Mañana empieza la vacunación contra el COVID-19. Recomendaciones para pacientes con cáncer: declaraciones de la ESMO

26 Dic

Acerca de la Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) es la organización profesional líder en Europa comprometida con el avance de la especialidad de oncología médica y la promoción de un enfoque multidisciplinar para el tratamiento y la atención del cáncer.

DECLARACIONES DE LA ESMO PARA LA VACUNACIÓN CONTRA COVID-19 EN PACIENTES CON CÁNCER

ESMO ha publicado diez declaraciones para abordar problemas y preocupaciones sobre la inmunización de pacientes con cáncer contra COVID-19.

Al revisar el conocimiento actual disponible, un grupo de 16 representantes de la ESMO redactó y revisó las respuestas a preguntas clave sobre la eficacia y seguridad de las vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

¿Cuáles son las vacunas que se están desarrollando y a punto de aprobarse?

Específicamente, se ha publicado un gran ensayo sobre una nueva vacuna basada en ARNm contra la infección por SARS-CoV-2 (BNT162b2). Este es un ensayo de fase III que incluyó a 43.448 participantes que recibieron dos dosis de la vacuna o placebo (asignación al azar 1: 1), con 21 días de diferencia. El criterio de valoración principal fue la eficacia de la vacuna para reducir los casos de COVID-19 confirmado por laboratorio con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis. Después de una mediana de seguimiento de 2 meses, el número de casos de COVID-19 fue de 8 frente a 162 en el grupo de vacuna o placebo, respectivamente, con 1 frente a 9 casos graves. Los eventos adversos ocurrieron en> 50% de los participantes vacunados e incluyeron reacciones locales, así como reactogenicidad sistémica frecuente, como fatiga y dolor de cabeza. La fiebre (temperatura> 38 ° C) ocurrió en aproximadamente el 15% de los participantes que recibieron la vacuna. En total, murieron 6 participantes (2 en el brazo de la vacuna y 4 en el brazo de placebo), todos ellos por causas no relacionadas. Aproximadamente el 3% de los participantes padecía alguna forma de enfermedad maligna. Pronto se publicará otro ensayo de fase III que investiga otra vacuna de ARNm (ARNm-1273) con más de 30.000 participantes. Los informes preliminares sugieren un perfil de eficacia y seguridad similar al de BNT162b2.

La seguridad y eficacia de la vacuna basada en vectores adenovirales ChAdOx1 nCoV-19 se publicó recientemente en un análisis intermedio combinado de cuatro ensayos que asignaron al azar a 23.848 participantes a dos dosis de la vacuna o placebo; un subconjunto de 2741 pacientes en el ensayo del Reino Unido recibió media dosis como primera dosis (dosis baja, LD) y una dosis estándar (SD) como su segunda dosis (cohorte LD / SD). En los participantes que recibieron dos dosis estándar, la eficacia de la vacuna fue del 62,1% (27 eventos de COVID-19 en el grupo ChAdOx1 nCoV-19 versus 71 en el grupo de control) y en los participantes que recibieron una dosis baja seguida de una dosis estándar, la eficacia fue 90,0 % (tres frente a 30 eventos de enfermedad). La eficacia global de la vacuna en ambos grupos fue del 70,4%. Desde 21 días después de la primera dosis, hubo diez casos hospitalizados por COVID-19, todos en el brazo de control; dos fueron clasificados como COVID-19 grave, incluida una muerte. En total, 175 eventos adversos graves ocurrieron en 168 participantes; 84 eventos en el grupo ChAdOx1 nCoV-19 y 91 en el grupo de control. Tres eventos se clasificaron como posiblemente relacionados con una vacuna.

Actualmente se está investigando una gran variedad de otras vacunas candidatas contra el SARS-CoV-2 aplicando diversas técnicas, como ARNm, subunidades proteicas, vectores virales o vacunas inactivadas. 

