Crónica del coloquio: Efectos secundarios de las terapias dirigidas-TKI,s-en GIST

3 May

Hablemos de los efectos secundarios de las
terapias dirigidas (TKI) en GIST

Sarcomunicándonos: Coloquio 27 Abril 2021

Introdujo el coloquio Natalia Fernández, presidenta de AEAS diciendo que la iniciativa del coloquio proviene de ColectivoGIST, habiéndose conectado un buen número de pacientes con esta patología. Agradeció a GEIS su colaboración y presentó a los Dres. César Serrano y Javier Martínez Trufero. Por el gran éxito de la convocatoria bromeó sobre unas palabras de César Serrano: “El GIST desata pasiones” y agradeció a Colectivo GIST la iniciativa y propuesta de realizar este coloquio, así como a APSATUR que se ha unido a esta iniciativa.

El Dr. M. Trufero es medico oncólogo en el Miguel Servet de Zaragoza , donde coordina la unidad de sarcomas y es bien conocido de APSATUR. Es experto en sarcomas y en tumores de cuello y cabeza. El Dr. César Serrano es médico oncólogo en el Vall d´Hebrón de Barcelona y dirige el laboratorio de investigación traslacional de sarcomas en dicho hospital. Es especialista en la biología del GIST y dirige diversos ensayos clínicos.

Para iniciar el coloquio Natalia planteó la siguiente pregunta:

¿Qué pasa con los pacientes que podemos llamar largos respondedores/supervivientes sujetos a una medicación de la que no pueden prescindir y que condiciona su calidad y pronóstico de vida?

El Dr. César Serrano hizo una breve introducción sobre la importancia de KIT y PDGFRA, dos receptores o compuertas que regulan el tráfico en las células normales, pero que cuando hay una mutación ya no regulan nada, sino que le dice a la célula: “crece, crece, crece”, produciéndose el tumor. El 90% de los GIST tienen mutaciones en KIT o en PDGFRA que se localizan en regiones llamadas exones. El más frecuente en KIT es el exón 11 y en PDGFRA el 18. Esto es muy importante, pues su conocimiento facilita la elección del fármaco más adecuado. Todos los medicamentos existentes (Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, Avapritinib y Ripretinib) y los venideros, buscan atacar KIT o PDGFRA de maneras distintas. Es lo que se llama inhibidores Tirosina Kinasa (TKI) o inhibidores multikinasa.

El Dr. Javier M. Trufero comentó que los fármacos nos permiten seguir vivos, pero tenemos que depender de ellos mucho tiempo y debemos conocer bien sus efectos secundarios para que nos limiten lo mínimo nuestra calidad de vida. Hay pastillas para distintos GIST y para muchos otros sarcomas. Todos tienen un cierto nivel de toxicidad. Nos salvan la vida pero tenemos que pagar un precio.

El Dr. Serrano se refirió a supervivientes con más de 10 años, lo que es una barbaridad en comparación con otro tipo de tumores. En muchos casos los efectos se suavizan con el tiempo. Mencionó que en algunos  casos, pacientes con más de 15 años de enfermedad desarrollan insuficiencia renal crónica inducida por el Imatinib. Lo más frecuente es la astenia, las diarreas, etc.

Uno de sus pacientes toma KUZUPueraria lobata para las diarreas. Tras 7 años con Imatinib, esto es lo único que ha conseguido calmarle las diarreas y le evita tomar FORTASEC.

Llegados a este punto se inició la participación de los pacientes, que compartieron sus puntos de vista y experiencias diversas en cuanto a efectos secundarios.

Gustavo, de Medellín, se refirió a la anemia que le produce el Imatinib. Conforme pasa el tiempo, la hemoglobina va bajando sistemáticamente. Otros síntomas: calambres, fatiga, dolor de cabeza, pero van mejorando.

Para los doctores, la anemia está asociada al cansancio y suelen mandar suplementos de hierro, vitamina B12, mantener una buena alimentación y hacer ejercicio. El ejercicio está muy indicado contra la anemia. Aunque cueste, es muy positivo a largo plazo. El mantener una buena masa muscular hace que la anemia no sea tan pronunciada. También, a veces, hay que reducir la dosis, sin tener que llegar a estar extremadamente débil. KIT está involucrado en la creación de sangre . Al ir contra KIT se produce anemia, pero suele estar en 9, 10 u 11 de hemoglobina.

