Reacción cutánea mano-pie(HFSR) asociado a regorafenib, sunitinib y otros: consejos prácticos sobre el diagnóstico, la prevención y la gestión

28 Jun

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reacción cutánea mano-pie asociado a regorafenib,sunitinib y otros: consejos prácticos sobre el diagnóstico, la prevención y la gestión

 

 

ESTE ARTÍCULO SE CENTRA EN la reacción cutánea mano-pie (HFSR) PRODUCIDA POR EL FÁRMACO REGORAFENIB, PERO SUS RECOMENDACIONES SON DE IGUAL AYUDA  PARA LOS PACIENTES TRATADOS CON SUNITINIB.

 

Expertos autores internacionales, dermatólogos y oncólogos con experiencia en el manejo de las toxicidades de la piel relacionados con el tratamiento de regorafenib, sunitinib y otros que participan en los ensayos clínicos de estos fármacos habitualmente utilizados por los pacientes de GIST, han escrito este artícuilo para la ayuda de médicos y pacientes en la superación y alivio de estos efectos secundarios.

Autores

  1. F. Ciardiello 2 ,
  2. ME Lacouture 3 ,
  3. S. Segaert 4 y
  4. E. Van Cutsem 4

+Afiliaciones de los autores

 

 

 

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RESUMEN DEL ARTÍCULO

 

Antecedentes regorafenib es una pequeña molécula inhibidora multicinasa disponible por vía oral con las autorizaciones de comercialización internacionales para su uso en el cáncer colorrectal y tumores del estroma gastrointestinal. En los ensayos clínicos, regorafenib mostró un perfil de efectos adversos consistentes y predecibles, con la reacción cutánea mano-pie (HFSR) entre las toxicidades más clínicamente significativas. Este artículo resume las características clínicas de HFSR relacionados regorafenib, sunitinib y otros, y proporciona consejos prácticos sobre la gestión HFSR para permitir a los profesionales de la salud a reconocer, prever y gestionar eficazmente los síntomas, permitiendo con ello que los pacientes permanezcan en la terapia activa durante el mayor tiempo posible.

Este artículo se basa en una búsqueda sistemática en la literatura de la base de datos PubMed (utilizando sinónimos de HFSR, regorafenib, y las toxicidades de la piel asociados con terapias dirigidas o quimioterapia citotóxica). Sin embargo, ya que esta búsqueda identificó muy pocos artículos, los autores también utilizan su experiencia clínica como oncólogos y dermatólogos que tratan a pacientes con HFSR relacionados con el tratamiento de regorafenib, sunitinib y otros. 

Los resultados relacionados con regorafenib y  la reacción cutánea mano-pie (HFSR)  es similar a la observada con otros inhibidores de la multicinasa (por ejemplo sorafenib, sunitinib, cabozantinib, axitinib, y pazopanib).

No se han realizado ensayos controlados de tratamiento sintomático de la reacción cutánea mano-pie (HFSR)  relacionados regorafenib, sunitinib y otros.Por lo tanto, las recomendaciones sobre la prevención y la gestión de la reacción cutánea mano-pie (HFSR) relacionados regorafenib o sunitinib, se basan en la opinión de los expertos de los autores ( dermatólogos y oncólogos con experiencia en el manejo de las toxicidades de la piel relacionados con el tratamiento que participan en los ensayos clínicos de regorafenib, sunitinib, etc.) 

Conclusiones. Tal como se recomienda en este artículo, modificaciones del tratamiento y medidas de apoyo para prevenir, reducir y administrar  la reacción cutánea mano-pie (HFSR) puede permitir que los pacientes continúen su tratmineto con  regorafenib o sunitinib a la dosis óptima para derivar beneficios del tratamiento.

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ESTE ARTÍCULO SE CENTRA EN la reacción cutánea mano-pie (HFSR) PRODUCIDA POR EL FÁRMACO REGORAFENIB, PERO SUS RECOMENDACIONES SON DE IGUAL AYUDA  PARA LOS PACIENTES TRATADOS CON SUNITINIB.