En general, las vacunas basadas en ARNm han mostrado una protección> 90% contra la enfermedad COVID-19 con buena tolerancia, mientras que una vacuna basada en vectores adenovirales no replicantes ha mostrado tasas de protección del 62% al 90% conferidas por diferentes regímenes de dosificación. Los requisitos de almacenamiento y el número de dosis difieren entre las vacunas y los aspectos prácticos operativos relacionados con el transporte, la administración, el registro y el seguimiento de las personas vacunadas; la farmacovigilancia es fundamental para el éxito del despliegue de los programas de vacunación y su impacto óptimo en la salud pública. Existen preguntas adicionales que requieren la generación de datos, incluida la seguridad a largo plazo, la duración de la inmunidad, la inmunidad protectora contra casos de infección leve en oposición a los graves, así como la inmunidad en los ancianos, el impacto de la vacuna en el potencial contagioso de las personas vacunadas y los intervalos de repetición de vacunación. . Específicamente, para pacientes con cáncer o antecedentes de cáncer, dichas estrategias proporcionarán más información sobre la actividad de la vacuna, la dosis y frecuencia óptimas, la seguridad, el potencial de interacción con enfermedades malignas, terapias antineoplásicas u otras comorbilidades. En consecuencia, se justifican los estudios observacionales prospectivos que se centren en pacientes con cáncer activo que reciben quimioterapia, terapia dirigida o inmunoterapia, así como en pacientes en la fase crónica de la enfermedad o en la fase de supervivencia y pueden conducir a ensayos clínicos de intervención, si es necesario.

Declaraciones:

  • Las vacunas eficaces y seguras contra COVID-19, autorizadas después de una revisión científica exhaustiva, independiente y sólida por parte de las autoridades reguladoras, deben administrarse en el contexto de programas de vacunación operacionalmente sólidos [V]. Un plan de farmacovigilancia es obligatorio en el contexto del programa de vacunación. 

  • Se recomienda la investigación continua en el contexto de los ensayos clínicos y los registros, así como el seguimiento durante y después del ensayo, para generar más datos sobre la eficacia y seguridad de las vacunas en la población general, así como en poblaciones especiales, incluidos los pacientes con cáncer activo o antecedentes de cáncer [V].

¿Cuál es la incidencia y gravedad de COVID-19 en pacientes con cáncer y dónde deben ubicarse en las políticas prioritarias de vacunación?

Se ha demostrado que los pacientes con cáncer como grupo tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave [1]. Entre los pacientes con cáncer, parece que las neoplasias hematológicas y pulmonares y la presencia de enfermedad metastásica se asocian con un aumento persistente del riesgo. Los pacientes con tumores sólidos parecen sufrir un mayor riesgo, especialmente en el primer año después del diagnóstico, que desciende al valor inicial si el diagnóstico es> 5 años [2]. Para cualquier malignidad, la enfermedad activa confiere un riesgo significativamente mayor de COVID-19 grave [IV] [3, 4]. Sin embargo, la mayor incidencia y gravedad de COVID-19 en pacientes con cáncer, a diferencia de aquellos sin cáncer, son observaciones basadas en estudios retrospectivos no comparativos. Los datos sobre la verdadera incidencia y las comparaciones directas siguen siendo difíciles de alcanzar.

Las tasas de gravedad y mortalidad del registro COVID-19 y Cancer Consortium (CCC19) y otras cohortes han oscilado entre el 5% y el 61% (el metanálisis mostró un 26%), que es mucho más alto que en la población general (~ 2% -3 %), pero con las advertencias de tasas no ajustadas, mientras que la población con cáncer es una población de mayor edad con más comorbilidades, peor estado funcional y muchos sesgos de confusión y selección no medidos [IV].

La infección por SARS-Cov-2 también puede resultar en retrasos significativos y devastadores en las estrategias de detección, diagnóstico, tratamiento y monitoreo / vigilancia en pacientes con cáncer que, en última instancia, pueden causar un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer, así como una carga económica importante y altos volúmenes de pacientes que necesitan atención en los sistemas de salud. Además, el impacto en la acumulación de ensayos clínicos parece ser muy significativo y perjudicial, aunque es difícil de medir [V].

