Crónica: II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.

9 Ene
san carlos

El dia 17 de dicciembre se celebró en el Hospital Clínico San Carlos ( Centro de Referencia (CSUR) para sarcoma/GIST ) la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS.

La JORNADA de este año tuvo dos novedades con respecto a la del año pasado: se incluyen unas ponencias dedicadas a nuestro sarcoma gist  y se dió  la palabra a distintas asociaciones de pacientes.

Colectivogist estuvo representado por  Santiago Gil, Jose Maria Abalos, Luis Herrero y Purificación Manjares, pacientes de gist de Madrid, Valencia y Valladolid respectivamente.

La crónica de esta II JORNADA nos la escribe Santigo Gil:

santiago
paciente de gist metastásico
Hospital Gregorio Marañón
Madrid

 

 

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Inauguración de la Jornada

El gerente del Hospital Clínico San Carlos (HCSC), José Francisco Soto dio la palabra a la Dra. Marquina, quien agradeció a los Jefes de Servicio, Comité Multidisciplinar de Sarcomas y a los asistentes y especialmente a los de fuera de Madrid, su presencia en la segunda jornada de sarcomas. A continuación el Dr. Cebrián dio las gracias por el apoyo institucional a esta Jornada, a la Gerencia y a la Dirección Médica y, especialmente, a la Dra. Marquina por el gran esfuerzo realizado. El Dr. Casado tuvo palabras de profundo agradecimiento para el Hospital, para la Gerencia y para todas las personas que hacen posible la organización de estas jornadas científicas. Agradeciendo a la Dra. Marquina el esfuerzo realizado, finalizó su introducción. A continuación, el Director Médico, Dr. Julio Mayol, dijo que es un verdadero privilegio para este hospital tener un CSUR con muchas personas implicadas en mejorar la asistencia, la docencia y la investigación en estas enfermedades neoplásicas tan importantes. Tras agradecer a los organizadores y especialmente al Dr. Casado y a la Dra. Marquina por el trabajo enorme realizado, así como a los asistentes a la Jornada dio la enhorabuena a la Dra. Marquina por el premio obtenido como oncóloga joven de la SEOM. El Gerente del hospital se refirió a la unidad de sarcomas como un diamante en bruto, rectificando a continuación para decir que ya “en neto”. Dijo que tener un CSUR es algo serio. Es un compromiso por hacer cosas como esta jornada, trasladar el conocimiento derivado de la investigación, facilitar a los asistentes la mejora de sus prestaciones clínicas y sobre todo, un compromiso de mejorar continuamente. Siempre se puede hacer mejor, pero se está haciendo bien, pues el CSUR es un reconocimiento a las prácticas excelentes. Debe haber una orientación clara hacia la mejora de la salud de los pacientes. Respecto a éstos comentó que antes se limitaban a obedecer, luego a opinar y valorar los servicios médicos y ahora los pacientes nos ayudan a crear juntos el camino asistencial, lo que es un reto, sobre todo en cáncer. Los sarcomas de partes blandas y de los huesos son patologías muy complejas y necesitamos la voluntad de nuestros pacientes de actuar juntos. Con el agradecimiento a los asistentes por su presencia, dio por inaugurada la Jornada.

 

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Sesiones técnicas

A continuación comenzaron las distintas sesiones organizadas por temáticas y con coordinadores distintos, según los temas  tratados. De las tres primeras me referiré únicamente a los temas tratados, ya que son muy densas y no tratan sobre GIST. La cuarta, específica sobre GIST, se comentará  más adelante en detalle.

 

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Estas fueron las tres primeras sesiones:

 

  • Tratamientos loco-regionales en sarcomas. De la cirugía radical a los tratamientos multidisciplinarios.

  • Moderadores: Dr. Buendía y Dra. Crespo

Diversas ponencias tratando temas relativos a sarcomas de partes blandas y de los huesos, como las biopsias guiadas por imagen, cirugía, radioterapia, rehabilitación, etc.

 

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De especial interés para nosotros fue la ponencia a cargo de Dña. Concha Vila que habló de los cuidados del paciente, con la visión de enfermería. Consideró de gran valor el figurar en el programa y dijo que Enfermería es un estamento muy numeroso en el que se atiende a los pacientes 24 horas al día los 365 días del año. Se centró en la actividad que ella realiza cada día en el Servicio de Oncología Médica del HCSC, como responsable de la Consulta de Enfermería que se creó hace años (2003-2005) atendiendo a la demanda de las asociaciones de pacientes.

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Se trata de mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes implementando la educación sanitaria personalizada respetando la intimidad del paciente. Trata de agilizar con sus cuidados la consulta de los oncólogos. Saben bien que los enfermos diagnosticados de sarcoma se van a enfrentar a una enfermedad muy grave con tratamientos cada vez de mayor complejidad. Hay que atender las dimensiones biológica, psicológica, familiar, social y laboral de los pacientes. Dijo que ya no son meros técnicos, quizá lo fueran cuando eran simples ATS, pero ahora ya no. Aprovechó para reclamar la especialización necesaria en sarcomas del personal de enfermería, por la complejidad de la enfermedad, distintos tratamientos, etc.

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En la sesión multidisciplinar de sarcomas de los jueves participa Enfermería y en Oncología Médica se tiene cada día a las 8:30 una reunión específica por la mañana, también con su participación. Esto le parece a Dña. Concha Vila fundamental, ya que es importante para enfermer@s conocer el plan terapéutico y comprender por qué se deciden determinadas cosas y así poder ayudar mejor a sus pacientes. En esa reunión, el Dr. Casado toma las decisiones terapéuticas correspondientes y los pacientes pueden pasar al Hospital de Día o si hay alguna complicación, a Planta o al Servicio de Ensayos Clínicos y también se cuenta con la inestimable colaboración de la farmacia del hospital, ya que hay numerosos tratamientos que no se administran de forma intravenosa. Explicó que enfermería se ocupa de presentar al equipo terapéutico, explicar las terapias, ver la posibilidad de efectos secundarios y prevenir y manejar los mismos, explicar bien al paciente el funcionamiento de los tratamientos, ayudar a moverse por el hospital, que no es fácil, sobre todo en las primeras consultas. También tratan de ayudar con consejos sobre estilo de vida y dando apoyo emocional durante el proceso.