Se pasó a continuación a tratar el tema de problemas de concentración y otros problemas psicológicos a causa de los fármacos.

Según el Dr. Cesar Serrano, todos estos medicamentos pueden producir en mayor o menor grado cierta pérdida de concentración, lo que se nota más o menos, según el trabajo de cada uno. Es más llamativo este problema con Avapritinib. Es más difícil relacionar los estados emocionales de decaimiento o depresión directamente con los medicamentos y puede haber muchas otras causas que los produzcan.

Según el doctor Javier M. Trufero, el estar años con la medicación, con el cansancio continuo y el no estar nunca al 100 %, acaba afectando en muchos casos al estado de ánimo. Recomienda encarecidamente el seguir activos, salir de casa, hacer ejercicio físico y vida social (ahora más difícil) y seguir con proyectos e ilusiones. Hay veces que no podemos con todo y recomienda acudir al psicólogo, que para eso está. En casi todos los hospitales hay psico-oncólogos y las asociaciones contra el cáncer ofrecen ayuda también.

Carolina explicó su caso, con 10 años de tratamientos. Ha pasado por cinco tratamientos distintos, la mayoría con efectos importantes: vómitos, diarrea, síndrome mano-pie (terrible). Derivado de las diarreas: anorexia, cansancio, anemia, calambres, cefaleas, etc. Estos efectos descritos los pasó con los fármacos Imatinib, Sunitinib y Regorafenib. Luego, con Pazopanib fue como sentir que no estaba enferma, pues no tuvo prácticamente ningún efecto secundario. Actualmente, con Everolimus está notando un deterioro cognitivo. No sabe hasta qué punto los confinamientos por la pandemia pueden tener alguna influencia, pero aparte de gran cansancio, se olvida de los nombres, etc. y tiene que apuntarlo todo. Menciona efectos como el ver una foto suya en un viaje no muy lejano y no recordar haber estado allí, así como desorientación en su propia ciudad, Coruña, que conoce muy bien. Supone Carolina que no es debido directamente al Everolimus, sino que puede derivarse de un proceso muy largo con muchos tratamientos diferentes. Terminó su intervención rogando a los oncólogos que presten atención suficiente a los efectos secundarios que indican sus pacientes, y no solamente cuando son intolerables. Mencionó que en su tratamiento más largo, que fue con Sunitinib, tuvo todas las pautas posibles: 4 semanas y 2 de descanso, tres  y dos, dos y una, en 50, en 35 mg, descansos para recuperarse de las anemias, etc., ya que padeció todos los efectos secundarios posibles. Pidió que no se tenga miedo a variar las pautas para buscar la mejora del paciente en cuanto a efectos secundarios y pidió que se deriven a otros especialistas. En esto, manifestó haber tenido suerte con su oncóloga que la derivó al cardiólogo, al dermatólogo, etc., lo que la ayudó bastante.

El Dr. César Serrano bromeó añadiendo que Carolina es una mina para hablar de efectos secundarios y pasó a describir las dos pautas habituales de tomar sutent: 50 mg/día cuatro semanas y dos de descanso y 37,5 mg/día de manera continua. Es partidario de la segunda opción, basándose en los resultados de los ensayos. Luego está la tolerancia. Si estás con Sunitinib 6 meses, bien, pero ya a los dos años, peor, y se establecen descansos según los pacientes.  Se establecen descansos de 5 días, 7 días, 9 días, etc. Pautas según inputs de los pacientes. Por ejemplo un paciente dice que a partir de 17 días ya está muy cansado y  no quiere salir de casa, pues se da descanso a los 16 días, etc.

El Dr. Javier M. Trufero se refirió a las palabras de Carolina resaltando que en su caso recibe mucha ayuda de otros especialistas. En particular, del dermatólogo con fórmulas magistrales que van bien para el síndrome palmo-plantar. También es importante acudir a un buen podólogo, pues hay que evitar perder movilidad. También se colabora con el endocrino.

