Archivo | diciembre, 2013

SUTENT: experiencia en uso

27 Dic

sutent

ENTREVISTA al doctor  Peter Reichardt, MD PhD. Dr. Reichardt es Profesor y Jefe del Departamento de Hematología y Oncología en el Sarcomacenter en el HELIOS Klinikum Bad Saarow, Alemania. El Dr. Reichardt se formó en la Universidad de Heidelberg y en el Centro de Cáncer MD Anderson. Coordina numerosos   ensayos clínicos para el GIST. En Alemania, el Dr. Reichardt colabora con la comunidad de pacientes GIST DAS LEBENSHAUS  como presidente de su comité científico.

Es  co-autor de un libro para pacientes con GIST :  LA GUIA DEL PACIENTE CON GIST

En junio de 2008 el Dr. Reichardt presentó una ponencia en el congreso de la ASCO en relación con la “prueba del uso de tratamiento” en todo el mundo de sunitinib para pacientes con GIST. Este ensayo facilitó que sunitinib  estuviese disponible para los pacientes de GIST en los países en los que el fármaco aún no estaba aprobado.

A continuación se presentan las respuestas del Dr. Reichardt sobre sunitinib (Sutent).

1. El doctor Demetri informaba en el documento sobre el ensayo clínico de fase III sobre sunitinib, presentado en el año 2006, de una mediana de 27 semanas  el tiempo de progresión de los 207 pacientes tratados con sunitinib en el ensayo clínico. 

 ¿Qué tiempo hasta la progresión fue encontrado en el ensayo de todo el mundo en general? Además, hay indicios de que estos u otros factores pueden haber influido en la diferencia? 


a. Estado diferente de rendimiento inicial de los pacientes (lo enfermos que estaban)
b. Diferente proporción de pacientes con mutaciones-exón 9 mutaciones de tipo salvaje.
c. Duración anterior de diferentes dosis de imatinib

RESPUESTA.- La mediana de tiempo hasta la progresión del tumor en el ensayo del uso del tratamiento fue de 41 semanas y la supervivencia global fue de 75 semanas. Estos resultados se comparan favorablemente con los resultados del estudio de fase III presentados por el doctor Demetri.

La supervivencia global fue mejor en los pacientes con edad <59, en comparación con los pacientes> 59 años (85 semanas frente a 65 semanas, respectivamente).

Una diferencia aún mayor en cuanto a SG ( supervivencia global) fue encontrado en relación con el estado funcional (salud del paciente) ECOG con 88 semanas en caso de ECOG 0-1 y sólo 27 semanas para que ECOG 2.

El estado mutacional de los pacientes en el ensayo del uso de tratamiento es desconocido.

2. Debido a que hay muchos pacientes que no obtienen beneficios de sunitinib después de la progresión de Gleevec, es difícil para los pacientes  juzgar la eficacia de Sutent.

 ¿Hay pacientes que han estado estables en Sutent por largo tiempo? 

Si es así, ¿qué características distinguen a estos pacientes de los que no les funciona el fármaco?, y ¿cuánto tiempo han permanecido  estos pacientes en Sutent? 

¿ que factores pueden determinar que sutent no funcione?:

(¿Intolerancia,  mutación , resistencia primaria al imatinib?)

RESPUESTA.-Aproximadamente el 20% de los pacientes se han mantenido estables durante 2 o más años.

La supervivencia global (OS) era más larga para los pacientes con edad de <59 años, el estado funcional (buena salud) nivel del ECOG 0-1, tratamiento previo con un máximo de 400 mg de imatinib o intolerancia a imatinib.

Peor supervivencia global (OS) se atribuyó a la edad por encima de 60 años, el estado de bajo rendimiento( MALA SALUD), el pretratamiento con dosis más altas de imatinib y resistencia primaria a imatinib.

3. El doctor Demetri informó en su presentación del año 2006 de diferencias en la respuesta a Sutent según el tipo de mutación, y estos datos se han presentado en ASCO 2006 por el doctor Heinrich. 

 ¿Cuál es el conocimiento actual sobre este tema?

RESPUESTA.-No hay datos de análisis de mutación disponibles.

4. ¿Usted recomienda realizar las pruebas de mutación en los pacientes antes de considerar la posibilidad de cambiar de Gleevec a Sutent? 

RESPUESTA.-Sunitinib se considera el tratamiento estándar de segunda línea (después de resistencia o intolerancia a imatinib)independientemente del estado mutacional.

5. ¿ cuánto tiempo un paciente debe descansar antes de comenzar sutent, después de glivec? 

RESPUESTA.-El sunitinib puede iniciarse 24 horas después de la última dosis de imatinib (Casali et al. ASCO 2008, resumen 10557).

6. ¿Los efectos secundarios informados para Sutent tienden a disminuir con el paso del tiempo? ¿Se puede reducir la dosis para paliar los efectos secundarios?

RESPUESTA.-Los efectos secundarios como la diarrea y el síndrome de pié-mano  en la mayoría de los casos no disminuyen con el tiempo. Las reducciones de la dosis a menudo son necesarias y ayudan a controlar los efectos secundarios. Sin embargo, algunos pacientes no son capaces de tolerar dosis efectivas de sunitinib. Esto significa que la enfermedad puede progresar debido a las reducciones de la dosis necesarias.

7. ¿Que se sabe actualmente sobre la eficacia relativa y la tolerabilidad de sunitinib en  la dosis diaria de 37,5 mg frente a la dosis de 50 mg con ciclo de descanso?

RESPUESTA.-La eficacia parece ser, al menos, comparable y la tolerabilidad es superior con el esquema de dosificación continua. Esto probablemente se convierta en la norma en el futuro.

8. ¿Hay datos sobre los niveles de plasma sanguíneo de sunitinib necesarios para asegurar la eficacia?

RESPUESTA.-Los niveles de evidencia son muy limitados, los niveles en sangre  parecen tener mucha correlación con  la eficacia de imatinib, con sunitinib está por evaluar.

9. ¿Hay alguna experiencia clínica, o hay previsto algún ensayo clínico para probar sunitinib como tratamiento de primera línea para el exón 9 y los pacientes con GIST de tipo salvaje?

RESPUESTA.-Ningún ensayo está previsto hasta ahora. 

10. Hay algún ensayo clínico en curso para comparar los resultados de pacientes con progresión en 400 mg de imatinib y luego pasar a:

A. escalar a 800 mg de imatinib, o 
B. cambiar a sunitinib.  

Mientras esperamos el resultado de este ensayo, ¿hay alguna experiencia clínica con esta elección? ¿Hay algún tipo de paciente que podría considerar una opción y no la otra?

RESPUESTA.-No hay información disponible. El reclutamiento es lento. 
La inclusión en el ensayo se lleva a cabo sin la prueba del estado mutacional y sin  la prueba de determinación de los niveles sanguíneos de imatinib. 

Fuera de este ensayo, el protocolo es la escalada a 800mg de imatinib.

fuente

GSI-logo

mis efectos secundarios con regorafenib-stivarga-

24 Dic

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imagen:Teresa Arroyo Corcobado.

Buenas tardes,actualmente me encuentro bastante bien los efectos secundarios se han relajado mucho, no se si sera por que el cuerpo se acostumbre al medicamento o sera por el cambio de tiempo, en verano estaba fatal dolores por todo el cuerpo,diarreas impresionantes, cansancio extremo, síndrome  mano-pie, nauseas, tensión arterial alta. Ahora las diarreas han disminuido muchísimo, un poco a partir de la mitad del ciclo,menos dolores, menos cansancio etc. tomo medicación para la tensión arterial pero solo durante los días del ciclo. Puedo decir que se sobrelleva bastante bien. Hasta ahora ni el tumor ni las metástasis habían reducido pero tampoco habían aumentado que era el propósito según el oncólogo. 

Para paliar los efectos secundarios, lo único que he estado contrarrestando han sido las diarreas, tomando fortasec hasta un máximo de 8 capsulas al día. Para el síndrome mano-pie, crema de manos regeneradora de mercadona, para la tensión arterial Enalapril, todo lo demás  sobrellevarlo pensando que es el precio que tenemos que pagar para intentar de superar esta maldita enfermedad. Pero ante todo ser positivos y pensar que podíamos estar peor, vivir el hoy sin pensar en mañana.
 SALUD Y FELIZ NAVIDAD PARA TODOS.
 
