Archivo | diciembre, 2018

Como alguno de vosotros después del turrón, quirófano???. Metástasis de gist rectal

27 Dic

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Hola a tod@s.

En este mes de diciembre que como otros diciembres, tantas emociones buenas y malas me ha hecho sentir,  quisiera comentaros un poco resumida mi historia desde que me detectaron el GIST de recto hace 8 años, con la idea de que como a mí me sirvió este blog  en aquellos primeros días de tanta incertidumbre y tristeza, este escrito sirva para aliviar esa incertidumbre y tristeza a las personas que estén viviendo ahora esos primeros días en los que ha surgido una alarma.

Diciembre 2009 sangrado esporádico en una deposición, que después de un análisis de sangre en heces, ha desaparecido y por tanto ante la falta de síntomas nos olvidamos.

Diciembre 2010, vuelvo a sangrar esta vez más abundantemente, visita al médico de primaria que después de tacto rectal me manda a urgencias.

Mas de mes y medio de pruebas, (dos colonoscopias, un TAC, un PET-TAC y varias analíticas) y de incertidumbre que disimulábamos todos en mi familia, ellos para no preocuparme, y yo para no preocuparles a ellos. Se me diagnostica gist primario en el recto.

 

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Fernando con su hija Silvia en la cena de pacientes y familiares después del curso de gist de  La Paz

Tratamiento neoadyuvante

A mediados de febrero de 2011 inicio tratamiento con Glivec 400 mg que se prescribió para reducir el tumor primario de 70,4 x 40,6 mm. 

En septiembre de 2011 y con una reducción importante del tumor me citan para operarme advirtiéndome que me hiciera a la idea de llevar una “bolsa para toda la vida” pues el esfínter no se podría salvar.

Cirugía del primario

Nuevos miedos y temores y por fin en noviembre de 2011 operación e ileostomía temporal que se cierra a los 5 meses, y me libro de “bolsa para toda la vida” .

Tratamiento adyuvante

Continúo tratamiento hasta completar los 3 años de Glivec 400mg y controles de TAC y analíticas cada 6 meses.

Recaída

Diciembre 2016 en el TAC aparecen tres lesiones situadas en el mesorrecto de 60×43, 43×32 y 30×28 mm.

Vuelvo a glivec 400 mg

Se inicia de nuevo Glivec 400 mg que en poco tiempo las redujo las metástasis a 30, 16 y 13 mm donde se mantienen sin actividad hasta ahora.

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Enfermedad estable y propuesta de operar las metástasis

 

 

Diciembre 2018 mi oncólogo me comenta la posibilidad de operarme de nuevo para quitar las lesiones previo PET-TAC que demuestra que siguen sin actividad. Situación recomendada para opera las metástasis de gist.

A finales de enero estoy citado de nuevo con el oncólogo,  y para entonces él habrá hablado con el cirujano que me operó el primario sobre los pros y los contras de entrar de nuevo en quirófano, antes de que se puedan reactivar las metástasis  y con  la certeza de que aunque me las quiten deberé seguir ” de por vida” con Glivec 400mg.

Mis  reticencias: riesgo de poner en peligro de nuevo el esfinter y “bolsa para toda la vida”

Yo tengo mis reticencias a esa medida preventiva que en realidad no me permitiría dejar el tratamiento y conociendo casos en los que glivec 400mg lleva funcionando bastantes más años que los que yo llevo.

Mi única objeción sabiendo que me está funcionado  fabulosamente glivec 400 mg sería que en la  operación  pusiera en peligro el esfinter y tuviera que llevar “bolsa para toda la vida”.

Físicamente estoy muy bien, (con mis 60 años, sigo trabajando de conductor de autocares) y de ánimos también, así es que dicho todo esto quiero dar ánimos a todos los pacientes de GIST que llevan tantos  años venciendo etapas y para aquellos que han empezado recientemente decirles que no dejen que su imaginación se adelante a la realidad constatada y que sigan teniendo esperanza,  teniendo como referencia una realidad, la realidad de que otros pacientes hemos logrado con ayuda de nuestros especialistas seguir adelante ganando etapa tras etapa.

No tiréis la toalla nunca!!!

Feliz año nuevo lleno de salud y esperanza para todos!!!.

Os informaré para experiencia de otros pacientes de la decisión que tomemos en  enero.

Fernando Morante

paciente de gist

Ibiza

 

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feliz navidad, feliz año nuevo…..

21 Dic

 

FN

 

No siempre podemos disfrutar de estas fechas de paz, amistad y reunión familiar como nos gustaría, porque la vida está llena de sorpresas y no todas son agradables.

Mucho ánimo para nuestros pacientes de GIST que pasan por un momento difícil en el curso de su enfermedad, para sus familias y para  los pacientes que recientemente han entrado en contacto con gist; a todos ellos queremos animar, porque la ciencia avanza, la búsqueda lleva a tratamientos más efectivos y porque se debe siempre mirar hacia el futuro con confianza.

 

En nuestros recuerdos estarán siempre las  personas que han compartido con nosotros una parte del camino de sus vidas y que nos han dejado.

Expresamos nuestro más sincero agradecimiento a nuestros médicos que nos cuidan día a día, y a todos los médicos e investigadores del mundo. Nuestra especial gratitud al Grupo Español de Investigación en Sarcomas GEIS  que investigan, que nos informan y nos forman, que nos facilitan el acceso a los ensayos clínicos y que cuando las cosas “se nos ponen feas”, ahí estan ellos.

