PET-TAC para GIST

17 Dic

2012_0609AE

¿Qué es y para qué sirve una PET-TAC?

La  PET (de las siglas en inglés de Positron Emission Tomography) o Tomografía por Emisión de Positrones, es una exploración no invasiva de diagnóstico por imagen e investigación “in vivo” que es capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano y que se realiza en un servicio de Medicina Nuclear. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear, la PET se basa en detectar y analizar la distribución en tres dimensiones que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según qué se desee estudiar, se usan unos u otros radiofármacos.

La imagen se obtiene gracias a que los tomógrafos son capaces de detectar los fotones gamma (radiaciones naturales producidas por el radiotrazador) emitidos por el paciente, es decir, que detectan la distribución anatómica de ese radiotrazador y obtienen una imagen de cuerpo entero. Existen varios radiofármacos emisores de positrones de utilidad médica. El más importante de ellos es el radiotrazador llamado Fluorodesoxiglucosa (18FDG). Gracias a él tendremos la posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar, a través de un indicador conocido como SUV (Standardized Uptake Value) el consumo de glucosa en los diferentes tejidos. La utilización de este radiotrazador 18FDG en los procesos neoplásicos está basado en el hecho de que en el interior de las células tumorales se produce un metabolismo fundamentalmente anaerobio que incrementa la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa. La 18FDG sí es captada por las células pero al no poder ser metabolizada, sufre un “atrapamiento metabólico” gracias al cual se obtienen las imágenes con las captaciones de esos tejidos.

Así, la PET nos permite estimar aquellos focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un solo estudio de cuerpo entero y por tanto nos permitirá conocer la extensión de la enfermedad. Sirve además para evaluar en estudios de control la respuesta al tratamiento, al comparar el comportamiento del metabolismo en las zonas de interés entre dos estudios.

Para el paciente la exploración no es molesta ni dolorosa. Se debe consultar en caso de mujeres lactantes o embarazadas. Se debe acudir en ayunas de 4-6 horas, evitando el ejercicio físico en el día previo a la exploración y sin retirar la medicación habitual. La hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre) puede imposibilitar la obtención de imágenes adecuadas, obligando a repetir el estudio posteriormente.Tras la inyección del radiofármaco, el paciente permanecerá en una habitación en reposo. La exploración tiene una duración aproximada de 30-45 minutos.

Esta técnica de imagen es una buena arma para la detección precoz de tumores. Además, posibilita que se planifique el tratamiento más adecuado desde el principio, aumentando las posibilidades de éxito. Habitualmente se realiza hoy en día una PET-TAC, es decir que se fusionan las imágenes funcionales del PET con una TAC que se hace al mismo tiempo o se fusionan ambas imágenes.

Esta prueba diagnóstica está indicada en Oncología (no en todos los casos ni en todos los tumores). Sus objetivos fundamentales son:

  • Hacer un diagnóstico inicial
  • Observar la extensión inicial de la enfermedad 
  • Objetivar la respuesta a los tratamientos
  • Afinar más en los campos de tratamiento de radioterapia
  • Detectar sospechas de recaída de enfermedad

PET  para GIST

 Entrevista a la radiologa Annick D. Van den Abbeele, MD
Dr. Van den Abbeele es Jefe del Departamento de Imagenología, Directora de Medicina Nuclear / PET, y Directora Fundadora del Centro de Imágenes Biomédicas de Oncología (BCOI) en el Instituto del Cáncer Dana-Farber.  Sus investigaciones incluyen el uso de la imagen como un biomarcador de respuesta terapéutica a la terapia dirigida en GIST y otros tipos de cáncer, el desarrollo de nuevas aplicaciones y métricas cuantitativas de imagen del cáncer, y la validación de las imágenes como un biomarcador. 
1. ¿Cuál es la diferencia subyacente en el metabolismo entre los tejidos normales y la mayoría de los tipos de cáncer que causa tumores para “iluminar” el PET?
 