 

 

 

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Fisiopatológica relacionada con regorafenib y la reacción cutánea mano-pie (HFSR)

Los síntomas que afectan a las manos y los pies después de la iniciación de los diferentes tratamientos anticancerosos sistémicos han sido descritos bajo una variedad de nombres, incluyendo la reacción cutánea mano-pie (HFSR) , síndrome mano-pie, eritrodisestesia palmo-plantar, eritema acral, eritema tóxico de la quimioterapia, y la reacción de Burgdorf. 

Las características de reacción cutánea mano-pie (HFSR) observados con regorafenib son similares a los producidos por sunitinib y otros.

 En la reacción cutánea mano-pie (HFSR) después de una fase prodrómica de la disestesia (descrita como una sensación de hormigueo a los pocos días de iniciar el tratamiento), los pacientes desarrollan zonas dolorosas, bien delimitadas, eritema asimétrica bilateral y grandes ampollas muy cambiantes en hiperqueratosis, callos y zonas  similares.

El dolor puede ser desproporcionado en relación con el aspecto clínico de las lesiones. Generalmente, los síntomas se producen en puntos que estan  sometidos a presión, tales como las palmas de las manos, las plantas de los pies (especialmente la zona de los talones y la cabeza del metatarsiano), los codos y los sitios de amputación, mientras que es poco probable que se produzcan en la parte dorsal; también pueden desarrollarse en otras áreas de fricción, como las puntas de los dedos (por ejemplo, con el uso frecuente de los dispositivos móviles), a los lados de los pies, y los espacios entre los dedos de manos y pies

 

 

El tiempo transcurrido hasta el evento se analizó en ensayos de fase III de regorafenib y confirmaron la experiencia clínica que, como con sorafenib y sunitinib, la reacción cutánea mano-pie (HFSR) tiende a ocurrir poco después del inicio del tratamiento (la mediana del tiempo hasta la primera aparición suele ser entre los 15 y 20 días de iniciado el tratamiento).

Con una intervención apropiada, incluyendo reducciones de dosis especificadas previamente descritos en esta revisión, los pacientes en los ensayos clínicos de regorafenib fueron en gran medida capaces de continuar el tratamiento. En la práctica clínica, sin embargo, con una gama más amplia de pacientes que son elegibles para participar en ensayos clínicos, la tasa de interrupción permanente del tratamiento debido a la reacción cutánea mano-pie (HFSR) son a menudo más altos, haciendo hincapié en la necesidad de un reconocimiento óptimo, la prevención y el manejo de este síndrome clínicamente significativo .

 

 

 

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impacto de la  reacción cutánea mano-pie (HFSR)

Mientras  que reacción cutánea mano-pie (HFSR) no se considera que sea un evento que amenaza la vida (aunque el riesgo potencial de la superinfección de la piel dañada no debe ser ignorado), la localización de las lesiones pueden tener un impacto sustancial en los pacientes pues les impide caminar o llevar a cabo las tareas diarias.

Las toxicidades cutáneas en general y, en particular la reacción cutánea mano-pie (HFSR) han demostrado que disminuye la calidad de vida y ponen en peligro el funcionamiento social de los pacientes que reciben estas terapias dirigidas, como sorafenib y sunitinib. En algunos casos, sobre todo si el paciente no informa de los síntomas lo suficientemente temprano o no hay un plan de manejo adecuado y efectivo en su hospital, existe el riesgo de que reacción cutánea mano-pie (HFSR)  puede ser tan severa que el paciente no puede  continuar con la terapia contra el cáncer.Por el contrario, se ha demostrado que la intervención apropiada y eficaz para gestionar las toxicidades cutáneas pueden mejorar la calidad de vida.

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prevención y manejo de reacción cutánea mano-pie (HFSR) 

 

Los objetivos del tratamiento de la reacción cutánea mano-pie (HFSR) son  reducir el riesgo de desarrollar HFSR y para aliviar los síntomas de HFSR, para permitir a los pacientes  mantener su calidad de vida y continuar recibiendo terapia eficaz contra el cáncer.