Aunque la evidencia con respecto a la vacunación en pacientes con cáncer es limitada, existe evidencia suficiente para apoyar la vacunación antiinfecciosa en general (excluidas las vacunas vivas atenuadas y las vacunas con vectores competentes para la replicación) incluso en pacientes con cáncer sometidos a terapia inmunosupresora [5-7]. Pueden producirse efectos protectores reducidos en pacientes tratados con agentes que agotan las células B (anticuerpos monoclonales anti-CD19, anti-CD20, anti-CD10 y células CAR-T CD19) en vista de una respuesta inmunitaria subóptima [8-12]. Cabe esperar que el nivel de eficacia se reduzca en general en determinadas poblaciones de pacientes con cáncer con inmunosupresión intensa, como los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas [V] [5-7]. Sin embargo, según la extrapolación de datos de otras vacunas y el mecanismo de acción de las vacunas COVID-19 (no vivas), Es concebible que la eficacia y seguridad de la vacunación contra COVID-19 pueda estimarse similar a la de los pacientes sin cáncer, aunque faltan datos de ensayos clínicos [V]. Más allá del trasplante de células madre, la eficacia de las vacunas COVID-19 también puede variar en pacientes con distintos contextos de enfermedad maligna (tipo de tumor, extensión de la enfermedad, inmunosupresión intrínseca o inducida por terapia); sin embargo, los beneficios de la vacunación parecen superar de manera significativa y sustancial los riesgos [V]. 

El momento de la vacunación depende de los escenarios terapéuticos individuales e idealmente puede ocurrir antes de que comience la terapia sistémica; sin embargo, si el paciente ya ha iniciado la terapia sistémica, es razonable vacunar durante la terapia [V].

Se ha demostrado que la vacunación del personal sanitario contra la gripe reduce la transmisión nosocomial de la infección en la atención del cáncer [13]. Además, es posible que ciertos pacientes con cáncer inmunodeprimidos no logren una respuesta inmune suficiente a la vacunación. Esto proporciona una justificación para vacunar al personal de atención médica que trabaja en un entorno de alto riesgo contra COVID-19 también [Evidencia III para la gripe]

Declaraciones:

  • Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave (es decir, neoplasia maligna hematológica que requiere quimioterapia o tumor sólido avanzado activo o antecedentes de tumor sólido hace <5 años) y deben vacunarse contra el SARS-CoV-2 independientemente de cualquier otra indicación ( es decir, edad) y se coloca en una alta prioridad [V]. Los pacientes que han sufrido depleción de células B en los últimos 6 meses pueden obtener una protección reducida. El plazo para la vacunación después del alotrasplante de células madre debe seguir las recomendaciones generales; por lo general, en ausencia de enfermedad de injerto contra huésped (EICH), la vacuna se puede aplicar 6 meses después del trasplante de células madre [V]. Los pacientes en ensayos clínicos, por ejemplo, inmunoterapia, no deben ser privados de la vacuna COVID-19; por lo tanto,

  • Los trabajadores de la salud que atienden a pacientes con cáncer con mayor riesgo deben tener prioridad al recibir la vacuna para minimizar la transmisión nosocomial [III].

  • La eficacia y duración de la inmunidad en pacientes con cáncer aún se desconocen e inexploran. Dado el estado a menudo inmunodeprimido y la fragilidad de estos pacientes, sugerimos la monitorización en el contexto de registros y ensayos clínicos dedicados [V].

  • Se requiere una estrecha vigilancia y seguimiento de los pacientes con cáncer después de la vacunación COVID-19 para evaluar los posibles eventos adversos y medir los resultados clínicos, por ejemplo, infección, gravedad y mortalidad por COVID-19, complicaciones del cáncer, etc. [V].

  • Las medidas de distanciamiento físico, máscaras, protectores faciales, desinfectantes y otras medidas de higiene siguen siendo necesarias durante la pandemia, incluso para los pacientes con cáncer, y ciertamente deben acompañar las estrategias de vacunación [V].

¿Cuál es la capacidad de los pacientes con cáncer para generar una respuesta inmunitaria después de la vacunación?

Los datos sobre la respuesta inmunitaria humoral y celular a la vacunación antiviral en pacientes con cáncer son escasos y abordan principalmente el tema de la vacunación contra lagripe [1, 2]. Los estudios clínicos de observación indican que se observan tasas de mortalidad y morbilidad más bajas por gripe en pacientes con cáncer que reciben la vacuna contra la gripe [II] [3], lo que sugiere una respuesta inmune eficiente.

