Cirugía para GIST

8 Ago

 

 

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¿Cuál es el papel de la cirugía en el manejo del GIST?

 

 

Los pacientes con GIST se han beneficiado de múltiples medicamentos aprobados para su enfermedad. Sin embargo, la medicación no es la única herramienta para el manejo de la enfermedad – la cirugía es importante también. La mayoría de los pacientes se someterá a cirugía en algún momento durante su tratamiento. Más comúnmente se utiliza como tratamiento inicial después de un diagnóstico confirmado de GIST, especialmente si el paciente tiene sólo un tumor que se puede quitar con bastante facilidad (cirugía primaria). Cuando hay un solo tumor, pero la cirugía parece ser más difícil, el paciente puede recibir imatinib antes de la cirugía para tratar de reducir el tumor y hacer la cirugía menos complicada. Cuando esto sucede, el imatinib dado antes de la cirugía se clasifica como terapia neoadyuvante.

 

 

NCCN-Guidelines-Treatment-Options-Soft-Tissue-Sarcoma

 

 

Pero ¿qué pasa si no tengo sólo un tumor (enfermedad metastásica)? 

 

En algunos casos, la cirugía se realizará para la enfermedad metastásica antes o durante el tratamiento con imatinib. Los datos de un estudio de Park, et al. (2014) sugieren que para algunos pacientes GIST recurrentes o metastásicos, la combinación de cirugía con imatinib mejora tanto el tiempo hasta la progresión como la supervivencia global. 

 

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¿Tener cirugía significa que no voy a tener recurrencia y no necesito Glivec (imatinib)? 

 

En pocas palabras, no es tan simple – la recurrencia todavía puede ocurrir, y Glivec (imatinib) es más probable que se necesite en función de su mutación y el riesgo de recurrencia. A continuación se presenta una explicación más detallada basada en numerosos estudios.

 

 

 

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 Los datos antes de Glivec (imatinib)

 

 

Antes del imatinib, la cirugía fue la única opción de tratamiento exitosa para el GIST. Sin embargo, basados ​​en la investigación, sabemos que incluso para los pacientes cuyos tumores están completamente eliminados y tienen márgenes microscópicamente limpios, existe una alta probabilidad de recurrencia tumoral local en el abdomen (Blanke et al., 2001). El tiempo que tarda la recurrencia para suceder varía dependiendo del estudio – la mediana de tiempo hasta la recurrencia se ha descrito como en cualquier lugar entre los 7 meses a 2 años. En un gran estudio retrospectivo, el tiempo mediano de recidiva estudiado fue de 19 meses. La mediana de supervivencia es de 9 a 12 meses para los pacientes con recurrencia local y aproximadamente 20 meses para los pacientes con GIST metastásico (DeMatteo, et al., 2000).

 

 

www.freepix4all.com

 

 

 Los datos después de Glivec (imatinib)

 

Tras la introducción de imatinib, la mediana de supervivencia de los pacientes con GIST metastásico es mucho mejor. En el ensayo ACOSOG Z9000 de fase II para pacientes que tuvieron resección completa completa de un GIST localizado y primario y se consideró que estaban en alto riesgo de recurrencia tumoral postoperatoria, tomando imatinib (imatinib preventivo después de la cirugía para extirpar un tumor primario), la tasa de supervivencia anual fue del 97% (DeMatteo, et.al, 2013). En el primer ensayo de fase II para pacientes GIST con GIST avanzado, la supervivencia media fue de aproximadamente 5 años (Blanke et al., 2008). La mayoría de estos pacientes tenían un GIST muy avanzado ya que no había terapia efectiva antes de este ensayo. No todos los GIST son sensibles al imatinib y algunos pueden requerir una dosis más alta de tratamiento. Mutaciones KIT exón 11  son sensibles a imatinib, Mientras que aquellos con mutaciones del exón 9 son menos sensibles, pero dosis más altas del fármaco mejoran el beneficio clínico (Heinrich et al., 2008). Más información sobre las mutaciones GIST aquí .

**Para una mejor compresión de los textos que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegador Google Chrome

 

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Vea a continuación información adicional sobre Glivec (imatinib) y situaciones específicas como tratamiento adyuvante, tratamiento metastásico y puntos sobre la nutrición a considerar después de la cirugía.