Aunque ningún estudio ha sido llevado a cabo para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de estar en riesgo de sufrir reacción cutánea mano-pie (HFSR) relacionados regorafenib. 

Antes de iniciar el tratamiento con regorafenib o sunitinib, es importante establecer una línea base con la que comparar los síntomas incipientes. Los pacientes deben someterse a un examen de todo el cuerpo por un profesional de la salud con experiencia adecuada, si es factible mediante una evaluación formal de la calidad de vida. El examen clínico debe prestar especial atención a las manos y los pies para identificar los factores predisponentes, como hiperqueratosis, eczemas, o  enfermedad fúngica. Cualquier factor de riesgo identificados debe ser tratados, a ser posible antes de iniciar la terapia regorafenib o sunitinib, por ejemplo, con manicura o pedicura para eliminar la piel hiperqueratósicas o derivación a un podólogo o dermatólogo (sobre todo para aquellos con comorbilidades, como la diabetes).

Para los pacientes con evidencia de carga de peso anormal, soporte mecánico, la corrección debe ser considerada.

Los pacientes deben ser advertidos de usar cremas hidratantes libres de alcohol y  evitar que el agua caliente (por ejemplo para lavar platos o baños calientes y duchas), ya que el calor puede exacerbar los síntomas.

Los pacientes también deben evitar el calzado constrictivo y reducir la fricción en la piel cuando se aplica la loción, durante masajes, o en el proceso de las tareas cotidianas, tales como escribir a máquina.

Ejercicio o actividades que ejerzan tensión indebida en las manos y los pies (tales como levantar objetos pesados o largos paseos)  se deben evitar, sobre todo durante el primer mes, para reducir el riesgo de formación de ampollas.

Los pacientes deben utilizar plantillas acolchadas en sus zapatos durante todo el tratamiento para reducir la presión en los pies, y se les debe aconsejar el uso de guantes gruesos de algodón y calcetines para evitar lesiones y mantener las palmas y plantas secas .

Una vez que comienzan el tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados con frecuencia para detectar signos de  reacción cutánea mano-pie (HFSR) incipiente, por ejemplo, durante la primera semana de tratamiento y luego cada 1-2 semanas durante los dos primeros ciclos y cada 4-6 semanas a partir de entonces . 

Si se presentan síntomas, el paciente debe ser administrado por un equipo multidisciplinario,como el oncólogo, dermatólogo, podólogo, médico de atención primaria, y la enfermera. Es importante tratar de identificar la causa de los síntomas, descartando otras causas, tales como eritema multiforme, las infecciones por hongos, otros tipos de reacciones a fármacos, o de persistir neuropatía sensorial después de la quimioterapia citotóxica.

El enfoque de gestión depende de la gravedad de los síntomas. Las opciones incluyen la protección física de la zona afectada y las intervenciones sintomáticas (Tabla 3 ), así como la consideración de modificaciones del tratamiento  (Tabla 4 ).

 

 

Tabla 3.

Recomendaciones y medidas de apoyo para prevenir o controlar la reacción cutánea mano-pie

Propósito Intervención Sincronización
Control de los callos Compruebe el estado de las manos y los pies
Se sugiere una manicura / pedicura para eliminar la piel hyperqueratotica
Se recomienda el uso de piedra pómez y eliminación de callos ‘bache’
Antes de iniciar el tratamiento con regorafenib
Evitar puntos de presión
se deben evitar elementos que froten, pellizquen, o creen fricción
Durante el tratamiento
Las cremas hidratantes cremas o ungüentos sin urea Aplicar generosamente cuando sea necesario, especialmente después de lavarse las manos
cremas queratolíticos 10% a base de urea -40%
5% -10% de ácido salicílico
Utilice con moderación y sólo en las áreas afectadas (hiperqueratósicas)
Control de dolor analgésicos tópicos, por ejemplo lidocaína al 2% -4% Según sea necesario
Gestión sintomas de grado 2-3 síntomas Los corticosteroides tópicos, por ejemplo, de clobetasol 0,05%
Evita esteroides sistémicos
Dos veces al día
Amortiguación / protección de áreas sensibles Use calcetines / guantes para cubrir las áreas humedecidas
Llevar calzado bien acolchado
Use cojines o insertos de plantilla (por ejemplo, silicio, gel)
Sumerge el piéen agua tibia con sales de Epsom

 

 

 

Tabla 4.