En los pacientes con cáncer de pulmón y de mama, la respuesta inmunitaria humoral a la vacunación parece adecuada, aunque no todos los pacientes recibieron quimioterapia [IV] [4,5]. En un estudio de pacientes con varios tumores sólidos, la respuesta a la vacunación fue mejor que en los pacientes con linfoma [IV] [6].

En los pacientes que reciben quimioterapia, se espera que las tasas de seroconversión y seroprotección sean más bajas que en la población general [IV] [7], pero no en pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitarios como agentes únicos dirigidos a la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) ligando de muerte 1 (PD-L1) [IV] [8].

En pacientes que reciben quimioterapia, múltiples dosis de vacuna pueden ayudar a alcanzar tasas de seroconversión y seroprotección adecuadas. Como ilustración, en un estudio de fase II no aleatorizado en 65 pacientes con tumores sólidos que recibieron quimioterapia (+/- agentes moleculares dirigidos) durante la temporada de gripe de 2009, el 5% de los pacientes tenían títulos de cepas vacunales de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación específicos que eran ≥ 1:40 al inicio. Después de una y dos dosis de vacuna H1N1v con adyuvante AS03A, las tasas de seroprotección (es decir, la proporción de participantes con títulos de anticuerpos ≥1: 40) fueron del 48% y el 73%, respectivamente, y las tasas de seroconversión fueron del 44% y 73%, respectivamente [III ] [9].

Siempre que sea posible, la administración de la vacuna debe realizarse antes del inicio de la quimioterapia [V] [2]. En los pacientes que ya han iniciado la quimioterapia, los datos existentes no apoyan un momento específico de administración con respecto a las infusiones de quimioterapia [III] [2, 9].

Para generar inmunidad protectora después de la vacunación, se necesita una inmunidad intacta del huésped, particularmente con respecto a la presentación de antígenos, activación de células B y T. En este contexto, la vacunación puede ser menos eficaz en pacientes que reciben anticuerpos anti-células B o quimioterapia intensiva (p. Ej., Quimioterapia de inducción o consolidación para la leucemia aguda) porque la respuesta de anticuerpos puede ser baja, debido al agotamiento de las células B, aunque el papel y El efecto protector potencial de la inmunidad de las células T no se ha estudiado ampliamente [V] [2].

El nivel de evidencia es débil, debido al pequeño número de estudios y su metodología; Los ensayos controlados aleatorios controlados con placebo de vacunación antiviral en adultos con cáncer a menudo se consideran éticamente cuestionables [V] [2].

Declaración:

  • La evidencia acumulada de las vacunas contra la gripe sugiere que los pacientes con cáncer pueden generar una respuesta inmune protectora de las vacunas anti-SARS-CoV-2, aunque el nivel de inmunidad puede estar modulado por una variedad de factores (tipo de malignidad, terapias antineoplásicas y tiempo de administración, disfunción inmunológica preexistente, aptitud) [V]. Se necesitan datos sobre la interacción de tales factores con la inmunidad inducida por vacunas en pacientes con cáncer.

¿Cuál es el riesgo de interacción de una vacuna SARS-CoV2 con terapias antineoplásicas?

Ningún ensayo de la vacuna SARS-CoV-2 está inscribiendo pacientes que reciben terapia inmunosupresora, aunque se han acumulado datos de algunos pacientes con cáncer. La mayoría de los ensayos requieren que los pacientes no reciban inmunosupresión durante un período determinado para ser elegibles para la vacunación.

Las vacunas contra el SARS-CoV-2 desarrolladas actualmente son vacunas vivas atenuadas / no replicantes (que utilizan vectores como adenovirus o virus del sarampión), vacunas basadas en ARNm o vacunas de subunidades proteicas más convencionales [1].

Las vacunas vivas están, en general, contraindicadas en pacientes bajo terapia inmunosupresora [V] [2,3]. De hecho, es posible que se produzcan efectos adversos graves, como se demostró con BCG (Bacillus Calmette-Guérin) [3]. Una de las vacunas de virus vivo anti-SARS-CoV-2 desarrolladas utilizó un vector adenoviral de simio de replicación deficiente (ChAdOx1).