Todas las células requieren de azúcar – en la forma de glucosa – para funcionar. Pero la absorción de glucosa por las células tumorales es mucho mayor que la de las células normales debido a una mayor expresión de moléculas de glucosa del transportador en la superficie celular, aumento de la función enzimática, y los requisitos metabólicos. PET se aprovecha de esta característica básica del metabolismo del cáncer. 
2. Hemos leído que un pequeño porcentaje de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) que no son ávidos antes del tratamiento con medicamentos como imatinib (Gleevec). ¿ Porqué  estos tumores no son ávidos para PET?  ¿La falta de avidez para PET tiene algun valor pronóstico?
En primer lugar, es importante hacer hincapié en que la mayoría de los GIST son muy ávidos para el FDG ; el número de los GIST que no ávidos para PET es en realidad muy pequeño – menos del 10%. También es importante descartar factores de confusión que pueden resultar en escaneos dando falsos negativos. Por ejemplo, el paciente puede haber comido por error una comida antes de la inyección de glucosa radiomarcada. Es por esto que el cumplimiento con el ayuno es importante antes de la exploración.Además, los análisis realizados en pacientes que reciben terapia con esteroides, o en pacientes con antecedentes de diabetes tratados con insulina, se deben realizar en momentos concretos relativos a la administración de la medicación para evitar un escaneo falso negativo. Todas estas situaciones pueden afectar a la captación de FDG por el tumor como resultado de una alteración en el metabolismo de la glucosa y la biodistribución. Si el tumor es excepcionalmente grande, el contraste puede  también no lograr una penetración adecuada. Por lo tanto, somos reacios a sacar conclusiones sobre las implicaciones pronósticas de un GIST no ávido para PET. Más investigación se necesita  para entender los patrones genómicos y fenotípicos de los raros tumores GIST que serían verdaderamente PET negativo.  
 
