Archivo | mayo, 2015

GIST y las metástasis en el higado

23 May

 

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Es bastante común que los pacientes con GIST tengan numerosas metástasis en el hígado. Esto es aún más común para los GIST intestinales.

GIST se propaga por el derramamiento de las células cancerosas en el torrente sanguíneo en lugar de a través del sistema linfático. Los intestinos tienen un sistema de flujo de sangre de la vena porta hacia el hígado, que funciona normalmente para enviar nutrientes absorbidos por el tracto gastrointestinal hacia el hígado para su procesamiento. Pero para GIST, la vena porta es una autopista para las células cancerosas, y el hígado actúa como un filtro de enganche para ellas.

El hígado es un órgano relativamente difícil. Se puede regenerar después de haber sido dañado, puede crecer de nuevo después de retirar grandes cantidades del mismo, y ​​sólo se requiere una fracción de hígado para que se regenere totalmente.La naturaleza regenerativa del hígado es quizás el motivo por el qué las células cancerosas crecen bien allí en el primer lugar, pero también permite que en el hígado sean factibles cirugías, resecciones parciales, embolizaciones, ablaciones, etc..

mas información: http://www.gistespaña-s6a.es/Ventanas/tratamientos-actuales.htm#l4

El tratamiento farmacológico es el factor más importante para la supervivencia a largo plazo con metástasis hepáticas inoperables. Algunos pacientes con GIST han pasado hasta 15 años sin resistencia al tratamiento con imatinib, incluso con metástasis generalizadas. Pero la mayoría de los pacientes con GIST, sin embargo, con el tiempo desarrollan resistencia y requieren cambios en los tratamientos.

mas información:  https://colectivogist.wordpress.com/2013/07/28/gist-y-el-higado/

colectivogist

 

He vuelto a GLIVEC

22 May

calidad de vida

Fecha: Jue, 21 de mayo 2015 16:57:24 -0400

Asunto: Mi actualización y nueva droga que viene

Hace  8 semanas desde que descubrí que tenía una perforación abdominal y una semana desde que tuve una úlcera sangrante, todo muy probablemente causado por Stivarga. Paré de tomar Stivarga hace 8 semanas y he reiniciado Gleevec en 400mg hace 6 semanas.

Hoy tuve una tomografía mostró  estabilidad en todos los tumores, excepto uno que fue de alrededor de 1 cm más grande. Yo llamo a eso una buena noticia!

Por fin pude eliminar el drenaje abdominal eliminado y, aunque no totalmente curado,  estoy evitando la cirugía para reparar la perforación! Estoy muy feliz por eso.

Todavía tenemos pendiente que medicación seguir tomando, pero de momento con Gleevec podemos mantener los tumores un poco controlados, hasta ver que decisión tomamos. Necesito una droga, como Gleevec, que no es un inhibidor de VEGF o tal puedo volver  Stivarga pero con mucho cuidado.

Ana

4 años en stivarga

La última vez que nos informó de su situación fue el 20 DE MAYO 2015

 https://colectivogist.wordpress.com/2015/05/20/vigilen-los-problemas-intestinales-perforacion-intestinal-con-stivarga/

Vigilen los problemas intestinales (perforación intestinal) con Stivarga

20 May

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Fecha: Sábado, 16 de mayo 2015 08:32:43 -0400

Asunto: efectos secundarios Stivarga

Estimados amigos:

Acabo de regresar de una estancia de una noche en el hospital debido a una hemorragia intestinal. Mi hemoglobina había caído 4 puntos en 2 semanas, lo que supone 4 litros de sangre. El endoscopio descubrió una pequeña úlcera que los doctores piensan que es la fuente del sangrado. Yo  personalmente añado que es un efecto secundario de Stivarga, a pesar de que he estado fuera de la droga durante 6 semanas debido a una perforación intestinal muy probablemente causada por ella.

Yo he sido muy afortunada en Stivarga ya que no ha experimentado algunos de los efectos secundarios muy malos, excepto la presión arterial alta y los niveles hepáticos  que necesitan ser vigilados estrechamente.

Pero, con el paso del tiempo y sobre todo en los últimos 6-9 meses, los temas intestinales eran cada vez más difíciles de manejar. Quizás deberíamos haber hecho algo mas para evitar este efecto secundario. Porque no tenemos mucha experiencia a largo plazo de esta droga y supongo que soy la paciente más larga con este tratamiento, y ustedes deben añadir precauciones para evitar este efecto secundario.

Prestad atención a las molestias intestinales extrañas y no simplemente atribuírselo a los efectos secundarios , que es lo que yo hice. No quiero asustarles, pero estén en alerta a estas posibilidades.

Ana

4 años en stivarga

La última vez que nos informó de su situación fue el 11 de febrero de 2015

https://colectivogist.wordpress.com/2015/02/11/merece-la-pena-vivir-3-anos-mas/

la detección de mutaciones gist de KIT en la sangre de los pacientes.

12 May

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El oncólogo César Serrano, de Vall d’Hebron, recibe la Beca Fero para desarrollar la investigación | El material genético procedente de células tumorales indica si un paciente responde al tratamiento | El proyecto se centrará en un raro tipo de tumor llamado GIST, pero los resultados serán útiles en otros cánceres

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Un proyecto del Institut d’Oncologia de Vall d’Hebron (VHIO) para detectar con análisis de sangre si un cáncer responde al tratamiento ha recibido la beca de investigación de la Fundación Fero, concedida en una gala celebrada en el Museu Nacional d’Art de Catalunya (MNAC). El resultado de estas biopsias líquidas permitirá cambiar pronto de tratamiento a partir del momento en que deje de ser eficaz. El proyecto se centrará en un raro tipo de cáncer llamado tumor del estroma gastrointestinal (también conocido por las iniciales inglesas GIST). Pero “los resultados serán útiles para otros cánceres con un comportamiento similar como algunos de mama, de pulmón o colorrectales”, declara César Serrano, director del proyecto de investigación.