Terminó agradeciendo a su jefa, Julia,  su optimismo y resaltando que para Enfermería, en el centro de los cuidados siempre está el paciente y que son un estamento poderoso que queda garantizado por l@s futur@s enfermer@s.

Por último, refiriéndose a un comentario de una ponencia anterior sobre los robots, comentó que un robot puede inyectar un fármaco, pero los cuidados de enfermería nunca los va a hacer un robot. Nunca, nunca.

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Al final de este bloque intervino por la Asociación Andade (miembros amputados), D. Alfredo Gil, paciente de sarcoma de huesos. Explicó su caso y resaltó que en el caso de los amputados, el psicólogo clínico debería estar por protocolo y no sólo por los pacientes sino también por su entorno familiar. También se refirió al tema de las prótesis, indicando que las comunidades autónomas no financian totalmente prótesis, sobre todo articuladas, que puedan proporcionar una adecuada calidad de vida. Eso significa que el paciente debe hacer un esfuerzo económico que varía mucho según la comunidad autónoma en la que resida. Debería bonificarse un catálogo ortoprotésico único a nivel de todo el territorio. Además se refirió a la necesidad de técnicos ortoprotésicos, con los que no todas las CCAA cuentan, y que se incorporaran a los centros de referencia y a los equipos multidisciplinares. Finalmente habló de la perspectiva femenina. Por ejemplo en mujeres con amputaciones radicales que tienen impedida la maternidad, la adopción sería una buena medida. Sin embargo, cuando se presenta la adopción, el ser paciente de sarcoma coloca a la solicitante en los lugares más retrasados de la lista de posibles adoptantes. La cosificación que en nuestra sociedad aún tiene el cuerpo de la mujer produce un sobre esfuerzo para superar desde un aspecto psicológico.

Se despidió recomendando a los presentes una canción que escucha cuando necesita un refuerzo: Viva la Vida, de Coldplay.

 

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  • ¿Estamos aplicando correctamente las terapias clásicas en sarcomas de partes blandas? Tratamientos convencionales vs tratamiento personalizado.

  • Moderadores: Dr. Antonio Casado y Dr. Hernando Trancho

 

En este bloque hubo ponencias sobre cirugía de la metástasis, sobre el valor del PET-TAC/PET-RNM en la definición del estadio de la enfermedad y en la enfermedad recurrente y el valor de las terapias dirigidas y la inmunoterapia, entre otras.

 

Intervino finalmente Dña. Blanca Matalobos de la AECC, refiriéndose al primer impacto y acompañamiento a pacientes con sarcomas en el HCSC.

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  • Sarcoma de Ewing.

  • Moderadores: Dr. Cebrián y Dra. Marquina

 

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Se presentaron diversas ponencias relativas a este sarcoma tan específico: Diagnóstico anatomopatológico, diagnóstico diferencial radiológico en sarcoma de Ewing óseo y extraesquelético, valor de las técnicas de imagen como biomarcador, quimioterapia convencional y de altas dosis, etc.

 

Por último, Alberto Martínez, de la Fundación Mari Paz Jiménez Casado, habló sobre las barreras para la investigación en sarcoma y el punto de vista de los pacientes. Tras explicar el nacimiento de la Fundación a partir del fallecimiento de su cuñada Mari Paz de un sarcoma, tras nueve años de enfermedad y más de 36 operaciones, explicó los objetivos de la Fundación: promover la formación y la investigación y apoyar los valores  emergentes para que haya una renovación de especialistas, dando visibilidad al sarcoma. En cuanto a barreras, ve falta de estabilidad tanto en investigadores como en proyectos. La forma de contratación no facilita la continuidad deseada. También ve trabas burocráticas tanto al inicio de los proyectos  como en su desarrollo. El tamaño de los financiadores privados es pequeño, por lo que hay que ir a proyectos pequeños. La utilización de los resultados de los mismos tampoco es plenamente satisfactoria, sin que haya una comunicación adecuada entre proyectos. Los medios son precarios, incluso de tiempo. Muchos facultativos dedican su tiempo libre, que tienen poco, a la investigación. En los registros de ensayos clínicos hay poquísimo en sarcomas. Sí se observa que la investigación está reorientándose de manera importante hacia el paciente como centro de la investigación y colaborador en la misma.

Finalizó su intervención hablando de las becas y ayudas a la investigación promovidas desde su Fundación. Concluyó que la investigación debe estar dentro del sistema, pues resulta curioso que la investigación se realice a través de fundaciones y que los médicos sean contratados por dichas fundaciones.  

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AVANCES EN TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESSTINAL (GIST)

 

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Moderado por Dr. Ortega y Dr. Talavera

 

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Diagnóstico GIST. Aportación de la biología molecular.

 

Dr.  Luis Ortega.

Servicio de anatomía patológica Hospital Clínico San Carlos (HCSC).

