Archivo | septiembre, 2014

RESUMEN de la JORNADA SOBRE EL SARCOMA organizada por la asociación de pacientes AEAS

27 Sep

 

 

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RESUMEN de la JORNADA SOBRE EL SARCOMA organizada por la asociación de pacientes AEAS celebrada el 20 de septiembre de 2014 en el Colegio Oficial de Arquitectos de Madrid elaborado por nuestra compañera y paciente de GIST de Canarias Mari Cruz Díaz que asistió a la jornada.

 

La fotografía nos la envía nuestro compañero y paciente de GIST de Madrid Santiago Gil que asistió a la jornada.

 

 

PONENTES:

 

Dr. Julio Zareo

Atención al paciente.

Consejería de Sanidad de la CCAA de Madrid.

 

María Ángeles Díaz

Presidenta de AEAS

 

Dr. Ricardo Cubedo

Oncólogo  hospital Puerta de Hierro. Madrid

 

Dr. Miguel García Ribes

Coordinador del Cbt SemfyC sobre “genética clínica y ER” (SemFYC)

 

Dra. Claudia Valverde

Oncóloga Hospital Universitario  Vall d”Hebron.Barcelona

 

 

 

 

RESÚMEN DE LO EXPUESTO:

 

Dr. Julio Zareo

 Atención al paciente.

Consejería de Sanidad de la CCAA de Madrid.

 

En Madrid se creó una “Dirección General de atención al paciente”.

Se trabaja en relación con las 200 asociaciones que hay en Madrid. Con cada una se determina qué planes concretos para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

 

Han editado una “guía de enfermedades poco frecuente” (se puede acceder a través del portal salud)

 

Actualmente están implementando “el gestor del caso”. Una persona que le organiza y acompaña en todo al paciente de una ER cuando entra en un hospital.

 

Se va a generar el “Consejo de Salud” hay una silla para las asociaciones.de pacientes … (la Consejería decidirá quién ocupará esa silla).

 

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María Ángeles Díaz

Presidenta de AEAS

 

AEAS se creó en el 2008.

Cuanta con 90 asociados, son muy pocos. “se necesita gente para trabajar”

 

 Los objetivos:

 

  1. Ser punto de encuentro de afectados por sarcomas. Hay una página web y un foro, para intercambiar experiencias y conocimientos.
  2. Orientación al paciente.
  3. En trámites de pertenecer al Feder. Los afectados son 1 por cada 100.000
  4. Pertenece a ESPAEN (red europea de pacientes)

 

 

 

 

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Dr. Ricardo Cubedo

Oncólogo  Hospital Puerta de Hierro. Madrid

 

No se puede diagnosticar de forma precoz el sarcoma.

 

¿Qué es un sarcoma?

 

Es complicada la definición, es un cáncer raro, difícil de diagnosticar. No es un tumor, los hay de muchas clases, afecta a miembros, afecta a jóvenes, tiene pronosticos muy variados (solo los operables se pueden curar), conlleva un tratamiento multidisciplinar centrado en una cirugía especializada, lleva tratamiento médico continuado y poco eficaz, etc …

El tamaño no es siempre determinate. Porque hay tumores muy muy grandes y fáciles de extirpar y con poca opción a diseminarse.

 

CLASIFICACIÓN DE LOS SARCOMAS:

 

  1. los que afectan al esqueleto.
  2. los que afectan a las partes blandas. (Estos últimos se clasifican en):
  • los que afectan a los niños,
  • los SPB
  • los que llevan tratamiento específico. (Estos últimos se clasifican en):
  • Sarcoma de Edwing.
  • Rabdoniosarcoma .

 

El osteosarcoma es un cáncer de hueso. A largo plazo ¾ partes de los pacientes alcanzan la mortalidad.

 

El Gist tiene un antes y un después desde que apareció el Imatinib. Resultó toda una revolución. Y hasta apareció en la revista “Time”. Mejora la superviviencia de los pacientes. Han pasado de 18 a 57 meses de superviviencia.

 

El Sarcoma en las extremidades. Los compartimentos musculares determinan la técnica de biopcia y la cirugía. La violación de un compartimento sano durante la biopcia puede obligar a una amputación evitable.

 

La cirugía es capital. Si no se hace bien se “pierden las oportunidades”.

 

Desde el primer medicamento en los setenta, adriamyain, la progresión de los fármacos es lenta, bastante lenta con respecto a los avances en otras enfermedades.

 

 

¿Cómo llegar lo antes posible?

 

El diagnostico precoz. Resulta imposible. “Lo importante es detectar lo antes posible”. Porque esto permite aumentar las probabilidades de cura y mejorar la calidad de vida del paciente.

 

LAS HERRAMIENTAS PARA DETECCIÓN PRECOZ:

 

  1. Screening o cribado. Consistiría en coger gente sana y tener un método diagnóstico capaz de diagnosticar el tumor antes de que se disemine microscopicamente. Un placa de torax para diagnosticar el cáncer de pulmón a toda la población no es un método adecuado. Se necesitan métodos baratos y sencillos. Coste eficiente. Un ejemplo es la detección precoz del cáncer de mama con la revición a toda la población a los 50 años.

 

 

Pero para que quiero hacer una criba del alzehimer de forma precoz si no tengo tratamiento para tratarlo.

 

Hay que demostrar que los que se detectan por cribado tienen más superviviencia que los otros, si no, no es viable.

 

El cribado en oncología se hace para el cervix con la citología vaginal, las mamografías, las colonososcopias, la revición de próstata.

 

Y, que la población lo acepte. Porque la gente no va a revisarse.

 

“Para el sarcoma no hay un método de cribaje y probablemente no existirá jamás”

 

  1. Educación: enseñar a dar importancia a los síntomas

 

 

Hacer las cosas mejor una vez hay un síntoma.

 

(Ejemplo es el “abcd” de los melanomas. _Explicar a la gente que una mancha es importante por los cambios visuales: si crece, cambia de color, si es irregular,…)

 

En sarcoma el tamaño. En términos generales menos de 5 centímetros las posibilidades de vivir son muy altas.

 

Una vez a aparecido el TIEMPO es determinante. Evitar el gran retraso mejora las probabilidades de curarse y de precisar una cirugía más agresiva.

 

La peor forma de retraso: ”un primer manejo distinto del mejor posible”.

Por correr e ir a médicos no especializados.

“El tiempo en diagnosticar es una inversión”.

 

El diagnostico precoz es lo que hará avanzar. “Acertar a la primera es el mejor tratamiento”.

 

 

PROCESO MÉDICO DEL DIAGNÓSTICO

 

El paciente tiene un sarcoma –-  médico de cabecera –-  especialista –-  maniobra

 

¿Dónde se para el proceso? En términos generales en el especialista.

 

El médico de familia suele filtrar bien, solicita cita al especialista.

 

El especialista es el que determina qué pruebas hacer, prescribe medicamentos,.. El planteamiento es: podemos educar al especialista?

 

 

EN OTROS PAÍSES:

 

En Italia: los cirujanos hicieron labor de peregrinaje y todos los médicos realizaron “el correr”. Crearon “el código sarcoma al médico de familia” y cuando éste tiene sospecha (bulto y dolor persistente) deriva al paciente a un “servicio express” .

 

En Dinamarca: Tienen que estar acreditados para tratar el sarcoma. Hay una unidad de referencia en el sistema nacional de salud que determina qué centros para determinadas enfermedades.

 

En EEUU: está “the best center to cancer” En internet si poner en el buscador “cáncer” aparece una lista y las dos primeras entradas son asociaciones de pacientes.

 

“En España estamos actualmente tratando con la administración y está en marcha un procedimiento para los pacientes con sarcomas.”

 

 

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Dr. Miguel García Ribes

 

Coordinador del Cbt SemfyC sobre “genética clínica y ER” (SemFYC)

 

 

¿SON LOS SARCOMAS ENFERMEDADES RARAS?

 

Una enfermedad rara (ER) es:

 

1- baja prevalencia (menos de 5 por 10.000).

2- elebada morbimortalidad.

3- afectación significativa de la calidad de vida.

4- pacientes con necesidades especiales generalmente no cubiertas.

5- falta de interés en su investigación, en el desarrollo de fármacos para su tratamiento y en general en la atención de los pacientes que las padecen.

 

Orphanet entidad europea situada en Francia.

Hay 71 entradas, de 71 sarcomas distintos.

Se intenta incluir a la Asociación en Orphanet.

 

La paradoja de la rareza

 

En europa hay 29 millones de afectados

En España hay 3 millones.