Ricardo
paciente de gist,
extremadura,
1 AÑO en tratamiento con  REGORAFENIB-Stivarga-: ESTABLE
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INFORMACIÓN ACTUALIZADA SOBRE REGORAFENIB-Stivarga- en el siguiente enlace:

Un año en regorafenib-stivarga-: OK

23 Dic

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imagen:SUEÑOS.Teresa Arroyo Corcobado.

Buenas tardes, revisión ok. Después de un año con regorafenib, el tumor primario y las metástasis se mantienen a raya su avance sigue parado. Los efectos secundarios son mas llevaderos,al parecer funciona( y que siga funcionando por muchos años).Al menos una buena noticia para los que están empezando con este tratamiento y tienen sus dudas yo también los tenia al principio.

SALUD Y FELIZ NAVIDAD PARA TODOS.

Ricardo

paciente de gist

extremadura

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INFORMACIÓN ACTUALIZADA SOBRE REGORAFENIB-Stivarga- en el siguiente enlace:
  

 

GIST con mutaciones D842V en el exon 18 de PDGFRA

22 Dic
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Figura 1 . Las mutaciones de KIT DE o PDGFR  que se encuentran en los GIST se localizan en ciertos exones (exones 8, 9, 11, 13 o 17 en el kit, 12, 14, o 18 en PDGFR).

1) Si bien los Gist con mutaciones D842V en  PDGFRA   tienden a ser menos agresivos y a menudo se curan mediante cirugía, esto no ocurre siempre.  Aquellos que se han extendido más allá del tumor primario y son inoperables necesitarán un oncólogo experto y, probablemente, un fármaco de ensayo clínico. En resumen, las características físicas y químicas de esta mutación en particular interfieren con la unión de la mayoría de los fármacos  los disponibles en el mercado (fármacos que bloquean kit y PDGFRA) de TKI( tirosina kinasa).

2.- Hay un  ensayo clínico ( no disponible en España) de un medicamento (Crenolanib) que inhibe teóricamente D842V PDGFRA.  Aquí está el enlace:

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01243346?term=gastrointestinal+stromal+tumor&recr=Open&no_unk=Y&rank=19&recr_open=&excl_unk=

3) Un nuevo y potencialmente importante nuevo ensayo clínico de combinación de Gleevec y MEK162 se acaba de abrir en el Memorial Sloan Kettering en Nueva York (EEUU).  Aunque el Gleevec no será capaz de bloquear el mutante D842V PDGFRA, la droga MEK162 podría ser capaz de hacer el trabajo.

 Aquí está el enlace:

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01991379?term=gastrointestinal+stromal+tumor&recr=Open&no_unk=Y&rank=5&recr_open=&excl_unk=

4) Un medicamento llamado ponatinib tiene justificación teórica para bloquear D842V PDGFRA. Esta droga, sin embargo, se encuentra actualmente en un compás de espera por la FDA de (EEUU) ya que los pacientes tenían un riesgo inesperadamente alto de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.

La situación de esta droga podría cambiar y podría estar disponible de nuevo una vez que la FDA de (EEUU)  haya solucionado  los problemas de seguridad.

5) Tambien hay que considerar los ensayos de combinación que bloquean PI3K y MEK (alguno de ellos disponible en España).

¿QUE ES LA MUTACIÓN D842V en el exon 18 de alfa PDGFRA?

ENTREVISTA a  Abhijit Ramachandran. Sr. Ramachandran , Gerente del Proyecto de AROG Pharmaceuticals, LLC. Comenzó su carrera como analista de investigación de la compañía de la hermana de AROG Dava Oncología LP y participó sus ensayos clínicos.Maneja la estrategia de desarrollo pre-clínico y clínico para crenolanib, que está siendo evaluado en ensayos clínicos para pacientes con GIST con mutaciones D842V y en pacientes con glioma. Es Ingeniero Biomédico con un enfoque en la secuenciación de genes y Terapéutica del Cáncer de la Universidad de Texas en Arlington.

Entrevista realizada por Marina Symcox, PhD (http://www.gistsupport.org)

1. ¿Cuáles son las funciones de PDGFR y PDGFRß en los tejidos normales?

Los receptores de Crecimiento Derivado de Plaquetas-Factor estimulan el crecimiento de varios tipos de células, en particular en los tejidos conectivos. Ellos son parte de una familia más grande de proteínas llamadas “receptores de tirosina quinasas.” Hay dos formas distintas del receptor PDGFR (alfa PDGFR, a veces abreviado como PDGFRA) y PDGFRß (beta PDGFR, a veces abreviado como PDGFRB). Estos receptores, situados en la membrana exterior de una célula, se activan después de la unión a un grupo de factores de crecimiento secretados en el tejido, colectivamente denominado “-factor de crecimiento derivado de plaquetas.” Tras la activación, los receptores desencadenan una cascada de eventos químicos dentro de un de células que apoyan su crecimiento.

El factor de crecimiento PDGF, que controla la función del receptor, se encontró originalmente en plaquetas y normalmente juega un papel para facilitar la curación de las heridas. El PDGFR receptor se expresa en ciertas células del sistema nervioso, y es necesario para el el desarrollo embrionario temprano. El PDGFRß receptor se expresa en las células que forman las paredes de los vasos sanguíneos. PDGFRß juega un papel importante en la angiogénesis (formación de vasos sanguíneos).

2. ¿Que anormalidades se asocian a los receptores de PDGF vinculados a GIST u otras enfermedades humanas?

Demasiadas señales generadas por  los receptores de PDGF pueden causar enfermedades, incluyendo varias formas de cáncer. En algunas enfermedades, los receptores de PDGF son muy abundantes en la superficie de una célula, de forma que su señal colectiva es sumamente fuerte.Alternativamente, cantidades excesivas de PDGF factor de crecimiento pueden ser liberados en el tejido, que conduce a una activación excesivamente alta de los receptores. Estos mecanismos se observan en el sarcoma de Ewing y glioma. PDGFRß es importante para la angiogénesis, y se sobreexpresa en el tejido de soporte de un número de tumores sólidos, incluyendo cáncer de mama, cáncer de ovario y cáncer de pulmón que conduce a la progresión del tumor.

 Un pequeño porcentaje de los tumores del estroma gastrointestinal (5-7%) albergan mutaciones en el gen de ADN para PDGFR. En los GIST, la proteína PDGFR  de su gen dañado transmite señales continuas para el crecimiento celular, incluso cuando los factores de crecimiento están ausentes. El resultado es la señalización para el crecimiento incontrolable que apoya el desarrollo del tumor.

3. Por favor compare GIST PDGFR-mutante frente-KIT mutante en GIST.

PDGFR y PDGFRß comparten similitudes físicas extensas con KIT, otro receptor de tirosina quinasa que cuando se desarrolla anormalmente produce  GIST. Sin embargo, los receptores de PDGF son distintos del KIT de manera importante. Sus funciones específicas en el cuerpo son diferentes a los de KIT. Los Receptores PDGF y el kit no responden a un mismo conjunto de factores de crecimiento.

La mayoría de los casos de GIST (> 80%) expresan KIT mutado, mientras que el 5-7% presentan PDGFR mutado, y el resto (15%) de los tumores no tienen mutaciones ni en KIT ni en PDGFR. Los tumores primarios de Gist albergan una mutación en uno de los dos genes de receptores, pero no en ambos, ya que cada uno es una ruta alternativa que conduce a consecuencias similares de crecimiento celular incontrolable.

Estudios recientes han demostrado que, si bien existen similitudes entre  los GIST con PDGFR-mutante y KIT mutante en el nivel molecular, existen  una serie de diferencias entre estos tumores. GIST con mutaciones de PDGFR se producen casi exclusivamente en el (estómago) ubicación gástrica. La mayoría de estos tumores se presentan morfología “epitelioide” y tienen menores tasas de división celular. A menudo, los GIST PDGFa mutantes siguen cursos clínicos más indolentes.

Las mutaciones del gen PDGFR que ocurren en GIST apuntan por lo general a mutaciones y deleciones.A menudo son análogas a las mutaciones observadas para el receptor KIT, aunque el sistema de numeración “exón” que designa la ubicación es ligeramente diferente para cada receptor.

4. ¿Cuál es la importancia de la mutación D842V PDGFR en GIST? ¿Existe una mutación análoga del KIT ligado a la enfermedad humana?

