Archivo | noviembre, 2013

Inhibidores de la tirosina quinasa(sutent) inducen disfunción de la tiroides

28 Nov

madrid

Inhibidores de la tirosina quinasa inducen disfunción de la tiroides(sutent): una revisión de su incidencia, fisiopatología, la relevancia clínica y tratamiento.

Ahmadieh H , I Salti .

Fuente

División de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna de la Universidad Americana de Beirut-Medical Center, Riad El-Solh, PO Box 11-0236, Beirut, Líbano.

Abstracto

Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI- glivec-sutent-stivarga,etc.,) pertenecen a una nueva clase de la terapia contra el cáncer que se dirigen a diferentes receptores de factores de crecimiento  y por lo tanto atenúan la supervivencia de células de cáncer y su crecimiento. Desde su introducción como tratamiento adyuvante para el carcinoma de células renales y tumores del estroma gastrointestinal (GIST), una serie de informes han demostrado que los  TKI pueden inducir disfunción tiroidea FUNDAMENTALMENTE el maleato de sunitinib (sutent). Se han propuesto muchos mecanismos con respecto a este efecto adverso de los inhibidores de tirosina quinasa incluyendo su inducción de tiroiditis, de regresión capilar en la glándula tiroides, la producción de anticuerpos peroxidasa antitiroideo, y su capacidad para disminuir la captación de yodo por la glándula tiroides. De interés es la observación de que la disfunción tiroidea inducida por elTKI en realidad puede ser de protección, ya que ha demostrado mejorar la supervivencia global, y se sugirió que podría tener un valor pronóstico. Es necesario hacer a los pacientes  pruebas de función tiroidea, DURANTE EL TRATAMIENTO con inhibidores de la tirosina quinasa, fundamentalmente SUTENT. Cuando se produce la disfunción de la tiroides, el tratamiento adecuado debe ser individualizado en función de cada paciente. 

fuente
PMID: 24282820

malnutrición o desnutrición

28 Nov
OLYMPUS DIGITAL CAMERA

 La malnutrición o desnutrición , es la condición que resulta de tomar una dieta desequilibrada en la que se carece de ciertos nutrientes , o se tienen otros en  exceso (un consumo excesivo), o no se consumen en las proporciones correctas. En los pacientes con GIST la desnutrición  puede ser causada por muchos factores, incluyendo la carga tumoral grande o mala absorción (la incapacidad para absorber ciertos azúcares, grasas, proteínas o vitaminas de los alimentos), debido a las cirugías que  acortan los intestinos o por los medicamentos. Hay personas que no tienen suficiente para comer o no saben comer y pueden estar desnutridas si no comen los alimentos que proporciona los nutrientes adecuados, vitaminas y minerales.

La malnutrición puede ser evaluada por tu médico con facilidad, con las siguientes herramientas (que se  pueden controlar  especialistas o    nutricionistas):

Peso (sobre todo en comparación con el peso anterior)

Análisis de sangre incluyendo las siguientes parámetros: a) Parámetros generales (vinculados a la malnutrición): linfofenia,  bajos niveles de vitamina D, de colesterol, de calcio y, etc b) parámetros específicos: niveles de albúmina (niveles bajos que están vinculadas no sólo a la desnutrición, sino también a otros parámetros como los hipoproteinémicos [inflamación], los niveles de transferrina, prealbúmina (útil para los parámetros iniciales, y útil también para el tratamiento de seguimiento)

Los parámetros específicos (por lo general determinados por los nutricionistas): entre ellos los siguientes: circunferencia del brazo (para evaluar “compartimento proteíco”), pliegue tricipital (u otros pliegues, para evaluar “compartimento de lípidos”); encuesta nutricional, evaluación de calorías (consumo y necesidades,etc.,)

Los tratamientos opcionales son las siguientes (a elegir entre distintas opciones dependiendo de los objetivos del tratamiento, así como del pronóstico de la enfermedad principal):

Suplementos orales:  hiporexia / caquexia: hiperproteico – hipercalorico con EPA puede ayudar. 

Nutrición enteral (diferente de ingestión): sonda nasogástrica, PEG (sonda gástrica) , especialmente cuando hay dificultades mecánicas en la ingesta oral.

Nutrición parenteral (generalmente considerada como “nutrición intensiva”), que utiliza la vía intravenosa para dar nutrientes.

Los cuidados de apoyo también son importantes, sobre todo en el sentido de tratar otras dificultades específicas en la ingesta oral normal (es decir, náuseas y vómitos).

Más información (fácil de leer) siga el enlace:

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/patient # Keypoint1 

**Para una mejor compresión de los texto que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

fuente

GSI-logo

Los pacientes de GIST en el congreso de GEPAC: Testimonios

26 Nov

gepac

Los pacientes de Gist estuvimos presentes en el 8º Congreso de GEPAC, estas son algunas opiniones de como cada uno de nosotros vivimos el Congreso.Puedes aportar tu opinión y enviarla en formato World a nuestro correo y será publicada en esta sección. Esperamos tus aportaciones.

 

cartel-coloquio

 

foto: ponentes del coloquio “sarcoma”

Testimonio  del paciente de GIST Custodio López:

CRÓNICA de un COLOQUIO

            El sábado, día 23 de noviembre de 2013, los afectados de sarcoma estábamos convocados en el Círculo de Bellas Artes, en la Gran Vía de Madrid a una reunión. Un encuentro importante para los que vivimos día a día esta enfermedad, GEPAC, el Grupo Español de Pacientes con Cáncer, celebra su octavo congreso.

            En la Sala Antonio Palacios, D. Diego Villalón, trabajador social de GEPAC, es el encargado de moderar el coloquio, tras hacer las presentaciones, el Dr. D. Antonio López Pousa, oncólogo médico del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, nos hace una introducción sobre los sarcomas, su formación, su tipología y las diferentes peculiaridades sobre la forma de abordar su tratamiento. Finaliza su exposición, haciendo referencia a la creación e importancia que tiene el Grupo GEIS, en el estudio y tratamiento de los sarcomas. Haciendo bastante hincapié, en la importancia de ser la única pagina web, en español, de este tipo.

            Interrumpió un asistente, para comentar la imposibilidad de acceder a médicos especializados y las dificultades burocráticas que el paciente encuentra, tanto para poder optar a una segunda opinión médica, como a centros especialistas en su tipología oncológica y también, que la respuesta que ofrece la página web de GEIS, no suele llegar a los solicitantes.

            El Dr. D. Luis María Ferrández Portal, traumatólogo cirujano de la Universidad Complutense de Madrid, tomó la palabra y tras presentarse, habló de su experiencia en el tema de los sarcomas óseos, y comento con una asistente, el caso particular de su hija. Al hilo de esta intervención, expuso su opinión sobre los “Centros de referencia/excelencia” y citó que, creía necesarios unos 8-10 centros en nuestro país, donde se debían de tratar un mínimo de casos, con un equipo multidisciplinar bien preparado y equipado, que garantice tener una holgada experiencia en el tema. Aunque, mas tarde nos confesaría,  que con que se consiguieran unos 4-5 centros, sería más que suficiente para tratar los casos de sarcomas que hay en España.

            En este momento, tomo la palabra la Dra. Dña. Mª Jesús Quintana Ruiz, perteneciente al equipo del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, como médico epidemiólogo, y comentó que su centro hospitalario, era considerado un “Centro de referencia”, de forma “oficiosa”, ya que en España no existen y que el número de casos de sarcomas que tratan es de unos 80/100, a lo que el referido profesor Ferrández, contestó que le parecían pocos, que deberían ser un minino de unos 250 casos. Igualmente, la doctora, contó que su equipo multidisciplinar, se suele reunir periódicamente en “Comités” donde tomaban de forma consensuada las decisiones que consideraban más oportunas para los pacientes que tratan. Aprovecha su turno de palabra, para decir, que como responsable de la web del Grupo GEIS, es prácticamente imposible responder, por la avalancha de demanda y que la falta de documentación médica aportada por el “paciente virtual” dificulta la emisión de un informe veraz, que además podría traer problemas legales entre profesionales.

            En último lugar, la doctora experta en oncología radioterápica, nos habló de los avances técnicos con los que se cuenta en algunos  centros hospitalarios para abordar el tratamiento de los sarcomas, ella se refirió exclusivamente al suyo.

            Tras las exposiciones de los cuatro expertos que acompañaban al moderador, se da paso al turno de preguntas, que comenzó con la exposición por parte una chica, de su caso. Ella solicito de los profesionales, una opinión, sobre como se había tratado su tumor y al hilo de este supuesto, se habló sobre la importancia de un buen diagnostico por parte de los médicos de familia y de la importancia que, en los sarcomas tienen las pruebas que se realizan, ya que una prueba diagnóstica mal realizada, o mal interpretada, puede derivar en un problema posterior, con consecuencias irreversibles. El profesor emérito aclaró, en este punto, que en su cátedra si que se incluye, como asignatura a los futuros médicos, el reconocimiento de tumores óseos a través de pruebas de imagen.

            Pregunta un asistente, sobre la necesidad de realizar la prueba mutacional en los casos de GIST, se responde que no está considerada como obligatoria dentro del protocolo y que cada hospital decide. Aunque algún ponente, aclara la importancia que tiene esta prueba para aplicar el tratamiento, y que él siempre la realiza.

            Se retoma el tema de los centros de referencia, ante la pregunta de otro asistente, y los doctores confirman que es un tema que han planteado en varias ocasiones a los políticos de turno, pero que no han obtenido ninguna respuesta. Que hay una propuesta de realizar un mapa y localizar en puntos estratégicos de España varios centros, con equipos preparados y con una amplia experiencia para tratar sarcomas, aunque se destacan las dificultades para definir algunos criterios, como por ejemplo como llevar el seguimiento de los pacientes, la reticencia de algunos médicos de enviar a otro centro a su paciente, etc…

            Se solicita por otro asistente, la opinión de los allí presentes de las diferencias y dificultades al acceso a los medicamentos y a los ensayos clínicos que existen en estos momentos en nuestro país, a lo que se responde que, cada comunidad autónoma y casi cada hospital, gestiona sus recursos de forma independiente. Reiterando, otra vez, la importancia que tendrían los ya citados centros de referencia/excelencia.