 

La ONS dice que hay más de 8.000 enfermedades raras

 

Cada médico de familia tiene un cupo de personas y va a ver entre 10 y 15 paciente de enfermedades raras a lo largo de su vida profesional. Los médicos de familia “deberían” de conocer bien las enfermedades de estos 10/15 pacientes.

 

El movimiento asociativo de pacientes es un evento sin precedentes en la vida.

 

 

Las necesidades:

 

Es un paciente de visitas muy frecuentes. El médico termina opinando… “me vuelve loco, … me estresa, … tiene muchas demandas”.

 

¿Qué quiere un paciente de su médico de familia? La escucha activa.

 

Las debilidades:

  • No todos los médicos han pasado por un hospital.
  • El elevado número de pacients que un médico tiene que ver al día, unos 40 (los especialistas unos 20/25)
  • El 80% de los pacientes dan síntomas mal definidos, el médico de familia tiene que filtrar.
  • Un médico de familia no puede saber de 8.000 enfermedades raras,
  • Falta de infraestructuras.

Ahora los médicos de familia están empezando a formarse en ecografía (se quiere que sepan disernir entre… esto que veo es normal y esto no lo es, pues lo mando al especialista).

  • Falta de comunicación entre atención primaria y atención especializada. (por qué no comunicarse por email? Por qué no tener el email de tu médico y pasarle información?)

 

Fortalezas:

  • Los centros de salud son centros multidisciplinares.
  • “Vuelva ud. Mañana”.

 

Asociaciones:

  1. SEMERGEN
  2. SEMG
  3. SemFyC (unos 20.000 médicos de familia) “genética clínica y enfermedades raras” creada en 2006. Da  formación de genética clínica. Formación en el campo de enfermedades genéticas y raras”. Son 30 médicos de 11 CCAA.

Muy vinculada al Feder.

 

 

DIFUSIÓN:

  • una revista: tratado de medicina de atención primaria
  • actividades docentes y atención on line.
  • taller con más de 100 ediciones en España, es itinerante, participan pacientes:“pacientes raros o médicos incómodos”.
  • protocolo Dice-aper. Un protocolo para ayudar a los médicos que tiene pacientes con los que no saben qué hacer. Funciona desde 2010, es gratuíto.
  • ficha actualizada por enfermedad, ensayos clínicos, qué especialsta te puede ayudar, etc.
  • un catálogo de recursos.
  • enlaces.

www.gdtraras.es

 

 

CONCLUSIONES:

 

  • sarcomas son ER en prevalencia y por esencia.
  • la atención primaria es la puerta de entrada para los pacientes con ER.
  • los pacients con ER son el prototipo de pacientes crónicos con necesidades específicas.
  • el médico de familia tiene formación específica para afrontar estas necesidades gracias al enfoque biopsicosocial.
  • la optimización de la atención a estos pacientes precisa de la creación de equipos multidisciplinares entre disitntos niveles de atención.
  • Orfaneg. Si buscas una enfermedad encuentras una ficha actualizada. Hay una clasificación internacional de enfermedades. la mayoría de las enfermedades raras tiene un código.
  • la biotecnología descubre y se espera crezca el número. Las ER están en aumento
  • en España 400 patologías cubren a más del 70% de pacientes.
  • el paciente informado es el afectado por ER.

 

 

Avances en España:

El País Vasco ha unido el programa informático de centros de salud con el de hospitales y clasifica según el diagnóstico del especialista.

 

Hace falta llamar la atención:

Una asociación de pacientes de sarcomas en Italia que hicieron una campaña dirigida a todos los médicos de familia, una regla de medir con las carácterísticas de cómo detectar un sarcoma para concienciar al médico de atención primaria.

 

 

Contacto:

fbotia@fbsgestion.com

 

pmartin3107@gmail.com (en Aguimes. Gran Canaria. Dr. Pedro Martín)

 

 

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Dra. Claudia Valverde

Oncóloga Hospital del Vall d”Hebron.Barcelona

 

 

Sarcoma es un cáncer.

 

Imagina un embrión con varias capas. De la capa intermedia está el tejido connectivo, (el tejido donde está la urdimbre desde la que se sujeta todo). Todos los cánceres que derivan de este tejido son sarcomas. También hay otros en órganos. Uno de cada 100 cánceres de órgano son sarcomas.

 

 

ENSAYOS CLÍNICOS:

 

  1. Generalidades
  2. Cambio en el modelo de desarrollo de fármacos.
  3. Estudios clínicos disponibles.

 

¿Qué es un ensayo clínico?

 

Es para confirmar la seguridad y eficacia de nuevos procedimientos.

 

La investigación puede dar acceso a garantizar la protección del paciente:

 

 

  • Código ético.
  • Tratamiento y seguimiento ha de ser homogeneo por eso los protocolos, criterios de inclusión/exclusión.
  • Revisado por un comité ético.
  • Comunicación de resultados.
  • Consentimiento informado como

 

¿Qué preguntar antes de participar?

 

 

  • el por qué del estudio.
  • qué alternativas tiene.
  • frecuencia de visitas al hospital.
  • ingresar o no.
  • hay que abonar costes adicionales (costes indirecos como traslados, etc.)
  • efectos secundarios esperables.

 

 

DESARROLLO:

 

Etapa I

Investigación pre-clínica (en animales) . Cuando dan permiso pasa a:

 

Etapa II

Permiso de investigación en humanos.

 

FASE I:

  • el cómo interactúa con las comidas.
  • el cómo interactua con otros fármacos.
  • varios tipos de pacientes.

 

FASE II:

El objetivo es buscar la eficacia.

En sarcomas,  se hace sobre 50/60 pacientes.

 

FASE III:

Con resultados eficaces. ¿Es superior este tratamiento.?

  1. en calidad de vida para el paciente
  2. el paciente tiene mas durabilidad.

 

FASE IV. de Registro. (La burocracia).

 

Para Gist hasta mitad o finales de 2015 no se ofrecerá en el sistema de salud Regoranerif.

 

A pesar de que en otros países se está suministrando Regoranerif en España qué sucede?

En unos hospitales si y en otros no.

España participó con tres centros a nivel mundial, la FDA lo aprobó. Está en Fase III y pasa a Fase IV.

En cada pais decide la administración pública.

Para saber en qué hospitales si se suministra dirigirse al Geis o a ella.

 

“La adminstración en España va muy lenta en aprobación hay que pedirlo como uso compasivo por cada hospital. El médico tratante aporta el estudio conocido en Fase III y la comisión de fármacia de cada hospital tiene que sacar de su presupuesto. Esto va a ser así hasta que se apruebe”.

 

Los pacientes que reciben imatinib y sumatinib quedan “registrados”. El sistema cuenta con un máximo de tres años para prescribir la medicación.

 

En Cataluna están denegando el uso compasivo!

 

 

RIESGOS Y BENEFICIOS DE ESTUDIOS CLÍNICOS

 

El 90% de los fármacos que se testan no se comercializan porque no son eficaces. (porque la tasa de respuesta es muy bajita)

 

 

LA HISTORIA DEL PACIENTE:

 

  1. Prescribe
  2. Tratamiento de primera línea
  3. Tratamiento de segunda línea.

La Fase I se ofrece a los pacientes que han agotado todos los tratamientos.

Las Fases II y III en pacientes tempranos.

 

 

EVOLUCIÓN DE DESARROLLO DE FÁRMACOS

 

  1. oncología clínica
  2. onclogía patológica
  3. oncología molecular (encontrar dianas moleculares)

 

Hasta ahora se clasifican los tumores por patologías Ejemplo el Gist

 

Con la quimioterapia lo efectivo entre toxicidad y beneficios es parecido.

 

Con los agentes biológicos, los moleculares hay leves efectos

 

Hoy se buscan “pacientes seleccionados molecularmente” y no tanto por sus fases de enfermedad.

 

En la Fase I se ponen el menor número de pacientes porque hay mucha toxicidad (entre 3 y 6 pacientes), se mide la toxicidad con dosis muy pequeñas y se van subiendo las dosis y aumentando el número de pacientes poco a poco.

Cuando se cree que la dosis es correcta, “es activa”. (a veces se salta de la fase I a la fase III, ejemplo en el gist).

Muchas veces no se puede hacer la Fase III porque hay muy pocos pacientes. Hay colaboración de forma internacional.

 

 

ESTUDIOS CLÍNICOS EN ESPAÑA

 

Sarcomas de Fase I (Canarias no entra)

 

¿Cómo acceder?