La mutación D842V en el exón 18 representa aproximadamente el 60% de todas las mutaciones PDGFR conocidos en los GIST primarios. Esta mutación confiere resistencia primaria a los inhibidores de la tirosina quinasa disponibles comercialmente (TKIs). Además, otros GIST con mutaciones primarias sensibles a TKIs pueden adquirir una mutación D842V secundaria durante el curso de la terapia, y estos también se vuelven resistentes.

La mutación D842V en PDGFR es homóloga a la mutación D816V del KIT. KIT DE D816V no se observa en los tumores GIST primarios pero surge durante el curso de la terapia de TKI como una mutación secundaria adquirida causando resistencia a imatinib y sunitinib. Ambas mutaciones afectan el mismo residuo de ácido aspártico que se conserva en las regiones análogas de PDGFa y receptores KIT, lo que sugiere una base estructural común para la resistencia.

5. ¿Cuál es el protocolo de gestión clínica actual para GIST-D842V mutante?

La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los GIST localizados. GIST recurrentes o inoperables requieren terapia sistémica de fármacos con un TKI. Sin embargo, los pacientes con GIST que albergan la mutación D842V PDGFRa probablemente experimentarán resistencia temprana al imatinib y sunitinib.

Los pacientes con GIST inoperable-D842V mutante pueden optar a participar en los ensayos clínicos, o consultar con un centro experto en sarcomas.

6. ¿Por qué es la mutación D842V PDGFRa es resistente a los tratamientos con TKI(tirosina kinasas)

La mutación D842V puede interferir con el movimiento de “bucle de activación” del receptor de un pequeño bucle estructural que se balancea físicamente en posiciones “cerradas” “abiertas” o como un mecanismo para controlar la actividad de señalización del receptor. El bucle de activación se encuentra cerca del sitio donde se une al imatinib. La mutación D842V puede reducir el acceso de imatinib a su sitio de unión.

7. ¿están surgiendo estrategias experimentales que pueden beneficiar a los pacientes con GIST PDGFRa D842V-mutante?

El crenolanib, fármaco en investigación (CP-868, 596) es un inhibidor muy selectivo y potente  tanto PDGFR y PDGFRß, que es 100-500 veces más potente en la inhibición de PDGFR y PDGFRß que el imatinib o sunitinib. Crenolanib ha demostrado actividad preclínica contra ambas mutaciones D842V primaria y secundaria en los experimentos realizados por el Dr. Michael Heinrich en la Oregon Health Sciences University. Un ensayo clínico de fase II (NCT01243346) está diseñado para evaluar la eficacia antitumoral de crenolanib en los GIST que albergan la mutación D842V PDGFR.

Los anticuerpos monoclonales en investigación tales como IMC-3G3 reconocen y se unen a la región extracelular de los receptores de PDGF, las partes de los receptores que se proyectan fuera de una célula. Las acciones de los anticuerpos contra el PDGFR no deberían verse afectadas por la mutación D842V ya que los anticuerpos no se unen cerca de la mutación D842V, que se encuentra en la región del receptor que se extiende hasta el interior de una célula.

Otras estrategias incluyen fármacos dirigidos a las vías dirigidas de PDGFR tales como inhibidores de la PI3K/mTOR o medicamentos que aceleran la destrucción física de PDGFR, como los inhibidores de HSP90.

8. ¿Cuándo debe un  paciente sospechar que él / ella puede tener un GIST PDGFRa D842V-mutante?

PDGFR-D8423V mutante GIST se puede sospechar en múltiples niveles, incluyendo la resistencia inicial a imatinib y sunitinib.

  • Anatómicamente, aproximadamente el 90% de los GIST PDGFR-mutantes surgen en el estómago, mientras que las mutaciones KIT de los GIST se producen a lo largo del tracto gastrointestinal.
  • GIST PDGFR-mutantes suelen mostrar la morfología celular epitelioide, mientras que la mayoría de los GIST-KIT mutante tienen una forma de células fusiformes.
  • Mientras KIT (CD117) expresión es muy fuerte en la mayoría de los tumores de KIT mutante, hasta el 40% de los tumores PDGFR-mutantes son débiles o negativos para KIT DE expresión.

Es necesaria la secuenciación directa de ADN para confirmar la mutación D842V. Se han observado varios tipos diferentes de mutaciones en el exón 18, donde se encuentra la mutación D842V. El tratamiento adecuado varía de acuerdo con la identidad exacta de la mutación, ya que no todas las mutaciones en el exón 18 son totalmente resistentes a los TKIs. Algunos métodos de mutación disponibles, tales como la desnaturalización HPLC proporcionar información acerca de dónde se encuentra una mutación (es decir, la ubicación exón), pero no prueban directamente  que  mutación es. La secuenciación del ADN caracteriza explícitamente la naturaleza exacta de la mutación.

fuente

GSI-logo

GIST en intestino delgado(yeyuno,íleon); GIST en colon

18 Dic

colon id

El intestino delgado (intestino delgado) y el intestino grueso (colon) son donde muchos nutrientes se absorben de los alimentos digeridos. Los nombres anatómicos duodeno, yeyuno e íleon describen las tres secciones sucesivas del tubo continuo único que es el intestino delgado. Los  GIST derivados de colon son raros (aproximadamente 2%), pero aproximadamente el 20% de los GIST se originan en el yeyuno o íleon. 

La resección segmentaria del yeyuno, íleon o colon para GIST

Los pequeños y grandes intestinos son fundamentalmente tubos huecos . Por lo tanto, el segmento en el que un GIST está creciendo puede ser retirado y vuelto a unir por los extremos cortados. Piense en una manguera de jardín que gotea, se corta la mala sección y luego se empalman las partes restantes . 

fuenteGSI-logo

En “La guía de practica clínica para GIST”,  actualmente vigente, elaborada en el congreso de la ESMO del año 2014, puedes ampliar información sobre el tratamiento de tu GIST.

 

Desde el siguiente enlace puedes descargar la guía completa:

castellano: Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

ESMO 1

ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

informa

colectivogist

GIST rectal o anal

18 Dic
Stingley-Colostomy
RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL, MOSTRANDO COLOSTOMÍA. COPYRIGHT 2010 BY MARGARET STINGLEY (WWW.MSTINGLEY.COM ) SE UTILIZA CON PERMISO.

Sólo alrededor del 5% de los GIST se desarrollan a partir del recto y el ano. El recto sirve como un depósito para la materia de desecho sólida. Este material es expulsado cuando el esfínter anal se relaja para permitir una evacuación intestinal. 

La cirugía para el GIST rectal o anal

Una resección parcial del recto puede ser utilizada si el tumor rectal no está demasiado cerca de los músculos del esfínter anal. En esta situación, una colostomía o ileostomía temporal se puede realizar para permitir la cicatrización y minimizar la importancia de una fuga (si llega a darse). Una colostomía se refiere a la creación de una nueva salida para la materia de residuos sólidos mediante el enrutamiento de los dos puntos para salir del cuerpo a través de una abertura creada quirúrgicamente (estoma) a través de la pared abdominal. Una bolsa de recogida se fija al estoma. 

Si se requiere la retirada de la parte superior del recto, el extremo dividido de colon puede estar conectado al recto restante en el momento de la extirpación del tumor. Otra opción puede incluir la extirpación del recto y la creación de una colostomía temporal para posteriormente conectar el intestino al recto restante o el ano, por lo general la formación de una bolsa de tejido del colon puede servir como un depósito sustituto para mejorar la continencia intestinal.

Si el GIST está cercano o involucra a los músculos del esfínter anal,se realiza una operación llamada resección abdominoperineal del recto (APR).  Esta consiste en la extirpación del ano y el recto. El extremo del colon sigmoide restante se lleva a cabo a través de la superficie del abdomen en una colostomía permanente.

fuenteGSI-logo

En “La guía de practica clínica para GIST”,  actualmente vigente, elaborada en el congreso de la ESMO del año 2014, puedes ampliar información sobre el tratamiento de tu GIST.

