Necesidades nutricionales después de la cirugía gastrointestinal – I

10 Sep

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Entrevista que la asociación de pacientes de GIST GIST Support International hizo sobre las necesidades nutricionales de los pacientes con GIST después de la cirugía del tracto gastrointestinal a dos cirujanos: N. Joseph Espat, MD, FACS y Ponnandai S. Somasundar, MD, FACS.

Dr. Espat es Profesor y Jefe de Oncología Quirúrgica, y  Vicepresidente de Cirugía en el Centro Médico Roger Williams en Providence, Rhode Island. Dr. Espat también es experto en nutrición de pacientes quirurgicos.
 Dr. Somasundar es Profesor Asistente de Cirugía, Universidad de Boston, oncólogo quirúrgico, Centro Médico Roger Williams en Providence, Rhode Island, y Director de Oncología, Hospital del Condado de Kent. Sus experiencias clínicas incluyen la cirugía laparoscópica avanzada para los tumores del intestino (hígado, páncreas).

1. ¿Cuáles son los efectos de la gastrectomía parcial frente a una gastrectomía total en la capacidad del cuerpo para absorber los nutrientes?

Síndromes post-gastrectomía implican intolerancias alimenticias y deficiencias.

Las intolerancias son:

  • síndrome de vaciamiento [ver pregunta 5 para más información] 

  • alteraciones de la digestión de las grasas [la incapacidad para romper enzimáticamente las grasas alimenticias (triglicéridos de cadena larga) en moléculas más pequeñas (diglicéridos y ácidos grasos libres) que son mejor absorbidos por el intestino delgado] 

  • extasis gástrica [Post-quirúrgica del estómago restante que puede perder su movilidad muscular normal. Esto dificulta los procesos digestivos que se producen normalmente en el estómago. Tampoco el estómago se vacía adecuadamente.] 

  • intolerancia a la lactosa [la incapacidad para digerir la lactosa, el azúcar que se encuentra en los productos lácteos. Normalmente esto es causado por la falta de la enzima lactasa en el intestino delgado. Aproximadamente el 70% de la población del mundo son intolerantes a la lactosa en la adolescencia. Enfermedad crónica e interrupción de los procesos digestivos normales (por cirugía gastrointestinal, por ejemplo) pueden hacer a una persona intolerante a la lactosa, habiendo sido antes de estos procesos una persona tolerante.]

El síndrome de dumping y mala digestión de grasas son más graves con gastrectomía total que con gastrectomía parcial. El síndrome de dumping mejora con el tiempo. 

 

Las deficiencias incluyen:

  • Anemias nutricionales debido a la vitamina B12, la deficiencia de ácido fólico o hierro son comunes en pacientes gastrectomizados. Todos los pacientes con gastrectomía, tienen anemia megaloblástica secundaria. La anemia más común que desarrollan es la anemia por deficiencia de hierro.  

  • enfermedad ósea metabólica. Hay una mayor incidencia de fracturas. [Tener niveles de calcio normales en la sangre son de vital importancia para el funcionamiento de muchas células, especialmente las células musculares. El área de almacenamiento más grande del cuerpo para el calcio es el esqueleto óseo. Cuando hay una falta de calcio en la dieta, ya sea por la mala absorción de calcio debido a los procesos patológicos o deficiencia de vitamina D o de una dieta deficiente en calcio, el organismo  toma el calcio de los huesos con el fin de mantener los niveles adecuados de calcio en la sangre para la función normal. Durante un largo período de tiempo, si los huesos no absorben el suficiente calcio son susceptibles a las fracturas.] 

2. ¿Cuál es el impacto en la absorción de nutrientes de cualquier cirugía que elimina la bilis?

La bilis se produce en el hígado. Se compone de colesterol, sales biliares y la bilirrubina. Dispersa los glóbulos de grasa en gotitas más pequeñas, ayudando a la digestión de lípidos (grasas). La bilis se reabsorbe a través de íleon y vuelve al hígado a través de la vena porta. La falta de bilis implica una mala absorción de grasas y una deficiencia de vitaminas solubles en grasa. Las vitaminas liposolubles son A, D, E y K. 

 

3. ¿Cuál es el impacto en la absorción de nutrientes de la cirugía que reduce o evita que las enzimas pancreáticas lleguen al tracto gastrointestinal? ¿Se necesitan enzimas complementarias?