 

 

  1. La comunicación con tú oncólogo y grupo geis, clinicaltrials.gov y sarcomahelp.org
  2. Patología poco frecuente conlleva tener pocos o un centro en concreto. Necesitamos “la mobilidad”, hacer derivaciones es un paso adelante. Hace falta de un pack económico para ayudar al paciente al traslado y estancia de unos días en un hotel, (esto no debería de ser un factor para no recibir el tratamiento que necesita el paciente)

 

 

El próximo año viene el genérico de imatinib.

Habrá ensayos clínicos antes del uso.

Se garantiza la utilidad.

Se tratará de conocer los efectos secundarios que produzca.

 

 

Contacto:

cmvalver@vhebrom.net

secretaria@grupogesi.org

 

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RESUMEN elaborado por  la   paciente de GIST de Canarias Mari Cruz Díaz 

FOTOGRAFÍA realizada por Santiago GIL paciente de GIST de Madrid

 

gracias por vuestro esfuerzo

 

colectivogist

 

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eGIST

26 Sep

GISTribbontoo

eGIST

INTRODUCCIÓN

Un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el tumor mesenquimal más frecuente del tracto gastrointestinal (TGI) con aproximadamente 10 nuevos casos diagnosticados por millón cada año . La cirugía es el único tratamiento que lleva a una posible cura, pero más del 40% de los casos dan metástasis.

Un GIST se cree que se originan en las células intersticiales de Cajal (ICC), el marcapasos del movimiento peristáltico del GIT . Más del 95% de los GIST expresan la proteína KIT, y recientemente DOG1 (descubierto en GIST-1)que también ha sido sugerido como un marcador de diagnóstico útil.

Estos dos marcadores inmunohistoquímicos se consideran que son los marcadores más específicos y sensibles para GIST. En cuanto a las aberraciones genéticas, aproximadamente el 80% de los GIST tienen mutación en KIT, y entre el 8% al 10% tienen mutaciones en el gen que codifica el polipéptido del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas ( PDGFRa ).

Las mutaciones de los genes de ganancia de función son fundamentales en la carcinogénesis de los GIST. Por lo tanto, los inhibidores de KIT y PDGFR α, como imatinib, sunitinib y regorafenib  son opciones razonables para el tratamiento.

El sitio primario más común de un GIST es el estómago (60% a 70%) seguido por el íleon y el yeyuno (25% a 30%), el colon y recto (5% a 15%), el duodeno (5%), y el esófago (<2%) . Las características de pronóstico y genéticas se distinguen según la localización anatómica; un GIST gástrico tiene un mejor pronóstico y una mayor incidencia de un exón 11 de KIT , que es un marcador predictivo favorable para el tratamiento de imatinib, que la de un pequeño GIST del intestino delgado. 

Algunos GIST se desarrollan fuera del GIT, tales como en el epiplón, mesenterio y retroperitoneo, y este tipo de tumor se denomina un tumor estromal extra-gastrointestinal (EGIST) . Aunque la incidencia de EGISTs es de que aproximadamente el 10% de todos los casos de GIST, los parámetros clínico-patológicos y las implicaciones clínicas de  EGIST aún no se han definido debido a la rareza de estos tumores. Por otra parte, el papel de imatinib, el fármaco de elección para esta enfermedad, todavía no está claro.

En comparación con un GIST, el pronóstico de EGIST es conocido por ser menos favorable. Esto se supone porque un EGIST alberga factores de mal pronóstico, incluyendo altos índices de proliferación, un gran tamaño tumoral, afectación ganglionar y metástasis a distancia. 

Aproximadamente dos tercios de los pacientes con GIST convencional tienen un mutación en KIT exón 11 . En cuanto a un EGIST, se informa de la incidencia de este tipo de mutación en aproximadamente 40% -50%,  más baja.

La cirugía ha sido el tratamiento de primera línea de un EGIST . Después de la cirugía, la administración de imatinib por lo general se sigue de acuerdo con los criterios del NIH, que están determinados por el tamaño del tumor, el índice mitótico y localización anatómica.

MAS INFORMACIÓN:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4323461/

SIGO ESTABLE EN STIVARGA: 21 MESES

25 Sep

 

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Hola amigos de colectivogist:

Yo empece en Enero de 2013 con Regorafenib, pero empecé en la ultima fase de estudio, por tanto a mi me lo manda el laboratorio no lo paga el hospital. El oncologo tiene que ir mandando resultados y los Tac casa 3 meses y una vez los recibe el laboratorio envían tratamiento para otros tres meses. En la ultima revisión me comentó mi oncologo que al comercializarse en Europa cada vez le ponen mas pegas el laboratorio para enviarlas. Despues de 21 ciclos la enfermedad sigue estable como ellos dicen.

Muchas gracias por preocuparos por mi. Gracias a Dios me encuentro bastante bien,a principios de mes me dieron resultados del ultimo TAC tras 21 ciclos y todo sigue estable gracias a estivarga. La aanalítica me dice mi oncólogo que ya la quisiera para el, así que contento y que siga pasando el tiempo.Los efectos secundarios son ya bastante llevaderos.

 

Un saludo

Ricardo m. Correas López
paciente de gist 
extremadura

 

 

 

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Las bajas tasas de metástasis torácicas en GIST 

24 Sep

 

 

 

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RESUMEN:

 “”las metástasis torácicas son relativamente poco frecuentes en pacientes con GIST que están asociadas significativamente sólo con presencia de metástasis abdominales voluminosas. “” “” Durante una mediana de seguimiento de 61,4 meses ….. 401 de 631 pacientes (63,5%) desarrollaron enfermedad metastásica ……. todos con metástasis peritoneal (n = 324) y / o metástasis hepáticas (n = 303 ). Metástasis abdominales voluminosos fueron encontrados en 218 pacientes (34,5%) . Aunque 579 pacientes (91,8%) fueron sometidos a imágenes de tórax, sólo 64 pacientes de 631 (10,1%) desarrollaron metástasis torácicas …… todos tenían metástasis abdominales voluminosas excepto una paciente que presentaba metástasis escapular sintomática. “”

 TEXTO INTEGRO Y ORIGINAL: 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203129 

. Radiología 2014 05 de septiembre: 132456.

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Tumor del estroma gastrointestinal: Optimización del uso de Imagen de pecho transversal durante el seguimiento.

Shinagare AB 1 , Ip IK , Lacson R , Ramaiya NH , George S , Khorasani R .
Datos del autor

 

 

 

Propósito:

 

 

 Para identificar la frecuencia y las variables asociadas con la metástasis torácica en pacientes con tumor del estroma gastrointestinal (GIST) para ayudar a optimizar el uso de la imagen del pecho de la sección transversal.

 

 Materiales y métodos:

 

 Este estudio retrospectivo aprobado por la junta de revisión institucional incluyeron 631 pacientes (343 hombres; rango, 19-94 años, con una edad, 55 años promedio) con GIST patológicamente confirmado que fueron identificados con un algoritmo de procesamiento del lenguaje natural en una revisión de los informes radiológicos desde enero de 2004 hasta octubre de 2012, seguido por una confirmación manual. 

 

 Imagen disponible, patológica, y las historias clínicas fueron revisadas para confirmar la presencia de metástasis abdominales y torácicas. La asociación de la edad; sexo; tamaño, la ubicación, el recuento mitótico, y la estratificación de riesgo del tumor primario; tratamiento inicial; presencia de metástasis abdominales; y metástasis abdominales voluminosas (más de 10 lesiones mayores de 1 cm, o más de cinco lesiones con al menos una de más de 5 cm) con el desarrollo de metástasis torácicas, la medida de resultado primaria, se estudió mediante regresión logística.

 

Resultados:

 

 Durante una mediana de seguimiento de 61,4 meses (rango intercuartílico, 37,8-93 meses), 401 de 631 (63,5%) pacientes desarrollaron enfermedad metastásica (mediana de intervalo, 6,9 meses; rango intercuartil, 0-25,6 meses), todos con metástasis peritoneal ( n = 324) y / o metástasis hepáticas (n = 303). 

Metástasis abdominales voluminosas fueron encontrados en 218 (34,5%) pacientes. Aunque 579 (91,8%) pacientes fueron sometidos a imágenes de tórax, sólo 64 de 631 (10,1%) desarrollaron metástasis torácicas (mediana, 51,4 ​​meses; rango intercuartil, 36 a 78,7 meses); todos tenían metástasis abdominales voluminosas excepto una paciente que presentaba metástasis escapular sintomática. 

 

Sólo metástasis abdominal voluminosa se ​​asoció significativamente con el desarrollo de metástasis torácica (P <0,0001; odds ratio, 42,6; rango, 8,6 a 211,5).

 

Conclusión:

 

Las  metástasis torácicas son relativamente poco frecuentes en pacientes con GIST y están asociadas significativamente sólo con presencia de metástasis abdominales voluminosas.