El GIST se caracteriza porque un único gen explica el origen y la progresión de más del 90% de casos de la enfermedad. En la jerga de los oncólogos, se dice que el cáncer es adicto al gen KIT.

Aunque el fármaco imatinib frena la enfermedad, en algunos casos durante meses y a menudo durante años, el cáncer acaba progresando en la gran mayoría de los pacientes por la proliferación de células cancerosas resistentes al fármaco.

Cuando se da esta situación, los oncólogos disponen de dos fármacos alternativos: el sunitinib y el regorafenib. Pero estos dos fármacos no actúan exactamente del mismo modo y su eficacia depende de las mutaciones concretas que presente el gen KIT.

“Con la biopsia líquida, analizaremos el ADN de las células tumorales que circula en la sangre. Esto nos permitirá saber qué mutaciones tiene el gen KIT en cada paciente y qué fármaco es más apropiado para él”, informa César Serrano.

En el proyecto, financiado con la beca de 70.000 euros dela Fundación Fero, participarán quince pacientes de Vall d’Hebron y otros hospitales del área metropolitana de Barcelona. El estudio se centrará en pacientes que tenga metástasis y hayan sido tratados previamente con imatinib.

La biopsia líquida indicará tanto la cantidad de ADN de origen tumoral que hay en la sangre como el tipo de mutaciones concretas que presenta el gen KIT. En los casos en que un paciente requiera cirugía para extirpar una metástasis, lo cual no es infrecuente en el GIST, se compararán los resultados de la biopsia líquida con los del tejido extirpado del paciente. De este modo, se podrá comprobar hasta qué punto la biopsia líquida refleja lo que ocurre en el tumor.

También está previsto estudiar cómo evolucionan las células tumorales según el tratamiento que reciba cada paciente. “Nuestro objetivo es poder predecir con un análisis de sangre cuándo un tratamiento dejará de ser eficaz y es conveniente sustituirlo por otro”, explica Serrano.

Nacido en Salamanca en 1981, el oncólogo se incorporó al instituto VHIO de Vall d’Hebron el año pasado después de haber trabajado durante tres años en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston (EE.UU.). En el instituto VHIO es responsable del área de investigación traslacional en sarcomas.

El GIST afecta a unas 100 personas al año en Catalunya y a unas 600 en el conjunto de España. Pero los resultados de la investigación pueden ser útiles para mejorar el tratamiento de otros cánceres adictos a un gen. Entre ellos destacan, por su frecuencia, los cánceres de mama derivados de mutaciones del gen HER2 (que representan el 20% de todos los cánceres de mama), los cánceres de pulmón y colorrectales dependientes del gen EGFR y los melanomas asociados al gen BRAF. 

La concesión de la beca Fero de investigación, que llega a su octava edición, reunió el 11 de mayo a más de 800 personas en una gala celebrada en el MNAC. El acto, presentado porla periodista Helena Garcia Melero, congregó a una nutrida representación de la sociedad civil y de la comunidad médica de Barcelona. Entre los asistentes se encontraban el alcalde (y pediatra) Xavier Trias; el conseller de Salut (y traumatólogo) Boi Ruiz; el oncólogo Josep Baselga, presidente de la Fundación Fero; la empresaria Sol Daurella, vicepresidenta de dicha fundación; Javier Godó, conde de Godó, presidente-editor de La Vanguardia; y el oncólogo Josep Tabernero, director del VHIO. 

fuente
http://www.lavanguardia.com/

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mas información

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la detección de mutaciones gist de KIT en la sangre de los pacientes

Este artículo describe la detección de mutaciones gist de KIT en la sangre de los pacientes, que pronto será realidad en nuestros hospitales, y evitará las biopsias solidas del tumor.

Este enfoque tiene implicaciones clínicas importantes. Ademas de las mutaciones primarias exon 11, exon 9, y otras, se podrán detectar mutaciones adicionales, incluyendo KIT exón 17, S821F y PDGFRA exón 18 D842V, lo que permitirá desde un principio elegir cual es el mejor tratamiento en función de las mutaciones primarias y secundarias.

“” La identificación en el ADN del plasma resistente a una determinado fármaco permitirá el cambio rápidamente a otro fármaco alternativo o al aumento de la dosis de imatinib para el manejo óptimo del paciente “”


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PUBLICACIÓN:

La detección de mutaciones KIT y PDGFRA en el plasma de pacientes con tumores del estroma gastrointestinal.

Autores

Kang G1, Bae BN, Sohn BS, Pyo JS, Kang GH, Kim KM.


Datos del autor
1 Departamento de Patología, Hospital Sanggye Paik, Inje University College de Medicina de Seúl, Corea del Sur.

Resumen

En subconjuntos de tumores del estroma gastrointestinal (GIST), las mutaciones de KIT y PDGFRA receptores de tirosina quinasas se correlacionan con el pronóstico del tumor y la respuesta a los inhibidores de tirosina quinasa (TKIs).

La determinación de los genotipos en los GIST, resistentes a los distintos TKI( glivec, sutent, stivarga, etc,..) es un reto debido a los riesgos y limitaciones de las biopsias solidas durante el curso del tratamiento.

Se recogieron muestras de plasma de tres pacientes con GIST y se detectaron las mutaciones en KIT presentes en el ADN de los tejidos( biopsias sólidas).

Luego se analizaron en las muestras de plasma( biopsias liquidas en el plasma de la sangre) las mutaciones en KIT, PDGFRA y BRAF mediante secuenciación de próxima generación.