Modificaciones de la dosis de regorafenib para gestionar la reacción cutánea mano-pie como se indica en los protocolos de ensayos clínicos de fase III 

 
Reacción mano-pie segun el grado Ocurrencia Dosis sugeridade modificación dea
Grado 1: entumecimiento, disestesia, parestesia, hormigueo, hinchazón sin dolor, eritema, o molestias en las manos o los pies que no interrumpa las actividades normales del paciente De vez en cuando Mantener el nivel de dosis e instituir medidas de soporte inmediatas para el alivio sintomático
Grado 2: eritema doloroso e hinchazón de las manos o los pies y / o malestar que afecta a las actividades normales del paciente aparición por primera vez Considere la posibilidad de disminuir la dosis en una sola dosis e instituir medidas de soporte inmediatas. Si no hay mejoría, interrumpir la terapia por un mínimo de 7 días, hasta que la toxicidad se resuelva al grado 0-1b
No hay mejoría dentro de los 7 días o segunda aparición Interrumpir la terapia hasta que la toxicidad de grado 0-1. Al reanudar el tratamiento, tratar al menor nivel de dosis b
Aparición por tercera vez Interrumpir la terapia hasta que la toxicidad de grado 0-1. Al reanudar el tratamiento, disminuir un nivel la dosis b, c
Aparición por cuarta vez interrumpir el tratamiento
Grado 3: descamación húmeda, ulceración, formación de ampollas, o dolor severo de las manos o los pies, o molestia grave que hace que el paciente sea incapaz de trabajar o realizar actividades de la vida diaria aparición por primera vez Instituir medidas de soporte inmediatas. Interrumpir la terapia por un mínimo de 7 días hasta que la toxicidad sea de grado 0-1. Al reanudar el tratamiento, disminuir la dosis un  nivel b
Aparición por segunda vez Instituir medidas de soporte inmediatos. Interrumpir la terapia por un mínimo de 7 días hasta que la toxicidad sea de grado 0-1. Al reanudar el tratamiento, disminuir la dosis un nivel b, c
Aparición por tercera vez Interrumpir el tratamiento de forma permanente
  • a Nivel de dosis 0 (dosis estándar) = 160 mg por vía oral una vez al día (4 × 40 mg comprimidos de regorafenib); nivel de dosis -1 = 120 mg por vía oral una vez al día (3 comprimidos x 40 mg); -2 nivel de dosis = 80 mg por vía oral una vez al día (2 x 40 mg comprimidos).Un enfoque más conservador modificación de la dosis, si está indicado médicamente, es aceptable.
  • b Si vuelve a toxicidad grado 0-1 después de la reducción de la dosis, se permite la dosis nueva escalada a discreción del investigador.
  • c Los pacientes que requieren más de dos reducciones de la dosis (es decir, <80 mg) debe suspenderse el tratamiento del protocolo.

FIGURA 1

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Figura 1.

Palmar-plantar síndrome de eritrodisestesia, los grados 1-3, de acuerdo con los Criterios de Terminología Nacional Cancer Institute:
 Grado 1: entumecimiento, disestesia, parestesia, hormigueo, hinchazón sin dolor, eritema, o molestias en las manos o los pies que no altera las actividades normales del paciente.
Grado 2: eritema doloroso e hinchazón de las manos o los pies y / o malestar que afecta a las actividades instrumentales de la paciente de la vida diaria.
Grado 3: descamación húmeda, ulceración, formación de ampollas, o dolor severo de las manos o los pies, o molestia grave que hace que el paciente sea incapaz de trabajar o realizar actividades de cuidado de la vida diaria.

