El tratamiento de pequeños GIST del estómago

10 Dic

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Algunos GIST estomacales menores de 2 cm pueden presentar más riesgos de lo que se  pensaba, según un nuevo informe de China. En este pequeño estudio retrospectivo 1  por el Dr. Yang Jianjun y colegas del Hospital Xijing de Enfermedades Digestivas, el índice mitótico superó 5/50 de alta potencia de Campo (HPF) en 14 de 63 casos (22,2%). La tasa mitótica se utiliza junto con el tamaño del tumor y la localización del tumor para determinar el riesgo de recurrencia después de la cirugía para pacientes con GIST. Existen varios métodos de evaluación de riesgos al que también se suma la rotura del tumor como un factor de alto riesgo adicional. 5/50 HPF se utiliza con frecuencia como la línea divisoria entre los GIST de alto y bajo riesgo, en la mayoría de los sistemas se consideran los tumores de 5/50 HPF o menos , tumores gist de bajo riesgo, mientras que los tumores por encima de 5/50 HPF son generalmente más alto riesgo. Una excepción es el nomograma GIST que considera tumores primarios de exactamente 5/50 HPF para ser de riesgo generalmente más alto (una clasificación completa del riesgo también depende del tamaño y ubicación del tumor).

Las guías actuales de tratamiento de Estados Unidos (NCCN) y europea (ESMO)  permiten el seguimiento de estos tumores GIST GÁSTRICOS DE MENOS DE 2 CM. sin cirugía en algunos casos. Por ejemplo, en los EE.UU., se recomienda la cirugía para los tumores pequeños cuando un ultrasonido (EUS) muestra características de alto riesgo 2 . Para los tumores sin características de alto riesgo, las directrices de Estados Unidos dicen que “considere la vigilancia endoscópica en intervalos de 6-12 meses.” Señalan, no obstante, que “la vigilancia de la ultrasonografía endoscópica sólo debe considerarse después de un amplio debate con el paciente sobre los riesgos y beneficios” .

En un estudio de 1.765 casos de tumores de estómago GIST, el Instituto de las Fuerzas Armadas de Patología (AFIP), encontraron 124 casos en los que el tumor primario fue menor o igual a 2 cm (7%). En estos pequeños tumores de estómago, la mortalidad relacionada con el tumor era esencialmente cero, sin embargo, sólo ocho de estos tumores tenían un índice mitótico superior al 5/50 HPF. No hubo información disponible para la recurrencia del estudio Yang, por lo que a pesar de la mayor frecuencia de tumores “de tasa-mitótico alto”, los resultados deben ser interpretados con cautela.

La mayoría de los pacientes en el estudio de Yang presentaron síntomas clínicos a pesar del tamaño pequeño tumor. Los síntomas incluyen dolor (29%), sangrado (8%) y el malestar (37%); 27 por ciento eran asintomáticos.

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Algunas dudas sobre los pequeños GIST del estómago permanecen . El Dr. Heikki Joensuu , el investigador principal del ensayo clínico de un año de  imatinib adyuvante frente a tres años ha escrito una breve comunicación en la revista Lancet sobre esta cuestión (que saldrá en unas semanas). Le preguntamos al Dr. Joensuu estas preguntas:

1. ¿Cuántos pacientes con GIST pequeños gástricos son sintomáticos?

Dr. Joensuu: “Este porcentaje depende del tamaño, pero la gran mayoría son asintomaticos. El síntoma más común es la anemia.

2. ¿En caso de pacientes sintomáticos es necesaria una cirugía?

Dr. Joensuu: “.-En mi opinión sí, a menos que haya co-morbilidades o los riesgos relacionados con la cirugía”

3. ¿En caso de pacientes con tumores pequeños en el cardias es necesario considerar la cirugía y / o deben ser considerados su ubicación dentro del estómago al decidir sobre la cirugía?

Dr. Joensuu: “Yo todavía no estoy convencido de la ubicación en el estómago. El recuento mitótico es probablemente un parámetro más importante. “

4. ¿Es necesario realizar los procedimientos de biopsia (cuando no se realiza una cirugía)  para pequeños GIST del estómago para evaluar con precisión el índice mitótico?

Dr. Joensuu: “No creo que el recuento mitótico  puede considerarse siempre exacto, ya que existen diferencias entre los patólogos en la identificación de las figuras de mitosis, los campos-de-vistas de los microscopios varían, hay variaciones de muestreo, y  variaciones de fijación. Sin embargo, tal vez paradójicamente, el recuento mitótico sigue siendo el mejor factor pronóstico que tenemos. El uso de un único valor de corte (5 mitoses/50 HPF) no tiene mucho sentido, ya que el recuento mitótico es claramente una variable continua, y el pronóstico no cambia abruptamente de bueno a demasiado malo en cinco mitoses/50 HPF. Yo prefiero usar las escalas continuas para el pronóstico “.

Este artículo se refiere a pequeños tumores de estómago. Pequeños tumores localizados en un órgano diferente pueden tener diferentes criterios de riesgo. En particular, la alta tasa mitótica es más común en pequeñas GIST rectales y muchos de ellos puede tener un alto riesgo de recurrencia (Miettinen et al.).

 

1 Yang, J. y col. La resección quirúrgica debe ser tomado en consideración para el tratamiento de pequeños tumores del estroma gastrointestinal gástrico. World Journal of Surgical Oncología 11, 273 (2013)

2 Posibles características EUS alto riesgo incluyen bordes irregulares, espacios quísticos, ulceración, focos ecogénica y heterogeneidad.

fuente

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