Sabemos que el GIST es el tumor primario mesenquimal más frecuente y puede ser benigno o maligno. La mayoría de ellos tienen mutaciones activadoras. Solo se biopsian cuando el diagnóstico no está claro y cuando el paciente puede ser sometido a una neoadyuvancia, por lo que se necesita confirmación histológica y alguna otra información que pueda ser útil desde el punto de vista molecular. Comentó el Dr. Ortega que a los anatomopatólologos les suele llegar una pieza que puede variar desde menos de 1 cm hasta 40 cm y con características muy variadas. Fundamental para determinar el riesgo es el  tamaño del tumor y el número de mitosis por 50 campos de gran aumento. Con esos dos parámetros en 2002 ya se determinaba el riesgo. Posteriormente se introdujo la localización como factor de riesgo, ya que a mismo tamaño e índice mitótico, el riesgo de los GIST de estómago es inferior al de intestino. Adicionalmente, se incluyó la rotura del tumor, ya sea espontánea o instrumental, ya que en estos casos la recurrencia se acerca al 100%. El GIST fue el primer tumor sólido para el que se establecen unas aplicaciones moleculares específicas. A continuación describió distintos tipos de mutaciones, etc. que pueden verse en la presentación que hizo en La Paz hace unas semanas y que ya fue publicado en nuestro blog.

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Con respecto a la respuesta al mesilato de Imatinib, nos referimos a GIST con resistencia primaria a aquel que progresa a los 6 meses de tratamiento y secundaria, el que progresa después de los 6 meses. La primaria es más frecuente en PDFGRA, seguida del wild-type y de KIT, siendo en este caso más frecuente en exón 9. La secundaria se produce más frecuentemente en exón 17, 13 y 14 y es más probable proviniendo de exón 11 que de exon 9. No hay mutación secundaria si no se ha producido primaria en KIT o PDFGRA. La mutación secundaria da información muy valiosa para el tratamiento en segunda línea. Sabemos, por ejemplo, que las mutaciones a exón 17 son sensibles a Sunitinib, mientras que las del exón 13 son resistentes a este fármaco. Las mutaciones de exón 11 anticipan muy mal pronóstico y a continuación las de exón 9. En concreto codones 557 y 558 de KIT en pacientes resecados completamente de GIST. Mostró una tabla de Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE) en la que se veía un peor pronóstico para estos pacientes.

A continuación se centró en GIST deficientes en SDH, tema que fue tratado en detalle en la jornada de La Paz a la que se ha hecho referencia anteriormente. Podeis recordarlo desde este enlace: Crónica VI curso GIST La Paz

 

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Cirugía en GIST: Laparoscopia vs laparotomía. Papel de la cirugía en la enfermedad recurrente. Visión de un centro de referencia.

Dr. Pablo Talavera.

Servicio de Cirugía General. HCSC

La laparoscopia no se utilizaba inicialmente en estos tumores. Es en 2004 cuando se habla de tamaños abordables hasta 2 cm. Luego se pasa a 3 cm, a 5 y luego a 7 u 8 cm, según va aumentando la experiencia. Actualmente, comentó el Dr. Talavera, más del 80 % de cirugías en abdomen se realizan por laparoscopia. Varios estudios han demostrado que este abordaje es tan bueno como la laparotomía, e incluso mejor. En términos de supervivencia no hay ninguna diferencia entre ambos modelos. A continuación mostró un video con dos ejemplos de intervenciones recientes. El primer caso trata de una lesión pequeña en intestino delgado que no plantea problemas para su intervención por laparoscopia. La segunda lesión, también en intestino delgado, es muy diferente, pues lo primero que se observa es que el tumor ha sangrado, lo que plantea de entrada un mucho peor pronóstico a este paciente. Aquí, se observa en el vídeo, los grandes problemas que se plantean solo para manejar la lesión. Se observan proyecciones posteriores y, además, se trata de una lesión que hay que sacar del cuerpo y que tiene casi 15 cm. En cuanto se toca con la pinza se observa un sangrado que no se sabe si ya estaba o se está provocando con la intervención. Se decidió hacer una laparotomía. Muy interesantes y descriptivas imágenes.

Pasando a la segunda parte de la presentación, el Dr. Talavera comenta que en la cirugía del GIST localizado, no hay duda. Si se puede quitar, se quita. El 30 % de los pacientes intervenidos que no han recibido un tratamiento adecuado pueden recurrir o metastizar y más del 50% de éstos o que ya presentaban metástasis al inicio, van a presentar resistencias secundarias. Recurren más aquellos tumores que no son gástricos, los que tienen muchas mitosis y aquellos que tienen gran tamaño. A la hora de plantear la cirugía en estos pacientes hay varios escenarios posibles, pero hay pocos estudios prospectivos que nos den líneas claras de actuación. No sabemos en aquellos pacientes a los que se les hace cirugía y se complica, qué implicaciones tiene la tardanza en volver a la medicación. Otra pregunta que se hace es ¿Alguna vez se curan estos pacientes? Sabemos que con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK) no. Se necesita algo más.

A continuación, el Dr. Talavera pasó a comentar cuatro escenarios:

1) ¿Sirve de algo la cirugía previa en tumores avanzados?

Si tenemos un paciente metastásico recurrente, sería indicada la cirugía si mejoramos su supervivencia. La aparición de mutaciones depende de la cantidad de tumores existentes, luego si reducimos su número y tratamos con Imatinib, podría reducirse el número de mutaciones o de resistencias. Con los estudios realizados, lo que se concluye es que no hay beneficio. Y esta es la única verdad. El tratamiento inicial debe ser el tratamiento con inhibidores de la tirosin-kinasa (ITK).

2) Cirugía citorreductora en pacientes que responden a Imatinib

Se ha intentado con estudios prospectivos randomizados, pero la mayoría de ellos se han tenido que cerrar por bajo reclutamiento. Por tanto, no se pueden sacar conclusiones precisas. Tenemos que basarnos en varios estudios retrospectivos, alguno del GEIS, y se observa que sí parece que aquellos pacientes que se operan tienen una sobre-vida mayor. En todo caso, no se puede hablar de certezas. Dijo el Dr. Talavera que a aquellos pacientes que responden a Imatinib y se les opera, no se puede saber si viven más porque se les ha operado o porque responden bien a Imatinib. En aquellos pacientes que en tratamiento con Imatinib progresa la enfermedad, no tiene sentido la cirugía.

