del final de la terapia adyuvante, puede volver, puede haber una recurrencia.

Esto no quiere decir que no haya curación.

Se está trabajando en el concepto de curación en oncología y es importante para el paciente para entender que es posible una  curación, un concepto diferente al  concepto epidemiológico.

El seguimiento será mayor en los primeros años, porque es cuando  más alto es el riesgo de recurrencia, posteriormente, el seguimiento se puede distanciar. En el GIST riesgo de recurrencia es mayor en el hígado y en el peritoneo. El riesgo se calcula basándose en el número de mitosis, el tamaño y localización del tumor y, tan pronto como sea posible, se incorporaran otros  indicadores como el tipo de mutación.

La terapia preventiva (imatinib adyuvante)

La cirugía, puede reducir el riesgo de recurrencia pero no lo hace cero. No hay cifras definitivas que nos indiquen que la terapia preventiva sea capaz de “evitar” la reincidencia, pero sin duda si está demostrado que la retrasa. Hoy en día, la terapia adyuvante está acordada durante tres años, cuando el riesgo de recurrencia es significativo ya que los estudios experimentales han demostrado que la terapia adyuvante durante tres años es más eficaz que durante un año.

Se está estudiando si la terapia adyuvante por 5 años en vez de por 3 años, mejora la supervivencia libre de enfermedad, pero como está en ensayo clínico,  no se puede utilizar la terapia adyuvante durante 5 años.

Si un paciente tiene una mutación insensible a imatinib no tiene sentido hacer la terapia adyuvante por eso es importante, hacer el análisis mutacional, porque puede predecir si un paciente responderá a imatinib o no, (GIST de tipo salvaje es un  ejemplo sin duda de los gist que responde menos al imatinib).

Las Directrices de consenso internacionales sobre gist dicen que el análisis mutacional es parte del diagnóstico patológico de GIST.

La terapia neoadyuvante preoperatoria

En algunos casos ayuda para hacer una cirugía más conservadora, como en el caso de gist  rectal o en GIST gigantes.

 El tratamiento para la recaída de GIST debe ser un tratamiento continuado.

  Las mutaciones del exón 9 de KIT necesitan una dosis superior de imatinib y esto confirma la utilidad del análisis mutacional.

  No se sabe aún si los niveles de glivec en el plasma pueden ayudar a cambiar la dosis.

Además, el paciente debe ser consciente de que, a veces, un pequeño aumento del tamaño de las lesiones en lugar de disminuir, es característico de la respuesta de los gist al tratamiento, lo que si cambian son las  características radiológicas, así que no asustarse al ver un aumento en el diámetro de la lesión.

La resistencia secundaria es un factor limitante:

porque el paciente en algún momento dejó de responder a imatinib. La génesis de la resistencia secundaria se entiende bien desde el punto de vista del  receptor molecular que cambia sus características y no se está inhibiendo por el fármaco, para la adquisición de otra alteraciones genéticas en la carga de KIT, que son extras en segundo lugar.

Hay otras drogas – sunitinib y regorafenib– que han demostrado ser eficaces en las mutaciones secundarias y otros, como ponatinib, están en el estudio; con estos fármacos, aunque haya una progresión , aún puede reducir la velocidad, por eso es aconsejable continuar el tratamiento con el fármaco.

 Las mutaciones secundarias tienen una cierta heterogeneidad molecular; es decir, en el mismo paciente puede haber más mutaciones y esto es parte de esa evolución clonal que distingue los tumores malignos, los cuales tienen una inestabilidad genómica. Por ejemplo, al principio el tumor fue sensible a imatinib porque todas las células fueron sensibles a imatinib, a continuación, en un  cierto punto ya no son, por lo menos algunos de ellos no lo son.

Se espera que el estudio de estas mutaciones secundarias en la sangre con la  biopsia líquida, una nueva tecnología, ahora convertida en comercial, pero aún no está en uso en la práctica clínica, porque todavía no se sabe muy bien qué tipo de decisiones clínicas hay que tomar.

Hay evidencia clínica de que tratar de nuevo a los pacientes con  imatinib, es decir, administración del mismo fármaco dado anteriormente, puede dar algún beneficio.

Para la mutación de PDGFRA D842V, que no es sensible a las drogas disponibles en la actualidad, existen fármacos en desarrollo y como Crenolanib y otros , creados sólo por esta mutación.