            Aunque había muchas manos levantadas, el moderador volvió a ceder la palabra a los doctores, para que fuesen dando sus conclusiones a lo hablado en la sala, cada uno de ellos destacó los logros de sus centros y reiteró la importancia de los centros de referencia, aunque también apremiaron a todos los que allí estábamos, a que como pacientes, nos movilizáramos a través de nuestras asociaciones para solicitar lo que les demandábamos. Se habló entonces de la opción que el Grupo GEIS ofrecía en su página web, de dar una opinión médica a los pacientes que allí lo solicitan, pero ante la opinión de los asistentes, expresaron las dificultades, tanto legales, como médicas, que suponía dar respuestas sin datos cualitativos y veraces. Y se propone, por parte del doctor López Pousa, que como afectados, se realice alguna propuesta de encuesta de calidad y satisfacción para tratar de solucionar este problema.

            Apremiados por el tiempo, se da por finalizado el coloquio y el moderador nos invita a que asistamos a la inauguración del 8º congreso de pacientes de cáncer, el lugar donde todas las piezas encajan.

 

ponentes

 

           foto: ponentes del coloquio “sarcoma”

 Testimonio del paciente de GIST Luis Herrero:

“Centros de referencia”, un objetivo inaplazable”

La conclusión más importante, desde mi punto de vista, del coloquio que hemos tenido los pacientes con sarcoma- GIST es un sarcoma-  en el congreso de GEPAC, y que cuenta con la unanimidad de los especialistas y de los pacientes que sufrimos las consecuencias de este rara y grave enfermedad es la necesidad de que debe ser tratada en Centros especializados, lo que llamamos “Centros de referencia”.

 

Como he podido constatar en el coloquio, en nuestra comunicación diaria con los pacientes y en nuestra experiencia personal,  es que los pacientes que son tratados en Centros que cuentan con experiencia en el manejo de este tipo de cánceres- y la experiencia la da la formación y la atención a cuantos más pacientes mejor- tienen muchas más posibilidades de afrontar con éxito la enfermedad que los pacientes que no están tratados en estos Centros.

 

La crisis económica que sufrimos en España, hace aún más necesaria la implantación de estos Centros. A la falta de experiencia de los profesionales en la mayoría de los hospitales, hay que sumar la falta de equidad para el acceso a los distintos fármacos y a los ensayos clínicos.

 ¿Podemos conseguir centros de referencia en España para el tratamiento de los sarcomas?

 Según nos informó en el coloquio el doctor López Pousa, oncólogo especialista en sarcomas y miembro del grupo GEIS, hay conversaciones con el Ministerio para abordar este problemática.

 Y mientras tanto ¿que hacemos los pacientes?

 

 “Buscarnos la vida” como hasta ahora. Al paciente que por suerte le toca un hospital con profesionales comprometidos con sarcoma Gist, está de enhorabuena; al resto, que somos la mayoría, confiar en que las cosas vayan bien, y si no es así, “ a moverse”, sin saber  muy bien hacia donde ir.

 

Es fundamental, por tanto, que las asociaciones de pacientes y los colectivos organizados sepan que los pacientes con sarcoma, necesitamos Centros de referencia; ese debe ser uno de los objetivos prioritarios de lucha y de reivindicación. Creo que GEPAC, que participó activamente en la reunión fue consciente de ello.

 

Si las asociaciones conocen esta necesidad y lo tienen como uno de los objetivos prioritarios para los pacientes con sarcoma y además contamos con un grupo de profesionales, organizados en GEIS, que también son conscientes de esta necesidad y están trabajando ya para conseguirlo, todos unidos, presionando y negociando con la Administración Sanitaria, será la única forma de que se pongan en marcha los “Centros de referencia para el tratamiento de los pacientes con sarcoma”. Lograr este objetivo, supondrá además conseguir: la equidad y la calidad en el tratamiento, en el acceso a los fármacos y en el acceso a los ensayos clínicos. Y nos ahorraríamos el peregrinaje de buscar una segunda opinión.

 

 Entre tanto merece hacerse una reflexión sobre el acceso a una segunda opinión sobre sarcoma-gist. Todos los pacientes que ya llevamos algunos años peleando con nuestro cáncer, hemos necesitado y hemos pedido consejo sobre ¿dónde pedir una segunda opinión DE GARANTÍA  para nuestro cáncer? Difícil dilema; en principio  vamos a lo que más se publicita en los medios de comunicación: Navarra, Andersson, etc…  Luego, con el tiempo, hemos ido conociendo otros pacientes, otros hospitales y otros profesionales que entienden de lo nuestro, de Gist. Pero no es fácil aconsejar dónde enviar a los pacientes de GIST para solicitar una segunda opinión que por otra parte suele ser económicamente cara y no todos los pacientes disponen de recursos para solicitarla.

 

El grupo GEIS, profesionales especialistas en sarcomas, ofrecen gratuitamente desde su página Web, una orientación sobre tu caso. Pero coincidimos todos en el coloquio, tanto pacientes como los profesionales de GEIS que es difícil orientar vía Internet y por tanto  es necesaria una reflexión sobre este servicio que presta GEIS, tan fundamental para los pacientes.

 

Además no sólo está el problema de obtener una segunda opinión de garantía, sino que obtenida esa opinión está  si mi hospital no puede o no quiere ponerla en práctica, ¿Qué hago? ¿Dónde me pueden atender correctamente? ¿Cuánto cuesta?

 

 Tenemos entre todos que  dar a estas reflexiones una solución satisfactoria y de equidad para todos los pacientes.

 

El mejor apoyo psicológico ó psicooncológico, como se dice ahora, que podemos tener los pacientes con cáncer, es saber que estamos en manos de profesionales que entienden de nuestro cáncer y que tenemos acceso a todos los fármacos disponibles en este momento. TODO ESTO: HOSPITALES, PROFESIONALES FORMADOS Y FÁRMACOS, lo tenemos en este momento en ESPAÑA, se trata de organizar las cosas de forma más eficiente para que funcionen al SERVICIO DE LOS PACIENTES,  lo que implica tomar decisiones políticas sobre las desigualdades sanitarias existentes entre Comunidades Autónomas e incluso entre hospitales dentro de la misma Comunidad.

 

 

Mi agradecimiento a GEPAC y al grupo GEIS por darnos la oportunidad de reunirnos entre nosotros los pacientes y con los profesionales especialistas en el tema. Quizás el coloquio se hizo corto y los pacientes, que tenemos muchas dudas, que queremos soluciones, que necesitamos hablar y que nos escuchen, hubiéramos necesitado algo más de tiempo para intervenir, creemos varios de los asistentes que el moderador debió de estar más atento en dar más voz a los pacientes.

 

GEPAC es un gran proyecto, un proyecto que necesitábamos y que hay que cuidar desde fuera y sobre todo desde dentro para que no se convierta en otra superestructura que no sirva de apoyo y de lucha al servicio de los pacientes con cáncer.

 

Para concluir, reitero que la asociación de pacientes que quiera representar y defender las necesidades de los pacientes con sarcoma y por tanto de los pacientes con GIST, deberá de tener como uno de sus objetivos prioritarios la lucha conseguir “Centros de referencia para los pacientes con sarcoma”, como única garantía de que TODOS los pacientes con sarcoma , desde el primer momento, vamos a tener las mismas oportunidades de ser tratados por un equipo multidisciplinar especializado en sarcomas, y además esto nos va a garantizar que TODOS vamos a tener acceso a todos los fármacos disponibles y que TODOS vamos a tener acceso a los ensayos clínicos.

 

Nos vemos en el congreso de GEPAC 2014.

 

representas-gepac

 

foto : Begoña Barragan, presidenta de GEPAC con los  miembros de las asociaciones de pacientes

 Testimonio de la paciente de GIST Dora Mejías:

“los pacientes con cáncer estamos interesados en participar en estas actividades que nos reúnen”

De vuelta a casa del Congreso de GEPAC y encuentro con los compañeros del COLECTIVO GIST, y todavía con sensaciones e imágenes recientes, reflexiono sobre los sentimientos  que me ha generado  el poder asistir, por primera vez y únicamente un día,  a un encuentro de pacientes con cáncer .

La primera cosa que me sorprendió gratamente fue pensar en el esfuerzo realizado por GEPAC para facilitar el acogimiento de la gran cantidad de asistentes  y la organización de tantas  actividades, así como también el ambiente de dinamismo que se respiraba.

Posteriormente, y pensando sobre todo lo vivido ese día, puedo  diferenciarlo en dos  aspectos, el primero tiene que ver con la ampliación de mi información y conocimiento sobre el gist obtenida a través de  lo que me han transmitido los profesionales, escuchar la experiencia de otras personas que, como yo, también lo padecen, y la constatación de que los pacientes con cáncer estamos interesados en participar en estas actividades que nos reúnen. El otro, más subjetivo y emocional, tiene que ver con haber compartido  varias horas con los compañeros del Colectivo .

Referente a la información, el Coloquio Sarcomas al que asistimos juntos resultó muy interesante  y  la forma en que discurrió, la claridad en la exposición y cercanía por parte de  los profesionales, nos permitió obtener mejor conocimiento sobre los sarcomas y los recursos diagnósticos y terapéuticos de que se disponen en la actualidad y  el que pudiéramos preguntar con espontaneidad para aclarar alguna dudas. Además pudimos expresarles las dificultades que encontramos en muchos casos para tener acceso  a  centros  y  oncólogos especializados que puedan diagnosticar debidamente nuestra enfermedad  y  orientar el tratamiento de forma adecuada, o a los nuevos fármacos y estudios que se realizan en diferentes centros. Los profesionales nos hablaron también de las complejidades que existen actualmente en relación con la política infraestructural sanitaria, que dificulta la derivación de pacientes  para segundas opiniones profesionales o seguir tratamiento, y de las gestiones que, desde hace años, están realizando para conseguir que se modifique y poder derivar todos los pacientes con sarcoma a centros de referencia especializados.

Esta posibilidad de tener espacios de acercamiento entre pacientes y  diferentes especialistas en sarcomas me ha parecido muy útil ya que nos permite darles a conocer directamente las inquietudes y problemas que padecemos y que en muchos casos agravan de manera significativa todo lo que nos conlleva el gist pero, sobre todo, me ha parecido importante recibir información de ellos ya que esto nos ayuda a entender mejor las cosas y amplia nuestra perspectiva para actuar en relación a la enfermedad de forma que nos podamos sentir sujetos activos en el proceso de afrontarla.   

En este sentido, creo que es muy interesante que las personas afectadas de cáncer podamos unir esfuerzos a través de asociaciones y colectivos que nos faciliten presionar a los responsables de la organización sanitaria a fin de disponer de todos los recursos  científicos y asistenciales necesarios para sentirnos bien atendidos en nuestra enfermedad y poder preservar el máximo de calidad de vida cuando la padezcamos .