3) Cirugía citorreductora en pacientes que respondían inicialmente al Imatinib pero que se han hecho resistentes.

Son pacientes en los que inicialmente la enfermedad está controlada, pero aparecen clones resistentes con una mutación secundaria, lo que altera el pronóstico de estos pacientes. Son pacientes que dejan de responder a la primera línea de inhibidores de la tirosin kinasa y hay que pasar a la segunda. La supervivencia de la primera línea se mide en meses, pero en la segunda y tercera líneas se mide en semanas. Si no operamos sabemos que en semanas va a recaer, por lo que hay que valorar muy bien si merece la pena o no. El paciente ideal sería el que tiene una nueva lesión que ha mutado y está creciendo, pero que se puede conseguir el R0.

4) Cirugía citorreductora en pacientes tras la segunda línea de inhibidores de la tirosin-kinasa

Hay estudios, sobre todo orientales, pero la solución no está nada clara. Teóricamente, el paciente ideal es el mismo que en el caso anterior, pero la mayoría de los estudios no incluyen pacientes tratados en tercera línea. El Dr. Talavera se preguntó si podría equipararse el resultado de la cirugía al de la tercera línea de tratamiento (Regorafenib). La respuesta es que no se sabe todavía. También se sabe que las mutaciones tras la segunda línea de ITK son mucho más agresivas que las iniciales. También hay mayor morbilidad en la cirugía.

Finalizó su interesante presentación el Dr. Pablo Talavera, comentando la complejidad de las decisiones. La cirugía sería adyuvante del tratamiento con ITK pero en todo caso la decisión debe ser multidisciplinar. Hay que tener en cuenta que cuando se interviene a pacientes en primera línea, se puede volver a tomar la medicación tras la operación, mientras que en segunda y tercera línea hay que interrumpir una semana antes y reintroducirlo cuando el paciente esté en condiciones. Si aparecen complicaciones, estaremos retrasando el tratamiento, lo que introduce una duda sobre la cirugía según los casos. El futuro, dijo, está en los fármacos específicos para cada una de las mutaciones.

 

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Diagnóstico por imagen en GIST. Criterios CHOI. TC y RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con GIST.

 

Dr. Ramiro Méndez.

Servicio de radiodiagnóstico. HCSC

Comenzó resumiendo lo conocido sobre GIST: Son los tumores mesenquimal más frecuentes en el tubo digestivo. La localización más frecuente es gástrica. La mayoría son asintomáticos y con frecuencia se localizan casualmente en exploraciones radiológicas. A veces se da sintomatología aguda, como el paciente que acude a urgencias con un GIST gástrico con hemorragia que requiere de cirugía urgente, etc.

El objetivo de la radiología es, además de caracterizar el tumor como GIST, es ver si es resecable. La técnica de imagen más habitual es la Tomografía Computarizada (TC). El GIST suele crecer hacia afuera de la pared y es raro que se produzca obstrucción intestinal o infiltración de órganos vecinos. Los tumores pequeños suelen ser homogéneos en cuanto a atenuación, mientras que los grandes suelen ser heterogéneos, pues con frecuencia hay hemorragia o degeneración quística. Es muy infrecuente la aparición de ganglios patológicos. Solamente el subtipo epiteloide, en ocasiones, tiene adenopatías infiltradas.

Los criterios de resecabilidad deben ser distintos que para los carcinomas, ya que el tumor puede estar presionando algún órgano, pero eso no significa que sea irresecable, ya que, como se comentó anteriormente, raramente hay infiltración.

Con respecto a la biopsia, no suele realizarse si el diagnóstico es claro y sobre todo si el paciente va a ser intervenido como primera opción terapéutica. Sí tiene sentido biopsiar cuando haya dudas razonables de lesiones que no van a ser de aproximación quirúrgica inicial, como un linfoma o una fibromatosis mesentérica o cuando se plantea tratamiento neoadyuvante o son GIST metastásicos. La vía inicial para la biopsia debe ser laparoscópica sobre todo en gástricos. La opción segunda sería la vía percutánea con control ecográfico o con TC. Si es posible, es mejor hacer la biopsia con aguja de corte y tratar de evitar que se rompa el peritoneo.

El Dr. Méndez pasó a comentar algunos casos y se refirió al riesgo de diseminación peritoneal, mencionando un estudio nórdico con más de 400 pacientes, en el que no se observaron diferencias en supervivencia en casos con biopsia y sin biopsia ni con aguja gruesa vs aguja fina.

Las metástasis más frecuentes son en hígado y después en peritoneo, aunque pueden aparecer en otros órganos. La tasa de recaída tras resección completa es variable, hasta del 50%, dependiendo de las características del tumor original.

Tras tomar mesilato de Imatinib esperamos ver, en una lesión primaria o metastásica, una reducción del tamaño, una menor captación de contraste, que se haga más homogénea y con menos vasos.

Se refirió a los criterios CHOI mejores que los RGIS para GIST, pero indicó que no hay que seguirlos siempre, pues también tienen problemas, ya que la reproducibilidad no está clara al depender de factores técnicos del equipo y del propio paciente, teniendo los factores hemodinámicos gran importancia en la captación del contraste . Los tumores no suelen ser homogéneos y se plantea en dónde medir. Lo que tenemos que saber es cómo responden estos tumores radiológicamente. Saber que hay pacientes que tienen pseudoprogresión, etc.

Se refirió a la aparición de nódulo dentro de nódulo que es la primera forma de recaída en casi la mitad de los pacientes. Por tanto, para evaluar la respuesta, debemos hacer una valoración clínica subjetiva, analizando vascularización, atenuación y tamaño, pseudoprogresión, etc.