Se identificaron mutaciones primarias de KIT en todas las muestras de plasma(analisis de sangre). Nuestros resultados demostraron un enfoque por el cual las mutaciones primarias y secundarias se detectan fácilmente en derivados de la sangre circulante, ADN tumoral de pacientes con GIST. Estas mutaciones se pueden utilizar como biomarcadores para la predicción de la respuesta al tratamiento. La identificación de una mutación de resistencia en el ADN del plasma permite el cambio temprano de TKIs alternativas o aumento de la dosis de imatinib para el manejo óptimo del paciente.

Oncol Target. 2015 Mar 5. [Epub ahead of print]

texto original:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25735500

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Los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal tienen más riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer

8 May

 

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Un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de California, en San Diego (Estados Unidos), ha llevado a cabo el primer estudio que relaciona los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, en sus siglas en inglés) con el desarrollo de otros tumores, como el colorrectal. Los resultados del trabajo, que se publica en la última edición de la revista científicaCancer, indican que 1 de cada 5,8 pacientes con GIST desarrollarán otro tipo de tumor antes o después del primer diagnóstico.

Se estima que el 5 por ciento de los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal presenta algún factor hereditario que predispone a desarrollar tumores malignos. Sin embargo, esta investigación coordinada por Jason K. Sicklick, profesor de Cirugía de la Universidad de California, muestra que la propensión a desarrollar cáncer podría ampliarse a otros tipos de tumores no relacionados con sus factores genéticos.

Durante su investigación, que contó con la participación de más de 7.000 pacientes, los autores comprobaron que el riesgo de desarrollar otros tumores era hasta un 44 por ciento mayor tras recibir un diagnóstico de GIST, mientras que alcanzaba el 66 por ciento antes de la detección del cáncer. Además, los pacientes con tumores de un tamaño inferior a 10 centímetros tenían más probabilidades de desarrollar un segundo tumor en comparación con los que tenían lesiones de mayor tamaño. De hecho, las personas con los cánceres más pequeños (menos de 2 centímetros) eran los que presentaban un mayor riesgo de desarrollar otros tumores antes y después del diagnóstico de GIST.

Específicamente, los pacientes con GIST tenían más probabilidades de desarrollar cáncer colorrectal, sarcomas, linfoma no Hodgkin, melanoma y cáncer de esófago, páncreas, próstata y de células renales.

Los investigadores creen que es necesario continuar las investigaciones para entender mejor la relación entre los GIST y otros tipos de cáncer, ya que los hallazgos podrían  tener implicaciones clínicas: “Los pacientes a los que se les diagnostique un GIST podrían necesitar una monitorización y un seguimiento más exhaustivos con el fin de detectar y tratar de manera precoz otros posibles tumores que ahora sabemos que son más susceptibles de desarrollar”, apunta Sicklick.

fuente

http://www.elblogdemercksalud.es/los-pacientes-con-tumores-del-estroma-gastrointestinal-tienen-mas-riesgo-de-desarrollar-otros-tipos-de-cancer/

 

informa

 

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Tratamiento quirúrgico, los resultados clínicos en GIST localizados en lugares poco comunes: esófago,duodeno, recto.

7 May

 

 

 



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A menudo se pasa por alto y eso supone un desafío la detección de   GIST en lugares poco comunes y ello es objeto de creciente interés debido a sus diferentes características en comparación con GIST localizados en otros lugares. Informes recientes y revisiones sistemáticas resaltan las características de estos tumores poco frecuentes, y lo que las técnicas quirúrgicas pueden proporcionar una ventaja de supervivencia, y destacar el papel de imatinib neoadyuvante para mejorar los resultados. 

 

Nuevas ideas y perspectivas están surgiendo sobre la importancia del sitio anatómico como factor pronóstico en los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Informes recientes ponen de relieve algunas de las características clave de estos tumores y en qué medida la cirugía puede lograr resultados favorables, sobre todo en lugares que tienden a ser poco comunes.  Los GIST son el sarcoma más común del tracto gastrointestinal, y representan el 82% de todo los tumores mesenquimales gastrointestinal; las estrategias de gestión para GIST en su localización mas común del estómago  (60-70%) y del intestino delgado (25-30%) – están razonablemente bien delineados, porque numerosos informes han establecido una abundante literatura para estas entidades.

 

 

En comparación, la literatura es escasa para GIST en lugares poco comunes; existen datos limitados para los sitios tumorales que incluyen el esófago, duodeno, y el recto y la fiabilidad de los informes también está limitado por el pequeño tamaño de la muestra. Esta imagen está empezando a cambiar, sin embargo, el pronóstico para los pacientes cuyos tumores se producen en lugares poco comunes y pueden ser susceptibles de escisión quirúrgica o posible enucleación debe mejorar.Hasta hace poco, la resección quirúrgica parece conferir una ventaja de supervivencia, pero la falta de subconjuntos de comparación  no estaba claro en qué medida los GIST de esófago, duodeno, y los tumores rectales pueden ser tratados eficazmente.

 

Otra cuestión que también ha necesitado una mayor clarificación es el papel de imatinib preoperatorio o postoperatorio en los tumores que surgen en estos lugares no comunes.  Una de las zonas mal definidas se refiere a la medida en que imatinib preoperatorio puede reducir grandes GIST rectales, mejorando así las posibilidades de preservación del esfínter y disminuyendo el riesgo de una morbilidad considerable.La falta de datos sobre imatinib neoadyuvante en este escenario es sólo una pieza de un rompecabezas mucho más grande sobre la gestión de GIST en lugares poco comunes.