 

La parte relacionada con lo subjetivo y emocional ha tenido que ver con el encuentro de los componentes del Colectivo Gist que hemos podido asistir. El gist es una enfermedad poco habitual que, cuando nos la diagnostican  raramente encontramos a nuestro alrededor otras personas que la padezcan ni tenemos información alguna sobre ella por lo que a la angustia natural que conlleva el diagnóstico de cualquier enfermedad tan grave hemos de añadirle el temor a lo desconocido y la sensación de soledad que produce no poder compartir todo eso con otras personas en la misma situación.

Haber podido hablar largamente con otros compañeros que la tienen y compartir nuestras experiencias particulares, ver como cada uno  conllevamos lo que representa  y  también como hemos ido reorganizando nuestras vidas posteriormente a su aparición, así como el conocer a las personas con las que, en algunos casos, nos hemos comunicado por teléfono, correo, a través del foro o el blog, ha sido muy satisfactorio ya que rápidamente se produjo un acercamiento y empatía que nos generó un sentimiento especial de grupo .  

En síntesis, el resultado final de la convivencia de estas horas lo he vivido como algo  muy positivo, incluso diría que terapéutico. A pesar de que hablamos mucho sobre enfermedad, y con tristeza de algunos queridos compañeros muertos recientemente o de otros que están pasándolo mal puesto que no podemos perder de vista la importancia y riesgos que entraña el gist, pienso que, tal como nos dijeron los profesionales, se abre un camino a la esperanza de que cada vez más se convierta en una enfermedad crónica y  el proceso seguido a través de los años por algunos de nosotros nos permite pensar que es cierto y que, en un futuro próximo, eso puede resultar así para la mayoría, o todos, los que lo tenemos y que el gist no impedirá que podamos llevar adelante muchos de los proyectos vitales que quedaron interrumpidos el día en que nos lo diagnosticaron.  

Personalmente solo hubieron un par de cosas que me enturbiaron algo la jornada, el que  tuve que marcharme antes de lo que hubiera deseado para volver a casa y que  en un momento dado, cuando nos dirigíamos a buscar un sitio donde comer, sin saber como, el grupo se disgregó y hubieron dos compañeros  con los que no pudimos reencontrarnos  por mucho que lo intentamos de diferentes formas. La comida conjunta y reunión posterior fueron realmente agradables  pero sus dos sillas vacías nos generaban una sensación de pérdida que nos inquietó durante toda la tarde, ya que el grupo se sentía incompleto. En un futuro próximo hemos de organizar otros encuentros para que desaparezca esa sensación. 

 

foto gepac

 

foto: pacientes de Gist reponiendo fuerzas, faltan Santiago y Paqui, que lamentablemente , no pudieron acompañarnos, nos acordamos de ellos durante todo la comida y aún lo estamos haciendo. 

Radioterapia de haz externo para los GIST localmente avanzados y metastásicos.

26 Nov

OLYMPUS DIGITAL CAMERA
Cuarón JJ , Goodman KA , Lee N , Wu AJ .

Abstracto

ANTECEDENTES:

La función de la radioterapia (RT) en el manejo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) no está bien descrita. Presentamos nuestra experiencia institucional para pacientes con GIST metastásico o localmente avanzado tratados con RT.

MÉTODOS:

Entre 1997 y 2012, 15 pacientes con 22 tumores GIST fueron tratados con RT en nuestro centro. La mediana de edad fue de 68 (rango, 41-86). Catorce pacientes tenían enfermedad en estadio IV y 1 paciente tenía enfermedad en estadio IIIB.

Los tumores estaban en una en diferentes localizaciones, y TRATA DE UN TRATAMIENTO PALIATIVO . Dieciocho de los 22 tumores eran sintomáticos. Antes de la RT, 14 de 15 pacientes recibieron terapia sistémica en forma de inhibidores de la tirosina quinasa (TKIs) (n = 11), la quimioterapia (n = 4), o ambos (n = 1).

 Se utilizaron varios esquemas de fraccionamiento, más comúnmente 3 Gy x 10 (n = 8). La supervivencia libre de progresión local y la supervivencia global fueron estimadas usando el método de Kaplan-Meier. La toxicidad aguda fue clasificado por Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE) v4.0.

RESULTADOS:

La mediana de seguimiento fue de 5,1 meses (rango, 1,3-28,3). En el momento del análisis, 12 pacientes han muerto (80%). La supervivencia local de 6 meses estimado libre de progresión y la supervivencia global fueron 57,0% y 57,8%, respectivamente. Entre los 18 tumores sintomáticos, la paliación, al menos parcial se logró en 17 (94,4%), y los síntomas fueron completamente paliados en ocho (44,4%). El tratamiento fue bien tolerado, sin grado 4 o 5 toxicidades. No había ningún grado> = 3 toxicidad asociada con el uso concomitante con TKIs

.

CONCLUSIONES:

Es la serie más grande hasta la fecha de los GIST tratados con RT, lograndose un alto índice de paliación  para los tumores sintomáticos en una cohorte de etapa avanzada, y en pacientes altamente pretratados. El tratamiento fue bien tolerado, y el uso concomitante de la terapia de inhibidores de la tirosina quinasa no se asoció con toxicidad adicional.Aunque el seguimiento fue corto, el control duradero es posible para algunos pacientes, proporcionando pruebas de que los GIST no son universalmente radioresistentes y que la RT puede proporcionar un beneficio importante en los pacientes con enfermedad progresiva o metastásica.

fuente

PMID: 24267287 [PubMed 

¿QUE ES LA RADIOTERAPIA?

http://draruiz.blogspot.com.es/p/mi-especialidad-medica.html

Los resultados del embarazo en pacientes con LMC tratados con imatinib

22 Nov

images (3)

¿Puedo quedar embarazada?, Es una pregunta común entre los pacientes con GIST. En la actualidad no hay una gran cantidad de datos sobre el embarazo y el GIST. La información de prescripción sobre Glivec advierte claramente de los riesgos de una mujer se queda embarazada durante el tratamiento con Glivec y aconseja a los pacientes utilizar un método anticonceptivo. Un resumen reciente fue lanzado por PubMed que habla sobre los resultados del embarazo en pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC).

Aquí está una parte del informe:

Entre los pacientes mujeres, 19 (67,9%) de los embarazos transcurrieron sin complicaciones, mientras que 6 (21,4%) terminó en eventos adversos. Sólo 12 (57%) mujeres dieron datos de su embarazo. Tres (4,4%) informaron de eventos adversos en pacientes masculinos. El embarazo es una parte importante de la vida de nuestros pacientes jóvenes, debido a las presiones culturales y sociales. Es de suma importancia para las pacientes embarazadas aconsejar para cambiar a fármacos con efectos NO adversos sobre el feto en desarrollo. Sin embargo, la falta de comunicación es un factor importante que impide a los médicos  aconsejar a los pacientes acerca de la concepción.

Carrie Broussard, una paciente GIST, dio a luz a un bebé sano el 1 de mayo, después de descubrir que estaba embarazada en medio de un tratamiento con Gleevec. Leer más sobre Carrie y su embarazo aquí. 
**Para una mejor compresión de los texto que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

fuente

lrglogo1-copy (1)

Efectos secundarios de los inhibidores de la bomba de protones

22 Nov

 

omeprazol

Publicado por  – 20 de noviembre 2013

Muchos pacientes con GIST utilizan un inhibidor de la bomba de protones (PPI) para combatir los efectos secundarios de las náuseas y el reflujo ácido. Los PPI ayudan a tratar la enfermedad del reflujo gastroesofágico, o GERD, cuando el ácido del estómago regresa hacia el esófago.

Un artículo reciente de la Guía de Medicina de Harvard Family Health  discute los posibles efectos a largo plazo del uso de un inhibidor de la bomba de protones. Hay tres posibles efectos secundarios que se pueden derivar del uso de PPI .

Neumonía

El reflujo ácido puede causar que las bacterias crezcan en el sistema respiratorio. La aspiración se produce cuando pequeñas cantidades del contenido del estómago pasan hacia el esófago y la tráquea, lo que conduce a las bacterias. Cuando usted tiene menos ácido por el uso de PPI  las bacterias  pueden prosperar. Cuando se produce la aspiración es probable que bacterias pasen a los pulmones, lo que puede llevar a la neumonía.

Posibilidad de conexión a C. difficile

Clostridium difficile (C. difficile) es una bacteria que puede causar casos mortales de diarrea (10 deposiciones al día). Los estudios demuestran que la infección por  C. difficile se puede asociar al uso de PPI, así como al uso de PPI con una combinación con antibióticos. Cuando en  el estómago hay menos ácido, infecciones de C. difficile es más probable que ocurra.

Osteoperosis y fracturas óseas

Los PPI pueden afectar la capacidad del cuerpo para absorber el calcio, lo que podría conducir a la osteoporosis y a fracturas. Los estudios muestran una relación entre el uso a largo plazo de los PPI y las fracturas de cadera. Los resultados muestran que el riesgo aumenta cuanto más tiempo se toman PPI.

fuente

lrglogo1-copy (1)

GLIVEC NEOADYUVANTE: ¿ cuanto tiempo tomarlo antes de la cirugía?

21 Nov
1

Evaluación radiológica de la  mejor  respuesta y de la MESETA, de los tumores del estroma gastrointestinal tratados con imatinib neoadyuvante para una resección quirúrgica exitosa.

Eur J Surg Oncol. 2013 05 de noviembre. pii: S0748-7983 (13) 00869-X. doi: 10.1016/j.ejso.2013.10.021. [Epub ahead of print]. PMID: 24238762
Tirumani SH , Shinagare AB , Jagannathan JP , Krajewski KM , Ramaiya NH , Raut CP .
Fuente
Departamento de Imágenes del Instituto Dana-Farber del Cáncer, Facultad de Medicina de Harvard, 450 Brookline Ave, Boston, MA 02215, EE.UU., el Departamento de Radiología, Hospital Brigham y de Mujeres, la Escuela de Medicina de Harvard, 75 Francis Street, Boston, MA 02115, EE.UU..Dirección electrónica: stirumani@partners.org.
Abstracto

ANTECEDENTES:

Determinar el mejor momento para la primera cirugía, y determinar la mejor respuesta y la MESETA del tratamiento  con imatinib neoadyuvante en pacientes con GIST.