Otro tema controvertido es cómo valorar la respuesta cuando el paciente deja de responder a Imatinib y se trata con fármacos de segunda línea. Los estudios indican que CHOI registra mejor las respuestas parciales, aunque no hay criterios validados. Lo que hay que hacer es diagnosticar a los pacientes que progresan y reconocer que hoy por hoy no podemos distinguir de forma clara cuando el paciente está en respuesta parcial o estable.

Finalizó el Dr. Ramiro Méndez comentando que las distintas guías existentes en EEUU, Europa,  España y en otros países, han ido convergiendo con el tiempo, dando recomendaciones similares. Coinciden en que la biopsia no es imprescindible y que para la respuesta recomiendan TC con una evaluación clínica y RM o PET-TC para casos dudosos o para evaluación precoz de respuesta. Para seguimiento de los pacientes con resección completa, aquellos de riesgo alto o intermedio deben seguir con TC cada 3 o 6 meses durante 3 a 5 años y también cuando dejen el tratamiento con Imatinib, al ser un momento de mayor riesgo de recaída. En pacientes con riesgo bajo, con una TC anual sería suficiente y en casos de riesgo muy bajo no es necesario seguir con imágenes.

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Valor de la PET-TAC en GIST

 

Dra. María Cabrera.

Servicio de Medicina Nuclear. HCSC

La Dra. Cabrera comentó que la tomografía por emisión de positrones (PET) con Fluorodesoxiglucosa (FDG) marcado con Flúor 18 es de gran utilidad en el diagnóstico, en la estadificación y en la evaluación de respuesta de los tumores GIST. Es una técnica de una gran sensibilidad que permite la monitorización precoz de la respuesta de los tumores GIST al Imatinib. La captación del FGD en los tumores GIST es, generalmente, bastante alta y se ha visto en algunas series que existe una correlación entre el grado histológico y la captación de FDG que serviría como medida indirecta de la agresividad tumoral y también podría servir como marcador pronóstico. Se ha encontrado, también, una correlación significativa entre la captación de FDG y el Ki67. También se vio una diferencia entre el SUV de las lesiones primarias consideradas de riesgo alto o intermedio con respecto a las de bajo riesgo. Sí parece que la PET-Tac tiene un valor en la predicción de la malignidad del GIST gástrico previo al tratamiento quirúrgico. Mencionó que, sin embargo, que la principal utilidad de la PET-TAC en GIST es la monitorización de la respuesta al Imatinib. En pacientes con GIST metastásico o irresecable, en tratamiento con Imatinib, se ha visto que los cambios metabólicos se pueden manifestar hasta en 24 horas después del inicio del tratamiento. La PET predice de forma más precoz la respuesta terapéutica que los métodos morfológicos. También permite caracterizar de forma incruenta la benignidad o malignidad de las lesiones residuales del TAC. Para ello es necesario disponer de un estudio basal, antes de iniciar el tratamiento, que nos permitirá conocer el grado de captación del tumor. Hay en torno a un 20 %  de casos en los que no hay captación de glucosa en el estudio basal, por lo que no será de utilidad esa monitorización de respuesta. El Imatinib va a introducir cambios en el tumor. Disminución de la vascularización, necrosis, formación quística, etc., pero eso no se relaciona con la disminución del volumen, que en ocasiones puede aumentar. Se han propuesto criterios basados en el cambio de atenuación. El aumento de volumen acompañado de la disminución de densidad implica una buena respuesta.

Mencionó la Dra. Cabrera, que en el trabajo de CHOI se realizó un estudio de PET basal y a los dos meses se inició tratamiento con Imatinib en una serie de 40 pacientes y se compararon los cambios volumétricos y de densidad con la respuesta con PET-FDG. Se tomó como criterio de respuesta con PET, la reducción de un 70% de los valores de SUV máximo en la lesión, o que el SUV máximo fuera menor de 2,5. Se observó que había una correlación en el TAC con reducción mayor   del 10% en el tamaño o mayor del 15% en la densidad de las lesiones. Se vió que 33 pacientes respondían bien al tratamiento a los dos meses y la asociación de estos valores en el TAC obtuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del  100% en la evaluación de respuesta. Los pacientes que tenían una buena respuesta metabólica, daban una mejor supervivencia. Por tanto, se establecen los criterios de CHOI como de gran utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento.

Mostró un ejemplo de un paciente con GIST de colon con un implante, tratado con Imatinib. A pesar de que en el estudio de respuesta al tratamiento a los dos meses, se observa un gran crecimiento de la lesión, en el estudio PET-FDG no se observa captación metabólica y se ve que hay una gran disminución de la densidad. En cuanto a los criterios de respuesta se adopta el criterio según el que se considera respuesta completa si no hay captación de FDG y respuesta parcial la disminución del 15% al 25% del SUV después de un ciclo o de más del 25% después de más ciclos. Se considera como progresión, un aumento del SUV mayor del 25%, un aumento de más del 20% de la extensión de la enfermedad o nuevas lesiones, y como enfermedad estable, aquellos que no cumplen criterios ni para progresión de enfermedad ni para respuesta parcial. En la evaluación a partir de 2 meses de tratamiento con Imatinib los criterios que se deberían establecer son: un descenso del SUB max. mayor del 50% o que el SUV max. de la enfermedad descienda por debajo de 2,5. Cuando a esto se le unen los cambios volumétricos y de densidad en el TAC tenemos una mayor precisión de la respuesta al tratamiento. Una disminución de la captación al inicio de la terapia va a indicar una buena respuesta de forma precoz y también parece que es un buen indicador de la supervivencia libre de progresión y global de la enfermedad.

Continuó la Dra. Cabrera indicando que los pacientes con enfermedad no resecable o con enfermedad metastásica diseminada tratados con Imatinib se debería controlar evolutivamente mediante PET.