 Existen los datos contradictorios en relación con el comportamiento de los tumores de esófago y sus opciones quirúrgicas. La mayoría de los informes han indicado la conducta agresiva y mal pronostico. Hay datos que indican que la  esofagectomía mejora la supervivencia. Sin embargo, la cirugía radical en GIST de esófago tiene una tasa de mortalidad del 8% debido a la complejidad asociada y mayor morbilidad asociada a la cirugía de esófago. Una vez más, hay datos contradictorios sobre si hay una mejor o peor supervivencia de los pacientes con GIST esofágicos en comparación con los pacientes con GIST gástrico. Un tema emergente, así es si la enucleación es una opción viable. Necesitamos directrices claras sobre cuándo la enucleación del tumor local es la opción preferida frente a la resección quirúrgica radical primaria para GIST esofágico.

 

 

 

 

GIST del Esófago

 

 

GIST esofágico es una entidad muy poco frecuente y representa menos del 1% de todos los casos. Un informe exhaustivo de Lott et al es uno de los estudios más recientes para proporcionar detalles acerca de las características clínico-patológicas de este tumor y las opciones de las diferentes opciones quirúrgicas. Este estudio representa el mayor análisis de los GIST de esófago, la estimación de una incidencia anual de 0,1 a 0,3 por millón. Las características asociadas significativas del GIST  de esófago incluyen:

 

  • Una ocurrencia más frecuente en los hombres ( P = 0,035) y en los pacientes menores de 60 años al momento del diagnóstico.
  • Los pacientes con GIST de esófago se presenta con más frecuencia con disfagia, pérdida de peso, y  sangrado.
  • Presentan una morfología de células fusiformes con una positividad de KIT del 100% y un 98% de la expresión de CD34.
  • Es GIST tipo salvaje (WT) del 42.9%  lo que es notablemente mayor en comparación con los GIST de otros sitios.
  • Tienen un alto riesgo de metástasis  con una alta tasa de mortalidad y esto está relacionado con el tamaño del tumor  y con mayores tasas  mitóticas. 

 

 

 

Figura 1. En un estudio realizado por Tielen et al, se estudiaron los resultados de la resección quirúrgica.  La supervivencia libre de enfermedad (DFS) se evaluó en dos grupos.  El grupo 1 recibió imatinib antes de la cirugía.  Grupo 2 no recibió imatinib.  La mediana DFS no se alcanzó en el Grupo 1, mientras que fue de 36 meses en el grupo 2.Figura 2. El estudio de Tielen et al también evaluó la supervivencia global para los dos grupos.  La mediana de SG no se alcanzó en los dos grupos, con una mediana de seguimiento de 39 meses.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Principios de Gestión de GIST de esófago: La enucleación frente a la esofagectomía

 

Los GIST esofágicos presentan desafíos únicos. En primer lugar, el tumor debe ser reconocido correctamente como un GIST. Debido a las similitudes clínicas, endoscópicas, y la apariencia radiográfica como el leiomioma esofágico mucho más común, un GIST no puede ser identificado como tal hasta después de su resección.

Debido a que los GIST son ávidos a la fluorodeoxiglucosa (FDG) , el PET puede ser utilizado para diferenciarlos de los leiomiomas. Si bien todos los GIST en una serie descrita por Blum y col observaron que tenían características físicas  en el momento de la resección que sugerían que no eran  leiomiomas benignos (mala integridad, sin cápsula, aspecto ceroso), la sección congelada era poco fiable para el diagnóstico definitivo de un GIST ya que esto requiere un estudio inmunohistoquimico.

El manejo quirúrgico de GIST esofágico está en evolución, como se pone de relieve por un informe de 2015 de Lott et al. Sin embargo, la visión tradicional de este tumor está todavía en gran parte influenciada por los informes anteriores, incluyendo el trabajo de Blum et al que resalta consideraciones clave y los problemas en el campo operatorio.

Aunque los pequeños GIST intestinales y gástricoas pueden ser resecados segmentariamente o  con resecciones  en cuña, las resecciones esofágicas  de GIST se limitan esencialmente a cualquiera enucleación simple o esofagectomía. Blum et al informa que en uno de sus casos, la enucleación de un gran tumor resultó en recurrencia y, por tanto, esto no debe ser recomendado. Las guías de la NCCN de EE.UU. afirman que la enucleación de los pequeños (2 cm o menos) GIST esofágicos puede ser aceptable y que los pequeños tumores intraabdominales pueden ser resecadas por laparoscopia, pero Blum et al sugieren que en los  GIST esofágicos la enucleación toracoscópica es desaconsejable.

Blum et al recomiendan esofagectomía para la resección de los tumores más grandes si está implicada la unión gastroesofágica. Para lesiones pequeñas (menos de 2 cm) confinados a la pared del esófago, especialmente en pacientes que no toleran la esofagectomía, una resección local abierta puede ser una alternativa aceptable si una resección negativa de los margenes puede ser obtenida. Sin embargo, este punto de vista se postuló hace más de 10 años y los nuevos datos están poniendo esto en tela de juicio.

El mejor procedimiento quirúrgico y el uso óptimo de imatinib neoadyuvante para GIST esofágico aún no se han determinado, pero el informe de Lott et al provee un excelente marco con el que hacer frente a cuestiones relacionadas con las decisiones adecuadas y cómo un pensamiento nuevo está trabajando  para la clínica práctica.

Tres principios de la gestión, todos ellos conectados entre sí, son esenciales:

  1. Diagnósticos histológicos pre-terapéuticos apropiados se deben hacer, incluyendo biopsias.
  2. Procedimientos quirúrgicos alternativos deben ser considerados: la resección radical frente a la escisión local del tumor / enucleación.
  3. La administración de inhibidores de tirosina quinasa, imatinib principalmente, como neoadyuvante, adyuvante y terapia aditiva.