Los GIST de tipo salvaje (WT) son un subgrupo algunos muy complejos.

Hay algunos GIST que surgen de la neurofibromatosis tipo 1; otros tienen la característica de ser negativos a la SDH (succinato deshidrogenasa). Hoy en día el diagnóstico de GIST WT es un diagnóstico en positivo, porque se sabe más del subgrupo y puede ser mejor tratado desde el punto de vista terapéutico.

Regorafenib puede ser efectivo en GIST WT.

Finalmente el Dr. P. Casali destacó que la comunidad europea de oncólogos que tratan  GIST es muy coherente y sus  directrices se actualizaron en la ESMO 2014:

https://colectivogist.wordpress.com/guia-actualizada-de-practica-clinica-para-gist-elaborada-por-la-esmo/

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INTERVENCIÓN DE Dr. A. Gronkowski,

Departamento de Cirugía, Fundación IRCCS Instituto Nacional del Cáncer, de Milán.

 

 

“Cirugía: Enfermedad Local: cirugía y terapia adyuvante. La terapia neoadyuvante. El papel de la cirugía en la enfermedad avanzada “

 

 

Aquí hay algunas preguntas y respuestas que pueden ser interés general:

 

 

¿Qué es una “ ‘buena cirugía en gist”?

 

La patología GIST permite  una cirugía conservadora, lo que no es posible en  un tumor epitelial, al menos no tan conservadora. El cirujano  requiere experiencia específica y lar cirugía  la calidad debe estar dirigida a la eliminación del gist y a  obtener márgenes negativos en el órgano de origen.

¿Qué significa márgenes microscópicamente negativos?

 

Esto significa que el tumor extirpado debe estar rodeado por una brida de tejido sano alrededor, de modo que cuando usted pueda ver donde terminan las  células tumorales microscópicas y donde comienzan las sanas y entre ambas debe haber un espacio, por lo menos, de un milímetro, esto es lo importante.

Mientras que los carcinomas tienen un modo de crecimiento infiltrante, los GIST (sarcomas) puede tener un modo de crecimiento expansivo; en lugar de filtrarse en los tejidos se hinchan. Esto hace que la eliminación de GIST con margen negativo sea más fácil que en carcinomas.

Los márgenes de resección sobre los que trabajan los cirujanos son sólo aquellos del órgano de  salida del gist; pero la gran mayoría de los GIST vierten en la cavidad abdominal y el resto de los márgenes se puede mejorar por medio de cirugía, ya sea mediante la eliminación de todos los órganos sobre el que descansa gist.

Los gist del recto son más problemáticos: puede tener, de hecho, problemas locorregionales que están relacionados directamente con los márgenes positivos; en esos casos, la calidad de la cirugía puede modificar  el pronóstico.

Cabe señalar – dijo Gronchi-que la evolución de un gist a metastásico es un hecho biológico, no tiene nada que ver con la cirugía.

¿laparoscopia o cirugía abierta?

 

No hay ningún  problema en realizar laparoscopia, siempre que la intervención se realice de acuerdo a los criterios tanto del cáncer como de GIST cuyo tamaño no debe ser superior a diez centímetros.

Hay lugares en los que, incluso si el tumor es pequeño, es más fácil hacer una cirugía  conservadora abierta. Una puede ser los gist rectales y otra los gist esofagogástricos.

 

¿La ruptura de los gist es lo que causa el cáncer?

La rotura intraoperatoria del tumor se clasifica como una intervención incompleta que deja un tumor residual (márgenes R2); hay una clara asociación entre la ruptura del tumor y su diseminación, especialmente peritoneal.

Es difícil determinar si el problema se debe a la intervención, y en consecuencia se implantan células, o si es un hecho biológico: que el tumor es tan frágil que se rompe, y el hecho de que sea fragil refleja una biología específica

 

¿La terapia neoadyuvante, preoperatoria: cuándo y cuanto tiempo?

Se utiliza la terapia neoadyuvante cuando la enfermedad es inoperable, porque el gist es muy voluminoso y afecta a más estructuras vasculares.