Finalmente mostró un caso clínico, un GIST rectal, en el que se realizó PET-TAC de cuerpo entero y se observó la intensa avidez de la lesión primaria por la FDG que está infiltrando la vagina y otras dos lesiones peritoneales con captación de FDG. Se dio tratamiento con GLIVEC y a los 26 días se hizo una reevaluación observándose una respuesta parcial de la lesión  a nivel rectal y con una captación de 10 frente a 17,4 que captaba inicialmente y en las lesiones peritoneales no hay captación, lo que sugiere una respuesta completa metabólica.

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Tratamiento perioperatorio. Enfermedad recurrente. Avances terapéuticos en GIST.

 Dr. Antonio Casado.

Servicio de Oncología Médica. HCSC

Tras indicar que las lesiones son muy infrecuentes fuera del abdomen (lesiones en órganos como el cerebro, huesos, etc., no son habituales en pacientes con GIST), el Dr. Casado comentó que la mayoría de los casos se presenta con una lesión única, no múltiple. Cuando aparecen múltiples lesiones en el tracto gastrointestinal habría que pensar en algún cuadro hereditario, familiar, etc. Normalmente son tumores grandes. Son lesiones mucosas y difíciles de identificar por endoscopia. Los casos en niños o jóvenes son muy pocos. Vamos conociendo que los casos hereditarios con mutación en el exón 13 posiblemente puedan beneficiarse con del tratamiento con Imatinib. Hay que plantearse las múltiples variantes de GIST y, por tanto, debemos plantear un diagnóstico lo más correcto posible, molecular, clínico, epidemiológico con el fin de evaluar la opción terapéutica. El Dr. Casado se refirió también a algunos tipos de GIST muy poco frecuente y de conocimiento terapéutico muy escaso, los GIST deficientes en SDH. En este caso el contaje mitótico no es tan buen predictor como en el resto de casos. Aquí es muy importante la estructura tumoral y tiene implicaciones terapéuticas en la adyuvancia.

En cuanto al tratamiento de los pacientes una vez intervenidos, se refirió a distintos estudios clínicos, algunos que comparan 3 años con 5 y con 6, sin resultados aún, y dijo que siempre se considera tratamiento con Imatinib para aquellos pacientes con rotura tumoral o tumores de más de 10 cm de diámetro o que tenían más de 10 mitosis por 50 campos de gran aumento. En los que no son gástricos se es menos exigente en el tamaño. El tratamiento neoadyuvante en pacientes potencialmente resecables ha sido estudiado, aunque sin conclusiones definitivas. En estos casos, aparte de la neoadyuvancia se recomienda Imatinib en adyuvancia tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes responden a Imatinib. Hay muy pocos GIST primarios resistentes a Imatinib. La resistencia aparece un tiempo después, aunque hay pacientes que pueden estar muchos años con Imatinib. La resistencia más frecuente es la mutación secundaria. Puede haber diferentes evoluciones clonales, por lo que necesitaremos terapias de alto espectro. En la práctica lo que se hace es subir la dosis de Imatinib. Luego tenemos el Sunitinib como terapia de segunda línea y Regorafenib en tercera línea. Después, dijo el Dr. Casado, hay que utilizar todo aquello que esté en nuestras manos en materia de investigación. A veces volvemos a Imatinib, que es una terapia limitada en el tiempo, meses, pero ganamos algo de tiempo. El Nilotinib tiene estudios en fase 1,2 y 3 en GIST y puede ser una alternativa para los pacientes que no toleren Imatinib. Hay estudios también en fase 1,2 y 3 de Masitinib.

Finalmente, el Dr. Casado hizo alusión a dos compuestos que pueden llegar en meses a los pacientes. Uno es Avapritinib (BLU 285), también inhibidor de tirosina kinasa, que es altamente activo y bien tolerado en enfermos con un rango de mutaciones oncogénicas en sus GIST. Ha sido testado en varias cohortes de pacientes con mutaciones en CKIT y en PDGFRA. Los resultados son espectaculares, ya que la mayoría de los pacientes obtienen beneficios en reducción de tamaño tumoral. Incluso en pacientes muy pretratados con cuatro líneas también hay un beneficio sustancial con un 60% de pacientes con reducción tumoral con tasas de remisión del 20% y un 46% de enfermedad estable. También en pacientes que no habían recibido aún Regorafenib, las tasas mejoraban con respecto a las de este fármaco. Por tanto, se espera su incorporación a la clínica en un futuro.

El otro medicamento que también tiene posibilidades interesantes y que está en pleno desarrollo clínico, es el DCC-2618 que es u inhibidor potente de kinasas. La dosis que se está prescribiendo es 300 mg/día. Actualmente está sometido a un desarrollo clínico importante. Pacientes que ya han recibido tres líneas, lo están recibiendo frente a placebo.

Finalizó el Dr. Antonio Casado comentando que hoy conocemos mucho mejor lo que es el GIST que hace 15 o 16 años. Es muy importante conocer los cambios moleculares para poder establecer mejor las terapias y en un futuro próximo las investigaciones en curso nos permitirán ofrecer unas terapias más personalizadas.

 

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Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Santiago Gil

paciente de gist

colectivogist

 

 

Para finalizar este interesante panel dedicado al GIST, se pasó la palabra a Santiago Gil que, en representación del Colectivo GIST España, comentó los temas de interés y que preocupan a los pacientes de GIST……

 

nuestra ponencia:

 

Buenas tardes.

Gracias por incluir en su segunda Jornada un apartado dedicado a presentar “Los Avances en tumores del estroma gastrointestinal (GIST)”, y por dar la palabra a las asociaciones de pacientes  y fundaciones que trabajan  junto a ustedes por el sarcoma. Desde nuestra asociación “colectivogist”, les felicitamos y se lo agradecemos.