 

Centrándose en los méritos relativos de la resección radical frente a la enucleación, Lott et al utilizar el registro de  GIST de Ulmer en Alemania donde se estudian 1.077 casos, compararon los resultados de estas fuentes con 683 casos de GIST gástrico de su registro. Los GIST esofágicos por lo general mostraron un pronóstico menos favorable que el GIST gástrico y los tamaños de tumor primario fueron significativamente más grandes, lo que representa en una clasificación de alto riesgo.

Aunque este estudio no presentó datos concretos sobre la cirugía, los autores revisaron las directrices actuales y sugieren criterios que se podrían aplicar para seleccionar los pacientes, ya sea para la enucleación o resección quirúrgica radical primaria. Actualmente, la eliminación quirúrgica completa del tumor parece ser la única opción terapéutica curativa en la gestión de no metastásico, resecable. El tamaño del tumor GIST esofágico es una consideración clave en la identificación de pacientes que son más adecuadas para una de las técnicas.

La literatura no ha producido un consenso todavía. Por ejemplo, cuando el objetivo es lograr una resección R0 por mayor radicalidad, la enucleación del tumor local puede ser limitada y la resección quirúrgica radical primaria puede ser el tratamiento de elección, combinado con un TKI. Sin  embargo, considerando la morbilidad y la mortalidad quirúrgica, la enucleación del tumor local es una opción menos traumática, especialmente cuando están presentes las comorbilidades. De acuerdo con la revisión por Lott, estas directrices apuntan hacia un fundamento para la toma de decisiones:

  • La enucleación se recomienda generalmente para los tumores más pequeños (de 2 a 5 cm).
  • Esofagectomía se debe realizar para GIST por encima de 9 cm de tamaño.
  • Para todos los casos con tumor de entre 5 cm y 9 cm, el procedimiento quirúrgico elegido debe basarse en el riesgo quirúrgico individual del paciente y las comorbilidades subyacentes.

 

Figura 3. TC representa un GIST duodenal que requirió una resección local.Figura 4. Esta exploración muestra un GIST duodenal que se sometió a un procedimiento de Whipple.

 

 

 

 

 

 

mas información en nuestro blog: https://colectivogist.wordpress.com/category/gist-exofagicos/

 

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GIST duodenal primario: resección limitada frente a  Pancreaticoduodenectomía

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANATOMÍA PRE-CIRUGÍA (PANEL SUPERIOR) Y PANCREADUODENECTOMIA YA SEA CONSERVADORA DEL PÍLORO (SEGUNDO PANEL) O CON LA RESECCIÓN DEL PÍLORO (TERCER PANEL). [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE CANCER RESEARCH UK, WWW.CANCERHELP. ORG.UK]

 

 

 

 

Los GIST duodenales son relativamente poco común con varios estudios que informan de una incidencia de 3-5% del total de GISTs. La mayoría de estos tumores tienden a surgir de la segunda porción del duodeno. Hasta hace poco, la literatura era equívoca sobre las directrices para este tipo de tumor, pero, como es en el caso de GIST de esófago,

Nuevos resultados están empezando a resolver cuestiones controvertidas y apuntando hacia un enfoque más conservador en este subgrupo de pacientes con GIST.

El manejo óptimo ha sido polémico porque a diferencia del enfoque en el estómago o el intestino delgado, donde la resección es un procedimiento relativamente sencillo, las resecciones amplias de tumores en el duodeno casi siempre conllevan una duodenopancreatectomía (PD), debido a la compleja anatomía de esta zona. Sin embargo, la PD se ha asociado con una tasa de morbilidad alta,  y varias estrategias alternativas han sido exploradas: duodenectomia  con preservación del pancreas, duodenectomia segmentaria, y la resección local. La tendencia está apoyando firmemente el uso de resección limitada, siempre que sea factible en contraposición a la pancreaticoduodenectomias formales Sin embargo, la controversia no se ha resuelto del todo y hay preocupaciones acerca de la adecuación de los márgenes y el aclaramiento oncológico para GIST duodenal sometidos al limitado procedimiento. En muchos casos, la elección depende de varios factores: el tamaño del tumor, la ubicación (proximidad a la ampolla de Vater), la invasión o la adhesión a los órganos adyacentes, y el estado general de salud los pacientes.

Tal vez de manera intuitiva, y con base en algunos estudios con muestras relativamente pequeñas, parecería que resección local (LR) debe ser la técnica preferida sobre la PD. Ahora, la mejora de los datos, incluyendo una revisión sistemática y otra que es un análisis retrospectivo, están ofreciendo el tipo de información que confirman el concepto y delimitan mejor las opciones. Los datos de dos informes recientes, uno de una revisión y meta-análisis comparando PD sistemático con resección local (LR) en este entorno. Chok et al se centró en 11 estudios, 7 de los cuales compararon 162 pacientes que se sometieron a  resección local (LR) frente a   98 que se sometieron a la PD. Los que tenían PD eran más propensas a tener tumores más grandes (por lo menos 5 cm) de alto recuento mitótico, eran clasificados como de alto riesgo y situados en D2. PD se asoció con una morbilidad postoperatoria mayor en comparación con resección local (LR).

La resección local(LR) no se asoció con una mayor tasa de recurrencia local, tuvieron una mejor supervivencia libre de enfermedad y una menor tasa de metástasis a distancia en comparación con la PD. Una ventaja clave para el estudio de Chok et al es que su información agrupada ofrece una mejor visión con el que ver los méritos relativos de las dos técnicas. Las conclusiones del estudio sugieren varias implicaciones:

  • La mayor proporción de los márgenes quirúrgicos positivos asociados con resección local( LR) no se tradujo en un aumento de la recidiva local.
  • La menor tasa de recurrencia, mejor supervivencia libre de recidiva, y la más baja tasa de metástasis a distancia podrían explicarse por un sesgo de selección; Por lo tanto, los tumores más grandes y de mayor riesgo son sometidos a PD y es poco probable debido al tipo de resección.
  • Este último hallazgo confirma otros informes, lo que demuestra que el tipo de la biología del tumor y no la resección determina principalmente resultado oncológico después de la resección quirúrgica de GIST.