 

Tomar imatinib después de la cirugía para un tumor primario (Tratamiento Adyuvante)

 

Al completar la cirugía, los pacientes a menudo siguen en imatinib (Glivec). Tenga en cuenta que es una buena idea obtener una prueba de mutación para ver si usted tiene una mutación que responde a imatinib para determinar si el tratamiento funcionará para usted. Haga clic aquí  para obtener más información sobre mutaciones y pruebas mutacionales. Si sólo tenían un tumor y no se ha diseminado a ningún otro órgano (metástasis), entonces se denomina tratamiento adyuvante. 

 
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Imatinib después de la cirugía ( imatinib adjuvante)

 

 

El 12 de abril de 2007, el Colegio Americano de Cirujanos anunció que el ensayo clínico Z9001 fase III con imatinib adyuvante imatinib  ha cumplido con éxito su punto final. El imatinib aumenta el tiempo hasta la recurrencia de una manera altamente significativa.

El 19 de diciembre de 2008, la Administración Federal de Medicamentos (FDA)  aprobó Gleevec para el tratamiento adyuvante de GIST en los Estados Unidos . El 7 de mayo de 2009, Glivec (ortografía internacional) recibió la aprobación de la Comisión Europea  (CE) para el tratamiento adyuvante del GIST.

La aprobación de Glivec para la terapia adyuvante se basó en los resultados provisionales de la prueba de imatinib adjuvante de fase III Z9001.

Hay una serie de factores a considerar sobre si el Glivec (imatinib) adyuvante es adecuado para un paciente en particular. Algunos factores que pueden ser considerados son:

  1. ¿Qué  probabilidad hay que vuelva  el tumor?
    • Un pequeño tumor GIST con una tasa mitótica baja encontrada incidentalmente durante la cirugía podría ser poco probable que vuelva a ocurrir, o si vuelve a ocurrir, podría ser muchos años más tarde.
    • Un tumor GIST grande con una alta tasa mitótica que se rompió durante la cirugía podría ser muy probable que vuelva a ocurrir. En este escenario Glivec (imatinib) será necesario después de la cirugía.
  1. ¿Qué  probabilidad hay que el tumor responda a Glivec (imatinib) ?
    • Un paciente con un tipo mutacional poco sensible podría estar menos inclinado a tomar Glivec adyuvante (imatinib). Consulte  Pruebas de mutación .
  1. ¿Cuál es el nivel de ansiedad del paciente?
    • Un paciente con mucha ansiedad podría derivar beneficio psicológico de Glivec (imatinib) adyuvante, así como  de beneficio médico potencial.
    • Un paciente con menos ansiedad podría estar más inclinado a adoptar un enfoque de espera vigilante, especialmente si eran de bajo riesgo o tenían un tipo de mutación poco sensible.
  1. Después de comenzar el  Glivec (imatinib) adyuvante , ¿qué tal tolera el paciente la medicación?
    • Si un paciente no tolera bien el Glivec (imatinib), puede que deje de tomar el medicamento y tome un enfoque de espera vigilante, especialmente si son de bajo riesgo o tienen un tipo de mutación poco sensible.
  1. Si Glivec (imatinib) se administra después de una cirugía que elimina todos los tumores visibles, ¿cuánto tiempo debe continuar?

En el ensayo ACOSOG Z9001, los pacientes que recibieron imatinib lo tomaron durante un año. “Después de una mediana de seguimiento de 19,7 meses, la estimación libre de recurrencia al  año fue del 98% en el brazo imatinib en comparación con el 83% en el grupo placebo” (Reichardt, et al., 2012). En 2012, Joensuu, et.al, publicó los resultados de un estudio que comparó 1 año de imatinib adyuvante a 3 años. Los resultados mostraron que 36 meses de imatinib mejoran la supervivencia libre de recurrencia y la supervivencia general de los pacientes con GIST que tienen un alto riesgo de recurrencia de GIST. Otros ensayos están en marcha comparando duraciones más largas. En este momento no se define la duración óptima del tratamiento. En ausencia de otra orientación, podríamos especular que para los pacientes de mayor riesgo, podrían considerarse tiempos de duración más prolongada (incluso indefinidamente).