 

Desde el siguiente enlace puedes descargar la guía completa:

castellano: Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

ESMO 1

ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

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¿Un lexatin? No, mejor váyase a sudar al parque

17 Dic

Imagen de la XXXV Maratón de Madrid, celebrada en 2011. / C. MANUEL

La prescripción de ejercicio físico en sustitución de algunos medicamentos gana adeptos en todas las especialidades médicas

 

En los periódicos salen muchas veces noticias que despiertan admiración, pero no extrañeza. Noticias de este cariz: un hombre de 102 años se prepara para batir su propio récord de la hora en bicicleta para centenarios. Hace dos años, un francés, llamado Robert Marchand, que ha combatido en dos guerras, ha sido bombero en París, ha trabajado de leñador en Canadá y después de jardinero hasta los 76 años, fue capaz de recorrer en un velódromo 24,251 kilómetros durante 60 minutos en bicicleta. Desde entonces, Marchand, que lleva una vida autónoma en soledad y hasta sigue conduciendo su coche, se ha sometido a un seguimiento científico por parte de fisiólogos franceses y a un riguroso plan de entrenamiento que le ha permitido, sorprendentemente, mejorar su forma física y su capacidad de rendimiento, pese a su envejecimiento. “Tiene un consumo de oxígeno de 35 mililitros por kilo y por minuto, que es el normal en una persona de 45 años”, explica, admirada, la fisióloga Véronique Billat. “Y hace tres meses tenía el consumo de oxígeno de un hombre de 55 años… En nada ha ganado 10 años”.

“Los pacientes aceptan cada vez mejor esta ‘terapia”, dice un médico

Para Billat no hay mejor ejemplo para mostrar los magníficos efectos que para la salud genera el ejercicio físico, y seguramente no la contradirán el tercio de personas centenarias que reconocen en cualquier estudio dedicado al asunto que en el ejercicio físico está el secreto de su longevidad. O tampoco le llevará la contraria Carmen, que se niega a decir su edad —“Vale, puede decir que más de 80”, admite— y que todas las mañanas, de ocho a nueve, recorre el Retiro, el parque central de Madrid, en bicicleta. “Ando en bici una hora al día, por lo menos”, dice. “Y los días que no lo hago me siento mal”.

Carmen, como diría algún especialista, genera química buena con el ejercicio que contrarresta todos los elementos negativos —sedentarismo, contaminación, estrés…— que la vida en las grandes ciudades en el siglo XXI lleva consigo. Pero más allá de esta obviedad, no inferior a la obviedad primera —enfermamos cuando dejamos de hacer ejercicio, por eso el ejercicio físico nos ayuda a sanar— que da origen al movimiento, en los últimos años se ha desarrollado entre médicos de todo el mundo y de todo tipo de especialidades un consenso para considerar la práctica de ejercicio físico no como un consejo que se da a un enfermo, como se le aconseja no fumar o no beber en exceso, sino como una prescripción con el mismo valor terapéutico que el del medicamento que a veces le receta también. Todo parte de una nueva obviedad: somos química, producto de reacciones químicas en nuestras células, de un juego de proteínas, y el deporte, el sudor, produce también reacciones químicas, como cualquier medicamento. El ejercicio previene y cura.

Esto se cristaliza en algunos estudios con conclusiones que podrían llamarse de sentido común, como uno publicado en el International Journal of Sports Medicine y realizado con 11 personas, mujeres y hombres, entre 18 y 56 años, que hicieron el Camino de Santiago: 758 kilómetros en 30 días, a una media de 25 kilómetros al día y a un 56% de su frecuencia cardiaca máxima. A todos se les midió, antes y después, diferentes factores de riesgo de una enfermedad cardiovascular: proteína c-reactiva, colesterol, triglicéridos, presión arterial… Todos ellos perdieron peso (unos tres kilos de media), grasa, bajaron su presión arterial y mejoraron su capacidad cardiorrespiratoria. Y hay, en el otro extremo, estudios más sorprendentes, como uno anunciado recientemente en el congreso de Neuroscience en San Diego, que afirma que tres sesiones de ejercicio físico moderado durante el embarazo acelera el desarrollo neuronal y cerebral del recién nacido.

Ayuda a frenar 
el desarrollo de enfermedades como el Alzhéimer

Pero más allá de los estudios, manda la experiencia diaria de decenas de médicos que prescriben ejercicio para afecciones que, en teoría, no tienen nada que ver con el sudor o el cansancio.

A Cristóbal Belda, oncólogo de Hospitales de Madrid, le llegan pocos pacientes cuyos síntomas no correspondan realmente a un cáncer. “Hay muchos filtros previos, pero aun así, de vez en cuando llega a mi consulta un paciente cuyos síntomas son más la somatización de una crisis de ansiedad o de angustia, sensaciones totalmente subjetivas, que manifestaciones de un tumor”, dice Belda. “Y a todos ellos les receto de entrada, antes de recetarles un lexatin, unas buenas dosis de ejercicio”.

En algunos hospitales de EE UU el enfermo hace diálisis y bici a la vez

A muchos de los pacientes que no necesitan consulta ni tratamiento oncológico, las urgencias de los hospitales los derivan casi directamente a un psiquiatra, unos especialistas que, cada vez más, como Belda, prescriben química en forma de sudor y no en cápsulas. “Cuando prescribo ejercicio, los pacientes se quedan a veces un poco parados, pues muchos piensan que siempre que se va a un médico hay que salir con varias recetas en la mano, como si al no recetarles nada no se diera importancia a sus males. Sin embargo, cada vez lo aceptan mejor, lo admiten perfectamente, sobre todo como terapia complementaria.

De día sudor, de noche pastillas”, dice el psiquiatra Carlos Mur, director de hospital Psiquiátrico de Leganés. “Y lo hago convencido de su eficacia química, no solo, como se decía antes, para generarles a los pacientes una sensación subjetiva de bienestar. El ejercicio aeróbico, el running o el andar deprisa libera por un lado mioquinas, sustancias que influyen en los neurotransmisores y en las reacciones químicas que se desencadenan, por ejemplo, en casos de somatización por ansiedad, y por otro libera endorfinas, opiáceos endógenos con efectos relajantes y euforizantes. Generan la sensación de bienestar que todo el mundo siente al sudar. Activan los mismos receptores gabaérgicos que las benzodiacepinas, los ansiolíticos más comunes. El ejercicio ayuda a eliminar tensiones y somatizaciones en tejidos óseos y musculares, como la fibromialgia. Y libera adrenalina y testosterona, los principales ayudantes para generar situaciones de ansiedad, angustia y pánico. Hay que liberarse de la adrenalina”.

Somos química y 
el sudor produce también reacciones químicas

Mikel Izquierdo, catedrático y director del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Pública de Navarra, ha centrado su trabajo y sus investigaciones en la prescripción de ejercicio en la tercera edad. “Nuestro objetivo”, dice, “es mejorar la capacidad funcional de enfermos de diabetes, obesidad, prevenir caídas y roturas de cadera. Con la implantación de la prescripción obligatoria de ejercicio en lugar de medicamentos en muchos casos se ahorraría miles de millones de euros al sistema de salud. El músculo es un órgano endocrino que ponen en marcha reacciones moleculares y libera sustancias vasodilatadoras, relajantes, estimulantes… El ejercicio provoca relajación muscular posterior, aumento de la temperatura corporal, aumento de la liberación de catecolaminas como la adrenalina, dopamina y serotoninas, cambio en las ondas cerebrales e incremento del flujo sanguíneo y oxigenación del sistema nervioso central”.

El mejor predictor de la esperanza de vida es la capacidad de andar

Más que de los mecanismos por los que el ejercicio actúa como un medicamento, Izquierdo prefiere hablar de ejemplos prácticos, cuenta, por ejemplo, cómo el ejercicio físico ayuda a frenar el desarrollo del alzhéimer, pues el entrenamiento de fuerza sirve para mejorar la función cognitiva y cuenta cómo en ciertos hospitales de Estados Unidos los pacientes renales se someten a hemodiálisis mientras pedalean en bicicletas estáticas. “Es una forma de romper el bucle: los enfermos se fatigan mucho porque no se mueven y, como se fatigan, no se mueven. No les mata el riñón, sino la fatiga y la falta de movimiento”, dice Izquierdo, que ha coordinado el libro Ejercicio físico es salud, en el que se detalla la prescripción de ejercicio para tratar y prevenir enfermedades como la hipertensión, la diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad pulmonar obstructiva, osteoporosis, cáncer de colon, cáncer infantil, artritis reumatoide, fibrosis quística y depresión.