 

Pruebas adicionales para las ventajas de la resección local ( LR) se presentaron en un estudio francés por Duffaud et al como parte de una encuesta de 16 centros que incluyó 114 pacientes del sarcoma grupo francés. Como las notas de estudio, GIST duodenal se caracterizan por su complejidad debido a la anatomía de la zona de páncreas y el duodeno.Sin embargo, el estudio encontró que cuando la resección local(LR) es viable, logra las mismas tasas de resección R0, de supervivencia libre de eventos y de  supervivencia global que la PD. Los resultados recomiendan una cirugía de preservación de páncreas, siempre y cuando no existen contraindicaciones grandes o anatómicas y haya una probabilidad de alcanzar un margen de R0. Otra ventaja es la morbilidad postoperatoria inferior que en este estudio fue 17% frente al 30% para PD.

 

 

 

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GIST primarios localizados rectal / pararrectal : Desafíos y Gestión

 

 

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RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL, MOSTRANDO COLOSTOMÍA. COPYRIGHT 2010 BY MARGARET STINGLEY (WWW.MSTINGLEY.COM ) SE UTILIZA CON PERMISO.

 

 

El reto que subyace a la gestión de los GIST rectal comienza con la detección temprana, que en sí mismo es una de las complicaciones de este raro tumor que representa aproximadamente el 5% de GISTs. Dos estudios informan que el rendimiento diagnóstico de la biopsia endoscópica para este tumor es tan bajo como el 33,8%, debido al hecho de que el tejido más profundo no se puede obtener con pinzas de biopsia endoscópicas habituales.

La falta de grandes series de pacientes bajo seguimiento a largo plazo después del tratamiento también tiende a oscurecer el papel de la cirugía en cuanto a si esta modalidad puede lograr el control local o la supervivencia. La gestión de GIST rectal también es problemática debido a la ubicación y el tamaño del tumor que a menudo son grandes y voluminosos y confinados al espacio pélvico, densamente adherido a la floor pélvica

Sin embargo, Tielen et al proporcionan directrices para la cirugía basándose en su serie retrospectiva de 32 pacientes. Cuando un GIST rectal puede ser liberado de sus  órganos adyacentes / tejidos y  a suficiente distancia sigue siendo el margen anal, una resección anterior baja con una anastomosis coloanal si es posible. Una escisión del mesorrecto formal no es necesaria ya que las metástasis linfáticas son raras. Para las lesiones en el recto inferior, sin embargo, una resección abdominoperineal es a menudo necesaria para llevar a cabo una resección oncologica completa .

La ubicación y el tamaño del tumor son dos características más destacadas que influyen en las opciones quirúrgicas en GIST rectal. La proximidad con el esfínter anal, los nervios de la pelvis y la vejiga significa que una cirugía extensa puede ser necesaria, como señaló Tielen y  también señalado por Huynh et al. A pesar de estas cuestiones, procedimientos y enfoques quirúrgicos conservadores pueden ser considerados, incluyendo la escisión local, la resección anterior, los enfoques vaginales / trans-sacras / anales, y estrategias ​​laparoscópicas. En última instancia, la elección depende generalmente del tamaño del tumor y su ubicación en relación al margen anorrectal. En la serie de Huynh et al, 26 resecciones con márgenes claros (resecciones R0) fueron más frecuentes cuando se utilizó la resección abdominoperineal frente a la cirugía conservadora (08/11 vs 14/30). Sin embargo, la recurrencia del tumor fue similar en ambos grupos. Aunque un estudio prospectivo es deficiente, hay un informe que sugiere que no hay diferencia en las tasas de supervivencia entre el conservador frente al enfoque radical. A diferencia de los datos emergentes en esófago y GIST duodenal, parece que hay menos  consenso en la literatura con respecto a la gestión de los GIST rectal, aunque Huynh et al proponen que la resección local debe realizarse si los márgenes microscópicamente claros se puede lograr.

 

 

 

mas información en nuestro blog: https://colectivogist.wordpress.com/category/gist-rectal-o-anal/

 

 

 

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El imatinib neoadyuvante: una estrategia de cambio de juego

 

Tratamiento de imatinib para GIST raros no sólo es factible, seguro y eficaz, podría tener un efecto muy potente en el cambio y la optimización de los resultados quirúrgicos para este tumor. Existe abundante literatura sobre cómo este TKI tiene un papel importante en la reducción gran GIST rectal y en la reducción de la actividad mitótica. Hay evidencia adicional de que también podría desempeñar un papel importante en el manejo quirúrgico de GIST esofágico y duodenal, quizá facilitando el uso de enfoques conservadores.

El potencial en GIST rectal es particularmente ventajoso para imatinib. Machlenkin et al ofrecen este punto de vista: ya que estos tumores se encuentran en las proximidades de las estructuras de la pelvis, como la vejiga y el esfínter anal, y dado que la cirugía radical puede dar lugar a una considerable morbilidad, la reducción podría cambiar el enfoque quirúrgico y permitir una cirugía menos invasiva. Aunque este estudio israelí era relativamente pequeño, se destacó en 12 pacientes cómo imatinib podría resultar eficaz. Con imatinib neoadyuvante, un paciente tuvo una respuesta clínica completa, 6 tuvieron una respuesta parcial y 2 tenían enfermedad estable. En los 7 pacientes que se sometieron a cirugía, 6 tuvieron una resección R0 y 1 tenía una resección R1; 3 pacientes tuvieron recurrencia y no hubo mortalidad relacionada con la enfermedad. Los autores observaron una reducción significativa en el tamaño del tumor y la actividad mitótica durante imatinib preoperatoria.