MATERIALES Y MÉTODOS:

En este estudio retrospectivo IRB aprobado, se incluyeron los 20 pacientes (10 mujeres, edad media 61 años, rango 30-83 años) con GIST primario KIT-positivo que recibieron imatinib neoadyuvante y se sometieron a la cirugía entre enero de 2001 y diciembre de 2012. Primero ( tiempo transcurrido hasta la respuesta parcial), mejor respuesta (porcentaje de reducción del diámetro axial [LAD] y del volumen de acuerdo con  RECIST 1.1 y sus criterios volumétricos) y la MESETA(punto en el tiempo cuando había cambio de <10% en la respuesta al tratamiento entre dos exploraciones consecutivas y fuese la mejor respuesta) las respuestas fueron analizadas en la revisión de las imágenes.

RESULTADOS:

Tamaño tumoral medio al inicio del estudio fue de 7,2 cm (rango 3,0 a 31,4 cm). La mediana de duración del tratamiento neoadyuvante con imatinib fue de 32 semanas (IQR, 16-36 semanas). La respuesta parcial se observó en 16/20 pacientes (intervalo medio = 16 semanas, RIC, 7-26 semanas): 4/20 tenían enfermedad estable. El tiempo medio para primeros PR fue de 16 semanas (RIC: 7-26 semanas). La mejor de respuesta, disminución media en KOP y del volumen fue del 43% (IQR, 31-48%) y 83% (IQR, 63-87%), (intervalo medio = 28 semanas, IQR, 18-37 semanas), en este punto 10 tumores fueron resecados. Respuesta Meseta (45% [IQR, 35-45%]. Reducción LAD) se observó en los restantes 10 pacientes (intervalo medio = 34 semanas; IQR, 26-41 semanas) antes de la resección. El tamaño del tumor, la ubicación o la categoría de riesgo no se correlacionó con la mejor respuesta o el tiempo para alcanzar la mejor respuesta.

CONCLUSIÓN:

La mejor respuesta a imatinib neoadyuvante se observó a las 28 semanas independientemente del  tamaño y localización del tumor. La MESETA  de la respuesta se observó a las 34 semanas, más allá  el tratamiento adicional no es beneficioso.

2011_0821AZ

GLOSARIO

TRATAMIENTO NEODYUVANTE

Un tratamiento administrado antes de la resección del tumor primario pretende proporcionar un beneficio a los pacientes con un tumor no extirpable inicialmente, debido a su gran tamaño, localización específica que ocasione importante pérdida funcional o un alto riesgo de recidiva.

colectivogist

 

¿Es posible tener una buena calidad de muerte?

18 Nov

ola 2

 

Ciertamente estamos más habitados a hablar de vida y de calidad de vida. Hablar de muerte y por ende de calidad de muerte es un tema del que no nos gusta hablar en nuestra sociedad occidental. Si lo pensamos bien todos estamos “condenados a muerte”. Es un hecho irrefutable. Nacemos, vivimos y morimos. Es el ciclo de la vida. 

 

Retomando el título, y al hilo de la propuesta de este mes de Noviembre de#CarnavalSalud sobre el tema del derecho a bien morir, me pregunto ¿es posible tener una buena calidad de muerte? Debería ser así. Disponemos de suficiente arsenal terapéutico para hacerlo posible. Sin embargo, y por desgracia muchas veces no es así. En este siglo XXI se da la paradoja de que cada vez tenemos una mejor medicina a nivel científico y técnico, pero hemos perdido en cercanía, en sensibilidad, en empatía, en definitiva: en Humanismo. Y lo peor de todo es que hay muchas voces que lo consideran un actor secundario.

El nacimiento y la muerte suponen dos estados fronterizos entre los cuales trascurre lo que conocemos como vida. Ya nadie se extraña y entiende perfectamente el hecho de que el parto se realice en un entorno lo más respetuoso y humano posible. Lo mismo debería ocurrir con el estado contrapuesto: la muerte. No es de recibo ver, como yo por desgracia he visto, a pacientes que mueren solos en habitaciones acompañados de todo tipo de artilugios mecánicos, vías venosas y sondas. No hay asomo de intimidad. Deberíamos accionar todos los mecanismos a nuestro alcance para que hubiese un clima cálido y humano: ponerlo en una habitación individual en la que pudieran turnarse las visitas, crear un clima agradable y familiar, aceptar peticiones y deseos del moribundo, etc. Ya es infrecuente que alguien muera en su casa, ayudado por esos magníficos e inestimables equipos de atención a domicilio y de Cuidados Paliativos, acompañados y arropados por sus seres queridos. Parece resultar demasiado penoso que un ser querido muera en casa, quedarnos con ese recuerdo doloroso. No lo aceptamos, preferimos aislar ese recuerdo en un aséptico hospital.

El problema reside en que en nuestra sociedad hedonista actual no hablamos con naturalidad de la muerte. La muerte es algo que les acontece a otros, que nos queda lejos aunque sea un hecho universal e inexorable. Huímos de ella, le damos la espalda. La muerte es un tema tabú. Pero un día u otro vendrá a buscarnos. 

Todos deseamos morir bien. Y esta frase la comparten la mayoría de los médicos cuando les toca de cerca. Hay dos magníficos artículos sobre el tema. El primero de cómo no desean morir los médicos (How Not to Die) y el segundo sobre cómo nos enfrentamos los médicos a nuestra propia muerte. Resulta curioso pues apostamos en un alto porcentaje de casos a no someternos a determinados tratamientos o procedimientos diagnósticos, posiblemente porque conocemos de cerca el sufrimiento que puede conllevar. Son una auténtica invitación al análisis y que daría para escribir otro “post”.

Pero ¿qué entendemos por una buena calidad de muerte? Los rasgos de una “muerte de alta calidad” serían:

  • Sin dolor
  • Inconsciente o dormido en la agonía
  • Rápida
  • Acompañado por seres queridos
  • A una edad avanzada
  • En casa
  • Sin estigmas
  • Con bajo coste para los demás

Recuerdo, en una ocasión, que se me acercó el hijo de un paciente para decirme que su padre había fallecido y me contó que lo que más le impresionó de su agonía fue el que le dijera: Hijo, ¡cuánto cuesta hoy en día morirse! Llevaba ya varios días consciente con una insuficiencia respiratoria severa y no podía más. Es importante para el paciente y sus familiares pasar por el trance de la forma lo más humana posible.

Mi recomendación sería hablar del tema con naturalidad y sin tapujos, de cómo nos gustaría morir. Podemos hablar con familiares, con amigos, escribir un Testamento Vital, Voluntades Anticipadas o Documento de Instrucciones Previas. Si todos hiciéramos ese ejercicio veríamos lo liberador que resulta. También es útil definir y mimar las palabras que envuelven al maremágnum de la “buena muerte”. Nos confunden algunos términos mal empleados, y si no veamos este video sobre los cinco escenarios del final de la vida.

 

Para muestra de lo que estoy hablando les dejo con un conocido video que muestra a un profesor muy popular en la Universidad “Carnegie Mellon” en Pittsburgh, Pennsylvania, el cual da “La Última Conferencia”, una tradición académica.

Lamentablemente para el profesor Randy Pausch, lo anterior no es hipotético, sino real, porque padecía un cáncer de páncreas con metástasis hepáticas que estaba acabando con su vida. Con esta conferencia, realizada el 18 de Septiembre del 2007, en el McConomy Auditorium, el profesor Pausch se despidió de sus alumnos y, posteriormente fue colgada en internet. Es una conferencia emotiva, valiente y trascendente que nos enseña de forma magistral cómo afrontarnos a la muerte haciendo previamente un bello canto a la vida.
fuente
http://draruiz.blogspot.com.es/

Tratamientos biológicos: qué son y cómo actúan

17 Nov

images

Tratamientos biológicos: qué son y cómo actúan

Indice del artículo
Tratamientos biológicos: qué son y cómo actúan
¿Cuales son las dianas de los tratamientos dirigidos?
Anticuerpos monoclonales contra receptores de membrana
Inhibidores de la tirosina quinasa
Inhibidores de mTor
Farmacos antiangiogenicos
Agentes inmunomoduladores
Nuevos agentes hormonales
Bibliografia
Todas las páginas
Página 1 de 9

AUTOR: Dr. Ander Urruticoechea

Aunque cualquier tratamiento de reciente aparición en el espectro de la lucha contra el cáncer podría catalogarse de “nuevo”, en general, cuando utilizamos el término nuevos tratamientos o tratamientos biológicos o dirigidos lo hacemos para referirnos a un grupo de medicamentos que, dentro del tratamiento sistémico del cáncer, disponen de un mecanismo de acción con unas características comunes.

¿Qué son los nuevos tratamientos?

Aunque cualquier tratamiento de reciente aparición en el espectro de la lucha contra el cáncer podría catalogarse de “nuevo”, en general, cuando utilizamos el término nuevos tratamientos o tratamientos biológicos o dirigidos lo hacemos para referirnos a un grupo de medicamentos que, dentro del tratamiento sistémico1 del cáncer, disponen de un mecanismo de acción con unas características comunes. Así, los tratamientos dirigidos (“targeted therapies” en inglés) se diferencian de la quimioterapia (tratamiento sistémico por excelencia) en que están diseñados para bloquear de forma específica aspectos concretos de la biología celular o tumoral2 en lugar de destruir, de manera más indiscriminada, todas aquellas células que se reproducen rápidamente, modo éste de actuar de la quimioterapia.

¿Qué ventajas aportan los tratamientos dirigidos?

Del hecho de que los tratamientos dirigidos tengan mayor selectividad por las células tumorales respecto al resto de las células del organismo, se deriva su capacidad para actuar contra el cáncer con menores efectos secundarios indeseables que, por ejemplo, la quimioterapia.

Así, la quimioterapia basa su poder de destruir tumores en que actúa sobre todas aquellas células que se reproducen rápidamente y las del cáncer son, habitualmente, las células que más rápido se reproducen en todo el organismo. Sin embargo existen otros tejidos en el cuerpo humano cuyas células se reproducen normalmente rápido como, por ejemplo, la médula ósea (donde se generan las células de la sangre) o el epitelio intestinal3 . De este hecho se deriva gran parte de los efectos secundarios de la quimioterapia como la bajada de defensas, la caída del cabello o las diarreas y llagas en la boca.

Frente al efecto “indiscriminado” de la quimioterapia, los tratamientos dirigidos actúan más selectivamente sobre células cancerosas con una característica determinada y esto les confiere un perfil de efectos secundarios en general mucho más tolerable.

¿Por qué existen pocos tratamientos dirigidos y tampoco son perfectos?