Un estudio con peregrinos a Santiago mostró mejoras en muchos parámetros

Izquierdo pone otro ejemplo clarificador: “Un nonagenario que hasta entonces llevaba una vida autónoma e independiente funcionalmente ingresa en un hospital con neumonía. Del centro sanitario sale, por ejemplo, 10 o 15 días más tarde con la neumonía curada, pero tantos días de cama le han dejado tan débil (si no te mueves el músculo desaparece) que no puede ni andar y sale en silla de ruedas. Su capacidad funcional ha desaparecido. Esa persona morirá pronto, y no por la neumonía, que ya está curada, sino por vivir débil en silla de ruedas. Mucha gente no lo sabe, pero el mejor predictor de esperanza de vida es la capacidad de andar. Midiendo la velocidad de marcha de los ancianos se puede predecir, casi con precisión de una semana, cuánto van a vivir”

Sustancias naturales y reparadoras

  • Contra enfermedades neurodegenerativas. El BDNF es una de las sustancias que fabrican los músculos durante el ejercicio y que tienen efectos positivos en el organismo. En este caso, el BDNF (brain-derived neurotrophic factor) aparece con ejercicio aeróbico moderado (por ejemplo, caminar a buen ritmo) y ejerce sobre el cerebro, ayudando a la plasticidad de las neuronas. Entre sus futuras aplicaciones médicas, todo según el investigador Alejandro de Lucía, estaría el complemento de tratamientos antidepresivos y la protección contra enfermedades neurodegenerativas. 
  • Atrofia muscular. La IL-4 
    y la IL-13 (interleuquinas 4 y 13) llegan, por ejemplo, al levantar pesas, y podrían llegar a usarse en tratamientos contra enfermedades que cursan degeneración neuromuscular, como la distrofia de Duchenne.
  • Cáncer de colon. El complejo S100A8 – S100A9 (calprotectina) se fabrica al hacer ejercicio aeróbico extenuante como correr maratones, e inhibe el crecimiento de tumores. Se podría llegar a usar como terapia coadyuvante 
    del cáncer de colon.
  • Antienvejecimiento. La visfativa (también conocida como NAMPT o PBEF) se produce al practicar ejercicio aeróbico y, aparte de actuar, como el resto de estas sustancias, sobre los propios músculos, lo hace sobre el tejido adiposo. Tiene potencial para ser utilizada en las terapias antienvejecimiento.

fuente

http://sociedad.elpais.com/

PET-TAC para GIST

17 Dic

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¿Qué es y para qué sirve una PET-TAC?

La  PET (de las siglas en inglés de Positron Emission Tomography) o Tomografía por Emisión de Positrones, es una exploración no invasiva de diagnóstico por imagen e investigación “in vivo” que es capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano y que se realiza en un servicio de Medicina Nuclear. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear, la PET se basa en detectar y analizar la distribución en tres dimensiones que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según qué se desee estudiar, se usan unos u otros radiofármacos.

La imagen se obtiene gracias a que los tomógrafos son capaces de detectar los fotones gamma (radiaciones naturales producidas por el radiotrazador) emitidos por el paciente, es decir, que detectan la distribución anatómica de ese radiotrazador y obtienen una imagen de cuerpo entero. Existen varios radiofármacos emisores de positrones de utilidad médica. El más importante de ellos es el radiotrazador llamado Fluorodesoxiglucosa (18FDG). Gracias a él tendremos la posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar, a través de un indicador conocido como SUV (Standardized Uptake Value) el consumo de glucosa en los diferentes tejidos. La utilización de este radiotrazador 18FDG en los procesos neoplásicos está basado en el hecho de que en el interior de las células tumorales se produce un metabolismo fundamentalmente anaerobio que incrementa la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa. La 18FDG sí es captada por las células pero al no poder ser metabolizada, sufre un “atrapamiento metabólico” gracias al cual se obtienen las imágenes con las captaciones de esos tejidos.

Así, la PET nos permite estimar aquellos focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un solo estudio de cuerpo entero y por tanto nos permitirá conocer la extensión de la enfermedad. Sirve además para evaluar en estudios de control la respuesta al tratamiento, al comparar el comportamiento del metabolismo en las zonas de interés entre dos estudios.

Para el paciente la exploración no es molesta ni dolorosa. Se debe consultar en caso de mujeres lactantes o embarazadas. Se debe acudir en ayunas de 4-6 horas, evitando el ejercicio físico en el día previo a la exploración y sin retirar la medicación habitual. La hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre) puede imposibilitar la obtención de imágenes adecuadas, obligando a repetir el estudio posteriormente.Tras la inyección del radiofármaco, el paciente permanecerá en una habitación en reposo. La exploración tiene una duración aproximada de 30-45 minutos.

Esta técnica de imagen es una buena arma para la detección precoz de tumores. Además, posibilita que se planifique el tratamiento más adecuado desde el principio, aumentando las posibilidades de éxito. Habitualmente se realiza hoy en día una PET-TAC, es decir que se fusionan las imágenes funcionales del PET con una TAC que se hace al mismo tiempo o se fusionan ambas imágenes.

Esta prueba diagnóstica está indicada en Oncología (no en todos los casos ni en todos los tumores). Sus objetivos fundamentales son:

  • Hacer un diagnóstico inicial
  • Observar la extensión inicial de la enfermedad 
  • Objetivar la respuesta a los tratamientos
  • Afinar más en los campos de tratamiento de radioterapia
  • Detectar sospechas de recaída de enfermedad

PET  para GIST

 Entrevista a la radiologa Annick D. Van den Abbeele, MD
Dr. Van den Abbeele es Jefe del Departamento de Imagenología, Directora de Medicina Nuclear / PET, y Directora Fundadora del Centro de Imágenes Biomédicas de Oncología (BCOI) en el Instituto del Cáncer Dana-Farber.  Sus investigaciones incluyen el uso de la imagen como un biomarcador de respuesta terapéutica a la terapia dirigida en GIST y otros tipos de cáncer, el desarrollo de nuevas aplicaciones y métricas cuantitativas de imagen del cáncer, y la validación de las imágenes como un biomarcador. 
1. ¿Cuál es la diferencia subyacente en el metabolismo entre los tejidos normales y la mayoría de los tipos de cáncer que causa tumores para “iluminar” el PET?
 
Todas las células requieren de azúcar – en la forma de glucosa – para funcionar. Pero la absorción de glucosa por las células tumorales es mucho mayor que la de las células normales debido a una mayor expresión de moléculas de glucosa del transportador en la superficie celular, aumento de la función enzimática, y los requisitos metabólicos. PET se aprovecha de esta característica básica del metabolismo del cáncer. 
2. Hemos leído que un pequeño porcentaje de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) que no son ávidos antes del tratamiento con medicamentos como imatinib (Gleevec). ¿ Porqué  estos tumores no son ávidos para PET?  ¿La falta de avidez para PET tiene algun valor pronóstico?
En primer lugar, es importante hacer hincapié en que la mayoría de los GIST son muy ávidos para el FDG ; el número de los GIST que no ávidos para PET es en realidad muy pequeño – menos del 10%. También es importante descartar factores de confusión que pueden resultar en escaneos dando falsos negativos. Por ejemplo, el paciente puede haber comido por error una comida antes de la inyección de glucosa radiomarcada. Es por esto que el cumplimiento con el ayuno es importante antes de la exploración.Además, los análisis realizados en pacientes que reciben terapia con esteroides, o en pacientes con antecedentes de diabetes tratados con insulina, se deben realizar en momentos concretos relativos a la administración de la medicación para evitar un escaneo falso negativo. Todas estas situaciones pueden afectar a la captación de FDG por el tumor como resultado de una alteración en el metabolismo de la glucosa y la biodistribución. Si el tumor es excepcionalmente grande, el contraste puede  también no lograr una penetración adecuada. Por lo tanto, somos reacios a sacar conclusiones sobre las implicaciones pronósticas de un GIST no ávido para PET. Más investigación se necesita  para entender los patrones genómicos y fenotípicos de los raros tumores GIST que serían verdaderamente PET negativo.  
 