Nuestros mejores deseos para las asociaciones hermanas de España:

http://www.aeasarcomas.org/y

 https://www.fundacionmaripazjimenez.org/;

de América Latina:

 http://alianzagist.net/

 y para la Asociación internacional de pacientes de gist:

https://liferaftgroup.org/

 

¡¡¡¡todos juntos contra el sarcoma!!!!!!

 

feliz 2019

Y hasta que llegue el día de nuestra cura, debemos seguir trabajando:

  • para que en el nuevo año, los Centros de Referencia para el sarcoma sean una realidad para todos los pacientes.
  • por el éxito de los nuevos fármacos en los ensayos clínicos muy avanzados en los que estamos participando y
  • para que cuando llegue el momento de su aprobación, lleguen con la rapidez que necesitamos “a todos los pacientes” para seguir viviendo.

Gracias por compartir un año más junto a nosotros, nuestros mejores deseos para estas fiestas y que podamos seguir avanzando en una cura para los pacientes con sarcoma.

 

feliz navidad, feliz año nuevo…..!!!!

 

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Eficacia y tolerabilidad de 5 años de tratamiento con imatinib adyuvante para pacientes con tumor de estroma gastrointestinal primario de riesgo intermedio resecado o de alto riesgo. El ensayo clínico PERSIST-5

18 Dic

 

b

5 años

 

 

 

 

 

 

Autores

 

Chandrajit P. Raut, MD, MSc 1,2,3 ;
 N. Joseph Espat, MD 4 ;
 Robert G. Maki, MD, PhD 5,6 et al
Dejka M. Araujo, MD 7
Jonathan Trent, MD, PhD 8
Toni Faith Williams, BS 9
D. Das Purkayastha, PhD 9
Ronald P. DeMatteo, MD 10
afiliaciones de autor
  • 1 División de Oncología Quirúrgica, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts
  • 2 Centro para el sarcoma y la oncología ósea, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts
  • 3 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
  • 4 Departamento de Cirugía, Centro Médico Roger Williams, Escuela de Medicina de la Universidad de Boston, Providence, Rhode Island
  • 5 División de Oncología Médica y Hematología, Departamento de Medicina, Monter Cancer Center, Northwell Health, Lake Success, Nueva York
  • 6 Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor, Nueva York
  • 7 Departamento de Sarcoma Oncología Médica, MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, Houston
  • 8 División de Oncología Médica, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, Centro Integral de Cáncer Sylvester, Miami, Florida
  • 9 Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, Nueva Jersey
  • 10 Departamento de Cirugía, Universidad de Pennsylvania, Filadelfia

 

JAMA Oncol. 2018; 4 (12): e184060. doi: 10.1001 / jamaoncol.2018.4060

 

 

 

Pregunta:   ¿Cuál es la tolerabilidad y la eficacia de 5 años de tratamiento con mesilato de imatinib adyuvante en pacientes con tumor de estroma gastrointestinal primario resecado?

Resultados:   En este estudio de fase 2 de 91 adultos, ningún paciente con tumor de estroma gastrointestinal primario sensible a imatinib resecado que recibió 5 años de terapia adyuvante tuvo una enfermedad recurrente mientras recibía imatinib. Sin embargo, las tasas de interrupción temprana de imatinib fueron altas (49%).

El Significado:    imatinib adyuvante de mayor duración puede ser eficaz en pacientes seleccionados apropiadamente con tumor de estroma gastrointestinal primario resecado, pero la adherencia al tratamiento planificado puede ser un desafío a pesar de sus beneficios.

 

 

hoy

Resumen

Importancia   Tres años de tratamiento con mesilato de imatinib adyuvante se asocian con tasas de recurrencia reducidas y mejoría de la supervivencia general en pacientes con tumor de estroma gastrointestinal primario de alto riesgo (GIST) en comparación con pacientes que reciben un año de tratamiento. Se desconoce el impacto de una mayor duración de la terapia.

Objetivo   Determinar si el tratamiento adyuvante para el GIST primario con imatinib durante 5 años es tolerable y eficaz.

Diseño, entorno y participantes   Este ensayo clínico prospectivo, de un solo brazo, fase 2 (Evaluación postresección de la supervivencia sin recurrencia para tumores del estroma gastrointestinal con 5 años de tratamiento con Imatinib [PERSIST-5]).

Se incluyeron pacientes adultos con GIST primario (expresión) de KIT) en 21 instituciones de los EE. UU. que se sometieron a una resección macroscópica completa y tenían un riesgo de recurrencia intermedio o alto, definido como GIST primario en cualquier sitio que mide 2 cm o más con 5 o más mitosis por 50 campos de alta potencia o GIST primario no anatómico que mide 5 cm o mayor Los datos fueron recolectados desde el 5 de agosto de 2009 hasta el 20 de diciembre de 2016.

Intervenciones   Imatinib, 400 mg una vez al día, por vía oral durante 5 años o hasta la interrupción del tratamiento debido a la progresión o la intolerancia.

Principales resultados y medidas   El punto final primario fue la supervivencia sin recurrencia (RFS). El punto final secundario fue la supervivencia global.