Respecto a las pautas, reconoce que con el tiempo tienen que cambiarlas y hacer “arreglos caseros” sin tener ningún respaldo científico, pero hay que adaptarse al paciente. Depende de la evolución de la enfermedad se pueden hacer más o menos descansos. Se empieza a hablar de descansos de fin de semana con algunos fármacos, pero produce cierto agobio a los oncólogos ante la falta de evidencia científica.

A continuación siguieron las intervenciones de los pacientes.

Santiago se refirió a su GIST con el que lleva más de 14 años. El tumor dio la cara en 2006 con un ingreso en urgencias provocado por la rotura del tumor y la consiguiente hemorragia que dio lugar posteriormente a metástasis.  Se refirió a Imatinib como un medicamento milagroso, pues le permitió llevar una vida bastante normal, manteniendo su afición a las marchas en la montaña, seguir trabajando, etc., con unos efectos secundarios muy llevaderos. Desgraciadamente hace dos años tuvo que pasar a Sunitinib y el cambio ha sido drástico: Tensión arterial, neutropenia leve, triglicéridos, colesterol, astenia. Y lo peor, el síndrome mano-pie. Necesidad de bastón para mantener el equilibrio y conseguir andar una cierta distancia. Mencionó que está buscando la manera de mejorar el problema de los callos (clavos) que se producen en los pies en las zonas de apoyo, para lo que ha acudido a la Facultad de Medicina-Podología de la Universidad Complutense de Madrid y le han realizado un estudio biomecánico de la pisada. Se persigue corregir la pisada y distribuir las zonas de presión de forma que no se concentren en un punto concreto y se evite la formación del “clavo”, aparte de evitar otros problemas derivados de una mala posición del pie. Las plantillas que  le han fabricado las lleva poco tiempo, por lo que aún no puede asegurar su efectividad.

Se refirió a otros síntomas como el vello blanco en todo el cuerpo, incluidas las pestañas, llagas en la boca, lengua hinchada con quemazón, dolor articular en rodillas y caderas, fatiga muscular, etc. También comentó que al no poder hacer caminatas por la montaña sustituyó esa afición por la astronomía, pero la intolerancia al frío hizo imposible la actividad. Por último se refirió al problema de las diarreas, dolor, hinchazón abdominal, tratando siempre de controlarlo vía alimentación, evitando el Fortasec en lo posible.  Por último comentó que aunque siempre ha sido muy disciplinado en la toma de la medicación, lleva un tiempo haciendo descansos (en coordinación con su oncóloga) de 4 a 6 días aproximadamente cada dos meses, que es el tiempo que habitualmente hace que esté desesperado con las diarreas, las llagas, el dolor de pies, el cansancio, etc. El efecto de esos pocos días de descanso es fantástico y hace que las siguientes dos o tres semanas se encuentre muy bien y con el ánimo renovado.

El Dr. Serrano le recomendó KUZU para las diarreas y para el síndrome mano-pie, anticiparse todo lo posible a la aparición de callos y rozaduras. Cremas con más del 10 % de urea y también otras con ácido acetilsalicílico.  También mencionó la crema Varesil. Este síndrome es frecuente con Sunitinib y Regorafenib y su intensidad es muy variable según cada paciente.

El Dr. M. Trufero se refirió a las diarreas y a los estudios que han realizado en Zaragoza en colaboración con los servicios de nutrición con suplementos dietéticos comerciales que se llaman dietas oligomédicas. Las proteínas en lugar de estar enteras están en moléculas más simples. El estudio se ha hecho en toda España y está publicado. Se ha observado en pacientes oncológicos tomando los fármacos mencionados y que estaban perdiendo peso a causa de las diarreas, que al hacer estas dietas, la consistencia de las heces era más sólida y se reducían las diarreas. También se evitaba  la bajada de las proteínas, cosa que suele ocurrir en diarreas prolongadas. La publicación es reciente (publicado en Nutriens) y los oncólogos, en general, no lo conocen aún. Debe recetarlo el endocrino. Su experiencia es buena en los pacientes que lo toleran (sabor a medicina).

