Informe de la Conferencia ESMO sarcoma y GIST, 2016: Estrategias en la gestión de los GIST

12 May

 

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Informe de la Conferencia ESMO sarcoma y GIST, 2016: Estrategias en la gestión de los GIST

AUTOR

Jonathan C. Trent, MD, PhD. Co-Director, Centro musculoesqueléticos. Director, el sarcoma de Investigación Médica Programa de Profesor de Medicina de la Universidad de Florida, Miami, Florida

 

La 6ª Conferencia de la ESMO sarcoma y GIST de febrero 16-17 de 2016, se llevó a cabo en Milán, Italia. El programa cubre una amplia gama de cuestiones fundamentales, todo delineado por una facultad amplia de Europa y los EE.UU., incluyendo a los mejores clínicos en sarcomas, patólogos y biólogos. El objetivo de la conferencia era fusionar las perspectivas clínica y traslacional en un solo evento educativo de alto perfil, por lo que es una oportunidad única en cánceres poco comunes, tales como los sarcomas de tejidos blandos y los GIST.

Los algoritmos clínicos son a menudo un cuento con moraleja, aunque son convenientes y proporcionan un buen criterio para la toma de decisiones. Los algoritmos que rodean el diagnóstico y tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son ejemplos notables de cómo los datos de muchos ensayos ayudaron a validar las opciones dentro del árbol de decisión.

Los datos que se presentaron en las últimas sesiones científicas de la Sociedad Europea de Oncología Médica, Milán, Italia, sugieren una excelente piedra de toque para evaluar los progresos realizados hacia el diagnóstico y tratamiento de GIST en una serie de frentes, incluyendo los avances en la detección de los GIST después de la resección , la estratificación del riesgo de los pacientes antes de someterse a dicha cirugía, y las directrices para el tratamiento con imatinib, de las consideraciones que forman parte de enfoques para tratar más eficazmente la enfermedad y reconocer las limitaciones de este tipo de tratamiento. 

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Nuestra presentación en la  ESMO ofrece una “instantánea”, una delimitación de algunos temas centrales en la gestión de los GIST después de la cirugía. 

 

En el análisis de los diseños de los ensayos pivotales en GIST, un cuadro claro está emergiendo en temas clave, incluyendo:

  • Evaluar el potencial maligno de GIST en función del tamaño y el índice mitótico
  • Las tasas de supervivencia después de la cirugía
  • La justificación de imatinib adyuvante
  • Supervivencia libre de progresión (SLP) en pacientes con mutaciones del exón 9

Numerosos ensayos clínicos proporcionan datos para determinar lo que se puede esperar con respecto a estas cuestiones. Los ensayos incluyen: ACOSOG Fase III, la EORTC, SWOG, la SGE XVIII (Scandinavian Sarcoma Group), ImadGIST, SSG XXII, y persisten. 

 

 

 

 

 

 

 

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Revisando conceptos básicos y epidemiológicos de GIST

 


Las percepciones sobre GIST han evolucionado, y ahora que se ve mucho más como una entidad en sí misma, una mejor comprensión de su relación con otros sarcomas también ha evolucionado. Los sarcomas gastrointestinales se pensaba que eran raros. Sin embargo, una mejor comprensión de la patobiología de estos tumores ha llevado a revisar su incidencia. El número estimado de los GIST diagnosticados cada año en los Estados Unidos es de aproximadamente 5000-6000 casos. 

Los estudios europeos utilizando una definición más clara de los GIST basado en el marcador antígeno CD117 han dado lugar a un diagnóstico más preciso de los GIST. Esto es evidente en el aumento de los diagnósticos de GIST y disminución concomitante en el diagnóstico de tumores “similares” a GIST.

 Bajo la definición actual, ampliamente aceptada de los GIST, estudios europeos y estadounidenses están de acuerdo en las estimaciones: la incidencia de GIST está en el rango de 10-20 casos por millón.  La mayor incidencia de GIST se presenta en pacientes entre 50-65 años de edad.  Aunque algunos estudios indican una mayor incidencia entre los hombres, otros muestran una distribución equitativa entre hombres y mujeres.

En un estudio realizado en Suecia, la prevalencia de GIST se estimó en 129 casos por millón. 

 

 

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 Cirugía de GIST

 


El objetivo de la cirugía para GIST primario resecable es la resección macroscópica completa del tumor con la pseudocápsula intacta. Esto es fundamental, ya que los tumores GIST son frágiles y dañar la pseudocápsula puede permitir el sangrado, hemorragia o diseminación del tumor. El abdomen debe ser examinado para las metástasis durante la cirugía con la nota específica de las superficies peritoneales y el hígado.

Como GIST generalmente no se infiltra en los órganos circundantes, los tumores a menudo pueden levantar los órganos circundantes durante la cirugía. Sin embargo, el GIST puede a menudo adherirse a la que rodea los órganos y estructuras, y que puede que requiera la extracción de tejido adyacente.  Si es necesario, la resección segmentaria del estómago o los intestinos, los márgenes deben ser claros; Sin embargo, los márgenes más amplios que incluyen la resección de tejido no afectado, se ha demostrado que no proporciona ningún beneficio claro. 

 Debido a que metástasis en los ganglios linfáticos son extremadamente raras con GIST, la linfadenectomía no suele ser necesaria.

 En los casos que no sea resecable o para aquellos que ya son metastásicos, está indicado imatinib como el tratamiento de primera línea.

 

 

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Estimación del riesgo: los factores clave. 

 

 

Hay varios factores que afectan el riesgo de recurrencia de GIST en pacientes que han tenido cirugía. El aumento del tamaño del tumor y el índice mitótico alto son factores de riesgo de recidiva después de la cirugía para el GIST. 