Resultados   De los 91 pacientes incluidos, 48 ​​(53%) eran hombres con una mediana de edad de 60 años (rango, 30-90 años). El tamaño mediano del tumor fue de 6,5 cm (rango, 2,3-30,0 cm). La duración media del tratamiento fue de 55,1 meses (rango, 0,5-60,6 meses); 46 pacientes (51%) completaron 5 años de tratamiento con imatinib. La RFS estimada a 5 años fue del 90% (IC 95%, 80% -95%) y la supervivencia general fue del 95% (IC 95%, 86% -99%). Se notó recurrencia en 7 pacientes: 1 tuvo una enfermedad recurrente mientras recibía imatinib ( PDGFRAMutación D842V) y murió; 6 tuvieron enfermedad recurrente después de la interrupción del tratamiento con imatinib. Dos muertes adicionales no se relacionaron con el tratamiento o la progresión del tumor. Cuarenta y cinco pacientes (49%) interrumpieron el tratamiento temprano debido a la elección del paciente (10 [21%]), eventos adversos (15 [16%]) u otros (11 [12%]). Todos los 91 pacientes experimentaron al menos 1 evento adverso y 17 (19%) experimentaron eventos adversos de grado 3 o 4.

Conclusiones y relevancia   En este primer ensayo adyuvante, según nuestro conocimiento, los pacientes con GIST primario resecado que recibieron 5 años de terapia con imatinib, ningún paciente con mutaciones sensibles a imatinib tuvo recurrencia de la enfermedad durante la terapia. Para los pacientes en quienes la enfermedad recidivó, la recurrencia fue dentro de los 2 años de la interrupción del tratamiento con imatinib. Aproximadamente la mitad de los pacientes interrumpieron el tratamiento temprano, generalmente debido a la elección del paciente, enfatizando así la importancia de un monitoreo clínico cercano para continuar el tratamiento con imatinib para pacientes con riesgo apropiado.

Registro de ensayo   ClinicalTrials.gov identifier: NCT00867113

 

fuente

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2711891?fbclid=IwAR3XEGQ9U96ePycDeFTIY0x2DOYLqdZB2Ps6z7oojstodsGh6UubKK43WE0

 

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ensayo abierto de GEIS en España

 

TODOS LOS DATOS DE ESTE ENSAYO PODÉIS ENCONTRARLOS EN LA WEB DE GEIS

 

 

 

http://www.grupogeis.org/es/actividad-cientifica/ensayos-clinicos/ensayos-abiertos

 

 

informa

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Debate entre especialistas: gist gástrico. gist rectal. Rotura tumoral. Prueba mutacional

14 Dic

 

 

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En este artículo, los investigadores  de gist responden a importantes preguntas acerca de sus protocolos de tratamiento. Ellos reclaman  pruebas generalizadas de mutación, que es la clave para el diagnóstico y el tratamiento preciso.

 

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DEBATE Interdisciplinario : PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO GIST

 

 

Moderador:

Peter Hohenberger (Division of Surgical Oncology and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Medical Faculty Mannheim of the University of Heidelberg, Mannheim , Germany).

Participantes:

Michael Montemurro (Department of Medical Oncology, Lausanne University Hospital CHUV, Lausanne , Switzerland).
Chandrajit P. Raut (Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA , USA; dCenter for Sarcoma and Bone Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA , USA; eHarvard Medical School, Boston, MA , USA).
Piotr Rutkowski (Department of Soft Tissue/Bone Sarcoma and Melanoma, Maria Sklodowska-Curie Institute – Oncology Center, Warsaw , Poland.)

 

 

Pregunta 1:

 

¿Cuál es su política de tratamiento en pacientes diagnosticados con sangrado intraluminal (hemorragia digestiva alta) en el aparato digestivo producida por un (GIST) mayor de 10 cm?

¿Decidiría una resección inmediata o lo trataría con inhibidores de la tirosina quinasa (TKIs) (imatinib), si el tumor es sensible a la droga?

 

 

Hohenberger:

Siempre intentaríamos tratar un gist primario de estomago que se vuelve sintomático por sangrado, con una terapia neoadyuvante con imatinib.

Lo inmediato seria la suspensión de la proliferación de tumores y la rápida reducción de la perfusión tumoral (detectable por Resonancia Magnética, Tomografía Computarizada con contraste y por Tomografia de Emisión de Positrones (PET)) casi siempre se espera que detenga la sangría.

El requisito previo es que una mutación sensible a imatinib esté presente.

Dado que a menudo toma unos días que el conocimiento de las mutaciones estén disponibles,  también comenzaríamos de inmediato el tratamiento con imatinib, también puede ocurrir que sea  un tumor de células fusiformes que también  tiene los signos característicos del GIST.

La tasa de efectos secundarios es baja, mientras que la probabilidad de respuesta es alta.

Hemos visto solo uno o dos pacientes de los más de 90 pacientes tratados con intención neoadyuvante, donde no funcionó la estrategia – finalmente se diagnosticó al paciente con un PEComa (neoplasia de células epitelioides perivasculares).

 

Montemurro:

 

Si el sangrado es grave o si existe una respuesta potencial a los TKI no cambiaría el alcance de la cirugía, regularmente decidimos  la resección inmediata. La imagen identificaría  ambos factores de riesgo (grandes áreas de necrosis, etc.) y potencial de embolización del tumor.

Si el sangrado no es potencialmente mortal o si puede haber una reducción del GIST, el tamaño permitiría una resección posterior con mejores resultados funcionales, decidiríamos  iniciar el tratamiento con TKI y, a menudo, mantener al paciente hospitalizado por unos días.