 

 © RSNA 2014 material complementario en línea está disponible para este artículo.
PMID: 25203129 [PubMed )

Un nuevo estudio discute DOSIS ALTERNATIVAS para Sutent

19 Sep

 

 

Un estudio reciente publicado en Oncología Letters,   analiza   la importancia de la gestión de la terapia eficaz de   sunitinib (Sutent) con el fin de obtener el máximo beneficio clínico, que incluye una adecuada gestión de los efectos secundarios , la optimización de la dosificación y la duración del tratamiento.

El estudio describe tres casos clínicos en los que el tratamiento con sunitinib se continuó adoptando dosis alternativas reducidos o un tratamiento loco-regional adicional a fin de gestionar las toxicidades o superar la enfermedad progresiva.

texto RESUMEN original:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25202412

**Para una mejor compresión de los textos que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome
Oncol Lett 2014 Oct; 8 (4): 1793-1799. Epub 2014 11 de julio.

Dosis alternativas o estrategias de integración para maximizar la duración del tratamiento con sunitinib en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal.

Saponara M 1 , Lolli C 2 , Nannini M 2 , DI Scioscio V 3 , Serra C 4 , Mandrioli A 2 , Pallotti MC 2 , Biasco T 1 , Pantaleo MA 1 .

Resumen

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal. El advenimiento de los inhibidores de quinasa dirigidos ha revolucionado las estrategias de tratamiento y los resultados clínicos para los pacientes con GIST avanzado. En la mayoría de los países, sunitinib es la opción de tratamiento de segunda línea sólo aprobado para pacientes con GIST avanzados, que son resistentes o intolerantes a imatinib. Sin embargo, sunitinib se asocia con diversos eventos adversos, que a menudo se solucionan con una reducción de la dosis y la interrupción o suspensión de la terapia. La gestión eficaz del tratamiento es fundamental para obtener el máximo beneficio clínico, que incluye una adecuada gestión de los efectos secundarios, así como la optimización de la dosificación y duración del tratamiento. En el estudio actual, se presentan ejemplos de la maximización del tratamiento con sunitinib, que describe tres casos clínicos en los que se continuó el tratamiento con sunitinib a través de la adopción de dosis reducidas alternativas o un tratamiento loco-regional adicional, con el fin de gestionar las toxicidades o superar enfermedad progresiva .

 
PMID: 25202412 [PubMed] PMCID: PMC4156266

 

 

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texto INTEGRO original :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4156266/?report=classic

    

**Para una mejor compresión de los textos que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

 

Discusión resumen del documento:

Sunitinib es la opción de tratamiento de segunda línea sólo aprobado para pacientes con GIST avanzado, que son resistentes o intolerantes a imatinib. Se proporciona beneficio clínico tras el fracaso de tratamiento con imatinib y se ha demostrado ser más activos que los tratamientos de primera línea en pacientes con GIST de tipo salvaje y en las mutaciones KIT exón 9 (todos los cuales son relativamente resistentes a imatinib), así como aquellos con mutaciones KIT exón 11 . La actividad de sunitinib se  observó tambien en pacientes con mutaciones secundarias de KIT en los exones 13 y 14 ( 23 ).

Los efectos secundarios asociados a sunitinib  son generalmente de leve a moderados, sin embargo, en la práctica clínica, la intolerancia causada por la toxicidad con frecuencia conduce a la disminución de la dosis y / o interrupciones en el tratamiento. Por lo tanto, la gestión de la terapia efectiva es clave para evitar dosis inadecuadas y la pérdida de la eficacia del tratamiento.

Con el advenimiento de regorafenib, un agente terapéutico recién aprobado para GIST, se mejora la probabilidad de tratar este tipo de tumor. Sin embargo, regorafenib actualmente no está disponible a nivel mundial y se asocia con efectos secundarios considerables. En el ensayo GRID de regorafenib, el 98% de los pacientes presentaron efectos secundarios asociados al tratamiento en todos los grados y el 61% presentó acontecimientos adversos graves, incluyendo el síndrome mano-pie, reacciones en la piel, diarrea, dolor abdominal y fiebre ( 21 ).

Por lo tanto, en la práctica clínica actual, las alternativas terapéuticas más comunes en caso resistencia el tratamiento con sunitinib son los siguientes: reintroducción del fármaco  imatinib; nilotinib; sorafenib; regorafenib( donde se esté prescribiendo) o un mejor cuidado de apoyo ( 24 ). En general, la tasa de beneficio clínico (CBR), la supervivencia libre de progresión de la mediana (MPFS) y la mediana de supervivencia global(MOS) que se obtuvieron con las opciones de tratamiento, oscilaron entre el 11 y el 42%, 2,1 a 4,9 meses y 2,4 a 11,8 meses, respectivamente. Estos resultados, junto con los obtenidos con regorafenib, se resumen en la Tabla II .

 

Tabla II

Los patrones de las más comunes las terapias de tercera línea y asociados CBRS, MPFS y MOS.

Tipo de tratamiento, no. de los pacientes (ref) CBR (%) MPFS (meses) 95% IC MOS (meses) 95% IC
La reintroducción del fármaco con imatinib, 40 ( 23 ) 25 2.9 02.02 a 03.05 7.5 4,0-10,9
El nilotinib, 67 ( 23 ) 35 4.1 02.08 a 05.03 11.8 7,2-16,3
Sorafenib, 55 ( 23 ) 42 4.9 02.02 a 07.06 10.7 7,1-14,2
Regorafenib, 133 ( 21 ) 53 4.8 01.04 a 09.02
Mejor atención de apoyo, 18 ( 23 ) 11 2.1 1,3-2,8 2.4 01.08 a 02.09

CBR, tasa de beneficio clínico; MPFS, supervivencia libre de progresión de la mediana; IC, intervalo de confianza; MOS, mediana de supervivencia global.

Tres casos clínicos se han presentado en los que la terapia, el uso de sunitinib, se continuó a través de la adopción de dosis reducidas alternativas o un tratamiento loco-regional adicional, con el fin de manejar las toxicidades o superar la enfermedad progresiva(PD). Estas decisiones fueron impulsadas principalmente por la ausencia de agentes terapéuticos aprobados alternativos en el momento de la progresión o debido a una intolerancia a sunitinib.Además, la selección de tratamientos alternativos se reforzó por la larga respuesta que se obtuvo previamente de la administración de sunitinib a estos pacientes.

En el caso 1, una mujer de edad avanzada afectada por un GIST metastásico en el momento del diagnóstico fue tratada con sunitinib durante 46 meses en total. Tras el primer ciclo, una reducción de la dosis, inicialmente a 25 mg / día, luego a 25 mg / día 1d / 1d fue prescrito (debido a efectos secundarios hematológicos de grado 3) y mejorando el perfil de toxicidad de la médula ósea, mientras que se mantiene el control de la enfermedad hasta el presente .

En el siguiente caso , un hombre de 70 años de edad mostró rápida enfermedad progresiva durante el tratamiento con imatinib (13 meses). Por el contrario, el paciente obtiene un buen control de la enfermedad cuando se administra con sunitinib. Sin embargo, debido a la diarrea y elevada tensión arterial( HTN), el paciente requiere tratamiento de ajuste a 25 mg / día. Una vez más, la tolerancia del paciente mejoró y control de la enfermedad fue preservada.

La historia clínica de este paciente durante el tratamiento con sunitinib fue marcado por HTA severa. Este efecto secundario se caracteriza en la literatura más reciente como un biomarcador significativo de la eficacia de sunitinib ( 28 , 29 ). Además del hipotiroidismo y del síndrome mano-pie, que se define como una toxicidad basada en el mecanismo, ya que es causada por el mecanismo de acción de sunitinib ( 30 , 31 ).

La HTN afecta a 11-28% de los pacientes con GIST y generalmente comienza al final de la primera o segundo ciclo de tratamiento ( 10 , 12 ). Se han propuesto hipótesis acerca de la ocurrencia de este evento, según el cual la administración de sunitinib puede conducir a un aumento de la resistencia vascular mediante la reducción de la producción de óxido nítrico. Además, la inhibición de VEGFR por sunitinib puede resultar en una disminución de la densidad de las pequeñas arteriolas y capilares (rarefacción vascular) ( 32 ).

La HTN recientemente se ha demostrado que se correlaciona con el resultado clínico en cáncer renal metastásico ( 28 ). Posteriormente, se realizó un análisis retrospectivo de los ensayos I-III trifásicos (319 pacientes) para examinar las correlaciones entre la HTA y la eficacia antitumoral de sunitinib-asociado en GIST ( 29 ). Los resultados del estudio mostraron que HTN se correlaciona con una mejora en la tasa de respuesta general [16% en pacientes con HTN vs 3% en pacientes sin HTN (P = 0,004)], PFS [34 semanas en pacientes con HTN vs. 16 semanas en pacientes sin HTA (p <0,0001)] y OS [87 semanas en pacientes con HTA frente a 53 semanas en pacientes sin HTA (p = 0,0003)].

En el último caso, un hombre de 67 años de edad,  se benefició de sunitinib durante (50 meses) ; una cirugía hepática completa fue planificada  a los 26 meses después del inicio de sunitinib.No tuvo efectos secundarios relevantes distintos a la fatiga moderada. Por lo tanto, con una sola metástasis de hígado, un tratamiento actual se integró usando un enfoque loco-regional, en lugar de considerar una reexposición de imatinib o la búsqueda de nuevos agentes terapéuticos experimentales.

La cirugía de hígado combinada con la terapia sistémica es una técnica establecida para mejorar el resultado de los pacientes afectados por metástasis de tumores múltiples. El mismo enfoque se ha investigado en GIST utilizando cirugía / TKI integración terapia, que mostraron resultados favorables, especialmente en pacientes que responden a  imatinib- ( 33 , 34 ). También se ha informado de un pequeño número de casos en pacientes que responden a  sunitinib  ( 35 ).

La Ablación por Radiofrecuencia(RFA) parece ser una opción interesante para el tratamiento de pequeñas dimensiones de metástasis de GIST en el hígado. Se han mostrado resultados alentadores en los tumores hepáticos primarios y metastásicos que midan menos de ≤3 cm, obteniendo una tasa de control local que es equivalente a la de la resección por la cirugía, con una reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad. Se realizó un estudio retrospectivo para evaluar el papel de la RFA en la gestión de la multimodalidad de GIST, lo que demuestra que la RFA es una opción factible, segura y útil en pacientes con metástasis hepáticas de GIST ( 36 ). Este es el caso, particularmente cuando se lleva a cabo sobre el logro de la respuesta clínica óptima a TKIs y en combinación con post-RFA se debe reanudar la exposición al  agente terapéutico. En el presente caso, se utilizó RFA contra la progresión local bajo terapia de sunitinib, con el objetivo de la ablación de lesiones individuales, que se desarrollaron una resistencia a sunitinib antes de la difusión, permitiendo así la continuación y la prolongación de la eficacia de la terapia sistémica de segunda línea. Como resultado de esto, el paciente fue capaz de continuar sunitinib hasta la fecha, manteniendo el control de la enfermedad durante 30 meses después de termoablación.

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CONCLUSIONES:

En conclusión, sunitinib representa un tratamiento terapéutico eficaz contra los GIST, exhibiendo un efecto antitumoral  y  antiangiogénico directo. Esto es particularmente cierto en un subgrupo de pacientes cuyos límites aún no han sido identificados con precisión. Sin embargo, el tratamiento con sunitinib se caracteriza por múltiples y variados efectos secundarios. El presente informe de casos clínicos y las observaciones relativas al ajuste de la dosis y la correlación dosis / eficacia puede facilitar el manejo de los pacientes que se ven afectados por los GIST. En particular, los pacientes de este artículo  son representativos de la población general que reciben sunitinib.

La decisión de continuar la administración de sunitinib (a pesar de la progresión de la enfermedad PD) mediante el uso de dosis alternativas para superar los efectos secundarios se debe a lo siguiente: i) La falta de terapias de tercera línea aprobadas; y ii) la baja probabilidad de restaurar la eficacia a una reexposición a imatinib teniendo en cuenta el estado mutacional del paciente, y la respuesta anterior y la tolerabilidad a terapias de primera línea.

Estas observaciones siguen siendo pertinentes, cuando el aumento de los conocimientos sobre este raro tipo de tumor impulsa el desarrollo y evaluación de TKI. Además, los médicos pueden considerar un espectro cada vez más amplio de opciones de tratamiento, basando su decisión en las características específicas y la historia clínica de cada paciente, con el objetivo de maximizar la duración de cada método terapéutico y, en última instancia, la estrategia general de tratamiento secuencial.

 fuente

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Cabecera

Aspectos prácticos de la evaluación de riesgos en tumores del estroma gastrointestinal

12 Sep

 

 

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Aspectos prácticos de la evaluación de riesgos en tumores del estroma gastrointestinal

Resumen

Introducción

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal, que se caracterizan en la mayoría de los casos mediante la activación de mutaciones en KIT y en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA). La introducción de los inhibidores de la tirosina quinasa ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con GIST metastásico. Sin embargo, la resección quirúrgica completa sigue siendo la base del tratamiento para las personas con enfermedad localizada. Recientemente, tres grandes ensayos han confirmado el beneficio del tratamiento con imatinib adyuvante en pacientes que estaban en alto riesgo de recurrencia después de la resección completa. En este contexto, es fundamental que los oncólogos entiendan los distintos criterios de evaluación de riesgo de GIST y ser capaces de aplicar estos métodos para evaluar con precisión el riesgo de recurrencia y la necesidad de terapia adyuvante con imatinib.

Propósito

El objetivo de esta revisión es describir los sistemas de estratificación de riesgo actualmente disponibles para los oncólogos que tratan a pacientes con GIST, por lo que se puede aplicar de forma óptima para la toma de decisiones clínicas.

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Antecedentes

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal. La introducción de los inhibidores de la tirosina quinasa, imatinib, ha revolucionado el tratamiento de GIST metastásico. Los sitios primarios más comunes para este tipo de tumores son el estómago (60%) y el intestino delgado (25-35%), aunque pueden aparecer en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal [ 1 , 2]. La resección sigue siendo la base del tratamiento para los pacientes con enfermedad localizada; Sin embargo, a pesar de una resección adecuada, existe riesgo de recurrencia, que va desde insignificante para aquellos pequeños GIST a más del 50% de probabilidades de recurrencia. [ 2 , 3 ]. En los últimos años, el imatinib ha mostrado utilidad en el tratamiento adyuvante, con la publicación / presentación de tres ensayos aleatorios que muestran el beneficio de la terapia adyuvante [ 4  6 ]. En consecuencia, es evidente que se requieren métodos exactos y reproducibles para determinar la necesidad o no de la terapia sistémica adyuvante con pacientes. La mayoría de los pacientes con GIST de bajo riesgo tienen un resultado favorable después de la resección y no deben recibir terapia adyuvante. Durante la última década, se han propuesto varios sistemas de estratificación de riesgo para GIST resecado. Además, otros han sugerido el uso de nomogramas pronósticos para la evaluación individualizada del riesgo, y el estado mutacional también pueden tener relevancia. El objetivo de esta revisión es proporcionar una guía práctica sobre las estrategias disponibles para la evaluación de riesgos en GIST.

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Ensayos de imatinib adyuvante 

 

Con la publicación / presentación de tres grandes ensayos aleatorios que muestran beneficio de la administración de imatinib adyuvante, exactos y reproducibles métodos de evaluación de riesgos han adquirido cada vez mayor importancia clínica.

El American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) en el ensayo de fase II Z9000 evaluó la seguridad y eficacia de 1 año de imatinib adyuvante6 ]. Este ensayo de fase II inscribió 106 pacientes con GIST que estaban en alto riesgo de recurrencia después de la resección completa (el tamaño del tumor-mayor-> 10 cm con rotura del tumor,  o tamaño del tumor-menor- <5 cm con metástasis peritoneales).

 Con una mediana de seguimiento de 7,7 años, 57 de los 106 pacientes (54%) habían desarrollado la enfermedad recurrente y 28 (26%) habían muerto. Sólo cuatro pacientes desarrollaron recidiva durante el primer año. La supervivencia libre de recidiva (RFS) a 1, 3 y 5 años fue del 96, 60 y 40%, respectivamente, con una mediana de RFS de 4 años. Las tasas de supervivencia global (OS) a 1, 3 y 5 años fueron del 99 – 97  y 83%, respectivamente, y no se ha alcanzado la mediana de OS.

El ensayo clínico ACOSOG Z9001 fase III inscribió 713 pacientes con tumores-mayores- ≥3 cm de tamaño para recibir imatinib 400 mg / día o placebo durante 1 año después de la cirugía4 ]. A 1 año, la supervivencia libre de recidiva (RFS) fue del 98% en el grupo de imatinib y el 83% en el grupo placebo (razón de riesgo (HR), 0,35, intervalo de confianza del 95% (IC), 0,22-0,53; p < 0,0001.

El beneficio con imatinib se observó en pacientes con alto riesgo de recurrencia (el tamaño del tumor-mayor- ≥10 cm), así como en pacientes con gist de riesgo intermedio (mayor de≥6 a menor de <10 cm).

Sobre la base de estos resultados, en el año 2008 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA-EEUU) concedió la aprobación acelerada de imatinib adyuvante, durante 1 año, para el tratamiento de GIST KIT-positivo, y también fue aprobado en el año 2009 por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) para GIST KIT-positivo con un riesgo significativo de recaída.

El hecho de que muchos pacientes de este ensayo tuviesen recidivas después de la finalización de 1 año de imatinib adyuvante (aproximadamente el 50% de los tumores –mayores-≥10 cm de tamaño tuvieron recidiva en los primeros 3 años después de la finalización del tratamiento de imatinib adyuvante durante 1 año) sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse de una mayor duración de la terapia adyuvante.

Posteriormente, el ensayo escandinavo realizado por el Sarcoma Group / Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (SSG XVIII / AIO) asignó al azar a 400 pacientes con GIST para recibir 12 o 36 meses de imatinib 400 mg / día después de la resección quirúrgica del tumor primario 5 ]. Los pacientes con un alto riesgo estimado de recurrencia de acuerdo con los criterios del Institutos Nacionales modificadas de la Salud (NIH) (es decir, con al menos una de las siguientes características: diámetro del tumor-mayor-> 10 cm y recuento mitótico-mayor-> 10 mitosis por 50 campos de gran aumento (HPF); diámetro del tumor-mayor-> 5 cm y recuento mitótico-mayor-> 5 mitosis  ó ruptura del tumor) se inscribieron en el ensayo.

Los pacientes asignados al azar a 36 meses de imatinib tuvieron significativamente mayor supervivencia libre de recidiva(RFS) en comparación con los asignados al azar a 12 meses de tratamiento ( a los 5 años la supervivencia libre de recidiva(RFS) fue del 65,6 frente a 47,9%, respectivamente; HR, 0,46; IC del 95%, 0,32 hasta 0,65; p < 0,0001) . Aquellos que fueron tratados con 36 meses de imatinib adyuvante también tenían significativamente más larga supervivencia global(OS) en comparación con los pacientes que recibieron 12 meses de tratamiento (OS a 5 años fue del 92% frente a 82%; HR, 0,45; IC del 95%, desde 0,22 hasta 0,89; p = 0,02). La interrupción debida a eventos adversos ocurrió en 13,6% de los pacientes en el brazo de 36 meses en comparación con 7,5% en el grupo de 12 meses.

En consecuencia, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) recomiendan 36 meses de imatinib adyuvante en pacientes con tumores de riesgo intermedio o alto riesgo [ 7 , 8 ]. Además, la FDA-EEUU y la EMA-UE han ampliado la duración de imatinib adyuvante a 36 meses en pacientes con GIST que están en alto riesgo de recurrencia.

Recientemente, se han presentado los resultados de un estudio de 900 pacientes con GIST resecado de riesgo intermedio o alto riesgo resecado, que fueron aleatorizados para recibir 2 años de imatinib adyuvante o no terapia adyuvante, [ 9 ].Los pacientes fueron estratificados por criterios de riesgo de NIH: localización del tumor y estado de los márgenes. Este ensayo confirmó el beneficio significativo de imatinib adyuvante en la supervivencia libre de recidiva (RFS). La RFS a 3 años fue del 84% en pacientes tratados con imatinib y del y el 66% en pacientes no tratados con imatinibp < 0,001).

Del mismo modo, la supervivencia libre de recidiva (RFS) a 5 años fue del 69% y 63%, respectivamente p < 0,001). Estos investigadores han propuesto el uso de un nuevo criterio de valoración, la supervivencia libre de fracaso de imatinib (IFS), que se define como “el tiempo hasta que se inicia un inhibidor de la tirosina quinasa diferente”. En el subgrupo de alto riesgo, se observó una tendencia no estadísticamente significativa a favor del imatinib adyuvante en términos de IFS.

Hay en curso un ensayo fase II de evaluación post-resección de la supervivencia libre de recidiva de tumores del estroma gastrointestinal (PERSIST-5). Este  ensayo trata de evaluar la eficacia y seguridad de imatinib adyuvante a largo plazo en los pacientes que están en significativo riesgo de recurrencia después de la resección completa del GIST primario (NCT00867113). La administración oral de imatinib 400 mg / día está previsto para un máximo de 5 años o hasta la progresión, recaída o la intolerancia. El objetivo primario de este ensayo es la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

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 Sistemas de estratificación del Riesgo

 

Criterios de consenso  NIH

 

Los criterios de consenso NIH para GIST fueron desarrollados por Fletcher et al. [ 10 ]. Las categorías de riesgo propuestas por estos criterios se muestran en la Tabla  1 . Estos criterios utilizan dos factores patológicos clínicos:

  • tamaño del tumor
  • recuento mitótico

El riesgo de recurrencia se estratificó como muy bajo, bajo, intermedio o alto. Aunque los criterios NIH no se derivaron de los datos de ensayos clínicos reales, los estudios retrospectivos posteriores de los pacientes con GIST localizado tratados con cirugía solamente han confirmado el valor pronóstico de ambos criterios: el tamaño del tumor y el recuento mitótico.

Un estudio realizado por el Grupo Español para el sarcoma de Investigación (GEIS) de 162 pacientes con GIST, tratados entre 1994 y 2001, encontró que en un análisis multivariado para la Supervivencia Libre de Recidiva ( RFS), la presencia de una alta celularidad y supresiones en los codones 557-558 dentro KIT exón 11 fueron asociados con la recurrencia [ 11 ].

Del mismo modo, DeMatteo et al. evaluaron 107 pacientes con GIST localizado tratados entre 2001 y 2003 [ 12 ]. El análisis multivariado de los factores predictivos de recurrencia en este juicio de imatinib adyuvante fase III encontró que el índice mitótico-mayor- ≥5, el tamaño del tumor-mayor- ≥10 cm, y la localización del tumor primario fueron factores independientes.

Varios otros estudios han confirmado la importancia pronostica de la localización del tumor [ 3 , 13 – 15 ]. Por otra parte, la utilidad pronostica de los criterios NIH ha sido confirmada en seis grandes estudios [ 16 – 20 ]. Los criterios NIH son claramente útiles y aplicables, a pesar del hecho de que la localización del tumor no se incluye como un factor pronóstico en este sistema.

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Tabla 1: Criterios NIH-Fletcher

 

Tabla 1
Criterios NIH-Fletcher para la evaluación del riesgo GIST
Categoría de riesgo Tamaño de tumor primario (cm) una Recuento mitótico (por 50 HPF) b
Muy bajo riesgo <2 <5
Bajo riesgo 2-5 <5
Riesgo intermedio <5 6-10
5-10 <5
Alto riesgo > 5 > 5
> 10 Cualquier índice mitótico
Cualquier tamaño > 10
Adaptado con permiso de Fletcher et al. [ 10 ]
GIST tumor del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia, NIH Institutos Nacionales de la Salud
un tamaño se basa en la  dimensión más grande
b Índice mitótico debe estandarizarse en base al área de superficie examinado y medido en la zona más proliferativa del tumor

 

 

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Criterios del Instituto de las Fuerzas Americanas de Patología (AFIP)

 

Los criterios del Instituto de las Fuerzas Americanas de Patología (AFIP) fueron desarrollados mediante el análisis de un gran conjunto de pacientes con seguimiento a largo plazo [ 2 , 18 , 21 , 22 ]. Los GIST que surgen en el  estómago en general, tienen mejor pronóstico que los que surgen en el intestino delgado o el recto; en consecuencia, los criterios de la AFIP incorporan la localización del tumor, así como el tamaño del tumor y el recuento mitótico (Tabla  2 ).

El tamaño del tumor se clasifica en cuatro grupos:

  • menor de <2 cm,
  • mayor de> 2 cm- menor/igual ≤5cm
  • mayor de> 5cm- menor/igual≤10 cm
  • mayor de> 10 cm.

El recuento mitótico se clasifica en dos grupos:

  • menor/igual ≤5 mitosis por 50 HPF
  • mayor de> 5 mitosis por 50 HPF.

Los sitios tumorales identificados en esta clasificación son:

  • estómago,
  • duodeno, íleon / yeyuno
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Tabla 2: Criterios de la AFIP para la evaluación del riesgo de GIST

Tabla 2

Criterios de la AFIP para la evaluación del riesgo GIST

Parámetro Tumor Los pacientes con enfermedad progresiva durante el seguimiento y caracterización del potencial maligno (%)
Grupo El tamaño del tumor (cm) Recuento mitótico (por 50 HPF) GIST gástrico GIST del intestino delgado
1 ≤2 ≤5 0, ninguno 0, ninguno
2 > 2 a ≤5 ≤5 1,9, muy bajo 4,3, baja
3a > 5 a ≤10 ≤5 3,6, baja 24, moderada
3b > 10 ≤5 12, moderada 52, de alta
4 ≤2 > 5 0 un 50 un
5 > 2 a ≤5 > 5 16, moderada 73, de alto
6a > 5 a ≤10 > 5 55, de alto 85, de alto
6b > 10 > 5 86, de alto 90, de alto
AFIP , Armed Forces Institute of Pathology GIST de tumores del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia
unas categorías de tumores con un número muy pequeño de casos
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Criterios NIH Modificados (Criterios de riesgo Joensuu)

 

Joensuu ha propuesto una versión modificada del sistema de evaluación de riesgos de los NIH, que también incluye la localización del tumor y de la ruptura como factores de alto riesgo [ 23 ].

Este sistema utiliza cuatro factores pronósticos (Tabla  3 ) :

  • tamaño del tumor,
  • recuento mitótico,
  • localización del tumor
  • ruptura del tumor

Varios estudios han documentado el alto riesgo de recurrencia asociada con la rotura del tumor en GIST [ 17 , 1824 ]. A menudo, los tumores que son grandes y tienen una ubicación no gástrica tienden a romperse, pero no obstante, la rotura del tumor tiene información pronostica independiente del tamaño, localización, y el recuento mitótico [ 23 ].

Un punto importante a destacar es que este sistema clasifica a los pacientes con Gist no gástricos  (menores de ≤5 cm), e índice mitótico mayor de> 5 por 50 HPF y aquellos con tamaños tumorales no gástricas entre 5,1 y 10 cm y menor de <5 mitosis por 50 HPF como GIST de  alto riesgo de recidiva (en contraste con el sistema NIH).

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Tabla 3: Joensuu criterios para la evaluación del riesgo GIST

Tabla 3
Joensuu criterios para la evaluación del riesgo GIST
Categoría de riesgo El tamaño del tumor (cm) El índice mitótico (por 50 HPF) Sitio del tumor primario
Muy bajo <2 ≤5 Cualquier
Baja 2.1-5 ≤5 Cualquier
Intermedio 2.1-5 > 5 Gástrico
<5 6-10 Cualquier
5.1-10 ≤5 Gástrico
Alto Cualquier Cualquier La ruptura del tumor
> 10 Cualquier Cualquier
Cualquier > 10 Cualquier
> 5 > 5 Cualquier
2.1-5 > 5 No gástrico
5.1-10 ≤5 No gástrico
GIST tumor del estroma gastrointestinal, HPF campos de alta potencia

Joensuu et al. realizó un análisis de 2.560 pacientes, que se sometieron solamente a la cirugía para GIST, a partir de 10 estudios que compararon los tres sistemas de estratificación de riesgo descritos anteriormente [ 14 ].Se constató que un gran tamaño de tumor, un alto recuento mitótico, localización  primaria no gástrica, rotura del tumor, y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos independientes. El análisis reveló que los tres sistemas de estratificación de riesgo se asociaron fuertemente con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS). Los autores también observaron que la mayoría de las recurrencias ocurrieron dentro de los primeros 5 años de la cirugía, pero en ocasiones se observaron recidivas tardías. Joensuu et al. también evaluaron los mapas pronostico de calor contorno utilizando el tamaño del tumor y el recuento mitótico con incorporación de la localización del tumor y la ruptura. Los Mapas de contorno eran más exactos que los sistemas de estratificación de riesgo en la predicción del riesgo de recidiva (análisis de curvas de características operativas del receptor (ROC): área bajo la curva ROC, 0,88; 0,86 a 0,90) [ 14 ].

Se ha sugerido que otras características del tumor, incluyendo la infiltración de estructuras adyacentes, la invasión serosa, necrosis, alta celularidad, y la vascularización del tumor, podrían ser utilizadas como factores de riesgo [25 ]. Sin embargo, estas características en la actualidad no se utilizan de forma rutinaria.

Joenssu – El análisis agrupado

 

El uso de mapas de contorno, proporciona una ayuda visual en la comprensión del riesgo

 

Este método de estimación del riesgo de recurrencia se basa en un análisis combinado de 10 series basadas en la población de pacientes con GIST operable que no recibieron imatinib adyuvante después de la cirugía. Más de 2.500 pacientes con GIST se incluyeron en este análisis. Es importante destacar que la ruptura del tumor está como una categoría separada. La mayoría de otros sistemas sólo señalan la ruptura del tumor como de alto riesgo, este sistema integra rotura del tumor en la evaluación del riesgo. Este artículo fue publicado en The Lancet Oncology, el 7 de diciembre de 2011.

 

Mapas de contorno para estimar el riesgo de recurrencia después de la cirugía

 

mapas

 

 

 Los mapas de la fila superior se utilizan cuando no se conoce el estado de rotura del tumor (A, B, C), los mapas de la fila media se utilizan cuando el tumor no se ha roto (D, E, F), y los mapas de la fila  inferior cuando se ha producido la ruptura del tumor (G , H, I). Las áreas rojas representan alto riesgo, zonas azules bajo riesgo y áreas blancas indican la falta de datos. Los porcentajes asociados a cada color (key) indican la probabilidad de recurrencia de GIST en los primeros 10 años de seguimiento después de la cirugía. Por ejemplo, el mapa medio de la columna de la izquierda (D) muestra que el riesgo a 10 años de recurrencia de GIST de un paciente diagnosticado con un GIST gástrico de 10 cm con cinco mitosis por 50 campos de alta potencia (HPF) del microscopio y sin ruptura del tumor, es de 20-40%. El riesgo a 10 años asociado a un tumor similar cuando el recuento de mitosis es de diez por cada 50 HPF aumenta a 40-60%. E-GIST = tumor estromal extragastrointestinal (que surge fuera del tracto gastrointestinal).

 

Nota: Estos mapas de contorno estiman el riesgo de recurrencia en los pacientes que no tomaban Glivec.

 

Tomado de The Lancet Oncology, Early publicación en línea, el profesor Heikki Joensuu MD, Aki Vehtari DSCI, Jaakko Riihimäki MSc, Toshirou Nishida MD, Sonja E Steigen MD, Peter Brabec MSCI, el profesor Lukas Plank MD, Bengt Nilsson MD, Claudia Cirilli BSc, Chiara Braconi MD, MD Andrea Bordoni, Magnus Magnusson K MD, Zdenek Linke MD, Jozef Sufliarsky MD, Massimo Federico MD, Jon T Jonasson MD, Angelo Paolo Dei Tos MD, Piotr Rutkowski MD, el riesgo de recurrencia de tumor del estroma gastrointestinal después de la cirugía: una análisis conjunto de cohortes de base poblacional, 7 de Diciembre de 2011.
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Nomogramas pronostico

 

En un intento de individualizar el riesgo de recurrencia, Gold et al. [ 3 ] y Rossi et al. [ 24 ] han propuesto dos nomogramas para la evaluación del riesgo en pacientes con GIST resecado. Gold et al. desarrolló un nomograma para predecir la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) en un conjunto de datos de 127 pacientes que fueron tratados en una sola institución [ 3 ]. El nomograma incorpora tamaño, índice mitótico y la localización del tumor para predecir de a 2 y a 5 años la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

Este nomograma se ha validado en dos series externas: GEIS ( N = 212) y de la Clínica Mayo ( N = 148). Es de destacar que este nomograma clasifica el recuento mitótico ya sea como menor de ≤5 mitosis ó mayor de > 5 mitosis por 50 HPF.

El nomograma propuesto por Rossi et al. también basado en el tamaño del tumor, el recuento mitótico, y la localización del tumor. En contraste con el nomograma de oro, sin embargo, el tamaño del tumor y el índice mitótico se incluyen como variables continuas [ 24 ]. Este nomograma fue desarrollado a través de un análisis retrospectivo de 929 pacientes tratados en 35 centros italianos entre 1980 y 2000, se puede utilizar para predecir la Supervivencia Global(OS); sin embargo, este nomograma no ha sido validado externamente. Además, debido a la falta de información completa sobre la recurrencia, este nomograma no puede utilizarse para predecir la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS).

PINCHA AQUÍ:

Así funciona el Nomograma para estimar la probabilidad de supervivencia libre de recidiva después de la resección quirúrgica de GIST Primario

 

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Estado mutacional

 

Ciertas mutaciones en KIT  y en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA), se sabe que tienen implicaciones pronosticas o predictivas. Por ejemplo,  mutaciones en el KIT exón 9 y supresiones en el exón 11 que implican los codones 557-558 se asocian con un peor pronóstico, y mutaciones en el  PDGFRA D842V se asocia con la resistencia a imatinib [ 11 , 15 , 26 – 29 ]. Sin embargo, datos contradictorios se han publicado en relación con el estado mutacional y el pronóstico en GIST resecado localizado [ 11 , 15 , 18 , 30 – 41 ].

Ernst et al. informó que mutaciones en KIT  se asocian con una disminución de la supervivencia ( p = 0,001) [ 30 ], mientras que Kim et al. encontró una correlación entre la presencia de mutaciones en KIT  y la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) (riesgo general, 5.6) [ 33 ]. Del mismo modo, Taniguchi et al. concluyó que la mutación en KIT  fue un factor pronóstico independiente de supervivencia global(OS) y específica de la enfermedad (RFS)31 ].

La supresión de los codones 557-558 resultó ser un factor pronóstico independiente en el análisis multivariante (riesgo relativo, 2,57, IC 95%, 1.25 a 5.31) [ 11], que fue confirmado posteriormente [ 39 ].

DeMatteo et al. demostró que la ausencia de mutación o inserción en KIT exón 11 y deleciones del codón 557 o 558 en KIT exón 11 fueron predictores significativos de recidiva en el análisis univariado ( p ≤ 0,002), pero no en el análisis  multivariado.

En contraste, Cantor et al. habían demostrado anteriormente que la presencia de mutaciones en el KIT exón 11 deleción o inserción era un factor pronóstico independiente adverso para la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS) (HR, 4; p = 0,006) [ 32 ].

Sin embargo, Rutkowski et al. [ 18 ], Tzen et al. [35 ], y Koay et al. [ 37 ] informó que no hubo correlación entre el estado mutacional (presencia de mutaciones en  KIT exón 11) y la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS), el riesgo de recurrencia, o la evolución del paciente, respectivamente. En el análisis realizado por Gold et al., la incorporación de estado mutacional no mejoró la exactitud de su nomograma [ 3 ], pero los datos sobre el estado mutacional no estaban disponibles para uno de los tres conjuntos de datos utilizados para desarrollar este nomograma [ 11 , 15 , 19 ].

Corless y sus colegas analizaron las características patológicas y moleculares asociadas con el resultado en el juicio ACOSOG Z9001. Trescientos veintiocho pacientes fueron asignados al azar al grupo de placebo y 317 al grupo de imatinib. Seiscientos cuarenta y cinco especímenes de tumores estaban disponibles para el índice mitótico o análisis mutacional. En el análisis multivariado de los pacientes en el grupo placebo, el  tamaño del tumor, la ubicación en el intestino delgado, y el índice mitótico se asociaron con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS). El estado mutacional no se asoció con la Supervivencia Libre de Recidiva (RFS)  [ 42 ].

Serán necesarios nuevos análisis en otras grandes series con seguimiento a largo plazo-para definir mejor cualquier papel del estado mutacional en los sistemas de estratificación de riesgo GIST.

 

 

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Conclusiones

A pesar de su indudable utilidad y aplicabilidad, todos estos métodos de evaluación del riesgo de GIST tienen limitaciones. Los esquemas de estratificación del riesgo actualmente disponibles para los pacientes con GIST resecable son relativamente sencillos y fiables. La aplicación de estos regímenes puede reducir el exceso de tratamiento de los pacientes con GIST completamente resecado y en pacientes con enfermedad de bajo riesgo que probablemente ha sido curado por la cirugía. Sin embargo, un punto importante con respecto a estos sistemas es la aplicación de puntos de corte para el recuento mitótico y el tamaño tumoral y si éstos son óptimos. Por ejemplo, los puntos de corte para la categorización del recuento mitótico podrían conducir a marcadas diferencias en las estimaciones de la recurrencia de los pacientes con un recuento mitótico cerca de 5 mitosis por 50 HPF. Además, no se hace referencia a si el área mitóticamente más activa de un tumor debe ser evaluada.

La evaluación del recuento mitótico puede ser subjetiva y varía entre los observadores. Además, el número de mitosis detectado depende del tiempo de fijación del tejido y de diferentes tamaños microscópicos HPF [ 43 ].

La determinación del tamaño del tumor puede también, potencialmente, ser afectada cuando la muestra se mide en relación con el momento de la resección hasta la fijación.

Maki ha sugerido una manera simple para estratificar el riesgo de GIST primario, usando la “regla de los cinco” para los de  bajo riesgo y para los de alto riesgo [ 44 ].

De riesgo intermedio a alto riesgo son los GIST gástricos mayores de> 5 cm de tamaño y tienen más de> 5 mitosis por 50 HPF.

Por otra parte, los GIST no gástricos son de alto riesgo si son o mayores> 5 cm o tienen más de > 5 mitosis por 50 HPF.

 Esta regla simple permite que todos los GIST de intestino delgado de 5-10 cm de tamaño con  bajo índice mitótico (grupo AFIP 3a), con un riesgo mayor del> 50% de recurrencia, pueden ser categorizados de riesgo intermedio. Sin embargo, se debe hacer hincapié, en que esta es una estrategia de estratificación muy simplificada.

A pesar de sus limitaciones, es evidente que los tres sistemas de estratificación de riesgos ampliamente utilizados son de fácil aplicación y precisos en la predicción del riesgo de recurrencia en pacientes que han sido sometidos a cirugía para GIST localizado. Es probable que la estratificación de riesgo en pacientes con GIST localizados seguirá evolucionando en los próximos años, con la incorporación potencial del estado mutacional y con más datos sobre el seguimiento de los pacientes tratados con imatinib adyuvante.

 

 

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TEXTO INTEGRO Y ORIGINAL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4126997/

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gist españa

Los fármacos para GIST, con ensayos clínicos concluidos:Sorafenib (Nexavar); nilotinib (Tasigna) 

7 Sep

3-nexavar

 

 

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Nos informan muchos pacientes, que en algunos hospitales donde sus gerentes no autorizan a sus oncólogos comprar el fármaco regorafenib (stivarga), tercera linea de tratamiento para gist resistentes a imatinib y sunitinib aprobado por la Unión Europea para GIST pero aun no comercializado en España por no haber llegado a un acuerdo el Ministerio de Sanidad con BAYER para fijar su precio, estan tratando a los pacientes con nilotinib (Tasigna) y sobre todo con Sorafenib (Nexavar).

Estos medicamentos han sido probados para GIST con distintos resultados, tienen relativa eficacia en algunos casos y muy buena en otros, pero no han sido aprobados definitivamente para GIST, pero para otros tipos de cánceres y al estar con precio fijado en España, los oncólogos tienen mas facilidades para recetarlos – como uso compasivo– que stivarga, que aún no tiene precio fijado, aunque esté aprobado YA!!!! para GIST.

Los pacientes, con nuestros oncólogos y nuestras asociaciones de pacientes debemos de EXIGIR a las autoridades sanitarias de ESPAÑA que agilicen la comercialización de Stivarga, no aceptamos mas excusas y dilaciones del Ministerio, porque los pacientes de GIST que han agotado sus posibilidades de tratamiento lo NECESITAN para seguir viviendo.

 sol

Sra. Ana Mato

ministra de sanidad

¡¡¡¡¡¡¡STIVARGA YA!!!!!!

 

 

 

 

mas información 

 

Los  medicamentos  Sorafenib (Nexavar); nilotinib (Tasigna) tienen un historial en el tratamiento de GIST. Algunos no han sido objeto de un ensayo de Fase III riguroso necesario para la aprobación de la FDA( Agencia Reguladora de los Medicamentos en EEUU), mientras que otros no alcanzaron sus objetivos estadísticos para su aprobación de la FDA. Las guías de tratamiento clínico para GIST (dentro de la directriz del sarcoma de tejidos blandos NCCN):  mencionan  sorafenib y nilotinib para su posible uso fuera de PRESCRIPCIÓN (uso compasivo) para GIST resistentes a imatinib y sunitinib.

En los siguientes enlaces que nos facilitan las asociaciones de pacientes http://www.gistsupport.org/  y  https://liferaftgroup.org/ se informa de  los datos de apoyo que han sido presentadas en reuniones médicas o publicados sobre la eficacia contra el GIST.  

Sorafenib (Nexavar)

nilotinib (Tasigna)

NEXAVAR( sorafenib)

TASIGNA( nilotinib)

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