El tratamiento con imatinib preoperatorio se administró a 12 (30%) de los pacientes en esta serie debido a los grandes GIST, la dificultad de eliminación completa del tumor, y la preservación de los esfínteres anales. En todos los casos, se obtuvo una modificación en el tamaño y / o densidad tumor.También permitió la realización de cirugía conservadora en 8 de 12 pacientes (6 de estos 8 tumores se localizaron en el tercio inferior del recto). Por lo tanto, este tratamiento era factible, seguro y eficaz. Desde 2005, varios informes de casos o series cortas con respecto al uso del tratamiento con imatinib preoperatoria para GIST rectal se han publicado. Todos concluyen que la terapia con imatinib preoperatoria tiene un papel importante en la reducción grandes GIST rectales y en la reducción de la actividad mitótica. Debido a que estos tumores están en la vecindad de las estructuras pélvicas (es decir, la vejiga, los principales nervios pélvicos y esfínteres anales) y dado que la cirugía radical puede conducir a una morbilidad considerable, el descenso podría ser beneficioso en esta situación, lo que permite los procedimientos de función de preservación y menos invasivos de cirugía, mientras que potencialmente mejoran la resecabilidad del tumor. El tratamiento preoperatorio es por lo tanto una opción razonable para pacientes con GIST rectales localmente avanzados que requieren la resección abdominoperineal o multivisceral para la eliminación completa del tumor.

La controversia sigue siendo, sin embargo, en cuanto a la duración óptima de la terapia preoperatoria. Los pacientes en el estudio recibieron imatinib preoperatorioa para una duración media de 7 meses (rango, 2-10 meses).En el ensayo de fase III de la EORTC, el tiempo medio para mejor respuesta fue de 4 meses, pero algunas respuestas se documentaron más tarde. Observaciones similares se han hecho en los informes de casos de imatinib preoperatorio en enfermedades localizadas. Por lo tanto, sería razonable para planificar una cirugía definitiva dentro de los 6 a 12 meses de la aparición de imatinib.

Curiosamente en la serie descrita por Machlenkin, 18 pacientes (72%) en el grupo sin fines de imatinib y sólo 2 (16%) en el grupo de imatinib desarrollaron recurrencia local. El estudio mostró que el imatinib preoperatorio y / o postoperatorio reduce significativamente el riesgo  no sólo la recurrencia local ( P  = 0,006), pero también la recaída general ( P  = 0,011), y significativamente mejoró la supervivencia libre de enfermedad que no tiene impacto en la supervivencia global.

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GIST duodenal y Imatinib

 

 

RELACIÓN ANATÓMICA DEL DUODENO Y LAS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES. [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

 

 

Aunque los datos parecen menos convincentes que el uso de imatinib en GIST rectal, su administración en GIST duodenal también produce beneficio. Hoeppner et al  utilizó imatinib utiliza para los tumores en 2 pacientes porque el gran GIST duodenal tenía infiltración de órganos adyacentes o grandes vasos lo que dificultaba una resección completa cuestionable. Al revisar los resultados de varios estudios, Hoeppner et al observó las tasas de respuesta patológicas de hasta 86% y una tasa de resecciones completas después del tratamiento con imatinib del 89%. Los resultados fueron impresionantes en la serie de los pacientes en el estudio Hoeppner: en caso de GIST duodenal de alto riesgo con un riesgo mayor del 30% de recurrencia o microscópicamente margenes de resección positivos, también se llevó a cabo el tratamiento con imatinib adyuvante. Ninguno de los pacientes tratados con imatinib antes o después de la cirugía tenían enfermedad recurrente.

Similares conclusiones surgieron del informe retrospectivo por Duffaud et al que también se benefician con imatinib adyuvante en sus pacientes con GIST duodenal de alto riesgo. Encontraron que el TKI logró un posible impacto sobre los resultados en este subgrupo, lo que confirma los datos de informes anteriores. En vista de estos hallazgos y otros que muestran un beneficio de imatinib, la recomendación de imatinib adyuvante durante 3 años es ahora un estándar de cuidado para los pacientes con GIST de alto riesgo en cualquier sitio. Sin embargo, el análisis Duffaud, la duración media de imatinib adyuvante fue corto y el número de pacientes fue limitado. Si imatinib neoadyuvante podría reducir los tumores, particularmente aquellos que podrían requerir cirugía extensa, su uso en pacientes con GIST duodenal podría potencialmente permitir que una proporción de pacientes que de otro modo requerirían una PD tuvieron una  LR

 

 

 

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Imatinib y GIST esofágico

 

Debido a la posibilidad de alta morbilidad de la esofagectomía y la relativa falta de una barrera importante a la extensión local que hace que la resección completa sea difícil, imatinib se debe considerar como terapia neoadyuvante para los tumores más grandes. La citorreducción puede disminuir el riesgo de ruptura del tumor y aumentar la probabilidad de una resección completa potencialmente curativa. Si se debe utilizar imatinib como agente neoadyuvante antes de la resección planificada o utilizar la resección como tratamiento de rescate después aún no se ha establecido el fracaso de imatinib.

 

 

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Conclusión

 

Aunque es raro, GIST surge en lugares poco comunes. Los GIST del esófago, duodeno, y el recto presentan una serie de desafíos diferentes en comparación con los tumores en el tracto gastrointestinal y se debe impulsar los esfuerzos de detección temprana. La localización anatómica de estos tumores, particularmente GIST rectal, puede ser problemático para la cirugía, pero la mejora de los resultados oncológicos se han logrado con el uso de resección limitada. El uso de imatinib neoadyuvante ha tenido un impacto en la reducción del tamaño de los GIST y mejora la probabilidad de que la cirugía conservadora logre un resultado favorable y limita  la recurrencia.