Las enzimas pancreáticas son necesarias para la digestión. Estas enzimas del páncreas son necesarias para descomponer las proteínas, grasas y carbohidratos en los alimentos que se ingieren. Cuando hay una deficiencia de estas enzimas,  los nutrientes no se descomponen, la  consecuencia es desnutrición y pérdida de peso. Esta afección se denomina “malabsorción” debido a que el intestino no puede absorber estos nutrientes vitales. Los dos síntomas principales son diarrea (frecuentemente con gotas de grasa en las heces) y pérdida de peso. Las enzimas pancreáticas se pueden tomar por vía oral para reemplazar a las que ya no se produce en el páncreas. 

4. ¿Hay algún gran impacto nutricional como consecuencia de la extirpación quirúrgica de un segmento del intestino delgado?

No hay impacto en la extirpación quirúrgica de un pequeño segmento del intestino delgado. El impacto se hace visible cuando el intestino delgado es inferior a  150 cm después de una resección. La presencia de la válvula íleo-cecal (entre el intestino delgado y el colon) juega un papel importante en la prevención de efectos secundarios por la falta de intestino delgado. [Con la perdida más de 2/3 de intestino delgado en la cirugía se puede producir el “síndrome de intestino corto”, porque no hay suficiente superficie en el intestino restante para absorber una cantidad adecuada de nutrientes para la vida normal. Después de comer, el paciente puede tener síntomas de malestar abdominal (vómitos, diarrea, distensión abdominal) y con el tiempo puede desarrollar deficiencias de vitaminas, minerales y calorías.]

 

5. ¿Como es el vaciamiento gástrico precoz (síndrome de dumping), y cómo se puede prevenir o reducir?

El síndrome de dumping es de dos tipos: dumping temprano y dumping tardío.  El dumping temprano se produce a los 15-30 minutos después de ingerir una comida y se pone de manifiesto por la diarrea, sensación de plenitud, calambres abdominales y vómitos. El dumping tardío se produce de dos a tres horas después de comer y produce debilidad, sudoración, náuseas, hambre y ansiedad. Se piensa que es el resultado de la hipoglucemia reactiva. Los alimentos y los líquidos con alto contenido en azúcar pueden exacerbar los síntomas del síndrome de dumping temprano y tardío.

Para evitar el síndrome de dumping, utilice las siguientes estrategias:

  • Coma 6 comidas pequeñas al día.  

  • Coma despacio y mastique bien los alimentos.  

  • Manténgase  erguido mientras come.  

  • Limite el consumo de líquidos durante las comidas.

  • Coma alimentos que contengan  proteínas y de alto contenido en fibra. 

6. ¿Qué causa las náuseas y los vómitos después de una gastrectomía, y cómo se pueden reducir estos problemas?

El depósito es pequeño, y por lo tanto, comer una comida copiosa puede causar náuseas y vómitos. Una comida de alto contenido en azúcar también puede causar náuseas y vómitos. En este caso, evite zumos, soda, bebidas tipo Boost, pasteles, tartas, dulces, galletas, frutas cocidas o enlatadas con azúcar, miel, mermeladas y jaleas.

7. ¿Cuáles son las estrategias racionales de alimentación después de la cirugía del tracto gastrointestinal?

  • Comer 5-6 comidas pequeñas al día.  

  • Evite el exceso de grasa.  

  • Evite el alto contenido de azúcar. 

8. ¿Podrían todos los pacientes beneficiarse de nutrientes suplementarios (incluyendo vitaminas y minerales) después de la cirugía del tracto gastrointestinal?

No todos los pacientes se beneficiarían de nutrientes suplementarios. No es necesario después de una resección del intestino delgado o resección de colon. Sin embargo los pacientes con cirugía gástrica o cirugía pancreática pueden beneficiarse de nutrientes suplementarios para reponer y restaurar los nutrientes a los niveles normales. 

Síndrome de Dumping

Dumping” se refiere a los síntomas causados por la repentina subida y luego bajada del nivel de azúcar en la sangre, problemas que genera: diarrea, distensión abdominal, náuseas, mareos, debilidad, sudoración y palpitaciones.

Dumping temprano se produce inmediatamente después de comer, se activa porque el azúcar entra a los intestinos. Pueden ocurrir vómitos o diarrea, así como calambres abdominales.

Dumping tardío ocurre 1-3 horas después de comer, se activa por los cambios en el nivel de insulina en el torrente sanguíneo. Los síntomas incluyen debilidad, mareo, fatiga.