A pesar de que la teoría anteriormente expuesta los convierte en poco menos que el tratamiento “perfecto” contra el cáncer, el desarrollo y eficacia de los tratamientos dirigidos se enfrenta a dos problemas básicos.

  • El primer problema es que aunque sabemos mucho de biología celular y tumoral, conocemos pocos procesos o moléculas que sean exclusivas o muy características de las células tumorales, esto dificulta enormemente la aparición de nuevos fármacos selectivos. Conviene recordar que las células tumorales son células de nuestro propio organismo que pierden el control natural y se reproducen rápida y desordenadamente. Con ello, la mayor parte de los procesos propios de su biología son comunes al resto de células del organismo y poco adecuados como dianas de los nuevos tratamientos.
  • El segundo gran reto al que se enfrentan los nuevos tratamientos es que las células tumorales disponen de múltiples aspectos de sus procesos biológicos que les confieren “ventajas” respecto a las células normales. Así, aunque bloqueemos un mecanismo de crecimiento de las células tumorales es, en general, cuestión de tiempo que la célula encuentre una vía alternativa para crecer independientemente de ese mecanismo que nosotros hemos inutilizado con un tratamiento dirigido. De este modo, los tratamientos biológicos o dirigidos más eficaces son aquellos que actúan sobre aquellos tipos de tumores que dependen muy fuertemente de un proceso concreto y que, bloqueado éste, tienen poca capacidad para encontrar alternativas para crecer.
Prev – Próximo >>
fuente
seom_logo2

¿Cuáles son los resultados actuales de los tumores del estroma gastrointestinal avanzados: ¿quiénes son los supervivientes a largo plazo tratados inicialmente con imatinib?

13 Nov
OLYMPUS DIGITAL CAMERA
Oncología Médica© El Autor (s) 201310.1007/s12032-013-0765-7
Documento original:
http://link.springer.com/article/10.1007/s12032-013-0765-7/fulltext.html

Piotr Rutkowski 1   , Jolanta Andrzejuk 1 , Elżbieta Bylina 1 , Czesław Osuch 2 , Tomasz Switaj 1 , Anna Jerzak vel Dobosz 3 , Urszula Grzesiakowska 4 , Monika Jurkowska 5 , Agnieszka Wozniak 6 , Janusz Limon 7 , Maria Dębiec-Rychter 8 y Janusz A . Siedlecki 9

(1)
Departamento de tejido / hueso del sarcoma y melanoma Soft, Centro Maria Sklodowska-Curie Memorial de Cáncer y el Instituto de Oncología, Roentgena 5, 02-781 Varsovia, Polonia
(2)
Departamento de Cirugía General, Universidad Jagellónica, Kopernika 40, 31-501 Cracovia, Polonia
(3)
Departamento de Patología, Centro Maria Sklodowska-Curie Memorial de Cáncer y el Instituto de Oncología, Roentgena 5, 02-781 Varsovia, Polonia
(4)
Departamento de Radiología, Centro Maria Sklodowska-Curie Memorial de Cáncer y el Instituto de Oncología, Roentgena 5, 02-781 Varsovia, Polonia
(5)
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, Instituto de Reumatología, Spartanska 1, 02-637 Varsovia, Polonia
(6)
Laboratorio de Oncología Experimental, Universidad Católica de Lovaina, Herestraat 49, Nota 815, 3000 Lovaina, Bélgica
(7)
Departamento de Biología y Genética, Universidad de Medicina de Gdansk, Debinki 1, 80-211 Gdansk, Polonia
(8)
Centro de Genética Humana de la Universidad Católica de Lovaina, Herestraat 49, Nota 815, 3000 Lovaina, Bélgica
(9)
Departamento de Biología Molecular, Centro de Maria Sklodowska-Curie Memorial de Cáncer y el Instituto de Oncología, Roentgena 5, 02-781 Varsovia, Polonia

Abstracto

La introducción de imatinib a la práctica clínica ha revolucionado la terapia de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST avanzados), pero sus resultados a largo plazo han sido actualizados. Hemos intentado identificar los factores relacionados con la supervivencia a largo plazo. Hemos analizado los datos de 430 pacientes con GIST inoperable / metastásico / recurrente tratados con imatinib en  centros de referencia, se avaluaron los factores que influyen en la supervivencia general a largo plazo (OS), y se compararon los resultados en los tres períodos de la iniciación de la terapia con imatinib durante una década (2001-2003, 2004-2006, 2007-2010).Durante los períodos de tiempo analizados, hemos encontrado una disminución en la medida de mayor tamaño del tumor en el inicio de la terapia con imatinib: 90,5 mm (2001-2003) frente a 74 mm (2004-2006) frente a 58 mm (2007-2010) ( p  = 0,002).La supervivencia libre de progresión Mediana (PFS) en primera línea de imatinib fue de 37,5 meses, sin que haya diferencias en la (PFS) entre los tres grupos. La mediana de (OS)  fue de 5,8 años, la tasa de OS  a los 8 años fue del 43%, y no hubo diferencia en la OS  para los pacientes tratados en los periodos de tiempo analizados.

Buenos factores pronósticos que afectan a la OS han sido los siguiente: La cirugía de la enfermedad residual, estado inicial funcional 0/1, el nivel de albúmina basal normal, y la presencia del exón 11 en las mutaciones de  KIT . La mediana de OS actual en GIST avanzado alcanza los 6 años. Los supervivientes a largo plazo se han caracterizado por tumores máximos más pequeños al inicio imatinib, buenos resultados de los análisis de sangre, un mejor estado funcional y la extirpación quirúrgica de la enfermedad residual. Esta última opción puede reducir el impacto del tamaño del tumor e igualar los resultados a largo plazo de la terapia en los últimos diez años de la introducción de imatinib. Después de la introducción de las líneas subsiguientes de la terapia (como sunitinib), el efecto del estado mutacional primario en el largo plazo OS es también menos visible.

Introducción

La introducción de imatinib al tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST avanzados) ha mejorado notablemente los resultados de estos tumores [ 1 , 2 ].Imatinib como tirosina kinasa inhibidor inhibe KIT / PDGFRA (crecimiento derivado de plaquetas receptor del factor alfa) y sus vias de señalización  en las células GIST, es actualmente el estándar de cuidado en el tratamiento de primera línea de los tumores inoperables y / o metastásico [ 3 ], y se convirtió en el modelo de terapia dirigida de tumores sólidos. Su eficacia también se ha demostrado recientemente en el tratamiento adyuvante después de la resección de tumores de alto riesgo primarios [ 4 , 5 ]. Sin embargo, una mayoría de los pacientes finalmente desarrollan resistencia clínica a imatinib. En los últimos años, se han logrado importantes avances en el esclarecimiento de los mecanismos de progresión de la enfermedad y la resistencia al imatinib como mutaciones secundarias en KIT y / o dominios PDGFRA quinasa. Actualmente, el fármaco de segunda línea única aprobada es sunitinib, un agente de objetivos múltiples [ 6 ]. Por otra parte, un número de inhibidores de tirosina quinasa de nueva generación (como regorafenib, registrado recientemente en EE.UU.), solo o en combinación, se están evaluando en la actualidad junto con las opciones de tratamiento alternativa a la inhibición de la vía de señalización de KIT [ 7 ].

Hay pocos datos sobre los resultados a largo plazo de los GIST metastásico fuera de los ensayos clínicos en la práctica habitual. El objetivo de esta gran serie contemporánea de GIST inoperable / metastásico fue identificar los factores relacionados con la supervivencia libre de progresión (PFS) y y la supervivencia global (OS) de los pacientes que inician tratamiento con imatinib, así como para tratar de identificar los factores relacionados con el subgrupo de pacientes con supervivencia a largo plazo.

Pacientes y métodos

Pacientes

En este estudio observacional, analizamos prospectivamente los datos de 430 pacientes consecutivos tratados inicialmente con mesilato de imatinib (según registro aprobado), debido a  GIST inoperable y / o metastásico histológicamente confirmado, GIST CD117-positivo, que fueron tratados o referidos al centro de referencia del sarcoma  dentro del marco del Registro de GIST de la Clínica polaca desde el 1 de septiembre de 2001 al 31 de diciembre 2010. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para el estudio. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Bioética local de acuerdo con las Buenas Guías de Práctica Clínica.La distribución de los datos clínicos y patológicos de los pacientes incluidos en el estudio se enumeran en la Tabla  1 .Había 226 hombres y 204 mujeres, con edad promedio al inicio del tratamiento con imatinib de 58 años (rango 15-89).

Tabla 1
Características de los 430 pacientes tratados inicialmente con imatinib debido a GIST avanzado
Características clínico-
Número de pacientes
Número total de pacientes
430 (100%)
Edad (años) al inicio de la terapia con imatinib
 Mediana (rango) significa
58 (15-89) 57
 ≤ 40
42 (9,8%)
 > 40
388 (90,2%)
Género
Mujeres
204 (47,4%)
 Hombres
226 (52,6%)
El período de la iniciación de la terapia con imatinib (años)
 2001-2003
100 (23,3%)
 2004-2006
166 (38,6%)
 2007-2010
164 (38,1%)
Sitio de tumor primario
 Estómago
151 (35,1%)
 Duodeno
23 (5,4%)
 Intestino delgado
179 (41,6%)
 Intestino grueso / recto
34 (7,9%)
 Otros o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido
43 (10,0%)
El diámetro máximo del tumor mayor (mm)
 Mediana (rango)
73 (10-400)
 ≤ 50
108 (25,1%)
 > 50-100
105 (24,4%)
 > 100
118 (27,4%)
 Datos no disponibles
99 (23,0%)
La resección de la enfermedad residual durante el tratamiento con imatinib
 Sí
94 (21,9%)
 No
336 (78,9%)
La presencia de metástasis hepáticas en el momento imatinib inicio
 Sí
220 (51%)
 No
210 (49%)
Genotipo del tumor a
 KIT exón 11
139 (63,2%)
 KIT exón 9
29 (13,1%)
 Tipo salvaje
34 (15,5%)
 PDGFRA exón 18 D842V
9 (4,1%)
 Otro
9 (4,1%)
Nivel de albúmina basal
 Baja (<35 g / l)
58 (13,5%)
 Normal (> 35 g / l)
230 (53,5%)
 Datos no disponibles
142 (33,0%)
Nivel de hemoglobina basal
 Baja (<11 g/100 ml)
65 (15,1%)
 Normal (≥ 11 g/100 ml)
278 (64,7%)
 Datos no disponibles
87 (20,2%)
Recuento basal de neutrófilos
 Alta (> 5 × 10 9 / l)
72 (16,7%)
 Normal (<5 × 10 9 / l)
262 (60,9%)
 Datos no disponibles
96 (22,3%)
Estado funcional (puntuación OMS)
Malo ≥ 2
75 (17,5%)
 Bueno <2
272 (63,2%)
 Datos no disponibles
83 (19,3%)
El estado mutacional se evaluó en 220 casos