 

texto integro y original:

http://thegistcancerjournal.org/sasson/

 

 

Autor

Aaron R. Sasson, MD
Profesor del Departamento de Cirugía

Jefe, gastrointestinal Oncología Quirúrgica
de la Universidad de Nebraska Medical Center
Omaha, Nebraska

Las drogas  para GIST: ¿Hemos llegado a un punto de inflexión?

6 May

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El desarrollo de fármacos para el cáncer se ha beneficiado de las dos nuevas políticas y los avances de la FDA( Agencia del medicamento de EE.UU.) en el análisis genético que permiten a los investigadores diseñar medicamentos para los pacientes con más probabilidades de tener exito. Entre 2010 y 2014, la FDA aprobó 37 medicamentos oncológicos, en comparación con sólo 19 entre 2005 y 2009. Este año se han aprobado cuatro más, según un informe de Bloomberg Business.

Aunque el proceso de aprobación rápida de la FDA es una noticia alentadora para los medicamentos  para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), estoy aún más esperanzado por la investigación en estrategias y vías innovadoras para el tratamiento de la enfermedad . Todos los nuevos enfoques de relieve que publicamos en esta edición de la revista sobre gist: http://thegistcancerjournal.org/  por Anette Duensing, MD, plantean una pregunta tentadora: ¿Hemos llegado a un “punto de inflexión” en el manejo de esta enfermedad que nos permite ampliar el espectro de la terapia y de ir más allá de la tradicional llegada de la inhibición de la tirosina quinasa?

El uso del término “punto de inflexión” es engañosa en sí mismo y algo ilusorio. Un verdadero punto de inflexión podría ser la aprobación de un nuevo fármaco por la FDA para GIST.  El desarrollo de fármacos y la aprobación es un proceso continuo y que sólo se produce en pasos incrementales. Por lo tanto, tengo una mala opinión cuando oigo hablar de “avances en la terapia” o un nuevo “hito”.

Algunas de las moléculas en diversas etapas de estudio no han alcanzado el llamado “punto de inflexión” que todo el mundo está buscando. Pero tal vez y dentro de unos años, la lista de los nuevos medicamentos aprobados por la FDA podría incluir algunas de las nuevas terapias mencionadas en el informe emocionante del Dr. Duensing, el primer artículo de una serie de dos partes de nuestra revista sobre las drogas en estudio. En la segunda parte, se proporcionará una actualización sobre los nuevos ensayos clínicos  y el progreso hasta la fecha en la evaluación de nuevos compuestos.

Estos ensayos y estudios futuros tendrán que seguir varias direcciones que salen de los hallazgos mas recientes. Porque la mayoría de los GIST resistentes a imatinib desarrollan mutaciones secundarias dentro de los dominios de las quinasas KIT o PDGFRA , nuevos enfoques terapéuticos que no se dirigen directamente a estas quinasas son particularmente importantes .

Estas son  algunas preguntas interesantes planteadas por estas nuevas investigaciones, incluyendo la revelación sorprendente de que la quimioterapia puede tener un papel en el tratamiento del GIST.

  • ¿Podrían algunas células GIST, por ejemplo, tener una sensibilidad inesperadamente alta y específica para ciertos tipos de agentes quimioterapéuticos aprobados por la FDA?
  • ¿Cómo podría funcionar estos nuevos agentes?
  • ¿Qué procesos inhibitorios, hasta ahora desconocidos, podrían mejorar la apoptosis inducida por imatinib, superando así la quiescencia observada en las células GIST tratadas con imatinib?

Agentes como bortezomib (Velcade) se someten a estudios adicionales en GIST, otras preocupaciones son  en qué medida se pueden combinar con imatinib o quizás aprovecharse con mayor eficacia si se administra de forma secuencial. La emoción subyacente, sin embargo, se refiere a la identificación de nuevas dianas. ¿Quién sabía, por ejemplo, hace unos años, que algo misterioso llamado el complejo SUEÑO juega un papel en la biología GIST?

Nuevos conocimientos están empezando a dilucidar otro proceso dentro de la “maquinaria” de GIST . Por ejemplo, las células de GIST tratadas con imatinib desarrollan regulación al alza masiva de una proteína de la familia H2A, H2AX histome. Un informe reciente demostró que H2AX era un potente inductor de la apoptosis en las células GIST. La principal conclusión de este trabajo fue que H2AX se reguló por la maquinaria de la ubiquitina-proteasoma en células GIST y que la inhibición del proteasoma es una estrategia importante. Con la incorporación de estos nuevos conceptos, nuestro léxico está cambiando también.Esperemos que estos cambios darán lugar a un espectro más amplio de tratamiento y mayores opciones para el manejo de GIST.

texto integro y original en:  http://thegistcancerjournal.org/, autor : Jonathan C. Trent, MD, PhD

revista internacional de https://liferaftgroup.org/ dedicada a publicar las últimas investigaciones sobre GIST.

En los próximos días haremos un resumen de los artículos que la revista publica en su ultima edición que acaba de salir, podéis ir leyéndolos en : http://thegistcancerjournal.org/

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 Dr. Jonathan Trent, Editor de la revista GIST Cáncer Journal:

Jonathan C. Trent, MD, PhD
Redactor en Jefe de http://thegistcancerjournal.org/
Co-Director, Musculoskeletal Center
Director, Sarcoma Medical Research Program
Professor of Medicine University of Florida
Miami, Florida

Por favor, consulte el sitio web de la revista  – para leer los artículos de la edición actual que se acaba de publicar o de ediciones anteriores.

The GIST Cancer Journal:          http://thegistcancerjournal.org/

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