 Esta la terapia preoperatoria, se hace a veces independientemente del tamaño del tumor, en sitios críticos tales como el recto (para evitar hacer una desviación final); la esofagogástrica de acoplamiento (no sacrificándose para evitar problemas digestivos); el segundo duodeno, el punto donde hay bilis y los jugos pancreáticos (el sacrificio de esta porción del duodeno conlleva reconstruir el paso de la bilis y el jugo pancreático en el intestino, de lo contrario, se digiere mal, así que si se puede evitar reconstruirlo, la operación es más fácil.

¿Cuánto tiempo hacer terapia preoperatoria?

 

 La respuesta mejor es alrededor de 7-9 meses.

¿ Existe relación entre la biopsia y la ruptura del tumor?

 

La ruptura del tumor es un hecho biológico. Es un error pensar que si se pincha la capsula tumoral con la biopsia las células se dispersaron. Esto no es cierto, porque no hay ninguna cápsula, hay una membrana que separa el tumor desde cuerpo; el cáncer está en el cuerpo, pasa toda la sangre pasa también por el corazón, no hay separación.

Si la biopsia se realiza adecuadamente y sobre todo endoscópicamente, la contaminación abdominal es igual a cero.

La biopsia no cambia en modo alguno el pronóstico.

Consideraciones de la cirugía en los pacientes tratados con imatinib para la enfermedad recurrente abdominal o del hígado

La cirugía puede ser utilizada como terapia adyuvante médica, para aumentar la duración del tratamiento.

Hay varios pasos para utilizar la cirugía:

Fase 1 de la respuesta (por ejemplo, el paciente desarrolló metástasis en hígado y abdominales; terapia de iniciación y con la cirugía se elimina la enfermedad visible y continuar con la terapia médica).

Fase 2 de la progresión limitada (cuando la terapia médica ya no funciona y hay un  bulto en crecimiento)

Fase 3 de la progresión generalizada (cuando la terapia médica deja de funcionar y la enfermedad crece en lugares diferentes).

Cuando los pacientes comienzan a desarrollar alguna forma la resistencia, la cirugía puede dar un control de la enfermedad, a veces, incluso para varios años.

La cuestión de si tiene sentido hacer la cirugía después de la primera, segunda, la tercera línea de tratamiento no tiene respuesta única, no es, de hecho, una indicación absoluta en todas las situaciones; mucho depende del tipo de trabajo que hay que hacer para deshacerse de esta enfermedad en progresión.

También hay que tener en cuenta la posibilidad de intervenciones locorregional alternativa a la cirugía, como la radiofrecuencia, quimioembolización, radioembolización etc.

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INTERVENCIÓN DE : Dra. E. Fumagalli

Oncóloga de la Fundación IRCCS Instituto Nacional del Cáncer, de Milán.

 

 

“El tratamiento con imatinib, sunitinib, regorafenib, estrategias de progresión de la enfermedad, adhesión al cuidado y manejo efectos secundarios”.

La Dra. Elena Fumagalli  nos habla de los efectos secundarios inducidos en los pacientes tratados por imatinib, sunitinib y regorafenib, fármacos convencionales usados en la gestión de la propagación de la enfermedad.

Los tres medicamentos son completamente diferentes y la  tolerabilidad depende de los perfiles de cada paciente no necesariamente tiene que ocurrir todos los posibles efectos en todos los pacientes.

Al pasar de la droga de primera línea (imatinib) a la droga de tercera línea (regorafenib) requiere de un compromiso mayor parte del  paciente, en cuanto a la tolerabilidad.

Regorafenib es un fármaco que, aunque desafiante, tiene excelente actividad en esta enfermedad. Hacer que los pacientes pueden continuar el tratamiento con estos fármacos es necesario, a veces, modelar el horario clásico con el que la droga se registró como parte del estudio clínico. Se puede modificar los horarios y las dosis para que el paciente se mantenga en el tratamiento.

Sunitinib fue grabado con una programación que incluye 4 semanas de tratamiento, seguido por 2 semanas de suspensión una dosis de 50 mg por día. Se ha cambiado el horario de tomar su medicina todos los días a una dosis de 37,5 mg.