3. Los resultados de escaneo por PET informan del estandarizado de captación Valor (SUV) de los tumores. ¿Cuál es el típico SUV para los tejidos normales metabólicamente activos como el hígado? ¿Que valor de SUV se necesita para detectar una metástasis de GIST en el hígado?
El valor estandarizado de captación (SUV), que se utiliza para el análisis semi-cuantitativo de PET, representa la concentración de actividad del tejido en un punto de tiempo particular en relación con la dosis inyectada dividido por el peso corporal. Se utiliza comúnmente para evaluar los cambios en el metabolismo del tumor en relación a los tejidos normales, pero hay que tener mucho cuidado con la  técnica utilizada para el cálculo de este número para que sea fiable y reproducible y evitar trampas. Aunque la típica SUV  está en el intervalo de 2,5, pero para cada paciente es ligeramente diferente, y de fondo normal en el hígado es mayor que en la reserva de sangre debido a que el hígado utiliza glucosa para su función normal. Además, algunos tumores pueden realmente tener un SUV de menos de 2,5, mientras que otros procesos benignos como la inflamación activa puede tener un SUV por encima de 2,5. Así que la clave es no depender de un número absoluto, sino que es necesario identificar lo que es anormal para  cada  paciente en particular en su contexto particular y utilizar toda la información clínica y de imagen correspondiente a su disposición para proporcionar la información adecuada para el paciente y su doctor. Una alta relación de objetivo a fondo sugiere un proceso patológico – pero no necesariamente un tumor maligno. Podría ser un proceso infeccioso o inflamatorio. El arte de la medicina se encuentra en la interpretación de PET y otros resultados de los estudios en el contexto de la historia clínica del paciente y sus hallazgos físicos.
4. ¿Despues de la  cirugía  pueden elevarse los resultados artificialmente por el metabolismo implicado en la cicatrización de las heridas?
La captación de FDG puede ser visto a lo largo de la herida quirúrgica durante las dos primeras semanas  debido a la inflamación y al proceso de curación, pero por lo general no interfiera con la lectura y se puede identificar fácilmente.
5. Algunos criterios para la evaluación de la respuesta del GIST al tratamiento dependen de un cambio en la  PET de SUV.¿ En importante  que todos los pacientes con GIST metastásico se hicieran una exploración PET  antes de comenzar el  tratamiento?
Sí. Un PET deberá obtenerse antes de iniciar el tratamiento con medicamentos si se utilizan los cambios en SUV para monitorizar la respuesta al tratamiento. También le recomendamos que obtenga una nueva PET  antes de la iniciación de un nuevo régimen terapéutico. En caso de ser necesaria una biopsia, PET también puede ayudar a guiar la biopsia de la parte correspondiente de una masa tumoral. 
6. ¿Cuáles son los objetivos de su investigación en imágenes de la respuesta del GIST a terapias con medicamentos? 
La identificación temprana de los pacientes que no responden a determinados fármacos es sin duda el objetivo de mayor importancia.Nadie quiere exponer a un paciente a un tratamiento si él o ella no va a obtener un beneficio significativo del mismo. Creo que la imagen tiene un papel que jugar  después de la iniciación de la terapia con medicamentos para permitir un cambio alternativo a la terapia  para evitar la toxicidad innecesaria en los pacientes que no están respondiendo. También creo que la PET ha impulsado la ciencia hacia adelante – sobre todo en pacientes con GIST – por que nos da una manera simple, no invasiva y rápida para demostrar los efectos biológicos en el tumor  en horas después de una sola dosis de la droga, como hemos demostrado con el imatinib. Estos profundos cambios metabólicos dentro del tumor son consistentes con la respuesta a la terapia y preceden a los cambios significativos en el tamaño del tumor por semanas y meses. 
También podemos utilizar el PET para estudiar el efecto farmacodinámico del medicamento. Si somos capaces de ver lo que funciona y lo que no funciona desde el principio, podemos dirigir nuestras energías y fondos para la investigación en consecuencia. El uso de imágenes funcionales con PET ya ha acortado la duración de varios ensayos clínicos, con el resultado de que los nuevos medicamentos estaban disponibles al público antes de lo que de otra manera hubiera sido el caso, y los costes de desarrollo se reducen. Hemos demostrado esto con sunitinib y hemos ayudado a llevar la droga al mercado seis meses antes de lo previsto (según los comentarios de la empresa).  Creo que la imagen puede dar lugar a un ahorro de costes significativo al ayudar a identificar al paciente adecuado para el medicamento correcto. 
7. ¿Qué criterios de PET han identificado como la mejor predicción de una respuesta exitosa al imatinib?
Los cambios metabólicos tienden a preceder a cambios estructurales dentro del tumor y son predictivos de las respuestas  radiológicas clínicas  posteriores. Métodos de imagen cualitativos y cuantitativos se pueden usar para evaluar la respuesta metabólica a la terapia. Una respuesta metabólica completa mediante la evaluación cualitativa o cuantitativa es altamente predictiva de buen pronóstico. Por el contrario, la actividad metabólica persistente sugiere tumor residual, y la actividad del tumor recurrente en un área que había demostrado previamente respuesta puede ser indicativo de la resistencia secundaria. Varios métodos cuantitativos y semicuantitativos se pueden utilizar para evaluar la respuesta metabólica, pero éstas varían en complejidad y en la reproducibilidad y se utilizan principalmente en el contexto de los ensayos clínicos. 
8. ¿Recomienda la realización de PET para evaluar la respuesta con los inhibidores de la tirosina kinasa(TC)? ¿Esto sería aconsejable si la TC muestra estabilidad o  contracción, o sólo si la TC muestra un aumento del tamaño del tumor?
Debido a que la respuesta metabólica al tratamiento farmacológico precede a la respuesta anatómica, las reducciones en la actividad tumoral pueden verse en tan sólo 24 horas – mucho antes de que la contracción física sea visible en la TC o RM. Por lo tanto, el PET es una herramienta muy eficiente para determinar lo bien que un fármaco está trabajando en un paciente en particular. Dicho esto, el acceso a la TC puede ser más fácil que el acceso al PET, dependiendo de donde usted viva. Si el TC muestra estabilidad o  contracción, que es probablemente toda la información que el oncólogo tiene que saber evaluar si el medicamento está funcionando, y si debe permanecer en esa droga. 
Dónde PET es realmente valiosa es en la resolución de las discrepancias entre la TC y los hallazgos clínicos: por ejemplo, la TC puede mostrar un aumento en el crecimiento del tumor, pero otra información clínica sugiere que el paciente se encuentra realmente bien. Una PET negativa confirmará que este es el caso. Por el contrario, los tumores pueden parecer estables en tamaño en la TC, pero muestran el desarrollo de pequeños nodulos dentro de la pared de la masa del tumor. Estos tumores pueden ser portadores de los “puntos calientes”, aislados que aparecen activos en PET y pueden ser un signo de recurrencia. PET también puede ser muy útil para guiar la biopsia a estos sitios del metabolismo tumoral activos y la observar una resistencia secundaria.
9. ¿Hay pacientes que se deben seguir con la rutina de PET – a diferencia de CT – en sus exploraciones, y cuáles serían los criterios para tal seguimiento?
FDG-PET es una herramienta de imagen ideal en el GIST para la estadificación de la enfermedad, la evaluación de la respuesta terapéutica, la evaluación de la resistencia primaria y secundaria, y la resolución de los resultados discrepantes entre la TC y los hallazgos clínicos. 
La tecnología PET y escáneres PET / TC combinados (que permiten la evaluación funcional y anatómica superior en un entorno) están cada vez más disponibles, y creo que podría haber un aumento en el uso de esta tecnología a través del tiempo. En la actualidad, sin embargo, el PET se solicita principalmente cuando es necesaria una evaluación temprana de la respuesta a la terapia por razones clínicas, para resolver resultados discrepantes entre TC y los hallazgos clínicos, y en el contexto de los ensayos clínicos. La TC se utiliza sobre todo en todos los otros contextos. Si se confirman los valores pronósticos y predictivos de la FDG-PET en GIST, puede ser una opción para rediseñar la programación y el tipo de estudios de imagen en el futuro de manera que se reduzca la exposición a radiación y los costos de atención de la salud, al tiempo que proporciona la información relevante para el manejo de pacientes con GIST. Simplemente no tenemos los datos para recomendar hacer exploraciones de PET de rutina en este momento.
10. ¿Qué criterios has encontrado útiles para identificar rápidamente a los pacientes con resistencia primaria al imatinib? Para los pacientes que no tienen acceso a los estudios de PET,  pueden utilizar los criterios de TC con la misma eficacia?
La resistencia primaria al imatinib puede ser fácilmente identificada con FDG-PET, poco después del inicio del tratamiento. La mayoría de estos pacientes, sin embargo, es probable que también muestren un aumento en el tamaño del tumor y / o nuevas lesiones que se pueden verse fácilmente en la TC.Nuevas lesiones equiparan con enfermedad progresiva, independientemente de la metodología de imagen utilizada. Un aumento en el tamaño de una masa existente en la TC que también muestra un aumento de la captación de FDG en la PET-FDG es consistente con la enfermedad activa. 
11. ¿Qué criterios de PET son útiles en la detección de resistencia secundaria posterior en el curso del tratamiento con imatinib o sunitinib?
Buscamos un resurgimiento de la actividad metabólica – un “punto caliente” – en un contexto de quiescencia. Es muy común en los GIST, para ver la resistencia secundaria se desarrollan en zonas aisladas dentro del lecho tumoral existente. PET puede identificar estos como dianas para la intervención futura.
12. Muchos pacientes están preocupados por la exposición a la radiación que reciben durante repetitivos TC y PET. ¿Podría comentar sobre este tema, y ​​también sobre la cuestión de si – sobre todo en pacientes que no tienen evidencia de la enfermedad después de la cirugía con éxito –  la MRI- resonancia magnetica nuclear- podría ser utilizada para la vigilancia de rutina en su lugar?
No tengo conocimiento de ningún informe de cánceres secundarios en exceso entre los pacientes con GIST que reciben exploraciones de seguimiento en este momento. También creo que es importante que los pacientes sean conscientes del hecho de que la comunidad de la imagen  ha dedicado siempre una gran atención a reducir al mínimo el riesgo de radiación. Incluso tenemos un acrónimo de ella: “ALARA”, o “. Tan bajo como sea razonablemente posible” Es nuestro principio :  ofrecer la mejor prueba de diagnóstico mientras se hace todo lo posible para reducir la exposición a las radiaciones ionizantes, tanto de los pacientes sometidos al estudio como de los técnicos  que realizan estas exploraciones. Este proceso incluye una estricta revisión de cada estudio para confirmar que sea médicamente necesario, que la exploración adecuada es ordenada, y que el protocolo de imagen utilizada para adquirir este análisis utiliza la menor cantidad de radiación necesaria. También recopilamos datos de exposición de radiación de los propios lectores, y estamos trabajando con los fabricantes del equipo para determinar la cantidad real de la radiación recibida y almacenar esta información en la historia clínica del paciente.
Con respecto al segundo punto, la resonancia magnética-RM- realzada con contraste sin duda se puede utilizar para el seguimiento de los GIST, particularmente para los pacientes con metástasis hepáticas y / o GIST rectal. El TC con contraste está generalmente más disponible y es actualmente la modalidad de imagen preferida para el seguimiento de rutina de los GIST. El tiempo que se tarda en hacer una tomografía computarizada es más corto que el requerido para la RM y la TC se puede realizar en pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos que no serían candidatos apropiados para la RM. 