3. Los resultados de escaneo por PET informan del estandarizado de captación Valor (SUV) de los tumores. ¿Cuál es el típico SUV para los tejidos normales metabólicamente activos como el hígado? ¿Que valor de SUV se necesita para detectar una metástasis de GIST en el hígado?
El valor estandarizado de captación (SUV), que se utiliza para el análisis semi-cuantitativo de PET, representa la concentración de actividad del tejido en un punto de tiempo particular en relación con la dosis inyectada dividido por el peso corporal. Se utiliza comúnmente para evaluar los cambios en el metabolismo del tumor en relación a los tejidos normales, pero hay que tener mucho cuidado con la  técnica utilizada para el cálculo de este número para que sea fiable y reproducible y evitar trampas. Aunque la típica SUV  está en el intervalo de 2,5, pero para cada paciente es ligeramente diferente, y de fondo normal en el hígado es mayor que en la reserva de sangre debido a que el hígado utiliza glucosa para su función normal. Además, algunos tumores pueden realmente tener un SUV de menos de 2,5, mientras que otros procesos benignos como la inflamación activa puede tener un SUV por encima de 2,5. Así que la clave es no depender de un número absoluto, sino que es necesario identificar lo que es anormal para  cada  paciente en particular en su contexto particular y utilizar toda la información clínica y de imagen correspondiente a su disposición para proporcionar la información adecuada para el paciente y su doctor. Una alta relación de objetivo a fondo sugiere un proceso patológico – pero no necesariamente un tumor maligno. Podría ser un proceso infeccioso o inflamatorio. El arte de la medicina se encuentra en la interpretación de PET y otros resultados de los estudios en el contexto de la historia clínica del paciente y sus hallazgos físicos.
4. ¿Despues de la  cirugía  pueden elevarse los resultados artificialmente por el metabolismo implicado en la cicatrización de las heridas?
La captación de FDG puede ser visto a lo largo de la herida quirúrgica durante las dos primeras semanas  debido a la inflamación y al proceso de curación, pero por lo general no interfiera con la lectura y se puede identificar fácilmente.
5. Algunos criterios para la evaluación de la respuesta del GIST al tratamiento dependen de un cambio en la  PET de SUV.¿ En importante  que todos los pacientes con GIST metastásico se hicieran una exploración PET  antes de comenzar el  tratamiento?
Sí. Un PET deberá obtenerse antes de iniciar el tratamiento con medicamentos si se utilizan los cambios en SUV para monitorizar la respuesta al tratamiento. También le recomendamos que obtenga una nueva PET  antes de la iniciación de un nuevo régimen terapéutico. En caso de ser necesaria una biopsia, PET también puede ayudar a guiar la biopsia de la parte correspondiente de una masa tumoral. 
6. ¿Cuáles son los objetivos de su investigación en imágenes de la respuesta del GIST a terapias con medicamentos? 
La identificación temprana de los pacientes que no responden a determinados fármacos es sin duda el objetivo de mayor importancia.Nadie quiere exponer a un paciente a un tratamiento si él o ella no va a obtener un beneficio significativo del mismo. Creo que la imagen tiene un papel que jugar  después de la iniciación de la terapia con medicamentos para permitir un cambio alternativo a la terapia  para evitar la toxicidad innecesaria en los pacientes que no están respondiendo. También creo que la PET ha impulsado la ciencia hacia adelante – sobre todo en pacientes con GIST – por que nos da una manera simple, no invasiva y rápida para demostrar los efectos biológicos en el tumor  en horas después de una sola dosis de la droga, como hemos demostrado con el imatinib. Estos profundos cambios metabólicos dentro del tumor son consistentes con la respuesta a la terapia y preceden a los cambios significativos en el tamaño del tumor por semanas y meses. 
También podemos utilizar el PET para estudiar el efecto farmacodinámico del medicamento. Si somos capaces de ver lo que funciona y lo que no funciona desde el principio, podemos dirigir nuestras energías y fondos para la investigación en consecuencia. El uso de imágenes funcionales con PET ya ha acortado la duración de varios ensayos clínicos, con el resultado de que los nuevos medicamentos estaban disponibles al público antes de lo que de otra manera hubiera sido el caso, y los costes de desarrollo se reducen. Hemos demostrado esto con sunitinib y hemos ayudado a llevar la droga al mercado seis meses antes de lo previsto (según los comentarios de la empresa).  Creo que la imagen puede dar lugar a un ahorro de costes significativo al ayudar a identificar al paciente adecuado para el medicamento correcto. 
7. ¿Qué criterios de PET han identificado como la mejor predicción de una respuesta exitosa al imatinib?
Los cambios metabólicos tienden a preceder a cambios estructurales dentro del tumor y son predictivos de las respuestas  radiológicas clínicas  posteriores. Métodos de imagen cualitativos y cuantitativos se pueden usar para evaluar la respuesta metabólica a la terapia. Una respuesta metabólica completa mediante la evaluación cualitativa o cuantitativa es altamente predictiva de buen pronóstico. Por el contrario, la actividad metabólica persistente sugiere tumor residual, y la actividad del tumor recurrente en un área que había demostrado previamente respuesta puede ser indicativo de la resistencia secundaria. Varios métodos cuantitativos y semicuantitativos se pueden utilizar para evaluar la respuesta metabólica, pero éstas varían en complejidad y en la reproducibilidad y se utilizan principalmente en el contexto de los ensayos clínicos. 
8. ¿Recomienda la realización de PET para evaluar la respuesta con los inhibidores de la tirosina kinasa(TC)? ¿Esto sería aconsejable si la TC muestra estabilidad o  contracción, o sólo si la TC muestra un aumento del tamaño del tumor?