Regorafenib fue grabado con una programación que incluye 3 semanas de tratamiento seguidas de una semana de suspensión a la dosis de 160 mg / día. Pero en la práctica clínica – dijo la doctora Fumagalli – es difícil ver a los pacientes seguir este programar de una dosis completa, por lo que se comenzó a cambiar tanto la dosis como el calendario, en el sentido de que hay pacientes que hacen 2 semanas de tratamiento seguidas de una de descanso y hay  pacientes que están  3 semanas de terapia, pero con una dosis reducida; y también hay pacientes que una semana hacen una dosis, la semana después otra y luego se descansa. A pesar de cambiar el protocolo del ensayo clínico se mantiene el control de la enfermedad.

Las preocupaciones multidisciplinarias, además de la gestión de patología, también está la gestión de los efectos secundarios, y el oncólogo debe colaborar cada vez más con el cardiólogo, endocrinólogo, con el dermatólogo en el manejo de los efectos secundarios.

Es importante para el cumplimiento de estos tratamientos de larga duración, crónicos que el paciente tenga una gran responsabilidad en la gestión del tratamiento, ya que está tomando tabletas que disponible en el hogar y debe controlarlos en cierto modo, todos los días.

Una encuesta tiende a evaluar la adherencia de pacientes, hubo una discrepancia entre lo que es el percepción de la adherencia al tratamiento y el agarre “real”, y un desacuerdo incluso entre pacientes, familiares y el médico.

Debemos actuar con diferentes estrategias sobre los efectos secundarios para permite al paciente continuar el tratamiento.

Como se refiere a la combinación de fármacos, el problema es la toxicidad limitante. Usted está pensando en una estrategia innovadora que podría ser la alternancia de estas drogas sobre la base de un uso racional que podría derivarse de la utilización de la biopsia liquida. Otra alternativa podría ser la de utilizar la inmunoterapia como una modalidad terapéutica diferente.

Con respecto a la inmunoterapia en GIST todavía no hay nada en la clínica.

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10 comentarios to “Actualización del tratamiento de gist”

  1. johana echeverry 10 diciembre, 2016 a 5:28 pm #

    Hola mi nombre es Johana Echeverry, vivo en Colombia tuve, GIST ( en el estomago) a lo cual me realizaron una gastrectomia total y tome IMATINIB durante 1 año ya pasaron 10 años, y en mis controles anuales todos eran perfectos hasta este año me descubrieron 4 nódulos en el hígado y no se que hacer

    • colectivogist 10 diciembre, 2016 a 6:25 pm #

      Hola Johana,gracias por contactar con nosotros. Debes de volver a imatinib, ahora por tiempo indefinido , SEGURO que tus tumores volverán a estar controlados, tus doctores sabrán como tratarte. Si tienes alguna duda, contacta con nosotros.
      Esperamos tus noticias , mucha suerte

      Un abrazo
      Carmen Calvo
      Colectivogist

  2. Ivette Fernandez 13 octubre, 2016 a 7:01 pm #

    Hola
    Hoy ademas de neurocientifica, soy paciente Gist (Intestino delgado) con 2 cirugias y actualmente tratada con 800 mg de Imatinib. Junto al medicamento, mis amigos, mi hija y Dios, leer estas paginas constituyen la fuente de energia que me ayuda cada dia. Gracias a todos por existir. Espero que en nuestro pais, algun dia surja algo asi, como un movimiento de ayuda real, de apoyo solidario, para todos aprender de nuestras propias experiencias. Pienso que nadie mas y mejor que el paciente puede aportar esta información. Me gustaría saber de experiencias respecto a que tipo de alimentos “pegan mejor” con la tableta, mejores horarios en el dia… en fin… Saludos desde Cuba

    • colectivogist 13 octubre, 2016 a 8:40 pm #

      Estimada Ivette, bienvenida a colectivogist y gracias por contactar con nosotros y contarnos tu experiencia.

      Efectivamente, los que hacemos este blog y nuestra web, somos pacientes y cuando damos consejos son como pacientes , contamos nuestras experiencias, por eso nuestros comentarios tienen el valor de ser nuestra experiencia personal, tu doctor es quien tiene la última palabra.

      Glivec se puede tomar con todos los alimentos, salvo el zumo de pomelo. Tomar la tableta después de comer o de cenar con un gran vaso de agua , suele ser la norma habitual. Cada paciente debe buscar su formula, todas son válidas tomando la dosis diaria prescrita.

      Si glivec te da nauseas, tomarlo antes de ir a dormir , suele dar buen resultado.