No hay datos publicados sobre la inmunogenicidad y la interacción de las vacunas antivirales basadas en ARNm con terapias antineoplásicas en pacientes con cáncer. Algunas de estas vacunas están encapsuladas en pequeños liposomas, vectores que se espera que se acumulen en los tejidos tumorales. En teoría, es posible una mayor captación de estos liposomas en los tejidos tumorales y podría afectar la inmunogenicidad de tales vacunas [V] [4]. De lo contrario, las vacunas basadas en ARNm contra enfermedades no transmisibles (por ejemplo, melanoma) se han probado en pacientes con cáncer durante los últimos 10 años, sin plantear problemas de seguridad específicos [5]. Los conjuntos de datos retrospectivos sugieren una buena tolerabilidad y seguridad de la vacunación contra la gripeen pacientes con cáncer que reciben inhibidores de puntos de control inmunitarios [6-8], así como en pacientes en terapia citotóxica o agentes dirigidos [9, 10].

Por último, con respecto a las vacunas de subunidades de proteínas, no hay pruebas concluyentes sobre el uso de vacunas antigripales inactivadas con adyuvante versus sin adyuvante en pacientes con cáncer [II] [11].

Declaración:

  • Aunque no son evidentes preocupaciones de seguridad obvias, existe una clara necesidad de generar datos sobre la preferencia de la tecnología de la vacuna y la interacción de las vacunas del SARS-CoV-2 con las terapias antineoplásicas en pacientes con cáncer, lo que podría tener un impacto potencial en la eficacia, la dosificación o la toxicidad, a través de seguimiento del ensayo, posterior al ensayo y del registro [V].

¿Cuáles son las consideraciones prioritarias que se deben implementar para los pacientes con cáncer a fin de identificar grupos con diferentes beneficios de una vacuna contra el SARS-CoV2?

En general, la enfermedad del cáncer revela tres aspectos de las vías: pacientes con enfermedad activa en tratamiento, aquellos con enfermedad crónica después de un tratamiento específico y pacientes en la fase de supervivencia. En la fase de “supervivencia”, estudios previos revelaron un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe en pacientes con cáncer en comparación con una cohorte de control libre de cáncer, específicamente en sobrevivientes de cáncer hematológico [12]. En consecuencia, la vacunación parece esencial para proteger a los supervivientes junto con los pacientes en la fase crónica de su cáncer sin tratamiento activo [V]. La pregunta es más incómoda en pacientes con enfermedad activa en tratamiento contra el cáncer para quienes la vacunación podría tener una eficacia reducida o efectos adversos. Además, no hay datos granulares que analicen el papel de la vacuna en la protección contra COVID-19,

La aceptabilidad de la vacuna COVID-19 ha alcanzado el 69% entre los adultos en los Estados Unidos, sobre todo si su proveedor de atención médica recomienda la vacunación [13]. El consentimiento informado y las decisiones compartidas deben ser la regla para discutir los beneficios y riesgos de la vacuna anti-COVID-19 para evitar que los pacientes corran un doble riesgo: cáncer e infección.

Declaración:

Si bien reconocemos la necesidad de generar datos en el contexto de ensayos o registros, con el fin de refinar el perfil de riesgo / beneficio y priorizar subgrupos de pacientes con cáncer para la vacunación anti-SARS-CoV-2, proponemos un proceso de cuatro pasos [V ]:

  • Paso 1: Considere la fase de la enfermedad maligna y la terapia: cáncer activo en tratamiento, enfermedad crónica después del tratamiento o supervivencia.

  • Paso 2: Considere la edad, el estado físico / funcional y las comorbilidades médicas como factores de riesgo generales; específicamente, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, trastornos respiratorios, cardíacos y renales.

  • Paso 3: Considere las interacciones relacionadas con la vacuna en el tumor y en la eficacia del tratamiento.

  • Paso 4: obtener el consentimiento informado y mejorar la toma de decisiones compartida.