La recurrencia de los GIST después de la cirugía es común, de acuerdo con estudios realizados en los últimos 15-20 años.  Estos informes han establecido lo siguiente:

  • La mayoría de los pacientes de alto riesgo experimentan recurrencia.
  • La recurrencia es más frecuente metastásica que local. Sólo el 10% de los pacientes permanecen libres de enfermedad después de un largo seguimiento.
  • La supervivencia libre de recurrencia es de 80% a 1 año, 67% a los 2 años, y el 45% a los 5 años.

La supervivencia libre de recurrencia (SLR) fue examinada segun el tamaño del tumor y el índice mitótico. La supervivencia libre de recurrencia (SLR) a los 5 años para los tumores con actividad mitótica  menor o igual a≤3 mitosis por 30 campos de alta potencia fue del (93%) , significativamente mayor que la de los tumores con actividad mitótica mayor a > 15 mitosis por 30 HPF (10%; P = 0,0001). 

La supervivencia libre de recurrencia (SLR) a los  5 años para los tumores menores de <10 cm de tamaño fue de 68%, comparado con el 27% para los tumores mayores de > 10 cm ( P = 0,03).El tercer factor que afecta el riesgo de recurrencia es la localización del tumor ( Figura 1 ). Tumores del músculo liso derivados del intestino delgado, el colon, el recto o el mesenterio se asocian generalmente con resultados menos favorables en comparación con los tumores que surgen en el estómago.

Figura 1. Tasa de recurrencia de GIST por lugar de origen tumoral (N = 127). DeMatteo et al. American Society of Clinical Oncology (ASCO). Chicago, 1-5 de junio, 2007.

Una vez identificados estos factores, el siguiente paso es identificar en qué punto los pacientes deben ser monitoreados, así como los candidatos para la terapia adyuvante. Los pacientes con alto riesgo incluyen aquellos que pueden beneficiarse de la vigilancia y el uso de la terapia adyuvante e incluyen los que tienen un alto índice mitótico (mayor de > 10 m / 50hpf) en cualquier sitio; aquellos que han experimentado la rotura del tumor, los pacientes que tienen tumores grandes y se encuentran en mitosis ( mayores de > 5 m / 50hpf), los pacientes con GIST rectal que es mitóticamente activo, y los casos de GIST extra-gastrointestinal, también mitóticamente activos.

Los pacientes de bajo riesgo pueden necesitar un monitoreo menos frecuente y no necesitan terapia adyuvante incluyen aquellos con GIST menores de 2 cm y otros con GIST gástrico de 10 cm o menos, y cuyo tumor es mitóticamente inactivo (menores de<5 m / 50hpf).  El grupo consideró en riesgo intermedio a todos aquellos pacientes cuyos valores de sus tumores se encuentran entre los grupos de alto y bajo riesgo.

 

 

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Los ensayos que evalúan imatinib adyuvante: Fundamentos y dosificación óptima.


Con su perfil de baja toxicidad y seguridad en el contexto perioperatorio, el imatinib es el tratamiento de elección en pacientes con riesgo de recurrencia después de la resección. 

 Tres grandes ensayos aleatorios han investigando el uso de imatinib adyuvante :

  • ACOSOG Z9001 (1 año de imatinib 400 mg frente a placebo) 
  • EORTC 62024 (a 2 años de imatinib 400 mg frente a placebo) 
  • SSG XVIII (imatinib vs 1 año de imatinib de 3 años, tanto 400 mg) ( Figura 2) 

Varios ensayos también están investigando duraciones más largas de imatinib e incluyen:

  • ImadGIST (3 años frente a 6 años)
  • SSG XXII (3 años frente a 5 años)
  • Persisten (5 años)

 

 

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Indicadores de estado y de respuesta: mutaciones


Las mutaciones en
KIT y PDGFRA son comunes en GIST y son los mejores predictores de la respuesta clínica al mesilato de imatinib Hay 3 grupos pronósticos definidos por sus respuestas a imatinib 

  • respuesta KIT exón 11-respuesta alta(PR en el 61,3% -83,5%)
  • KIT exón 9-respuesta intermedia (PR en el 29,3% -47,8%)
  • De tipo salvaje o la respuesta D842V-PDGFRA- respuesta baja (ORR 0% -25%)

Las mutaciones exón 9 mutaciones son biológicamente más agresivas en relación con otros genotipos.  Varios estudios llaman la atención sobre el impacto de los eventos clave de mutación génica en la transformación maligna o patogénesis. La mutación KIT, por ejemplo, se presenta en el 80% a 85% de los casos; la mutación PDGFRA es un acontecimiento clave en el 5% a 7%; y el tipo salvaje en un 12%.

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La dosificación óptima: 400 mg / día vs 800 mg / día


El consenso de los principales ensayos ha definido el enfoque óptimo de dosificación para imatinib. Los resultados de los ensayos de la EORTC y SWOG combinados apoyan el tratamiento con 800 mg / día de imatinib porque produce una pequeña pero estadísticamente significativa ventaja en la supervivencia libre de progresión. 

 La dosis de 800 mg / día beneficia significativamente a los pacientes con mutaciones  KIT + exón 9 frente a otros genotipos. Y las guías de la NCCN actualizadas recomiendan que los pacientes con mutaciones del exón 9 deben ser tratados con 800 mg / día de imatinib.

texto integro y original:

http://thegistcancerjournal.org/gist_trent_v3n1/

 

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Una respuesta to “Informe de la Conferencia ESMO sarcoma y GIST, 2016: Estrategias en la gestión de los GIST”

  1. Paqui. 11 julio, 2016 a 11:58 am #

    De mucho interés esta actualización,

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