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GIST duodenales

16 Dic

RELACIÓN ANATÓMICA DEL DUODENO Y LAS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES. [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

El duodeno

El duodeno es la primera sección del intestino delgado, sino que es de aproximadamente de 25 cm. de largo, en forma de una curva C alrededor de la cabeza del páncreas. Recibe alimentos parcialmente digeridos desde el estómago a través del esfínter pilórico. Jugos digestivos adicionales son secretados por las paredes del duodeno, para seguir ayudando a la digestión. La bilis producida por el hígado (para ayudar a digerir las grasas) entra en el duodeno a través del conducto de la bilis de la vesícula biliar, que es una evaginación del conducto biliar que actúa como un depósito para la bilis. Las enzimas digestivas del páncreas entran en el duodeno a través del conducto pancreático. El conducto biliar y el conducto pancreático se unen y entran en el duodeno en un punto común llamado la ampolla de Vater. 

Los GIST del duodeno y la resección parcial del mismo

Sólo alrededor del 5% de los GIST surgen desde el duodeno. Si un GIST es pequeño y está unido a una sección del duodeno lo suficientemente lejos de la ampolla de Vater, entonces puede ser posible llevar a cabo una resección segmentaria de sólo la porción del duodeno al que está unido el tumor. 

Pancreaduodenectomia (resección de Whipple)

Para GIST duodenal que involucran las vías biliares o están muy cerca de la ampolla de Vater, y para los GIST que son adherentes a los órganos adyacentes, es necesaria una compleja operación conocida como “Whipple” o pancreaduodenectomia. En esta cirugía el duodeno se retira junto con la vesícula biliar, el conducto biliar común, el estómago distal, y la cabeza del páncreas. En algunos casos el cirujano puede dejar todo el estómago y el esfínter pilórico intacto (pancreatoduodenectomía preservación píloro). 

ANATOMÍA PRE-CIRUGÍA (PANEL SUPERIOR) Y PANCREADUODENECTOMIA YA SEA CONSERVADORA DEL PÍLORO (SEGUNDO PANEL) O CON LA RESECCIÓN DEL PÍLORO (TERCER PANEL). [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE CANCER RESEARCH UK, WWW.CANCERHELP. ORG.UK]

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NUESTRO COMENTARIO

La guía de practica clínica para GIST,  actualmente vigente, elaborada en el congreso de la ESMO del año 2012, con respecto a los GIST duodenales dice lo siguiente:

“Cuando se detectan pequeños nódulos esófago-gástrico o duodenal <2 cm de tamaño, la biopsia endoscópica puede ser difícil y la laparoscópica / excisión laparotomía puede ser la única manera de hacer un diagnóstico histológico. Muchos de estos pequeños nódulos, si se diagnostican como GIST, serán de bajo riesgo, o entidades cuya significación clínica no está clara. Por lo tanto, el enfoque estándar para estos pacientes es la evaluación de ultrasonido endoscópico y seguimiento anual, reservando la escisión para los pacientes cuyo tumor aumenta de tamaño o se vuelve sintomático. Por otra parte, la decisión puede ser compartida con el paciente para realizar una evaluación histológica, también dependiendo de la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad. Si el seguimiento es la elección, una política óptima de vigilancia basada en la evidencia es insuficiente. Una elección lógica puede ser tener un control primero a corto plazo (por ejemplo, a los 3 meses) y, a continuación, en caso de evidencia de crecimiento, un programa más relajado de seguimiento.

 

En “La guía de practica clínica para GIST”,  actualmente vigente, elaborada en el congreso de la ESMO del año 2014, puedes ampliar información sobre el tratamiento de tu GIST.

 

Desde el siguiente enlace puedes descargar la guía completa:

castellano: Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

ESMO 1

ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

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colectivogist

GIST gastricos

13 Dic

Los tumores primarios  se encuentran en el sitio original de desarrollo, antes de cualquier propagación a otros lugares. Los tumores estromales gastrointestinales primarios (cánceres GIST) pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo detubo digestivo desde el esófago hasta el ano .

El sitio más frecuente para los GIST es el estómago (aproximadamente 55%), seguido por el intestino delgado(aproximadamente 30%); duodeno(aproximadamente 5%), esófago (aproximadamente el 1-2%), el recto (aproximadamente 5%), el colon (aproximadamente 2%), y otras raras localizaciones.

De vez en cuando, los GIST primarios pueden desarrollarse en las membranas de soporte de los órganos abdominales ( peritoneo ,mesenterio , epiplón ), el hígado, el páncreas, los ovarios, el útero y la próstata. Debido a que los GIST primarios en estos lugares no se presentan directamente en el tracto gastrointestinal, se les llama tumores del estroma “extragastrointestinal” (Reith et al, 2000). Cuando un GIST crece en un lugar donde no está encerrado en las membranas peritoneales, se dice que es retroperitoneal .Por ejemplo, los GIST unidos a algunas secciones del duodeno son retroperitoneales.

El cáncer es más peligroso cuando  hace metástasis o se extiende a otros lugares más allá del sitio del tumor primario. En GIST los sitios más comunes de metástasis son el hígado y las membranas abdominales ( peritoneo , mesenterio , epiplón ). GIST rara vez se propaga a los ganglios linfáticos, pero ocasionalmente puede afectar los ganglios linfáticos locales abdominales. Sitios poco comunes de metástasis incluyen pulmón y el tejido óseo, así como  la pelvis,  los ovarios (Belics et al, 2003; Irving et al, 2005; Wingen et al, 2005). Sitios extremadamente raros de metástasis son  la mama (Igwilo et al, 2003) y en el tejido muscular.

Las cirugías gástricas para GIST

  • El esfínter cardiaco entre el esófago y el estómago: Si esto se debe retirar después el paciente tendrá reflujo desde el estómago hacia el esófago, especialmente si se acuesta muy pronto después de comer una comida.
  • El esfínter pilórico entre el estómago y el duodeno: Si este debe ser retirado a continuación, el estómago se vacía rápidamente después de comer, lo que reduce tanto la digestión como la absorción de alimentos en el estómago y que puede causar el síndrome de dumping, también llamado el vaciado gástrico precoz.