Puntos de vista y necesidades de los pacientes

Los pacientes de GIST no tenemos muchas oportunidades de asistir a encuentros como éste, en los que profesionales, pacientes y cuidadores ponen en común sus conocimientos, sus necesidades y sus preocupaciones.

Tanto en los países de nuestro entorno como  en  EE.UU. y otros, estos encuentros están mucho más generalizados. En España no es fácil organizarlos, tampoco es fácil que los pacientes asistan, máxime cuando somos pocos y poco acostumbrados a participar en actividades relacionadas con nuestra enfermedad.

Desde colectivogist intentamos cubrir estas lagunas y nuestro trabajo fundamental lo desarrollamos informando  y acompañando a los pacientes.

CENTROS DE REFERENCIA PARA SARCOMAS/GIST

Recientemente un comité de expertos de la Unión Europea ha aprobado una serie de recomendaciones para mejorar la atención al sarcoma. Asociaciones de pacientes, grupos profesionales y administraciones públicas sanitarias debemos de esforzarnos para poner en marcha en España estas recomendaciones, que como saben pasan por:

  • Centros de referencia designados y acreditados para el sarcoma en cada país.
  • Mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma
  • Un enfoque multidisciplinar para el cuidado de todos los pacientes con sarcoma.
  • Incentivar la investigación y la innovación proporcionando un acceso más rápido a los ensayos clínicos.

 Esta jornada se está celebrando en uno de los cinco Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) aprobados para el sarcoma en España. Ustedes saben y los pacientes sufrimos, que si a un paciente no le toca por código postal uno de estos cinco centros de referencia, es muy difícil acceder a ellos si su hospital no le deriva, que por lo general es lo que suele ocurrir.

Por  tanto,  aunque es muy importante lo conseguido,  no es suficiente, porque la mayoría de los pacientes no podemos acceder a ellos y por eso debemos entre todos los actores involucrados, intentar poner en marcha medidas efectivas que permitan a todos los pacientes con sarcoma y particularmente con GIST, ser evaluados en uno de estos Centros de Referencia.

Dicho esto, y a pesar de las trabas burocráticas y económicas,  es de agradecer la disposición de estos centros y sus profesionales para facilitarnos el acceso a los  mismos, pues son los Centros de Referencia los que nos aseguran un tratamiento multidisciplinar por profesionales acreditados en sarcomas/GIST.

 

Cuáles son las razones para  que los pacientes de GIST sean evaluados en Centros de Referencia ?

Como bien saben ustedes,  los pacientes tenemos tres fármacos disponibles aprobados para tratar la mayoría de nuestros GIST: Glivec, Sutent y Stivarga.

Además hay fármacos como Ponatinib, Pazopanib, Nilotinib y otros no aprobados para GIST, pero sí para otro tipo de cánceres, cuyo uso pueden solicitar nuestros oncólogos, cuando no tenemos otras posibilidades de tratamiento.

 Y si todo esto falla, nuestro oncólogo debería estar informado de la posibilidad de acceder a un ensayo clínico.

 Lamentablemente, todos estos fármacos no son efectivos para todos los tipos de GIST. El análisis mutacional de nuestro GIST -que nuestros oncólogos deberían solicitar en el momento del diagnóstico- puede dar información muy importante de cómo vamos a responder a los diferentes tratamientos.

Además de los fármacos, la cirugía es muy importante, por tanto un tratamiento multidisciplinar con radiólogos, cirujanos, oncólogos, etc., garantizará que el paciente disponga de todas las posibilidades existentes para tratar con éxito su GIST.

Y luego están los efectos secundarios tanto de la cirugía como de los fármacos y ahí también  necesitamos el apoyo multidisciplinar de otros profesionales: nutricionistas, dermatólogos, etc., que nos ayuden a soportar la dureza tanto de algunas cirugías, como de los tratamientos.

No es fácil, por la rareza de nuestro cáncer, que nuestros médicos tengan la experiencia que se necesita para tratarnos con las máximas garantías, manejando las dosis correctas que cada uno necesita para superar los efectos secundarios que nos producen los nuevos fármacos  y así no tener que abandonar los tratamientos.

Por todo lo expuesto anteriormente, la garantía  de éxito para un paciente, es que nuestros especialistas sepan de GIST,  y por eso necesitamos que se pongan en práctica las medidas necesarias para el acceso de todos los pacientes a un Centro de Referencia complementándose esta medida con una mayor capacitación profesional para todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del sarcoma, como recomiendan los expertos de la Unión Europea.

El Grupo Español de Investigación del Sarcoma GEIS, y la  Sociedad Española de Anatomía Patológica SEAP_IAP , en base a las recomendaciones del grupo de expertos de la Unión Europea para mejorar la atención de  los pacientes con cánceres raros como el sarcoma, lideran un proyecto denominado  “Hoja de Ruta” para la mejora del tratamiento del sarcoma en España  que pasa porque TODOS los pacientes sean tratados en un Centro de Referencia para el Sarcoma (CSUR),  así como  asegurar una segunda revisión anatomopatológica de todos los diagnósticos de sarcoma.

 

Esta “Hoja de Ruta” se ha presentado al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y se está presentando en todas las CC. AA. y QUEREMOS DESDE ESTA TRIBUNA, APOYAR ESTA INICIATIVA.

 Los ensayos clínicos

Con respecto a los ensayos clínicos, falta información tanto a  pacientes como a médicos y aun teniendo la información, es difícil  acceder a ellos si tu oncólogo no te informa y no te facilita el acceso.

Por tanto también en este punto debemos hacer propuestas para solucionar esta situación. A pesar de estas dificultades, también es de agradecer la disposición de los responsables de los ensayos para facilitarnos el acceso.

 

Estos no son los únicos problemas importantes que tenemos los pacientes de GIST, porque aun siendo los más importantes, con la llegada de los  nuevos tratamientos personalizados contra el cáncer, en nuestro caso, Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, etc., los pacientes nos enfrentamos a muchos problemas durante el tratamiento.