Debido a que la respuesta metabólica al tratamiento farmacológico precede a la respuesta anatómica, las reducciones en la actividad tumoral pueden verse en tan sólo 24 horas – mucho antes de que la contracción física sea visible en la TC o RM. Por lo tanto, el PET es una herramienta muy eficiente para determinar lo bien que un fármaco está trabajando en un paciente en particular. Dicho esto, el acceso a la TC puede ser más fácil que el acceso al PET, dependiendo de donde usted viva. Si el TC muestra estabilidad o  contracción, que es probablemente toda la información que el oncólogo tiene que saber evaluar si el medicamento está funcionando, y si debe permanecer en esa droga. 
Dónde PET es realmente valiosa es en la resolución de las discrepancias entre la TC y los hallazgos clínicos: por ejemplo, la TC puede mostrar un aumento en el crecimiento del tumor, pero otra información clínica sugiere que el paciente se encuentra realmente bien. Una PET negativa confirmará que este es el caso. Por el contrario, los tumores pueden parecer estables en tamaño en la TC, pero muestran el desarrollo de pequeños nodulos dentro de la pared de la masa del tumor. Estos tumores pueden ser portadores de los “puntos calientes”, aislados que aparecen activos en PET y pueden ser un signo de recurrencia. PET también puede ser muy útil para guiar la biopsia a estos sitios del metabolismo tumoral activos y la observar una resistencia secundaria.
9. ¿Hay pacientes que se deben seguir con la rutina de PET – a diferencia de CT – en sus exploraciones, y cuáles serían los criterios para tal seguimiento?
FDG-PET es una herramienta de imagen ideal en el GIST para la estadificación de la enfermedad, la evaluación de la respuesta terapéutica, la evaluación de la resistencia primaria y secundaria, y la resolución de los resultados discrepantes entre la TC y los hallazgos clínicos. 
La tecnología PET y escáneres PET / TC combinados (que permiten la evaluación funcional y anatómica superior en un entorno) están cada vez más disponibles, y creo que podría haber un aumento en el uso de esta tecnología a través del tiempo. En la actualidad, sin embargo, el PET se solicita principalmente cuando es necesaria una evaluación temprana de la respuesta a la terapia por razones clínicas, para resolver resultados discrepantes entre TC y los hallazgos clínicos, y en el contexto de los ensayos clínicos. La TC se utiliza sobre todo en todos los otros contextos. Si se confirman los valores pronósticos y predictivos de la FDG-PET en GIST, puede ser una opción para rediseñar la programación y el tipo de estudios de imagen en el futuro de manera que se reduzca la exposición a radiación y los costos de atención de la salud, al tiempo que proporciona la información relevante para el manejo de pacientes con GIST. Simplemente no tenemos los datos para recomendar hacer exploraciones de PET de rutina en este momento.
10. ¿Qué criterios has encontrado útiles para identificar rápidamente a los pacientes con resistencia primaria al imatinib? Para los pacientes que no tienen acceso a los estudios de PET,  pueden utilizar los criterios de TC con la misma eficacia?
La resistencia primaria al imatinib puede ser fácilmente identificada con FDG-PET, poco después del inicio del tratamiento. La mayoría de estos pacientes, sin embargo, es probable que también muestren un aumento en el tamaño del tumor y / o nuevas lesiones que se pueden verse fácilmente en la TC.Nuevas lesiones equiparan con enfermedad progresiva, independientemente de la metodología de imagen utilizada. Un aumento en el tamaño de una masa existente en la TC que también muestra un aumento de la captación de FDG en la PET-FDG es consistente con la enfermedad activa. 
11. ¿Qué criterios de PET son útiles en la detección de resistencia secundaria posterior en el curso del tratamiento con imatinib o sunitinib?
Buscamos un resurgimiento de la actividad metabólica – un “punto caliente” – en un contexto de quiescencia. Es muy común en los GIST, para ver la resistencia secundaria se desarrollan en zonas aisladas dentro del lecho tumoral existente. PET puede identificar estos como dianas para la intervención futura.
12. Muchos pacientes están preocupados por la exposición a la radiación que reciben durante repetitivos TC y PET. ¿Podría comentar sobre este tema, y ​​también sobre la cuestión de si – sobre todo en pacientes que no tienen evidencia de la enfermedad después de la cirugía con éxito –  la MRI- resonancia magnetica nuclear- podría ser utilizada para la vigilancia de rutina en su lugar?
No tengo conocimiento de ningún informe de cánceres secundarios en exceso entre los pacientes con GIST que reciben exploraciones de seguimiento en este momento. También creo que es importante que los pacientes sean conscientes del hecho de que la comunidad de la imagen  ha dedicado siempre una gran atención a reducir al mínimo el riesgo de radiación. Incluso tenemos un acrónimo de ella: “ALARA”, o “. Tan bajo como sea razonablemente posible” Es nuestro principio :  ofrecer la mejor prueba de diagnóstico mientras se hace todo lo posible para reducir la exposición a las radiaciones ionizantes, tanto de los pacientes sometidos al estudio como de los técnicos  que realizan estas exploraciones. Este proceso incluye una estricta revisión de cada estudio para confirmar que sea médicamente necesario, que la exploración adecuada es ordenada, y que el protocolo de imagen utilizada para adquirir este análisis utiliza la menor cantidad de radiación necesaria. También recopilamos datos de exposición de radiación de los propios lectores, y estamos trabajando con los fabricantes del equipo para determinar la cantidad real de la radiación recibida y almacenar esta información en la historia clínica del paciente.
Con respecto al segundo punto, la resonancia magnética-RM- realzada con contraste sin duda se puede utilizar para el seguimiento de los GIST, particularmente para los pacientes con metástasis hepáticas y / o GIST rectal. El TC con contraste está generalmente más disponible y es actualmente la modalidad de imagen preferida para el seguimiento de rutina de los GIST. El tiempo que se tarda en hacer una tomografía computarizada es más corto que el requerido para la RM y la TC se puede realizar en pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos que no serían candidatos apropiados para la RM. 

fuente

GSI-logo

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