Comenta  Lourdes su historia con la enfermedad: Un tumor de 3 kilos en el año 1999 y una esperanza de vida de 6 meses. Viaja al Machu Picchu antes de morir. Volvió al mes y estuvo con GLIVEC 15 años. Se pregunta Lourdes cuándo se va a morir, pues lleva 22 años con la enfermedad. Ha pasado por varios medicamentos y conocido todos los efectos secundarios habidos y por haber.  El peor Sutent (tensión por las nubes, diarreas de 9 o 10 veces al día, etc.). Pasó por Regorafenib y Ripretinib, pero duraron poco. Actualmente está con el Dr. Cesar Serrano en un ensayo clínico y es cuando mejor se encuentra pues no tiene casi efectos secundarios. Reconoció que se pasan malos momentos, depresión, ganas de tirar la toalla, que “el aire te lleva pues has adelgazado 20 kilos”, pero que se lleva con paciencia y “no hay mejor médico que Dios”. Ha llegado a tener 7 de hemoglobina, la tensión 24-16. Trabajó como enfermera en urgencias 32 años y ahora acude como paciente. Igual que  otros pacientes, comentó que las personas que están alrededor muchas veces no aceptan fácilmente nuestros cambios de carácter como consecuencia de la situación que vivimos. Hace un año le hicieron una reconstrucción intestinal en Mallorca, pues en Oviedo la mandaban a morir a casa. Se encuentra muy animada y viajando lo que puede. Relató los remedios que le da el Dr. Serrano: batido de chocolate, que está bueno, para merendar, jarabe para los vómitos, etc. que todo le va muy bien. Por último se quejó de la tardanza en recibir cita de los especialistas y de lo mal que funcionan los centros de salud, que todo lo quieren hacer por teléfono, así que se presenta cada dos por tres en urgencias.

El Dr. Serrano se refirió a continuación a los suplementos protéicos. Él los prescribe cuando se produce pérdida de peso y para tomar en la merienda, para no quitar ninguna de las comidas principales. Hay que tomarlo poco a poco pues si no, se producen diarreas fuertes al ser suplementos protéicos. Recomienda la clara de huevo. Se puede hacer una tortilla con una yema y tres claras, barritas de pescado, etc. Lo importante son las proteínas, pues el cuerpo va tomando de los músculos y se puede producir una sarcopenia. El Regorafenib produce pérdida de peso, de masa muscular, sin necesidad de que haya diarrea. Insistió en lo importante de la alimentación y se refirió a algunos libros de dietas.

Lourdes comentó que hace 20 km. al día y que le va muy bien la leche dorada, que lleva cúrcuma, jengibre, pimienta, etc., y va muy bien para el sistema inmune.

Ante la duda que se plantea sobre las vacunas, el Dr. César Serrano recomendó que nos vacunemos todos.

En el chat se preguntó sobre prevención con algún alimento cuando se toma Glivec y se mencionó el pomelo y la hierba de San Juan.

Javier M. Trufero prefiere no recomendar alimentos o productos que no conoce bien, pues son varios los principios activos que contienen y prefiere no recomendarlos.

Luis Herrero agradeció a GEIS, AEAS y a los doctores Serrano y Trufero por facilitar este encuentro, que es un encuentro entre amigos, pues nos conocemos hace años.
Resaltó el interés de todo lo hablado para los que no pudieron asistir y se tratará, como en ocasiones anteriores, de dar reflejo en el blog del Colectivogist y ayudar a nuestros colegas de GIST. Luis, el más veterano, lleva mas de 20 años con el GIST y con Imatinib. Se refirió a dos cuestiones: Irritabilidad y memoria. Antes se consideraba un buen orador y ahora dice trabarse y perder el hilo. Cierto que con 70 años puede haber otros factores que influyan, pero ha notado además un deterioro en la concentración. No es fácil hacer entender a los demás cuando nos irritamos y nos genera problemas con los que nos rodean cuando nos enfadamos.

Pasó a preguntar qué relación hay entre la reducción de la dosis y la supervivencia de los pacientes. ¿Aparte de reducir los efectos secundarios se reduce la supervivencia?

Comentó que ningún medicamento mejora la calidad de Glivec ni sus efectos secundarios y es una asignatura que los investigadores tienen pendiente y agradeceríamos que fueran no a por la cuarta línea, sino a la línea cero que es lo que necesitamos. Tenemos a los pacientes de LMC y vemos cómo han ido mejorando los tratamientos después de Glivec cronificando la enfermedad de una forma que nosotros no podemos decir.