      Tu situación es mas complicada con los a los efectos secundarios, la dosis de glivec 800 mg, da efectos secundarios superiores a glivec 400mg y en algunas ocasiones difíciles de soportar. Los pacientes en 800mg, suelen tomar 400mg por la mañana y 400mg por la noche.

      Yo tenia mi gist en el intestino delgado , llevo mas de 14 años con metastasis en hígado y peritoneo y en 400mg de glivec, estable. Tomo mi glivec después de comer con un vaso de agua. También me gusta tomar una tableta de chocolate después de tomar glivec, me evita nauseas.

      Reposar después de tomar la tableta, también es recomendable

      Aquí tienes la experiencia de algunos pacientes con glivec, uno de ellos está en glivec 800mg:

      https://colectivogist.wordpress.com/category/glivec-experiencias-de-uso/

      Te deseamos mucha suerte y seguimos en contacto

      un abrazo

      luis
      colectivogist

      • Ángel 7 febrero, 2017 a 9:23 am #

        Buenos dias Luis, leyendo tu caso veo que llevas más de 14 años con metastasis en el higado, ¿has estado tomando todo el tiempo la medicación o hay momentos de descanso?

        Me interesa mucho tu caso ya que 14 años es un muy buen dato para los que padecemos la enfermedad.

        Gracias

      • colectivogist 7 febrero, 2017 a 4:18 pm #

        Estimado Angel, yo como otros pacientes que te han contestado y que llevamos tanto tiempo con gist metastasico, necesitamos tomar de continuo nuestra medicación, porque aunque no cura, si evita que los tumores crezcan, que ya es bastante.

        Tu todavía no estas en nuestra situación, no te han dicho que tu gist sea metastasico, deberás esperar acontecimiento y que tus doctores te confirmen tu situación, en la sección de comentarios ya te he dado mis impresiones sobre tu situación, no adelantemos acontecimientos hasta que tus doctores te lo digan.

        Un abrazo y como te he dicho en el otro comentario, tranquilo que vivirás con mucha salud, muchos años.

        Esperamos tus noticias

        luis
        colectivogist

  3. Carolina Cortorreal 8 agosto, 2016 a 9:54 pm #

    Hola!! Alguien puede orientarme acerca de los Dres. Que participaron en esta investigación de que pais son y donde puedo localizarlos Muchas Gracias!! Bonito Dia

    • colectivogist 9 agosto, 2016 a 8:26 am #

      Estimada Carolina, gracias por contactar con nosotros, Los doctores que mencionamos en el articulo son especialistas italianos en el tratamiento de GIST, son asesores de la asociación italiana de pacientes de gist y el articulo es un resumen de unas conferencias que dieron en una reunión de pacientes de gist.

      Puedes localizarlos en las direcciones de sus hospitales italianos que mencionamos en el articulo:

      Dr. Paolo G. Casali

      FUNDACIÓN IRCCS – Instituto Nacional de CÁNCER
      Responsable SC Oncología Médica de tumores mesenquimales en adultos
      Instituto Nacional del Tumor de Milán

      Dr. A. Gronkowski,

      Departamento de Cirugía, Fundación IRCCS Instituto Nacional del Cáncer, de Milán.

      Dra. E. Fumagalli

      Oncóloga de la Fundación IRCCS Instituto Nacional del Cáncer, de Milán.

      También puedes contactar con la asociación italiana de pacientes de gist,ellos también te podrán ayudar:

      http://www.gistonline.it/

      Atentamente
      Javier Domingo
      colectivogist
      españa

  4. Manuela Castro Otero 14 julio, 2016 a 7:03 pm #

    Por que no comentáis nada sobre la intervención de un Gist benigno.

    • colectivogist 14 julio, 2016 a 7:27 pm #

      Estimada Manuela, en primer lugar decirte que nosotros somos pacientes , no médicos, nosotros ofrecemos a otros pacientes nuestras experiencias e informamos sobre las publicaciones científicas que elaboran especialistas de reconocida solvencia.

      Sobre estos parámetros te diré que no hay GIST benignos, salvo los microgist de estomago, pero que debe de ser un especialista quien lo califique como tal. Aquí te dejo un articulo de nuestro blog:

      https://colectivogist.wordpress.com/category/geis/

      Lo que sí ocurre es que en torno al 50% de los gist se pueden curan solamente con cirugía.

      Atentamente

      Javier Domingo
      colectivogist

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