 

 

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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO DE MANIFESTACIÓN

 

 

Grado 1 HFSR se caracteriza por cambios en la piel mínimos o dermatitis (por ejemplo, eritema, edema, o hiperqueratosis) sin dolor.

Los profesionales sanitarios deben reforzar la educación del paciente sobre los síntomas de la prevención y medidas de apoyo  tales como el control de las zonas de hiperqueratosis y utilización de cremas hidratantes. Los pacientes deben ser advertidos de evitar el agua caliente y utilizar cremas emolientes  con frecuencia para mantener la humedad y evitar la pérdida de la integridad cutánea. Si la enfermedad está presente en un sitio inesperado, se deben identificar las zonas, tales como los cordones de los zapatos frotando en el tobillo, etc,. Los Queratolíticos, tales como urea al 10% -40%  o ácido salicílico al 5% -10%, puede estar indicados para lesiones hiperqueratósicas, mientras que los analgésicos tópicos (por ejemplo, gel de lidocaína) pueden ayudar a aliviar el dolor.

Lesiones que rezumen  pueden ser tratados con baños que contienen un antiséptico, como permanganato de potasio, gluconato de clorhexidina, o lejía diluida.

Los pacientes deben ser advertidos de usar guantes de algodón y calcetines, incluso durante la noche, para evitar una lesión mayor,  ayudar a retener la humedad, y para aumentar la penetración de los medicamentos de uso tópico. La dosis de regorafenib no necesita ser modificada en este nivel de toxicidad (ver Tabla 4 ). Se recomienda  2 semanas de seguimiento en la clínica,  se debe prestar especial atención a las palmas de las manos y plantas de los pies. Los pacientes con síntomas de la piel que persisten a pesar de las recomendaciones anteriores deben ser remitidos a un dermatólogo.

Grado 2 HFSR se manifiesta con cambios dolorosos en la piel (por ejemplo, descamación, ampollas, sangrado, edema o hiperqueratosis) y limita las actividades instrumentales de la vida diaria. El objetivo de la gestión es el control de hiperqueratosis, de las áreas  callosas, hidratar la piel y aliviar las molestias.

El tratamiento debe ser como para el grado 1 de toxicidad (incluyendo cremas que contienen urea o ácido salicílico para áreas hiperqueratósicas y analgésicos tópicos para el dolor), con la adición de clobetasol 0,05% pomada o espuma dos veces al día para las áreas eritematosas. Los pacientes deben ser evaluados por el riesgo de sangrado y la función renal antes de de tomar analgésicos sistémicos (por ejemplo,  antiinflamatorios no esteroides , opioides, o agonistas de GABA como la gabapentina o pregabalina) .

Si es necesario, la dosis de tratamiento puede reducirse en un nivel durante un mínimo de 7 días (máximo 28 días), hasta que el HFSR alcanza el grado 1 ó 0, momento en el cual los pacientes pueden reanudar el tratamiento a la dosis inicial completa. Si los síntomas se repiten a la reexposición a regorafenib, la interrupción del tratamiento durante al menos otros 7 días se puede considerar, con el fármaco reintroducido a una dosis reducida a partir de entonces (véase la Tabla 4 para las recomendaciones completas sobre las modificaciones del tratamiento regorafenib).

Grado 3 HFSR es el grado más severo, que involucra cambios dolorosos en la piel  (por ejemplo, descamación, ampollas, sangrado, edema o hiperqueratosis) limitando las actividades de cuidado de la vida diaria.

El objetivo de la gestión es reducir los síntomas y prevenir un mayor impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes deben tener un tratamiento sintomático, como se indica para los grados 1 y 2, con el tratamiento regorafenib interrumpido por un mínimo de 7 días (máximo 28 días) hasta que el HFSR alcanza el grado 1 ó 0; regorafenib entonces debe reanudarse con una dosis inferior a la dosis previa (ver Tabla 4 ).