Todos menos ocho pacientes (que comenzaron la terapia de imatinib 800 mg / día) fueron tratados con imatinib en dosis inicial de 400 mg al día. Todos los pacientes fueron seguidos cuidadosamente con un tiempo medio de seguimiento de los supervivientes de 51 meses. La respuesta objetiva del GIST a la terapia con imatinib fue evaluado con exámenes de TC serie (realizada cada 2-3 meses), de acuerdo con los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST) versión 1.0 [ 8 ].En caso de duda de la progresión de la enfermedad, los criterios de Choi adicional se aplicaron [ 9 ]. En el caso de la progresión o toxicidad inaceptable (tres casos), los pacientes fueron tratados con imatinib a las dosis más altas (600-800 mg al día) o la terapia se cambió inmediatamente al sunitinib. Ciento ochenta y ocho pacientes que evolucionan a partir de entonces fueron tratados con sunitinib (desde 2005).Posteriormente, los pacientes fueron tratados de acuerdo a la decisión del médico tratante, ya sea con mejor atención de apoyo, terapia experimental (nilotinib o regorafenib), el uso no aprobado de sorafenib, reintroducción de imatinib, o quimioterapia.

El equipo multidisciplinar evaluó la posibilidad de tratamiento quirúrgico de las lesiones residuales (hígado y / o metástasis intraperitoneales), que había sido estimados como resecable después de la respuesta máxima a imatinib (como se describió anteriormente) [ 10 ].

El cribado genómico se llevó a cabo para detectar la presencia de  mutaciones KIT (exones 9, 11, 13, y 17) o PDGFRA (exones 12, 14, y 18)  en los genes seleccionados al azar de 220 casos[ 11 ].

Los análisis estadísticos

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico R 2.10.1. 1Para el análisis de supervivencia, el estimador de Kaplan-Meier se utilizó con las pruebas de log-rank para la comparación de dos variables. El objetivo primario del estudio fue evaluar el sistema operativo de los GIST avanzado tratados inicialmente con imatinib, así como para identificar los factores relacionados con un mayor tiempo de sistema operativo. Los objetivos secundarios fueron estimar la supervivencia libre de progresión (PFS) en tratamiento con imatinib y describir los factores relacionados con la mejora del tiempo de PFS. La supervivencia global a largo plazo OS en tiempo se calcula a partir de la fecha del inicio del tratamiento con imatinib a la fecha más reciente de seguimiento o la muerte. El tiempo de supervivencia libre de progresión PFS se calculó a partir de la fecha del inicio del tratamiento con imatinib a la fecha  más reciente de seguimiento, o la progresión o muerte debido a la enfermedad. La supervivencia se evaluó con respecto a las siguientes variables: datos demográficos (edad al inicio del tratamiento con imatinib ≤ 40 o> 40 años, género), el período de iniciación de la terapia con imatinib (2001-2003 vs 2004-206 vs 2007 -2010), el genotipo del tumor primario ( KIT exón 11, KIT exón 9, PDGFRA exón 18 mutaciones D842V, tipo salvaje, y otros casos), el diámetro máximo del tumor más grande en el inicio de imatinib, la presencia o ausencia de metástasis hepáticas,  sitio del tumor primario  (gástrico vs vs duodeno del intestino delgado o yeyuno-íleon vs intestino grueso frente a otro, o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido), inicial (1-7 días antes del inicio del tratamiento con imatinib) nivel de albúmina (bajo <35 g / l frente a> 35 g / l), base (1-7 días antes del inicio del tratamiento con imatinib) Nivel de hemoglobina normal (bajo <11 g/100 ml o normal ≥ 11 g/100 ml), base (1-7 días antes inicio de la terapia con imatinib) ,recuento de neutrófilos (alto> 5 × 10 9 / l vs normal <5 × 10 9 / l), base (1-7 días antes del inicio del tratamiento con imatinib) estado funcional según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (buena: 0-1 vs mala ≥ 2), y el hecho de la resección de la enfermedad residual GIST durante la terapia con imatinib. En el análisis multivariante de los factores asociados con PFS, se utilizaron modelos de riesgo proporcional de Cox, aplicando el procedimiento de construcción del modelo escalonado que incluye todas las covariables significativas al nivel del 20% en el análisis bivariado. El mejor modelo se basó en el criterio de Akaike. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias si los p valores fueron <0,05.

Resultados

Clínico-patológicos y datos de mutaciones

Durante los períodos de tiempo analizados, hemos encontrado disminución en la medida del mayor tamaño del tumor en el inicio de la terapia con imatinib: 90,5 mm (2001-2003) frente a 74 mm (2004-2006) frente a 58 mm (2007-2010) ( p  = 0,002).

La distribución de los pacientes de acuerdo con el estado mutacional del tumor se muestra en la Tabla  1 . En total, el 85% de los casos reveló una mutación KIT o PDGFRA  (63% exón-11 KIT , 13%-exón 9 de KIT , 4,1%-el exón 18 PDGFRA D842V, y el 4,1%, otros tipos de mutación).

La supervivencia libre de progresión de la terapia con imatinib

Se observó progresión de la enfermedad durante el tratamiento con imatinib en 246 casos (57%). 

La supervivencia libre de progresión Mediana (PFS) en primera línea de imatinib fue de 37,5 meses.Las tasas de supervivencia libre de progresión  PFS a los 5 y 8 años fueron del 37% y 27%, respectivamente.

No hemos observado diferencias significativas en la PFS entre los tres períodos analizados de tiempo (Fig.  1 ).

/static-content/images/549/art%253A10.1007%252Fs12032-013-0765-7/MediaObjects/12032_2013_765_Fig1_HTML.gif
. Figura 1
La supervivencia libre de progresión en función de periodos de tiempo de inicio de la terapia con imatinib
En el análisis univariante, los siguientes factores correlacionados con más corto PFS (Tabla  2 a): falta de resección de la enfermedad residual durante la terapia con imatinib, tumor primario situado en el duodeno o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido, el diámetro máxima del tumor del tumor más grande> 100 mm , la mutación del tumor que no sea KIT exón 11, la edad más temprana, el nivel de albúmina basal bajo, alto conteo de neutrófilos basal, hemoglobina basal baja y mal estado general.
Tabla 2
El análisis univariante de PFS (a) y la OS (b) en la cohorte completa de pacientes