Esta es una decisión multidisciplinar que debe tomarse junto con el paciente. En caso de duda nosotros regularmente decidimos la resección inmediata.

 

Raut:

Supongo que estos pacientes tienen mutaciones sensibles a imatinib. Hay al menos tres escenarios diferentes que involucran sangría intraluminal:

En el primer escenario, hay pacientes con un hallazgo incidental de una masa submucosa sangrante (encontrada por otras razones en una endoscopia superior indicada)  o aquellos con anemia sometidos a una evaluación endoscopica. En las anteriores casuisticas , el sangrado no suele ser sintomático. En tales pacientes, casi me gustaría recomendar siempre imatinib neoadyuvante para un gist primario de 10 cm. El objetivo de la terapia sería una contracción suficiente para intentar una resección laparoscópica.

En un segundo escenario, puede haber pacientes en el otro extremo: sangrado que amenaza la vida. Para tales pacientes, procedo inmediatamente a la cirugía.

En medio, tenemos un tercer escenario – pacientes con relativamente sangrado enérgico, a menudo sintomático, que se descubre que tiene una masa por endoscopia, y el sangrado puede ser controlado. En este subconjunto de pacientes, considero imatinib neoadyuvante. Sin embargo, dada nuestra preocupación por que vuelva  a sangrar, seguimos a estos pacientes muy de cerca, con frecuentes controles de hematocrito. Encuentro que el imatinib puede tener un efecto de tratamiento tan excelente que el sangrado puede detenerse de la hialinización progresiva del tumor.

Si el paciente tiene una mutación insensible a imatinib, como PDGFRA D842V, entonces no recomendaría imatinib neoadyuvante bajo ninguna circunstancia.

Rutkowski:

 

Los GIST localmente avanzados se definen como aquellos tumores que potencialmente pueden beneficiarse del tratamiento neoadyuvante con Imatinib a través de una disminución de tamaño y de vulnerabilidad.  Los tumores muy grandes también pueden ser candidatos potenciales para la terapia preoperatoria porque tienden a ser extremadamente frágiles e hipervasculares, con un riesgo importante de rotura y / o sangrado intraoperatorio. Mi personal enfoque de imatinib neoadyuvante en GIST gástrico depende de si la reducción limitaría el alcance de la resección o mejoraría las condiciones de la cirugía, y, obviamente, si el estado mutacional indica sensibilidad al imatinib.

El tratamiento citorreductor neoadyuvante en GIST localizado tiene como objetivo facilitar la resección con márgenes microscópicamente claros, para disminuir la extensión y la morbilidad del procedimiento quirúrgico, y minimizar las micrometástasis tumorales. La terapia neoadyuvante puede reducir la necesidad de extensas resecciones multiorgánicas y disminuir el riesgo intraoperatorio de rotura del tumor desvitalizado, así como el derrame de células tumorales activas en la cavidad peritoneal (que está estrechamente relacionado con el riesgo de diseminación de la enfermedad). Además, disminuye la necesidad de transfusiones de sangre como consecuencia del sangrado tumoral de la cirugía intraoperatoria[1–5]. La figura 1(en texto original) ilustra un gist gástrico localmente avanzado KIT exón  11, detectado debido a hemorragia gastrointestinal, que respondió a imatinib 400 mg diarios, dando como resultado una contracción significativa del tumor; el sangrado se detuvo a la semana de terapia. En mi opinión, esto permitió una completa extirpación del tumor mediante resección en cuña.

Cuando se usa el tratamiento neoadyuvante, se administra imatinib hasta lograr la máxima respuesta. Por lo general, después de 6-9 meses, cuando dos procedimientos de imagen consecutivos (por lo general por TAC) no muestran más regresión del tumor (meseta), esto se considera el punto de máxima respuesta.

Los candidatos adecuados para el imatinib preoperatorio son aquellos pacientes
que pueden beneficiarse de la reducción del tumor antes de la operación, es decir, pacientes en los que la terapia preoperatoria con imatinib permite una resección ahorradora de órganos con márgenes negativos, evitando la cirugía de mutilación, la rotura tumoral intraoperatoria y / o gran pérdida de sangre. Obviamente, esta estrategia neoadyuvante es especialmente atractiva para localización de tumores quirúrgicamente exigentes, por lo que no es comúnmente utilizado por mí en el GIST gástrico. En algunos casos seleccionados, el tumor primario a veces puede incluso permitir la cirugía laparoscópica en lugar de cirugía abierta a través de una extensa laparotomía de línea media. Naturalmente, estos pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente por multidisciplinares para optimizar resultados clínicos. Basado en la evaluación de tamaño, ubicación e índice mitótico, la mayoría de los gist primarios tratados con imatinib preoperatorio se consideran de alto grado o tumores de riesgo intermedio. Esto los hace candidatos para tratamiento con imatinib adyuvante. De acuerdo con las directrices vigentes, imatinib debe administrarse postoperatoriamente hasta 36 meses.

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PREGUNTA 2

 

¿Cuál es su estrategia en GIST rectal?

¿Cuándo consideras la terapia neoadyuvante? 

¿Cuál es su enfoque para la resección del tumor? 

¿Resección anterior baja transabdominal (laparoscópica) (LAR) o resección transanal?