 

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Cirugía y GIST metastásico

 

 

En algunos casos, un paciente se presenta con múltiples tumores en diferentes lugares del cuerpo al momento del diagnóstico. En otros casos, se elimina un tumor primario, pero un paciente eventualmente desarrolla tumores adicionales en todo el cuerpo. En ambos casos, se dice que el paciente tiene enfermedad metastásica. Aunque la medicación es indudablemente importante en el tratamiento de GIST metastásico, la cirugía puede ser importante también.

Algunos tumores estromales gastrointestinales (GIST) pueden presentarse como metastásicos en el momento del diagnóstico. El sitio más común para las metástasis es el hígado y / o el peritoneo. Con una progresión generalizada (afectación de múltiples órganos), la cirugía puede no lograr la eliminación de todos los tumores visibles. En este caso, se recomienda el tratamiento con imatinib como el estándar de cuidado para ayudar a prevenir nuevas recurrencias. Si la cirugía para GIST metastásico se convierte en viable según lo determinado por su equipo medico, la resección es aconsejable para disminuir volumen tumoral / volumen, aunque esto no es potencialmente curativo ya que algunas células de GIST pueden permanecer después de la cirugía.

Un estudio de Park, et al. (2014), demostró un beneficio probable de la resección quirúrgica de lesiones residuales después del control de la enfermedad con imatinib. El estudio examinó a 134 pacientes con GIST avanzados tratados con imatinib o imatinib + cirugía. El grupo imatinib (92 pacientes) presentó una supervivencia libre de progresión media (PFS) de 42,8 meses frente a 87,7 meses en el grupo de cirugía con imatinib + (p = 0,001). Aún más importante, los tiempos de supervivencia global fueron más largos en aquellos que recibieron tanto imatinib como cirugía  versus imatinib solo (88,8 meses).

En ausencia de datos clínicos grandes, aleatorizados (no plausibles para este tipo de estudios), una de las conclusiones más sólidas parece ser que la cirugía es de poco beneficio para los pacientes con progresión generalizada de la enfermedad metastásica. La cirugía para la progresión limitada (uno o dos tumores) parece tener algún beneficio, y la cirugía para los GIST metastásicos que han alcanzado la estabilidad con los inhibidores de la tirosina quinasa (imatinib, sunitinib, etc.) es un caso individualizado que necesita una colaboración multidisciplinaria con reconocidos expertos GIST.

La decisión de someterse a cirugía de enfermedad metastásica después de responder a Glivec (imatinib) es una decisión compleja. Implica muchos factores tales como:

  • ¿Se puede eliminar toda enfermedad visible?
  • ¿Qué tan complicada es la cirugía?
  • ¿Cuán probables son las complicaciones?

 

 

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Así que he tenido cirugía. ¿Ahora que?

 

La cirugía es una herramienta importante para ayudar a controlar el GIST, pero también puede producir cambios en el cuerpo que necesitan ajustes. Particularmente, como en muchos casos se trata con el tracto gastrointestinal, la nutrición es un área que a menudo se ve afectada significativamente. A continuación se muestra información que trata específicamente sobre cuestiones nutricionales después de la cirugía gastrointestinal:

 

 

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Apoyo nutricional después de la cirugía gastrointestinal y otras cuestiones

 

La eliminación del estómago u otras partes del tracto gastrointestinal pueden requerir cambios en el estilo de vida, especialmente cuando se trata de la dieta. Es importante administrar y comprender cómo nutrir adecuadamente el cuerpo. Los pacientes que se someten a una gastrectomía pueden tener que comer comidas más pequeñas y más frecuentes. Pueden tener más dificultad para absorber algunos nutrientes y pueden sufrir de “síndrome de dumping”, que se produce cuando los alimentos se mueven demasiado rápido en el intestino delgado. Casi todos los que se sometieron a la cirugía formarán un tipo de tejido cicatricial llamado adherencias. Estas adherencias pueden causar dolor y en algunos casos una obstrucción intestinal. No todos desarrollarán estos problemas, si ocurren, pueden no suceder por muchos años.

 

 

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Para saber más sobre la gastrectomía y el síndrome de dumping y sobre la nutrición después de la cirugía:

 

https://colectivogist.wordpress.com/category/efectos-secundarios-producidos-por-la-cirugia/

 

 

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fuente

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https://liferaftgroup.org/surgery-for-gist/

 

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