TABLA 2 COMPLETA EN TEXTO ORIGINAL

http://link.springer.com/article/10.1007/s12032-013-0765-7/fulltext.html
Factor
Subgrupo
SLP (meses)
5 años de PFS
IC del 95%
8 años de PFS
IC del 95%
pvalor
Mediana
IC del 95%
(A)
Género
Mujer
43.6
33,0-49,4
37.7
30,7-46,4
30.6
23,6-39,7
0.508
Hombre
34.8
28,4-45,2
36.2
29,6-44,2
24.1
17,7-32,6
Edad
≤ 40
23.7
15,4-66,8
32.9
20,4-53,1
20.3
9,6-42,8
0.246
> 40
38.8
32,3-47,3
37.4
32,1-43,4
28.0
22,8-34,4
El período de la iniciación de la terapia con imatinib (años)
2001-2003
45.3
36,4-66,7
42.3
33,3-53,7
32.5
24,1-44,0
0.273
2004-2006
39.6
30,8-50,2
35.8
28,5-44,8
24.5
17,9-33,6
2007-2010
30.0
26,3-42,3
38.1
30,0-48,5
38.1
30,0-48,5
La resección de la enfermedad residual durante el tratamiento con imatinib
NA
64.9-NA
62.2
52,1-74,4
50.4
39,4-64,6
<0,001
No
27.5
24,2-34,1
29.0
23,8-35,4
19.7
14,8-26,3
Sitio de tumor primario
Estómago
35.5
7,4-38,5
42.1
33,9-52,3
31.8
23,5-43,0
Duodeno
21.2
8.13-NA
12.6
2,3-69,1
12.6
2,3-69,1
0.0002
Intestino delgado
40.9
33,6-48,1
35.8
28,7-44,7
25.4
18,4-35,0
Intestino grueso / recto
66.6
45.2-NA
59.1
42,4-82,3
47.3
30,0-74,4
Otros o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido
15.9
7,4-38,5
15.8
6,6-38,1
11.9
4,2-33,8
La presencia de metástasis hepáticas en el momento imatinib inicio
40.7
33,2-50,9
37.1
30,5-45,1
23.8
17,6-32,2
0.858
No
33.0
27,8-45,4
36.7
29,8-45,3
31.3
24,3-40,3
El diámetro máximo del tumor mayor (mm)
≤ 50
56.5
44,9-86,4
49.1
38,4-62,6
31.9
21,2-48,0
0.003
> 50-100
66.6
43.6-NA
53.2
43,0-65,8
39.0
28,5-53,6
> 100
27.3
21,8-40,9
27.8
19,8-39,2
21.8
14,3-33,1
Genotipo del tumor
Tipo salvaje
20.6
11.5-NA
34.0
19,2-60,2
27.2
13,2-55,9
0.005
Exon 11 KIT
47.3
36,4-66,6
41.9
33,5-52,5
31.6
23,1-43,2
Exon 9 KIT
20.9
14,0-38,8
18.6
7,9-43,7
18.6
7,9-43,7
Exon 18PDGFRAD842V
2.3
1,7-NA
22.2
6,5-75,4
22.2
6,5-75,4
Otro
NA
5,2-NA
57.1
30,1-100,0
57.1
30,1-100,0
Nivel de albúmina basal
Normal
59.9
44,2-80,4
49.3
42,7-57,0
36.4
29,5-44,9
<0,001
Bajo
23.7
19,2-34,8
15.4
7,8-30,1
12.8
6,0-27,5
Recuento basal de neutrófilos
Normal
56.5
45,3-80,4
49.2
42,4-57,1
36.8
29,8-45,5
<0,001
Alto
20.2
16,9-28,7
20.9
12,5-34,7
15.6
8,2-29,9
Nivel de hemoglobina basal
Normal
56.5
44,9-75,7
48.7
42,0-56,4
36.0
29,1-44,4
<0,001
Bajo
19.4
15,9-26,6
18.0
9,9-32,7
15.0
7,4-30,1
Estado funcional (puntuación OMS)
Bueno <2
59.9
47,3-75,7
49.4
43,0-56,9
37.0
30,4-45,2
<0,001
Malo ≥ 2
16.3
11,5-20,4
9.2
3,9-21,6
6.9
2,5-19,2
Todo
37.5
31,7-45,2
37.0
32,1-42,7
27.2
22,3-33,2
(B)
Género
Mujer
78.3
60.6-NA
57.2
50,0-65,5
47.3
39,5-56,7
0.706
Hombre
64.3
51,5-95,7
52.9
45,9-60,9
39.8
32,0-49,4
Edad
≤ 40
NA
55.2-NA
63.4
49,2-81,8
57.6
42,0-79,0
0.152
> 40
66.1
58,8-93,8
54.0
48,5-60,0
41.6
35,6-48,6
El período de la iniciación de la terapia con imatinib (años)
2001-2003
62.9
46,8-107
52.1
42,9-63,3
42.9
33,9-54,4
0.589
2004-2006
64.9
51.5-NA
53.4
45,9-62,1
42.5
34,7-52,1
2007-2010
70.0
58.1-NA
59.6
49,7-71,6
43.2
28,2-66,0
La resección de la enfermedad residual durante el tratamiento con imatinib
NA
NA-NA
80.3
71,8-89,9
67.4
56,6-80,3
<0,001
No
55.2
43,9-70
46.8
41,0-53,4
35.6
29,3-43,2
Sitio de tumor primario
Estómago
93.4
45.1-NA
53.6
45,3-63,4
45.8
36,2-57,8
Duodeno
61.8
55.2-NA
57.1
35,9-91,1
30.5
10,9-84,9
0.002
Intestino delgado
70.8
60,6-102,4
58.2
50,6-67,0
41.0
32,7-51,4
Intestino grueso / recto
NA
46.6-NA
64.9
49,1-85,6
64.9
49,1-85,6
Otros o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido
21.9
19,0-62,9
29.1
16,4-51,7
25.5
13,6-47,9
La presencia de metástasis hepáticas en el momento imatinib inicio
90.1
60.6-NA
57.0
50,1-64,9
44.9
37,1-54,4
0.249
No
64.9
50,2-98,5
52.7
45,3-61,2
42.0
34,4-51,4
El diámetro máximo del tumor mayor (mm)
≤ 50
NA
98.5-NA
78.3
69,1-88,7
63.5
51,2-78,8
<0,001
> 50-100
124,7
96.7-NA
65.3
55,5-76,7
61.0
50,6-73,6
> 100
46.8
37,9-63,7
39.6
30,4-51,6
27.2
18,2-40,6
Genotipo del tumor
Tipo salvaje
66.1
14,23-NA
52.9
37,4-74,7
47.0
31,0-71,2
0.157
Exon 11 KIT
82.4
60,60-NA
59.6
51,0-69,7
47.0
37,5-58,9
Exon 9 KIT
78.3
55,20-NA
60.2
43,5-83,5
42.6
25,5-71,1
Exon 18PDGFRAD842V
15.5
8.33-NA
33.3
13,2-84,0
33.3
13,2-84,0
Otro
NA
17,20-NA
66.7
37,9-100,0
66.7
37,9-100,0
Nivel de albúmina basal
Normal
124,7
96.7-NA
68.7
62,5-75,5
58.1
50,7-66,6
<0,001
Bajo
37.8
31,3-50,2
25.4
15,6-41,3
15.2
7,6-30,8
Recuento basal de neutrófilos
Normal
124,7
95.7-NA
67.6
61,2-74,7
56.7
49,1-65,4
<0,001
Alto
37.8
29,4-49,3
31.9
21,8-46,6
22.8
13,8-37,7
Nivel de hemoglobina basal
Normal
106,4
93.4-NA
65.8
59,5-72,7
54.1
46,8-62,6
<0,001
Bajo
38.8
31,7-52,8
29.9
19,2-46,6
24.5
14,5-41,3
Estado funcional (puntuación OMS)
Bueno <2
124,7
96.7-NA
70.0
64,2-76,5
58.4
51,3-66,5
<0,001
Malo ≥ 2
27.5
21,9-43,4
12.7
6,2-26,3
8.5
3,4-21,3
Todo
70.8
59,9-95,7
54.9
49,8-60,6
43.4
37,7-50,0
IC del intervalo de confianza, NA no aplicable
El análisis univariante de PFS (a) y la OS (b) en la cohorte completa de pacientes IC del intervalo de confianza, NA no aplicable En el análisis multivariado (modelo final Cox), se identificaron los siguientes factores predictivos independientes, que se correlacionaban con un peor PFS (Tabla  3 a): peor de referencia OMS estado de rendimiento, alto conteo neutrocyte línea de base, el nivel de hemoglobina basal baja, menor edad, la falta de la resección de la enfermedad residual, sitio del tumor primario, y la mutación del tumor que no sea KITexón 11.
Tabla 3
El análisis multivariado de factores pronósticos para la SLP (a) y la OS(b)
Factor
Subgrupo
HR
IC del 95%
pvalor
(A)
Edad
> 40
1.00
≤ 40
1.802
1,1875-2,7347
0.005
La resección de la enfermedad residual durante el tratamiento con imatinib
1.00
No
0.3539
,2420-,5175
<0,001
Sitio de tumor primario
Duodeno
1.00
Intestino delgado
0.7208
,4097-1,2682
0.256
Intestino grueso / recto
0.3959
,1793-,8741
0.022
Estómago
0.4711
,2576-,8613
0.014
Otros o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido
1.315
,6809-2,5401
0.415
Genotipo del tumor
Tipo salvaje
1.00
Exon 11 KIT
0.5897
,3458-1,0055
0.052
Exon 9 KIT
1.2
,6183-2,3292
0.589
Exon 18 PDGFRA D842V
4.102
1,6520-10,1851
0.002
Otro
0.9746
,2781-3,4154
0.968
Recuento basal de neutrófilos
Normal
1.00
Alto
1.72
1,1724-2,5248
0.006
Nivel de hemoglobina basal
Normal
1.00
Bajo
1.592
1,0396-2,4385
0.032
Estado funcional (puntuación OMS)
Bueno <2
1.00
Pobre ≥ 2
2.79
1,8647-4,1755
<0,001
(B)
La resección de la enfermedad residual durante el tratamiento con imatinib
1.00
No
0.3179
0,20001 hasta 0,5052
<0,001
Sitio de tumor primario
Duodeno
1.00
Intestino delgado
1.2
,59257-2,4317
0.612
Intestino grueso / recto
0.9214
,36381-2,3337
0.863
Estómago
0.8693
,41325-1,8285
0.712
Otros o por vía intraperitoneal con origen primario desconocido
2.437
1,08447-5,4745
0.031
La presencia de metástasis hepáticas en el momento imatinib inicio
1.00
No
1.387
1,01151-1,9029
0.042
El diámetro máximo del tumor mayor (mm)
≤ 50
1.00
> 50-100
1.04
0,60162-1,7980
0.888
> 100
1.636
0,97002-2,7583
0.065
Genotipo del tumor
Tipo salvaje
1.00
Exon 11 KIT
0.4466
,24163-,8254
0.01
Exon 9 KIT
0.6156
,28451-1,3318
0.218
Exon 18 PDGFRA D842V
3.049
1,142-8,1414
0.026
Otro
0.4076
,09017-1,8429
0.244
Nivel de albúmina basal
Normal
1.00
Bajo
2.415
1,48174-3,9363
0.0004
Nivel de hemoglobina basal
Normal
1.00
Bajo
1.007
,60318-1,6801
0.979
Estado funcional (puntuación OMS)
Bueno <2
1.00
Malo ≥ 2
2.427
1,53092-3,8491
0.0002
HR peligro ratio, IC del intervalo de confianza

La supervivencia global

En el momento del análisis, 241 (56%) pacientes estaban vivos. La mediana de supervivencia global OS fue de 37,5 meses y  las tasas de supervivencia libre de progresión  PFS a los 5 y 8 años fueron del 57 y 47%, respectivamente (Fig.  2 a).

/static-content/images/549/art%253A10.1007%252Fs12032-013-0765-7/MediaObjects/12032_2013_765_Fig2_HTML.gif
. Figura 2
La supervivencia global: en todo el grupo de pacientes ( un ), de acuerdo con diámetro máximo de tumor al inicio del tratamiento con imatinib en mm ( b ), de acuerdo con la falta de resección de la enfermedad residual durante la terapia con imatinib ( c ), y de acuerdo con inicial estado mutacional ( d )
No hemos observado diferencias significativas en la OS entre los tres periodos de tiempo analizados (datos no presentados).
Los siguientes factores influyeron significativamente la OS en el análisis bivariado (tabla  2 b): mala referencia OMS estado funcional ≥ 2, basal alto conteo neutrocitos, línea de base bajo nivel de albúmina, hemoglobina baja línea de base, el diámetro máximo del tumor más grande> 10 cm (Fig. .  2 b), y la falta de resección de la enfermedad residual durante la terapia con imatinib (Fig.  2 C). Los pacientes con tumores primarios que llevan D842V mutación en el exón 18 PDGFRA tenían OS sustancialmente más corto llegar a la mediana de OS sólo 15,5 meses (fig.  2 d).
Se encontró que los siguientes factores como predictores independientes de mejor OS Según el análisis multivariado (Tabla  3 b): buena referencia OMS estado general, el nivel de albúmina basal normal, la resección de la enfermedad residual durante el tratamiento con imatinib, la presencia del exón 11 KIT mutaciones, y (con significación marginal) el diámetro tumoral máximo del tumor más grande> 10 cm.