 

Hohenberger:

Para los GIST del recto solo hay una indicación primaria de resección si estan recubiertos por todos lados con tejido blando y se puede extraer sin comprometer el esfínter anal y funciona cuando está totalmente extirpado. Esto se aplica a los tumores con un máximo Tamaño de 2 a 3 cm, en el lado dorsal o lateral del recto. Es
importante llevar a cabo una resección completa de la pared rectal, incluyendo la retrorectal o tejido adiposo pararrectal que cubre el tumor y no es pura resección del recto y enucleación hacia el espacio retrorectal. Todos los GIST rectales que se desarrollan anteriormente (en los hombres hacia la próstata y en mujeres en el tabique rectovaginal) se benefician de un tratamiento con imatinib. Cabe señalar, en particular, que el GIST del recto es de bajo grado o de alto grado;es dificil asignar a estos tumores de riesgo intermedio. En caso de duda, siempre preferiríamos una terapia neoadyuvante.

 

Montemurro:

 

Un buen resultado funcional es de alta relevancia para GIST rectal. Así, si una resección primaria no parece posible, nuestro procedimiento estándar es el tratamiento neoadyuvante [6, 7]. Para identificar gist que no responden, monitoreamos de cerca la evolución clínicamente y radiológicamente, a veces incluyendo PET, particularmente para lesiones poco definidas. Nuestros cirujanos rectales deciden qué técnica usar, según el tamaño, la ubicación, el margen esperado y la respuesta a la terapia neoadyuvante [8]. Continuar con imatinib, puede que con  radioterapia, e incluso una segunda cirugía son opciones postoperatorias para resecciones marginales o progresión local / recaída [9].

 

Raut:

 

Generalmente realizo un LAR abierto o mínimamente invasivo para GISTs en los dos tercios superiores del recto y una reseción transanal  para  GIST en el tercio rectal inferior. Considero imatinib neoadyuvante  para los GIST rectales del tercer tercio inferior si creo que la contracción del tumor facilitará una exposición fácil para una resección transanal y minimizará la posibilidad de necesitar realizar una resección abdominoperineal. Si el paciente tiene un GIST rectal más proximal que requiere un LAR, puedo aceptar un tamaño más grande para una resección laparoscópica que el que yo necesitaria   para un gist en el tercio  distal para la resección transanal.

 

Rutkowski:

 

Si no es posible eliminarlo localmente ( gist de 2–3 cm) , siempre considero la terapia neoadyuvante, especialmente porque la mayoría de estos gist albergan mutaciones KIT que son muy sensibles al imatinib. La estrategia neoadyuvante es especialmente
atractiva en sitios tumorales quirúrgicamente exigentes, como el recto distal, unión gastroesofágica, duodeno o esófago, donde la preservación de las funciones vitales es fundamental. La resección de los tumores primarios avanzados en estos sitios pueden estar relacionados con morbilidad y defectos funcionales. Prefiero la resección transanal   [4].

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PREGUNTA 3

 

En pacientes con rotura tumoral y posterior resección macroscópica completa del tumor, ¿ Consideras a esos pacientes para tratamiento adyuvante?. ¿Si hay una mutación sensible al fármaco? ¿Cuánto tiempo tratarías a esos pacientes?

 

Hohenberger:

En pacientes con una rotura tumoral real en la cavidad peritoneal , en la que se realizó una resección macroscópica R0, siempre se debe asumir que una contaminación del peritoneal existe en la cavidad (como en el cáncer gástrico perforado). Esto se aplica a la rotura primaria tumoral quirúrgica, así como a la rotura tumoral intraoperatoria. Tales pacientes se consideran metastatizados peritonealmente. Estos pacientes no necesitan una  terapia adyuvante, necesitan un tratamiento permanente,en realidad, de por vida,con un fármaco contra la mutación tumoral detectada. En contraste, la erosión tumoral hacia el estómago o el intestino,  no puede considerarse como rotura tumoral.

Montemurro:

Consideramos la ruptura de un tumor como un factor de riesgo importante para recidiva tumoral [10].Todos los pacientes con ruptura tumoral reciben imatinib postoperatorio durante al menos 3 años. Es cierto que esta política podría necesitar una revisión cautelosa: La rotura del tumor debe ser caracterizada  más precisa de mayor a menor [11].

 

Raut:

Considero la ruptura tumoral (intraperitoneal en lugar de intraluminal) como equivalente a la enfermedad metastásica. Yo absolutamente recomiendo imatinib (si es una mutación sensible al fármaco). Incluso si puedo eliminar toda la enfermedad, le enfatizaría al paciente que durante toda la vida requiere terapia TKI.

 

Rutkowski:

La ruptura del tumor es un factor pronóstico muy negativo y puede cambiar la definición; debe considerarse la recomendación de imatinib de por vida, pero también depende de la extensión de la ruptura tumoral (grupo noruego).

En Polonia puedo usar terapia adyuvante durante 3 años.

La rotura del tumor, espontánea o iatrogénica, puede cambiar el GIST de riesgo bajo a riesgo alto o micrometastático. Todos los datos disponibles indican inequívocamente que  un factor importante, negativo que influye en las recurrencias son la perforación tumoral o hemorragia intraperitoneal [8, 11–14].