 ESÓFAGO INFERIOR (ESÓFAGO MARCADO POR LA ORTOGRAFÍA BRITÁNICA) Y LAS PARTES DEL ESTÓMAGO . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

Cuña de la resección parcial del estómago

Esto se puede hacer como una cirugía abierta (laparotomía) o como una cirugía laparoscópica. Una cuña de tejido del estómago que contiene el origen del GIST se elimina junto con el tumor. Los bordes cortados del estómago donde se extirpó la cuña se juntan y se reunen. Si el cirujano utiliza una grapadora, la sección de estómago para ser eliminado (incluyendo el tumor) se pellizca, y la grapadora se utiliza para cortar y volver a unir los bordes en un solo paso. Debido a que sólo se retira una porción del estómago, la resección en cuña no requiere una reconstrucción compleja.

Billroth I gastrectomía parcial o gastroduodenostomía

CIRUGÍA BILLROTH I: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

Billroth II gastrectomía parcial o gastroyeyunostomía

En esta cirugía se extrae una parte variable de la parte inferior del estómago, y el borde de corte está unido al yeyuno (intestino delgado) pasado el duodeno. El duodeno se mantiene para preservar el conducto biliar y el conducto pancreático, pero las enzimas biliares y pancreáticos no cumplen con los alimentos para ser digeridos hasta que fluyen desde el duodeno al yeyuno.

CIRUGÍA BILLROTH II: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK]

La gastrectomía total con reconstrucción de Roux-en-Y

Si el tumor afecta a la parte superior del estómago o de la unión gastroesofágica puede ser necesario hacer una gastrectomía total. En este caso, el esófago se une al yeyuno, como se muestra en la siguiente figura. El duodeno desconectado es retenido para mantener los conductos a través de los cuales las enzimas biliares y pancreáticas entran en el tracto GI.

ROUX-EN-Y GASTRECTOMÍA TOTAL: ANTES (ARRIBA) Y DESPUÉS (PANEL INFERIOR) . [FIGURA AMABLEMENTE PROPORCIONADA POR CANCERHELP REINO UNIDO, EL SITIO WEB DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES DE INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER DEL REINO UNIDO, WWW.CANCERHELP.ORG.UK ]

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Problemas nutricionales y gastrointestinales después de la cirugía GIST

ENTREVISTA AL Doctor Khursheed N. Jeejeebhoy, MD, FRCP (C), Ph.D. 

El Dr. Jeejeebhoy es profesor emérito de tres departamentos (Medicina, Ciencias de la Nutrición y Fisiología) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. Dr. Jeejeebhoy es un médico muy experimentado que ha centrado gran parte de su investigación sobre las necesidades nutricionales de los pacientes quirúrgicos. 

1) Teniendo en cuenta todo el tracto GI, ¿qué órganos son los más importantes para la digestión (descomposición)? ¿qué tipos de alimentos?, y ¿que los órganos del tracto GI ABSORBEN cada nutriente?

Funciones de los órganos del tracto gastrointestinal.

Órgano

Las enzimas digestivas
y factores secretados
Nutrientes
desglosado
Los nutrientes
absorbidos
estómago
pepsina, factor intrínseco
proteína
alcohol
duodeno
tripsina, la amilasa, lipasa
y otros menores
proteínas, grasas y 
carbohidratos
calcio, 
hierro
vesícula biliar
bilis
emulsiona ácidos grasos 
y monoglicéridos
No 
aplicable
páncreas
mismo que duodeno
mismo que el duodeno 
se disocia de la vitamina B12
de las proteínas R y permite 
la unión al factor intrínseco 
en el intestino delgado
No 
aplicable
yeyuno
peptidasas, lactasa, 
sacarosa, y maltasa
péptidos y disacáridos
todos los nutrientes
íleon
mismo que yeyuno
mismo que yeyuno
todos los nutrientes, además de
las sales biliares y 
la vitamina B12
colon
no aplicable
fermentación de la fibra y 
carbohidratos a corto 
ácidos grasos de cadena
grasos de cadena corta 
de ácidos, agua

2) ¿Existen problemas particulares con los diferentes tipos de azúcares (fructosa, lactosa, etc) después de la gastrectomía? ¿Por qué causan los alimentos azucarados “dumping” y que pueden hacer los pacientes para evitar esto?

Normalmente, el mecanismo dela válvula pilórica intacta controla la salida de azúcar a una velocidad que permite la absorción completa del azúcar, que pasa al intestino. Después de la cirugía, el estómago se vacía por gravedad, sin ningún tipo de control , sobrepasa la absorción y aumenta la osmolaridad intestinal para que el agua sea absorbida por el intestino, hay una distensión con excesiva liberación de cininas causando dumping.

3) ¿Cómo pueden los pacientes hacer frente a la indigestión ácida y / o reflujo ácido después de la gastrectomía? ¿Este problema es más probable después de ciertos tipos de cirugía?

No hay una respuesta simple y deben tenerse en cuentala atención de su médico de forma individual. Las observaciones generales que figuran a continuación no son para todos. La indigestión tiene muchas causas, pero no se debe a un exceso de ácido a menos que el esfínter esofágico al estómago se reseque (gastrectomía superior o esopahgogastectomia). En este caso se pueden usar fármacos de la familia de los inhibidores de la bomba de protones. En otros casos se deben considerar pequeñas comidas sólidas con hidratos de carbono complejos, evitando azúcares  y fluidos que se separen de los sólidos. El consejo depende de los detalles de la situación clínica.

4) ¿Qué pacientes (en función del tipo de cirugía, y segun los órganos removidos) podrían beneficiarse de qué tipos de suplementos de enzimas digestivas? Por ejemplo, algunos pacientes con gastrectomía han informado tener  beneficio al tomar suplementos de enzimas pancreáticas a pesar de que el páncreas no fue resecado..

Las enzimas pueden ser necesarias cuando se desvía la bilis y el jugo pancreático al yeyuno.

5) ¿Qué tipo de alimentos son más fáciles de digerir para un paciente con una gastrectomía?¿Hay alimentos “digeribles” que se deben evitar? ¿Cuál es su consejo sobre qué comer?

En los pacientes con  gastrectomía parcial, la fibra, los vegetales y las  frutas pueden formar las llamadas bezoares (bolas de fibra vegetal no digerida) en el estómago remanente. Una vez más no hay generalización posible. Muchos pacientes en última instancia, puede comer la mayoría de alimentos.

6) Algunos pacientes con gastrectomía tienen profundas náuseas durante meses y meses después de la gastrectomía. ¿Qué estrategias pueden ayudar a estos pacientes  cuando comienzan a comer de nuevo?

El problema es una combinación de una gran sensibilidad al dumping en algunas personas junto con la motilidad lenta y la retención.  Cada persona tiene que ser investigada para determinar si existe o no la retención. Dependiendo de los resultados, el tratamiento debe dirigirse al dumping o a  frenar la motilidad.

7) ¿El estómago remanente después de la gastrectomía parcial,, se puede”ampliar” para dar cabida a más comida al final?

Sí, la mayoría de las personas se vuelven más tolerantes con el tiempo.

8) ¿Qué pruebas de monitoreo de nutrientes se debe hacer para detectar si los pacientes post-GI-cirugía se nutren adecuadamente? ¿Qué suplementos nutricionales son necesarios?

Las principales deficiencias son hierro, vitamina B12 y, si el duodeno se reseca, la vitamina D y calcio. (El duodeno absorbe el calcio bajo la influencia de la vitamina D. La vitamina  es absorbida en el intestino delgado.)

9) ¿Qué medicamentos pueden ser útiles para los pacientes después de una cirugía gastrointestinal (por ejemplo, la metoclopramida), y son estos un “jumpstart” temporal o una ayuda permanente? 

Esto depende del problema. La motilidad lenta responde a la metoclopramida, pero este fármaco puede causar síntomas neurológicos. Para el dumping,  la octreotida puede ayudar.

fuenteGSI-logo

NUESTRO COMENTARIO

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Desde el siguiente enlace puedes descargar la guía completa:

castellano: Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

ESMO 1

ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica

http://www.esmo.org/

 

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), es la principal organización profesional europea que representa a los oncólogos médicos.

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