Si la toxicidad no se repite, puede que sea posible volver a escalar de nuevo a la dosis diaria de partida completa. Sin embargo, si HFSR se repite en la re-exposición a regorafenib, puede necesitar ser interrumpido de nuevo por al menos otros 7 días y reintroducido en una dosis más reducida (mínimo 80 mg / día) o interrumpida de forma permanente si las medidas de apoyo y modificaciones de tratamiento hacen el tratamiento no controla los síntomas (ver Tabla 4 ).

Las medidas de apoyo adicionales incluyen los corticosteroides tópicos y antibióticos tópicos. Tras el control de un episodio agudo de eritema (con o sin ampollas), los pacientes pueden desarrollar hiperqueratosis. En estos casos, las cremas tópicas queratolíticos se pueden utilizar, que contengan 10% – 40% de urea -40% y 5%-10 % de ácido salicílico . Además, los agentes antiproliferativos tales como tazaroteno al 0,1% pueden ser de beneficio.

 

 

 

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educación del paciente

Como regorafenib es un agente oral, los pacientes suelen tomar cada dosis en su casa, en lugar de bajo la supervisión directa de un profesional de la salud. Por tanto, es fundamental que los pacientes sean educados sobre el riesgo de HFSR y puedan identificar los síntomas a tiempo, para que puedan tomar las medidas adecuadas para reducir el impacto en su vida diaria. Las enfermeras deben juegar un papel clave en asegurar que los pacientes comprenden la información que se les da.

Los pacientes deben estar seguros de que HFSR no es una razón para discontinuar regorafenib si se gestiona temprano y proactivamente. El equipo de salud debe tener cuidado para explicar la razón de las modificaciones del tratamiento (es decir, que hay una necesidad de encontrar un equilibrio entre la tolerabilidad y la dosis más efectiva).

Se debe fomentar la comunicación frecuente entre los pacientes y los profesionales de la salud durante la primera semana de tratamiento y posteriormente a intervalos regulares (por ejemplo cada 1-2 semanas durante los dos primeros ciclos) se asegura de que los síntomas se detectan en la etapa más temprana posible . 

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conclusiones

El inhibidor regorafenib multicinasa ha demostrado su eficacia en cuanto a la prolongación de la supervivencia global y libre de progresión y está indicado para su uso en pacientes con cáncer colorrectal avanzado o GIST.

Pruebas de los ensayos clínicos y la experiencia del mundo real indica que hay un alto riesgo de que los pacientes experimentarán HFSR. Sin embargo, este evento adverso potencialmente problemático no tiene por qué evitar que los pacientes que reciben tratamiento eficaz contra el cáncer con regorafenib, siempre y cuando los profesionales sanitarios y los pacientes comprendan el riesgo, tomen las medidas preventivas adecuadas, reconozcan los primeros síntomas, y tomen las medidas de apoyo necesarias.

Las recomendaciones se basan en la experiencia empírica probada y en las opiniones de expertos de los autores, en la ausencia de ensayos clínicos aleatorios de tratamientos sintomáticos específicos. 

 

 

texto completo y original:

 

http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2015/07/04/annonc.mdv244.full

 

 

 

 

 

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mas información sobre el síndrome mano-pié ( HFSR) y su tratamiento:

https://colectivogist.wordpress.com/2015/01/21/recopilacion-de-articulos-y-experiencias-sobre-el-sindrome-mano-pie-hfs-y-su-tratamiento/

https://colectivogist.wordpress.com/category/sutent-experiencias-de-uso/

 

informa

COLECTIVO

 

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Una respuesta to “Reacción cutánea mano-pie(HFSR) asociado a regorafenib, sunitinib y otros: consejos prácticos sobre el diagnóstico, la prevención y la gestión”

  1. Sandramaya27@yahoo 29 junio, 2016 a 4:53 am #

    Gracias por toda esta información. Yo estoy en recuperación y voy un poco mejor, con paciencia . Y ahora que ya entiendo que es lo que me pasa voy con con más confianza ayudándote para prevenir q me vuelva a pasar, o por lo menos que no sea tan fuerte. Un abrazo. Sandra

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