En el estudio realizado por nuestro grupo [12], la tasa estimada de supervivencia  sin recaída a los 5 años fue solo del 17% en un grupo de pacientes con rotura tumoral en comparación con el 55% en el resto de los pacientes y fue un factor pronostico independiente estadísticamente significativo. El curso postoperatorio, properatorio o durante la resección  de pacientes con rotura tumoral fue similar a la de los pacientes con resección R2 macroscópica incompleta. En el estudio de McCarter et al. [8], el riesgo de recurrencia dentro del grupo R1 parecía ser impulsado en gran medida por la presencia de rotura tumoral o sangria intraperitoneal: Hølmebakk et al. [11] trató de definir mejor la importancia clínica de la perforación tumoral e informó que las tasas de recurrencia después de la resección del tumor primario aumentaron después de roturas tumorales mayores definidas como derrames de tumores, fracturas de tumores o resección fragmentada, perforación intestinal en el sitio del tumor, sangrado, ascitis, infiltración tumoral microscópica en un organo adyacente y biopsia quirúrgica abierta, pero no después de perforaciones de tumores menores.
(Penetración del tumor peritoneal, laceración peritoneal iatrogénica, y márgenes microscópicamente involucrados). Además, según  un análisis de las bases de datos de dos ensayos adyuvantes, es decir, SSG XVIII y ACOSOG Z9001, la ruptura del tumor mantiene su importancia para la supervivencia desfavorable sin recurrencia en una población de pacientes con GIST tratados con imatinib adyuvante [14].

Para resumir, siempre considero a los pacientes con rotura tumoral para la terapia adyuvante (si existe una mutación sensible a imatinib);el grado de ruptura del tumor debe incluirse en la toma de decisiones (así fue descrito por el grupo noruego). En Polonia, puedo usar terapia adyuvante durante 3 años, aunque existen recomendaciones que sugieren que se considere el imatinib de por vida [3].

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PREGUNTA 4

¿Que opinas sobre el estudio mutacional en los tumores primarios?

¿Hay un umbral con respecto al tamaño?

¿Indica usted la prueba en el tumor primario,  o esperarías hasta la progresión del tumor?

 

Hohenberger:

 

Desde un punto de vista científico, realizamos pruebas mutacionales  en todos  los tumores de nuestros pacientes.En la practica, las pruebas mutacionales están indicadas para todos los pacientes que requieren terapia de medicamentos. Esto naturalmente también se aplica a los conceptos de tratamiento neoadyuvante. Una y otra vez nos encontramos con que los pacientes fueron tratados con imatinib solo debido al tamaño y la tasa mitótica del tumor, y más tarde resulta que tienen una mutación D842V, N822K o que no tienen mutación alguna.
Hay una tasa de aproximadamente 15-20% de los pacientes con tumores que no son sensibles al imatinib, existe un potencial significativo de toxicidad innecesaria. También iniciamos un análisis mutacional en pacientes con GIST de alto riesgo incluso si aún no se pueden detectar metástasis. En caso de detección posterior de metástasis, no tenemos que esperar los resultados, de si hay mutaciones inusuales  presentes.

 

Montemurro:

 

Nuestra población se compone principalmente de pacientes con GIST primario metastásico o grande, que a menudo recibe TKIs ya sea neoadyuvante, adyuvante, o ambos. Solo una minoría de nuestros pacientes no necesita TKIs. Por lo tanto, realizamos pruebas mutacionales en todos los pacientes para identificar a aquellos con GIST resistente a TKI.

 

Raut:

 

Ahora ordeno rutinariamente pruebas de mutación para todos los pacientes con GIST. En nuestra institución, esto se puede ordenar como una prueba clínica, y el seguro generalmente paga por tales pruebas.Yo no uso ningun corte particular por el tamaño. Aparte de esto, tenemos una investigación en curso analizando mutaciones secundarias en pacientes con progresión tumoral sometidos a cirugía, en un esfuerzo por comprender mejor el paisaje genómico de mutaciones primarias y secundarias en clones individuales.

 

Rutkowski:

 

En nuestro Centro, todos los casos de GIST excepto los tumores de riesgo bajo y muy bajo son evaluados para el estado mutacional de KIT / PDGFRA. En toda Polonia también es obligatorio el genotipo del tumor antes de la iniciación de la terapia adyuvante,  como para laa mutación  D842V PDGFRA  y GIST de tipo salvaje  no se recomiendan para el tratamiento postoperatorio , no se paga este tratamiento. En lo personal, siempre indico pruebas en el momento del diagnóstico, por lo que no se espera hasta la progresión tumoral para tener más decisiones personalizadas basadas en evidencia en cada caso individual  [15].

 

texto integro, imágenes y referencias:

DEBATE Interdisciplinario : PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO GIST

 

fuente /informa

 

 

 

 

Si “la cosa ” se nos complica: actualización de los ENSAYOS CLÍNICOS para GIST en ESPAÑA.

10 Dic

 

 

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Parece que las últimas revisiones que algunos nos estamos haciendo, no nos van a dejar comer el turrón con la tranquilidad que deseábamos. Si se nos presenta esta situación, ante todo mucha calma, pensarlo muy bien con nuestros médicos, y con los apoyos necesarios, recabar la información complementaria de calidad que necesitemos para ver el siguiente paso a dar. Por lo general, no estamos en situación de urgencia, tenemos tiempo para pensar, por ese motivo hay que estudiar muy bien todas las posibilidades de las que seguimos disponiendo y utilizarlas cada una de ellas en su totalidad.

 

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..CADA PACIENTE ES UN CASO DIFERENTE……

 

….. hay que alargar lo máximo posible el tiempo con el que tratamos a los pacientes con cada fármaco ……. 

“…. En pacientes a los que se les activa una ÚNICA lesión estando tomando un fármaco, la cirugía sigue siendo una posibilidad a considerar, hay que estudiar individualmente las posibilidades personales de cada paciente. Es importante comprobar en el TAC: 1) que la lesión en progresión pueda ser resecable; 2) que no haya más lesiones reactivándose (que pasen a tener más intensidad), porque si es así el caso, igual la cirugía no producirá el beneficio esperado. De ser factible y posible la cirugía, y habiéndose llevado a cabo con éxito, normalmente se puede mantener el fármaco que el paciente estaba tomando previo a la cirugía. De esta manera se consigue alargar lo máximo posible el tiempo con el que tratamos a los pacientes con cada fármaco. La mayor evidencia existente es en pacientes con enfermedad metastásica tratados con imatinib (evidencia de estudios retrospectivos, no ensayos clínicos), pero con sunitinib también parece que  existe este beneficio.” 

 

doctor Cesar Serrano Garcia

 

referencias
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16710031
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19898902

 

 

 

ensayos clínicos

…………..y “si la cosa se complica”  tenemos en España  ensayos clínicos para gist, por cierto, muy afortunados y muy esperanzados con las posibilidades que se nos abren:

 

Resumen:

 

15

 

 

 

ABIERTOS ACTUALMENTE

 

 

ENSAYO COMO PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO

 

ensayo (ALT GIST)

 

Un ensayo aleatorio de alternancia de imatinib con regorafenib comparado con imatinib solo en la primera línea de tratamiento del tumor estromal gastrointestinal avanzado (GIST)

Este ensayo está abierto en el ICO de Hospitalet (Barcelona), tiene bajo reclutamiento.

 

25

 

ENSAYO COMO TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO

ENSAYO CLÍNICO VOYAGER

Avapritinib((BLU-285) comparado con regorafenib(stivarga)

 

CARACTERÍSTICAS (exclusión)

Exclusión: pacientes que han recibido más de 3 TKI tratamientos diferentes anteriores.

Exclusión: Tratamiento previo con avapritinib o regorafenib.

Exclusión: pacientes con GIST WT sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

 

Se permite el cruce.

 

Este ensayo puede estar abierto aproximadamente duramente 18 meses.

Excepcionalmente  se podrá administrar este fármaco a pacientes con mutación PDGFRA  D842V

 

ESTE ENSAYO ESTÁ ABIERTO EN:

 

Vall d´Hebron (Barcelona),

ICO-Hospitalet (Barcelona),

Sant Pau (Barcelona),

 Virgen del Rocio (Sevilla),

Miguel Servet (Zaragoza),

Gregorio Marañón (Madrid),

 La Paz (Madrid).

 

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ENSAYO CLÍNICO fase III  PARA LA MUTACIÓN PDGFRA D842V

 

Solamente está abierto el ensayo con  CRENOLANIB

 

Hospital Univ. Vall d’Hebron (Barcelona – C. Serrano)
Hospital Virgen del Rocío (Sevilla – J. Martín)
Hospital Puerta de Hierro (Madrid – R. Cubedo)
Fundación IVO (Valencia – A. Poveda)
Hospital 12 de Octubre (Madrid)

 

47

ENSAYO CLÍNICO PARA GIST WT

 

Ensayo Clínico Fase II de un solo brazo, no randomizado y multicéntrico de regorafenib como agente único para el tratamiento de primera línea de pacientes con GIST KIT/PDGFR Wild Type metastásico y/o irresecable.

 

Centros Participantes

 

H Canarias J Cruz
H Virgen del Rocío J Martín Broto
H Sant Pau A López Pousa
H Miguel Servet J Martínez Trufero
IVO A Poveda
H Vall d’Hebron C Valverde
H Gregorio Marañón R Alvarez
H Cruces N Fuente
H Virgen de la Macarena D Vicente
H La Paz V Martinez

 

aa

 

ENSAYOS CLÍNICOS QUE SE ABRIRÁN EN EL PRIMER TRIMESTRE DE 2019

 

 

¡¡¡¡¡¡¡¡atentos!!!!!!

 

 

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DCC-2618 comparado con sunitinib (sutent)

 

Segunda línea de tratamiento

 

Características del ensayo

 

Estudio multicéntrico, aleatorizado, internacional, que compara la eficacia de DCC-2618 con sunitinib en pacientes con GIST que han progresado o son intolerantes al tratamiento con imatinib como primera línea de tratamiento.

El 10% de los pacientes asignados al azar pueden tener GIST WT, sin mutaciones en KIT/PDGFRA.

No hay cruce.

 

ESTE ENSAYO SE ABRIRÁ EN EL PRIMER TRIMESTRE DE 2019

 

 Centros participantes en:

Barcelona, Madrid, Valencia, Sevilla, Málaga, Bilbao, Vigo

 

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ENSAYO CLÍNCO FASE I/II CON SELINEXOR en combinación con imatinib, un ensayo clínico de GEIS en los centros:

  1. Vall d’Hebron (Bacelona)
  2. Miguel Servet (Zaragoza)
  3. La Paz (Madrid)
  4. Canarias (Tenerife)
  5. V. Arrixaca (Murcia)
  6. V. Rocío (Sevilla)

 

 

Se abrirá en el primer trimestre de 2019

 

 

35

 

ENSAYO CLÍNICO CON TNO 155: inhibidor SHP2

 

 ENSAYO CLÍNICO ABIERTO EN EL H. Vall d’Hebron (Bacelona)

 

DD

 

amplia información sobre estos fármacos en nuestro blog:

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/ensayos-clinicos/

 

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FUENTE 

18_CesarSerrano_beca2017
Doctor César Serrano Garcia, oncólogo médico, Jefe del Grupo de Investigación Traslacional en Sarcomas e investigador del Instituto Oncológico del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (VHIO)

 

 

 

 informa

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"punto de encuentro y de información de los pacientes de gist"

 

 

 

 

A los pacientes de GIST, nos sigue preocupando, y mucho, imatinib genérico

3 Dic

 

GE

 El Doctor César Serrano Garcia( @DrCeSarcoma ), oncólogo médico, Jefe del Grupo de Investigación Traslacional en Sarcomas e investigador del Instituto Oncológico del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (VHIO), ha informado en su cuenta de Twitter de los datos de un estudio sobre la incidencia de imatinib genérico en pacientes con Leucemia Mieloide Crónica, donde se pone en evidencia peores resultados clínicos en los pacientes tratados con con imatinib genérico.
El doctor Serrano , aunque considera que tal vez no sea el estudio mejor equilibrado, pero el imatinib genérico parece ser menos efectivo en pacientes con LMC que  glivec.

El doctor Serrano continua diciendo que esto es altamente relevante para nuestros pacientes de GISTy considera al igual que la doctora Anette duensing (@A_Duensing), Investigadora traslacional del GIST y el sarcoma, Universidad de Pittsburgh, Escuela de Medicina, UPMC Hillman Cancer Center, que esto es NECESARIO ESTUDIARLO EN GIST.

LOGOGIST

La posición de colectivogist con respecto a los genéricos de imatinib siempre ha estado clara desde que tuvimos conocimiento de su introducción en distintos hospitales para el tratamiento de los pacientes de gist:

  • Los genéricos de imatinib no estan aprobados por Agencia Española de Medicamentos para el tratamiento de gist y por tanto es ilegal tratar a los pacientes de gist con genéricos de imatinib.
  • Es necesario un estudio y un seguimiento exhaustivo de los pacientes que sus hospitales han decidido tratarlos con imatinib genérico.
  • Es necesario un estudio global sobre la incidencia en los pacientes de gist del tratamiento con genéricos de imatinib, igual que se está haciendo con los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica que estan siendo tratados con genericos de imatinib.

 

 

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Custodio Lopez Molina, representante de colectivogist, durante la presentación de nuestra ponencia.

ESTA FUE NUESTRA INTERVENCIÓN EN EL ULTIMO SYMPOSIUM DE GEIS 2018 sobre los “genéricos de imatinib” :

 

…….. “Al hilo de estos recortes, nos gustaría dejar constancia de la  preocupación y desconcierto, que nos produce, EL USO DE GENÉRICOS  en nuestros tratamientos, y sobre todo las diferencias en la aplicación de este cambio; el paso del Imatinib GLIVEC a diferentes marcas de Imatinib genérico, se hizo sin preaviso y sin la autorización de la Agencia Española de Medicamentos  para GIST. Como asociación, hemos denunciado desde el primer momento que tuvimos conocimiento de este hecho, ante las gerencias de los hospitales donde se estaba produciendo este cambio y ante el Ministerio de Sanidad, pero no hemos obtenido respuesta alguna.

 Por lo que os invitamos a que os unáis a nosotros en esta lucha y esto se termine de una vez. El principal motivo que nos lleva a realizar esta petición, es saber las grandes dificultades que tienen algunos afectados,  para poder obtener el GLIVEC, en el servicio de Farmacia de su centro hospitalario, y las posteriores complicaciones que tienen cuando; les cambian no solo a un genérico….sino que, este cambio se hace de forma aleatoria, y les dan un genérico de marca diferente, con los consiguientes y a veces complicados efectos secundarios, que cada uno de ellos les acarrea.

        Esta situación genera mucha ansiedad y estrés, en el enfermo de  GIST, incluso algunos pacientes han tenido recidivas, y aunque nunca podremos aseverar cual ha sido el motivo, lo que si hemos constatado, es que cuando han vuelto a Imatinib GLIVEC, su enfermedad  se ha estabilizado.  Y nuestros temores crecen sobre todo, porque hasta donde llegan nuestras informaciones, no hay estudios clínicos comparativos de los organismos reguladores publicados, con lo que desconocemos, la garantía de la eficacia clínica similar en los productos con el mismo compuesto. Siendo nuestra única referencia, las conclusiones y recomendaciones que el grupo español de leucemia mieloide crónica hizo  el año pasado.

        No obstante, queremos dejar MUY CLARO, QUE NO ESTAMOS EN CONTRA DEL USO DE GENÉRICOS, dado que abren el acceso a medicamentos esenciales, pero es necesario que haya más transparencia, información y garantías sobre su uso, al igual que una regulación efectiva sobre su eficacia y seguridad. Y por supuesto, que estén aprobados por las autoridades sanitarias españolas para tratamiento del sarcoma  GIST……..”

 

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mas información en nuestro blog:

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/generico-de-imatinib/

 

 

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