+Por ejemplo la adhesión al tratamiento. Este a veces implica la ingestión de una sola pastilla en casa. Reconocemos que el no tener que estar atados al hospital, es un avance que permite al paciente permanecer activo en la sociedad y mantener sus relaciones sociales, pero sabemos, por ejemplo, que aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con las terapias dirigidas no cumplen correctamente con el tratamiento. Los profesionales de la salud deben considerar la situación de estos pacientes y  articular la manera efectiva de acompañarlos y no dejarlos a merced de la terrible sensación de soledad terapéutica.

+La incomprensión social de nuestro cáncer, ya que al principio, hay una gran alarma en nuestro entorno, que nos arropa en estos momentos  tan difíciles. Pero a los  pacientes tratados con estas nuevas terapias, se nos puede ver bien casi desde el primer momento. Se acabó la gran alarma inicial y se acabó, en muchos casos, “la llamada” para ver cómo vamos o para ver si necesitamos algo. Todo el mundo nos da por curados. Pocos se imaginan el sufrimiento que genera la incertidumbre de saber que cada cuatro o seis meses tenemos que pasar por la prueba que nos dé permiso para vivir otro tanto.

+Entender los efectos secundarios.

 En colectivogist hemos desarrollado información de calidad que enumera las terapias más frecuentes y los efectos secundarios que producen, cómo afrontarlos y su gravedad. Este tipo de información  está demostrando ser muy útil en la vida diaria y también puede ayudar a los médicos de familia para entender  el tratamiento de estos  pacientes.

Porque tenemos  efectos secundarios diferentes a los que producen  las  quimioterapias convencionales necesitamos consultas de apoyo con  la provisión de los medios necesarios para fortalecer el vínculo entre el hospital y el paciente.

Como sabemos, nuestros oncólogos están muy ocupados. Algunos hospitales tienen la capacidad de formar enfermeras para seguimiento de estos pacientes, ya sea a través de entrevistas o mediante llamadas telefónicas. Los pacientes pueden informar de sus problemas, pedir consejos y sobre todo encontrar apoyo. Cuando existe esta agilidad en la comunicación es muy apreciada por los pacientes, aunque son excepciones los hospitales que ponen a disposición de los mismos, mecanismos de ayuda efectiva y ágil, en el momento en que se necesita, por medio de las nuevas tecnologías.

Esta situación exige de nuestro Sistema de Salud una atención muy especial al sufrimiento periódico que soportamos los pacientes y nuestros familiares. Y mientras esto llega, las asociaciones de pacientes,  intentamos ser un salvavidas que ayude a mantener la cabeza fuera del agua.

Hace poco más de 15 años, los pacientes con GIST metastásico, no vivían más de 6 meses, hoy bastantes pacientes con GIST metastásico, vivimos muchos años, y queremos disfrutarlos con la máxima calidad de vida, por eso necesitamos un tratamiento integral y multidisciplinar que es algo más que tomar una pastilla diaria.

Sobre los genéricos de Imatinib

Sería de gran utilidad para pacientes y especialistas que  desde los Centros de Referencia y con el apoyo de grupos profesionales como GEIS, se evaluara el impacto que en los pacientes de GIST está teniendo el paso del tratamiento con Glivec a Imatinib genérico.

Aunque Imatinib genérico no está aún aprobado para GIST, algunos hospitales,  han impuesto el tratamiento con distintas marcas de Imatinib genérico a pacientes de GIST, desatendiendo las  reclamaciones que tanto pacientes como nuestra asociación hemos realizado.

No hay estudios clínicos comparativos publicados para los pacientes de GIST, con lo que desconocemos la garantía de la eficacia clínica de los productos con el mismo compuesto, ni la gravedad de los efectos secundarios que producen estos Imatinib genéricos,  siendo nuestra única referencia, las conclusiones y recomendaciones que el grupo español de leucemia mieloide crónica hizo  el año pasado.

Queremos dejar claro que no estamos en contra de los genéricos, pero debe haber garantías sobre su uso y disponer de la autorización correspondiente por parte de las autoridades sanitarias españolas, para el tratamiento del GIST.

 

Por último, quisiera referirme a la equidad sanitaria.

Conocido y denunciado por todos es la falta de equidad sanitaria que vive nuestro país. Falta equidad sanitaria en el acceso a pruebas diagnósticas, tratamientos y medicación de los pacientes. No podemos aceptar que la atención sanitaria dependa del código postal de cada uno de nosotros. Combatir la inequidad y apoyar medidas para su desaparición debe estar siempre en nuestras reivindicaciones.

Quiero acabar agradeciendo los esfuerzos que realizan tantos buenos profesionales por sus pacientes. Su lucha por nuestra supervivencia y calidad de vida nos da esperanzas.    

Muchas gracias por su atención. 

 

san

La jornada fue densa, con cerca de 30 ponencias, y muy instructiva. Nos gustó mucho poder  contactar con otros pacientes de GIST y con los médicos, muy atentos con nosotros, especialmente la Dra. Marquina y el Dr. Casado, a quienes agradecemos mucho la inclusión del GIST entre los temas de esta segunda jornada de formación y actualización en Sarcomas de partes blandas y de los huesos. También la enfermera jefa de Oncología médica, Concha Vila, estuvo muy afectuosa con nosotros y nos ofreció su ayuda para lo que necesitemos.

 

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Los pacientes santiago gil, luis herrero y jose maria abalos, representaron a colectivogist en  la II Jornada de formación y actualización en SARCOMA DE PARTES BLANDAS/GIST Y DE LOS HUESOS celebrada en el Hospital San Carlos de Madrid.
fotos: purificación manjarres

 

informa

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"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"

 

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