APÉNDICE

Vacuna Empresa Identificador de ensayo clínico Criterios de exclusión para pacientes con cáncer  
ARNm-1273 (nanopartícula lipídica-ARNm) Moderna / NIAID NCT04470427 Personas que han recibido inmunosupresores sistémicos o medicamentos inmunomodificadores durante más de 14 días en total en los 6 meses anteriores a la prueba de detección. 
BNT162b2 (nanopartícula lipídica-ARNm) BioNTech, Pfizer, 
Fosun Pharma 
NCT04368728 Personas que reciben Terapia inmunosupresora, que incluye agentes citotóxicos o corticosteroides sistémicos, por ejemplo, para el cáncer. 
Ad5-nCoV (vector de adenovirus tipo 5 no replicante) CanSino 
Biologics 
NCT04526990 NCT04540419 Personas con diagnóstico actual o tratamiento para el cáncer (excepto carcinoma de células basales de piel y carcinoma de cuello uterino  in situ ) 
Gam-Covid-Vac  (Sputnik V) Basado en adeno (rAd26-S + rAd5-S) 
Instituto de Investigación  Gamaleya 
NCT04530396 (RESISTIR) NCT04564716 Historia de cualquier tumor maligno. 
Ad26.COV2.S / JNJ-78436735 (Vector de adenovirus tipo 26) Beth Israel Deaconess Medical Center 
y Johnson & Johnson (Janssen) 
NCT04505722 (CONJUNTO) NCT04614948 (MONTAJE 2) Malignidad dentro de 1 año antes de la detección, excepto carcinomas epidermoides y de células basales de piel y carcinoma  in situ  del cuello uterino, u otras malignidades con riesgo mínimo de recurrencia. Pacientes que reciben quimioterapia, fármacos inmunomoduladores o radioterapia en los 6 meses anteriores a la administración de la vacuna y / o durante el estudio. 
ChAdOx1 nCov-19 (AZD-1222) (No replicante Vector viral)Universidad de Oxford/ AstraZeneca NCT04516746 NCT04540393 (COV002 y COV003) ISRCTN89951424 CTRI / 2020/08/027170 Historia de malignidad primaria excepto por malignidad con bajo riesgo potencial de recurrencia después de tratamiento curativo o metástasis (por ejemplo, cáncer de próstata indolente) en opinión del investigador del sitio. 
NVX-CoV2373 (Subunidad de proteína)Novavax (Reino Unido) 2020-004123-16 / 2019nCoV-301  (Estados Unidos) NCT04611802 / 2019nCoV-301 (Reino Unido) Diagnóstico o tratamiento actual del cáncer (excepto el carcinoma de células basales de piel y el carcinoma cervical  in situ , a criterio del investigador).  (EE. UU.) Neoplasia maligna activa en tratamiento durante el año anterior a la primera vacunación del estudio (con excepción de la neoplasia maligna curada mediante escisión, a criterio del investigador). 
CoVLP (VLP de origen vegetal con adyuvante GSK o Dynavax adjs)Medicago / GSK NCT04636697 Cualquier afección inmunosupresora confirmada o sospechada, incluido el cáncer. Se permite la discreción del investigador. Personas que reciben citotóxicos, antineoplásicos o inmunosupresores en los 36 meses anteriores a la vacunación. 
Vacuna para el COVID-19 (Subunidad de proteína) Academia China de Ciencias Médicas / Anhui Zhifei 
Longcom 
NCT04466085 (ph 2) Fase III anunciada el 20 de noviembre de 2020. Historia de cualquier tumor maligno. 
BBIBP-CorV (Inactivo)Instituto de Productos Biológicos de Wuhan / Sinopharm ChiCTR2000034780 ChiCTR2000039000 NCT04612972 Historia de cualquier tumor maligno. 
CoronaVac
( inactivo  ) 
Sinovac Biotech NCT04456595 (PROFISCOV) 669 / UN6.KEP / EC / 2020 NCT04582344 NCT04617483 Uso de quimioterapia o radioterapia en los 6 meses anteriores a la inscripción o uso planificado dentro de los 2 años posteriores a la inscripción.   Historia de malignidad o quimioterapia antineoplásica, radioterapia, inmunosupresores en los últimos 6 meses. 
Covaxina 
(inactivada)
Consejo Indio de Investigación Médica / Bharat Biotech CTRI / 2020/11/028976 Tratamiento con fármacos inmunosupresores o citotóxicos o uso de quimioterapia o radioterapia contra el cáncer en los 36 meses anteriores. 
BCGInstituto de Investigación Infantil Murdoch NCT04327206 (ABRAZADERA) Historia de cualquier tumor maligno. 

texto integro y original:

https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination?hit=some

informa

"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

A <span>%d</span> blogueros les gusta esto: