Cirugía de GIST: márgenes,adherencias y desmoides

13 Feb

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Consideraciones sobre los márgenes quirúrgicos y las consecuencias potenciales de la cirugía para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Entrevista al doctor Raphael E. Pollock, MD PhD FACS .

El  Dr. Pollock es el Jefe de la División de Cirugía en el MD Anderson Cancer Center, así como Profesor y Presidente del Departamento de Oncología Quirúrgica. 

Antes de responder a nuestras preguntas, el Dr. Pollock recordó a los lectores  que la situación de cada paciente es diferente. El Dr. Pollock dijo” Por favor, tenga en cuenta que mis respuestas a sus preguntas representan mi propia comprensión personal de estos temas en general. Una comprensión general de este tipo no es nunca un sustituto para el asesoramiento específico que un paciente debe recibir del cirujano que le ha confiado el cuidado de ese paciente. Por otra parte, las opiniones que he expresado no representan la opinión oficial del Centro de Sarcoma del Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Tejas “.

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Sobre los “márgenes quirúrgicos”

Aunque los pacientes a menudo se refieren a márgenes quirúrgicos “limpios” o “claros” , los cirujanos utilizan el término márgenes “negativos” para el mismo concepto.

  • Resección “R0” indica la remoción completa de todo el tumor con el examen microscópico de los márgenes que no muestran células tumorales.
  • Resección “R1” indica que los márgenes de las piezas resecadas demuestran células tumorales cuando se observan al microscopio.
  • Resección “R2” indica que porciones de tumor visible a simple vista no se eliminaron.
1. Por favor, explique los márgenes negativos para GIST en estas dos situaciones:
a) Una resección en cuña del estómago o una resección segmentaria de intestino, cuando sólo se retira una pequeña porción del órgano donde se originó el GIST
b) Una resección “en bloque”, cuando se quitan las partes de los órganos adyacentes que rodean el GIST junto con el tumor.

“Márgenes negativos” es un término que los cirujanos oncólogos y patólogos emplean, y significa que no hay células tumorales identificadas en cualquiera de los bordes de la pieza resecada.Hay momentos en que es necesaria una resección en bloque para lograr márgenes negativos, y esto puede significar que los órganos adyacentes (o segmentos de estos órganos) deben ser eliminados como parte de la resección. En otras ocasiones una resección en cuña de un órgano que contiene el tumor GIST puede ser suficiente para lograr un margen negativo. Los márgenes de por sí son, por definición, el borde más exterior de la resección del tumor de tal manera que si un órgano o partes adyacentes del mismo se eliminan (para lograr un margen negativo resección en bloque) a continuación, el margen, por definición, serían  los bordes más exteriores de los tejidos extraídos.

2. ¿Qué pasa con todos los otros órganos del cuerpo que GIST estaba tocando? Si el GIST está sin adherirse a los órganos adyacentes, entonces ¿existen “márgenes” ?

Esa situación se llama un “margen radial”, lo que significa que no había órganos adyacentes adicionales inmediatamente adjuntos u otros tejidos normales adjuntos o  infiltrados por el tumor. La implicación en esa circunstancia es que un margen negativo no se puede lograr mediante la resección de los tejidos normales adicionales que podrían resultar en el área inmediata al tumor,  si el tumor no estaba creciendo en estos tejidos normales.

3. ¿Qué pasa cuando un tumor debe ser resecado lejos de uno de los grandes vasos sanguíneos?¿Podemos asumir que los márgenes microscópicos allí no son márgenes negativos?

No necesariamente, a veces es posible diseccionar en entre el vaso sanguíneo real y los tejidos que rodean estrechamente el vaso sanguíneo. Al hacerlo los tejidos que rodean estrechamente pueden proporcionar un margen de tejido entre el borde del tumor y el vaso sanguíneo de tal manera que el margen de la resección del tumor final es negativo.

4. Algunas investigaciones muestran poca diferencia en la recurrencia de GIST en pacientes cuyos márgenes quirúrgicos mostraron evidencia microscópica de las células del tumor (resección R1) que para aquellos que no tenían células tumorales en el margen (resección R0).¿Podría esto estar relacionado con la probabilidad de que GIST ya se había extendido a la cavidad abdominal? ¿Esta diseminación crea márgenes quirúrgicos menos relevantes?

Esta es una pregunta muy compleja y controvertida cuya respuesta definitiva requerirá más tiempo y experiencia de la que hay actualmente disponible. Las células de GIST diseminadas en la cavidad abdominal pueden suponer recurrencia. Si fuera posible  probar que que la diseminación ya había ocurrido, lograr márgenes negativos podría no ser tan imprescindible. También es importante tener en cuenta que la gran mayoría de las resecciones R1 no tienen recurrencia, mientras que 10.07 % de las resecciones R0 (márgenes negativos microscópicos de la resección) tienen recurrencia.Tratamos de hacer todo lo posible para inclinar la balanza a favor del paciente, pero sin duda no tenemos todas las respuestas.

5. La mayoría de los GIST estan dentro de la cavidad peritoneal, pero algunos de los GIST estan en el duodeno y el colon,son retroperitoneales. ¿Qué diferencia puede haber  en términos de la probabilidad de que las células se diseminen y encuentren un buen lugar para crecer dentro del abdomen o de entrar en el torrente sanguíneo y producir metástasis en otros lugares?

No tenemos información definitiva de que un sitio retroperitoneal frente a uno intraabdominal del tumor primario GIST podría hacer una diferencia en cuanto a la implantación de células eliminadas en el sitio del tumor primario o diseminarse en otras partes del cuerpo.

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Adherencias

6. ¿ por qué algunas personas desarrollan adherencias y otros no?

Las adherencias se forman principalmente como un medio para llevar más sangre a los tejidos que han sido manipulados durante las intervenciones quirúrgicas, sin embargo, su formación no quiere decir que un cirujano ha sido menos experto con respecto a la manipulación de tejidos intra-operatorios. La repetición de la cirugía,  por la recurrencia del tumor, es el factor más importante que predispone al paciente a formar adherencias.

7. ¿Puede un paciente hacer algo para reducir al mínimo la formación de adherencias o para minimizar el malestar que causan?

No estoy al tanto de todo lo que un paciente puede hacer para minimizar la formación de adherencias, la incomodidad que causan deben ser tratadas con agentes no específicos (y no adictivos).

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Desmoides o fibromatosis

8. ¿Puede la cirugía a veces desencadenar la formación de tumores desmoides?

Este es también un área de controversia. En algunos pacientes una experiencia quirúrgica anterior parece ser un factor de predisposición, pero esto es extremadamente difícil de demostrar de una manera controlada.

9. Algunos pacientes tienen tanto GIST como desmoides. ¿Es esto probablemente debido a una cirugía, o se puede deber más a la asociación entre estos 2 tipos de tumores?

De hecho, existen algunos pacientes que tienen tanto GIST como desmoides. Esto probablemente  no se debe a la cirugía. En lugar de ello, puede ser debido a un disparador molecular (o disparadores) que pueden funcionar en común tanto en el GIST y como en el desmoide que un paciente específico puede albergar, y es  objeto de investigación  en este momento.

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TUMOR DESMOIDES INFORMACIÓN:

Los tumores desmoides, también conocidos como fibromatosis agresiva, son tumores de tejido blando que surgen a partir del tejido conectivo y típicamente se presentan como una masa única con crecimiento lento. La mayoría de los tumores desmoides son tumores esporádicos, pero algunos se desarrollan en el entorno del síndrome de Gardner, una variante de la poliposis adenomatosa familiar. Los tumores desmoides pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo pero en general se desarrollan en la base del mesenterio (tumores desmoides intraabdominales), en la pared abdominal (tumores desmoides abdominales) y fuera del abdomen, principalmente en la cintura escapular o en la cintura pélvica (tumores desmoides extraabdominales).

mas información sobre el tumor desmoides:

http://www2.mdanderson.org/depts/oncolog/sp/articles/10/11-12-novdec/11-12-10-1.html

informa

colectivogist

imagenes

http://laeternaduda.blogspot.com.es/

entrevista

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2 comentarios to “Cirugía de GIST: márgenes,adherencias y desmoides”

  1. Ángel 13 febrero, 2017 a 10:43 am #

    Buenos días a todos, como sabéis me quitaron un Gist de bajo riesgo (G1) estomacal, pero no consiguieron margenes Ro. Por lo que el Miércoles me reúno con la oncologa para ver que opción vamos a seguir (seguimiento, operar, tratamiento).

    Leyendo el articulo indica “También es importante tener en cuenta que la gran mayoría de las resecciones R1 no tienen recurrencia, mientras que 10.07 % de las resecciones R0 (márgenes negativos microscópicos de la resección) tienen recurrencia”

    ¿Quiere decir que en reseccion R1 puede no aparecer recurrencia?, si es asi, ¿como es posible quedando restos de células tumorales?

    Entiendo que son cuestiones medicas y le haré las preguntas a mi oncologo, pero por vuestra experiencia que me podéis contar, ¿conoceis casos que haya pasado?.

    Con vuestra información y experiencia seguro que voy mas preparado el día de la consulta.

    Gracias a todos.

    • colectivogist 13 febrero, 2017 a 12:56 pm #

      Estimado Angel, yo creo que ademas de ser una pregunta para un buen cirujano y un buen oncologo en gist( con mucha experiencia). Es sin duda una cuestión no resuelta. Las guías actuales de practica clínica, elaboradas por los mejores especialistas internacionales en gist son protocolos de buenas practicas clínicas para gist:

      https://colectivogist.wordpress.com/guia-actualizada-de-practica-clinica-para-gist-elaborada-por-la-esmo/

      se limitan a decir que en caso de resección R1, para los gist de bajo riesgo, se debe de discutir con el paciente que se hace.

      Es decir no hay una opinión clara formada, es una cuestión , como muchas cosas en gist, por no decir la mayoría ” de probabilidades”

      Por tanto deberás valorar , con la información que tienes y la que te den tus médicos, que hacer.

      Mucha suerte

      Un abrazo

      luis

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