Pasó a comentar el problema de eccemas en la piel tras años de tratamiento, que  llegan a producir picor y dolores insoportables, que en algún caso obligaron a suspender el tratamiento. Hay una paciente con este problema tras 14 años con Glivec, pero suspender el tratamiento es delicado, pues no se sabe en cuánto tiempo se activan los tumores.

Javier Martínez Trufero comentó que es ahora cuando se empieza a tener pacientes con muchos años de Glivec y que algunos están hartos y quieren parar. La teoría es que no se debe parar nunca el tratamiento, pero si se decide pararlo hay que hacer un control muy estricto. Se ha comprobado que en algún caso la enfermedad no ha vuelto. Es una situación muy nueva y no se dispone de experiencia. El oncólogo no puede recomendar la suspensión del tratamiento, pero si el paciente así lo decide hay que respetarlo y colaborar con él.

El Dr. Serrano dijo que hay que entender que cuando hay una extensión del tumor, la enfermedad no se cura. No hay una erradicación. La enfermedad acaba volviendo. No es lo mismo un descanso ocasional que la interrupción del tratamientoPor otra parte no es lo mismo interrumpir Imatinib que Sunitinib, Regorafenib o Ripretinib, ni la eficacia de Imatinib es comparable con la del resto. Tampoco la eficacia en LMC es la misma que con GIST. En LMC sí se puede hablar de cronificación para siempre. El Imatinib sí puede ofrecer algún descanso ocasional, pero  no es lo mismo pararlo a los tres que a los cinco o a los 10 años. A Lourdes se lo pararon a los 15 años y en 7 meses le volvió a aparecer. Su recomendación es no dejarlo de tomar y mientras se vaya tolerando, seguir tomándolo siempre.

Luz pregunta si los bloqueos intestinales son comunes con Imatinib. El Dr. César Serrano responde que el Imatinib produce irritación gastrointestinal y algo de diarrea. En algunos casos retortijones y flatulencias, pero bloqueo propiamente no, aunque es difícil contestar esto en un chat sin conocer el caso concreto.

Iara pregunta cuántos años seguidos se puede estar con Pazopanib. El Dr. César Serrano comenta que puede ocurrir como a Santiago, que se va cargando poco a poco con los efectos secundarios y a los dos meses toma un descanso de 4 o 6 días y mejora en todo durante una temporada. Lo mejor es intentar no parar la medicación, pero hay que hacer un balance en cada caso. El Dr. Javier M Trufero comenta de algunos pacientes que al hacerse un PET-TAC inmediatamente tras la parada de la medicación, ya daban actividad que se interrumpía en el momento de volver a medicarse. Depende del tipo de GIST. Hay algunos muy agresivos y no se debe parar de ninguna manera. Hay otros tumores como el condrosarcoma mixoide esquelético que puede tener un curso más indolente y se puede seguramente permitir el lujo de hacer paradas. Cuando hay poco volumen de enfermedad se pueden plantear paradas, en caso contrario, no. Hay que individualizar cada caso.

Cerró la sesión Natalia, no porque se terminara el interés o no hubiera más preguntas, sino porque el tiempo se superó sin darnos cuenta. Planteó el repetir este tipo de sesiones más adelante. Este coloquio, dijo, ha sido apasionante con debate y mucha interacción. Agradeciendo a los Dres M. Trufero y Serrano su colaboración, así como a todos los presentes, a GEIS, a APSATUR y al colectivoGIST. Tras emplazarnos a un próximo coloquio a finales de Mayo, se dio por finalizada la reunión.

Una crónica de Santiago Gil

Paciente de Gist

Gregorio Marañon

Madrid

APOYO FOTOGRAFICO

Lourdes Cuervo

Paciente de GIST

Oviedo

Mallorca

Barcelona

"juntos contra el sarcoma & GIST"

Una respuesta para “Crónica del coloquio: Efectos secundarios de las terapias dirigidas-TKI,s-en GIST”

  1. Lola Aguilar 30 junio, 2021 a 20:48 #

    Muchas gracias por la crónica. Nos es muy necesaria toda información posible.
    Un abrazo😊

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