Discusión

Los datos comprenden la mayor serie de pacientes con GIST avanzado tratados en la práctica habitual y se recogieron de forma prospectiva en el registro nacional de tumores de tipo específico con el seguimiento a largo plazo. Varios ensayos clínicos llevados a cabo confirman la alta eficacia de imatinib en el tratamiento de los GIST inoperable / metastásico [ 1 , 2 , 12 , 13 ] en comparación con los datos clínicos históricos con la mediana de supervivencia de los pacientes que son 10-19 meses [ 314 ], con la supervivencia actual es notablemente superiores [ 15 ]. La mediana de OS informado hasta ahora en pocos estudios alcanzó sólo 4,0 a 6,4 años12 , 13 ,16 – 21 ]. Nuestros datos confirman la supervivencia superior. Por otra parte, aunque la espectacular respuesta a la terapia con imatinib es limitada en el tiempo y seguido por el desarrollo de resistencia secundaria (después de la estabilización inicial o respuesta) en la mayoría de los pacientes, siendo 1/4 de ellos no han  progresado a los 8 años de terapia con imatinib. La supervivencia libre de progresión  PFS actual de nuestra serie sobre la terapia de primera línea con imatinib es de aproximadamente 3 años, lo que es casi lo mismo que en el reciente estudio de una sola institución taiwanesa [ 20 ], y no mejoró significativamente durante diez años, desde la introducción de imatinib a la práctica clínica. Sin embargo, hemos encontrado una disminución  sistemáticamente en la carga máxima del tumor durante este período de tiempo, lo que probablemente está relacionado con un mejor seguimiento de los pacientes después de la resección del tumor primario y la detección temprana de enfermedad recurrente. El valor de corte para la mayor parte del tumor, que tuvo un impacto significativamente inferior en la SLP y la OS fue de 10 cm en nuestra serie se define como el mayor tamaño de las lesiones medibles. Esto confirma los datos anteriores que el tumor más grande pueden estar relacionados con una mayor probabilidad de desarrollo de clones resistentes y mutaciones secundarias [ 13 , 20 ,22 – 25 ], y que pone de relieve la utilidad de la evaluación de la masa del tumor por la única lesión más grande.

Anteriormente hemos identificado algunos factores predictivos para el beneficio del tratamiento con imatinib en cuanto a la inhibición de la progresión de la enfermedad en GIST avanzado [ 26 ]. Además, co-autores como van Glabbeke ya [ 27 ]  habían presentado datos sobre factores predictivos clínico-patológicas distintivos de la resistencia inicial y tardía de imatinib en GIST avanzados, pero este análisis no incluyó la determinación del genotipo del tumor, así como la estrategia de eliminación de residuos la enfermedad durante el tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa. En la actualidad, hemos ampliado las variables predictivas de los resultados y la supervivencia de los GIST inoperable y / o metastásico tratados inicialmente con imatinib a largo plazo. En base a estos resultados de los análisis uni y multivariado, podemos identificar los factores de los pacientes que están relacionados con beneficios de supervivencia: un mejor estado funcional inicial y los resultados de pruebas de laboratorio (nivel de albúmina en especial normal), el genotipo del tumor primario (exón 11 KIT mutantes y un genotipo distinto del exón 18 de PDGFRAD842V), el tamaño máximo más pequeño del tumor más grande, y la resección de la enfermedad residual durante la terapia con imatinib. Estos factores pueden explicar la base para el desarrollo del nomograma para la SLP y la OS [ 28 ]. Factores de laboratorio como de alto recuento de granulocitos, bajo nivel de hemoglobina, o bajo nivel de albúmina junto con la mala situación general de rendimiento estuvieron implicados como factor predictivo de la resistencia a la terapia con imatinib [ 12 , 13 ,17 , 18 , 23 , 26 , 27 ]. En consonancia con los resultados de la presente serie, estos factores pueden estar relacionados con los tumores generalmente más avanzados y agresivo, con una mayor componente inflamatorio, pueden influir en la farmacocinética de la droga [ 13 , 17 , 27 , 29 , 30 ].

En los pacientes con datos disponibles sobre el genotipo del tumor, encontramos constantemente con los resultados que ya se ha informado [ 12 , 31 – 34 ] que el estado mutacional tuvo un impacto significativo en el pronóstico, con los mejores resultados para KIT exón 11 mutantes en términos de SLP y la OS. Para OS, el efecto de la presencia de KIT exón 11 en comparación con KIT exón 9 mutaciones fue menos evidente, que puede estar relacionado con el impacto de las líneas posteriores de la terapia (principalmente con sunitinib, que es más activo para KIT exón 9 mutantes [ 35]. Cabe destacar que, de acuerdo con Blanke et al. [ 13 ], el efecto del exón 11 KIT mutaciones en OS resultado principalmente de su fuerte efecto durante los primeros 30 meses de tratamiento. No pudimos analizar la influencia de más alta dosis de imatinib sobre la SLP en el subgrupo de pacientes con KIT exón 9 mutaciones porque todos menos ocho de los pacientes iniciaron la terapia de dosis registrada de 400 mg. Los datos disponibles (del EORTC-ISG-AGITG 62.005 ensayos y metanálisis con el S0033) han demostrado que la respuesta de los pacientes con exón 9 KIT mutaciones depende de la dosis de la droga y que estos pacientes menores de más alta hace (800 mg diarios) de imatinib demuestran una mejora significativa de la SSP en comparación con una dosis estándar de 400 mg al día (sin efecto en la SG) [ 17 , 36]. Además, aunque la presencia de PDGFRA mutación D842V se relaciona con la enfermedad más indolente en GIST resecable primaria [ 37 ], que es factor de mal pronóstico en la enfermedad avanzada, ya que esta mutación es insensible a los inhibidores de la tirosina quinasa comúnmente usados ​​(incluyendo imatinib y sunitinib ) [ 33 , 38 ], y es responsable de la resistencia primaria al imatinib.

La cirugía de la enfermedad residual en situación de ausencia de progresión de la enfermedad se encontró como el factor pronóstico más independiente para mejores resultados en GIST avanzado. Algunos estudios han reportado resultados favorables de la cirugía en los pacientes que respondieron [ 10 , 39 – 42 ]. Esta serie demuestra una clara mejoría en la supervivencia a largo plazo plazo en el grupo de pacientes operados después de la respuesta a la terapia con imatinib (mediana de la SLP y la OS no se alcanzaron). Aunque no se puede excluir el sesgo de selección como el papel de la cirugía en GIST metastásico no se ha confirmado en el estudio prospectivo (como los estudios iniciados fracasaron debido a la contratación lento) [43 ], todavía creemos en el impacto real de esta estrategia en el curso natural de la enfermedad. Se puede prolongar teóricamente remisión duradera, debido a que la escisión del tumor se lleva a cabo antes del desarrollo de la resistencia a imatinib, y por lo tanto, se reduce el riesgo de selección de clones resistentes. Hemos utilizado más liberalmente la extirpación quirúrgica de la enfermedad residual después de la decisión individual realizado a bordo del tumor multidisciplinario, ya que más del 20% de los pacientes que respondieron a la terapia sistémica se sometieron a cirugía después del tratamiento con imatinib, lo que podría reducir el impacto del tamaño del tumor inicial en configuración avanzada.

Aunque imatinib es el tratamiento más importante en GIST, influyendo principalmente la supervivencia en la enfermedad avanzada, la diferencia entre la mediana de la SLP y la OS en el tratamiento inicial con imatinib en nuestro estudio es de 2,5 años. Hay varias razones para estos resultados, lo que sugiere la eficacia relativa de la terapia de rescate tras el fracaso imatinib. Enfoque multidisciplinario después de la progresión de la dosis inicial de imatinib incluye aumento de la dosis de imatinib a 800 mg al día [ 44 ], la resección quirúrgica, o la ablación de la enfermedad focal progresiva [ 10 , 39 , 42 ], el uso de la terapia con inhibidores de la tirosina quinasa del receptor de alternativas ( como segunda línea de objetivos múltiples que sunitinib inhibidor de la tirosina registrado, o más línea de tratamiento con sorafenib o regorafenib, que recientemente ha sido aprobada en EE.UU.) [ 7 , 45 ]. Hemos analizado recientemente los resultados de la terapia de sunitinib en serie de 137 pacientes después del fracaso de la terapia con imatinib y demostrado la supervivencia superior a 1,5 años desde el comienzo de sunitinib [ 36 ], así como también hemos demostrado que, contrariamente a imatinib, tumores inicialmente (pre- imatinib tratamiento) rodamiento KIT exón 9 mutación o de tipo salvaje genotipo tienen una mayor probabilidad de responder a sunitinib. También usamos activamente la terapia con inhibidores de la tirosina cinasa alternativos después de la evolución de imatinib y sunitinib (no sólo mejor cuidado de apoyo), que también pueden estar relacionados con una mejor SG observada en nuestro estudio [ 46 ] y la falta de diferencias entre diferentes períodos de tratamiento.

En resumen, la actual mediana de la supervivencia en GIST avanzado alcanza los 6 años. Los supervivientes a largo plazo (con sistema operativo superior a 5 años) se caracterizaron por los tumores más pequeños máximos al inicio del tratamiento con imatinib, la mejora de los resultados de pruebas de laboratorio, el buen estado funcional, y el uso más común de la extirpación quirúrgica de la enfermedad residual.Esta última opción puede reducir el impacto del tamaño del tumor e igualar los resultados a largo plazo de la terapia en los últimos diez años a partir de la introducción de imatinib. Además, después de la introducción de las líneas subsiguientes de la terapia, el efecto del estado mutacional principal (con excepción de PDGFRA -D842V) en el sistema operativo a largo plazo es menos visible.

 

TEXTO ORIGINAL
http://link.springer.com/article/10.1007/s12032-013-0765-7/fulltext.html

s5

NUESTRO COMENTARIO

Como complemento a este estudio, en el año 2011, especialistas franceses publicaron un estudio en el que se ponía de manifiesto entre otras cosas lo siguiente:

En otro estudio de pacientes con GIST avanzados y tratados a largo plazo con imatinib (B2222 ensayo clínico), el riesgo de progresión disminuyó drásticamente después de 6 años de tratamiento con imatinib: la probabilidad de progresión disminuyó del 48,7% después de> 4-6 años de terapia al 5,3% después de > 6-8 años de tratamiento [ 29 ]. Por otra parte, el imatinib fue bien tolerado en pacientes con terapia a largo plazo, y el 35% de los pacientes con GIST avanzado ha sobrevivido después de 9 años de seguimiento en el estudio B2222.

AUTORES: 
J.-Y. Blay1*, D. Pe´ rol2 & A. Le Cesne3
Departments of 1Medical Oncology; 2Biostatistics, Centre Le´on-Be´rard, Lyon; 3Department of Medicine, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Received 14 September 2011; revised 2 December 2011; accepted 19 December 2011

DOCUMENTOS

Reexposición a imatinib en pacientes con enfermedad avanzada con tumores del estroma gastrointestinal -pdf castellano-
Imatinib rechallenge in patients with advanced gastrointestinal stromal tumorspdf ingles-
colectivogist