El Dumping  afecta especialmente a las personas que la gastrectomía le ha deteriorado la función de la válvula entre el estómago y los intestinos (píloro), o  cuya válvula se ha eliminado por completo. Sin esta válvula, el azúcar que se ingiere pasa directamente a los intestinos – donde se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo. Esto hace que usted esté en un estado de hiperglucemia. Su cuerpo reacciona a esto aumentando en gran medida la producción de insulina por el páncreas bajando rápidamente este nivel de azúcar en la sangre terminando en el extremo opuesto – en un estado de hipoglucemia. Si usted fuera un diabético aliviaría esto comiendo o bebiendo  algo alto en glucosa, pero esto no va a funcionar porque la válvula ha sido eliminada. Se crea un círculo vicioso de alto / bajo / alto / bajo / alto / bajo de azúcar en la sangre que le descompensará todo.

Sugerencias para reducir el vertimiento incluirá:

  • Evite las comidas con alto contenido de azúcar, como refrescos, batidos, barras de caramelo, y (por desgracia) muchas de las bebidas “nutricionales” que recibe en el hospital de un dietista (que a menudo son súper pesadas en contenido de azúcar). Comer o beber estos podrían empeorar el dumping.

  • No comer demasiado a la vez – comer comidas más pequeñas y frecuentes

  • Coma una dieta variada

 

 continuación:

Necesidades nutricionales después de la cirugía gastrointestinal II

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Entrevista que la asociación de pacientes de GIST GIST Support International plantea  ahora al Dr,  Khursheed N. Jeejeebhoy sobre las preocupaciones nutricionales después de la cirugía para el tumor del estroma gastrointestinal (GIST).

  Dr. Jeejeebhoy es profesor emérito de tres departamentos (Medicina, Ciencias de la Nutrición y Fisiología) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. El Dr. Jeejeebhoy es un médico muy experimentado que ha centrado gran parte de su investigación sobre las necesidades nutricionales de los pacientes quirúrgicos. 
 

1)      ¿Teniendo en cuenta todo el tracto gastrointestinal, qué órganos son los más importantes para la digestión (descomposición) de los diferentes tipos de alimentos, y que órganos del tracto gastrointestinal ABSORBEN los nutrientes?

 

Funciones de los órganos del tracto gastrointestinal.
Órgano Las enzimas digestivas 
y factores secretados
Nutrientes 
desglosado
Los nutrientes 
absorbidos
estómago pepsina, factor intrínseco proteína alcohol
duodeno tripsina, amilasa, lipasa
y otras menores
proteínas, grasas y
carbohidratos
calcio,
hierro
vesícula biliar bilis emulsiona ácidos grasos
y monoglicéridos
No
aplicable
páncreas mismo que duodeno mismo que duodeno
disocia la vitamina B12
de la proteína R y permite
la unión al factor intrínseco
en el intestino delgado
No
aplicable
yeyuno peptidasas, lactasa,
sacarosa, y maltasa
péptidos y disacáridos todos los nutrientes
íleon mismo que yeyuno mismo que yeyuno todos los nutrientes, además de
las sales biliares y
la vitamina B12
colon no aplicable fermentación de la fibra y
carbohidratos a corto
ácidos grasos de cadena
cadena corta grasos
ácidos, agua

2)      ¿Existen problemas particulares con los diferentes tipos de azúcares (fructosa, lactosa, etc) después de gastrectomía? ¿Por qué los alimentos azucarados provocan “dumping” y cómo pueden evitar esto los pacientes pueden?

 

Normalmente, el mecanismo de pilórica intacta controla la salida del azúcar a una velocidad que permite la absorción completa del azúcar, que pasa al intestino. Después de la cirugía, el estómago se vacía por gravedad y sin ningún tipo de control, sobrepasa la absorción intestinal y aumenta la osmolaridad para que el agua sea absorbida en el intestino, hay distensión excesiva liberación de cininas causando dumping.

 

3)      ¿Cómo pueden los pacientes hacer frente a la indigestión ácida y / o reflujo ácido después de la gastrectomía? Es un problema común después de ciertos tipos de cirugía?

 

No hay una respuesta simple y debe ser un problema abordado de forma individual, para cada paciente. Las observaciones generales que figuran a continuación no son para todos. La indigestión tiene muchas causas, pero no se debe a un exceso de ácido a menos que se resecase la esfinge del esófago hasta el estómago (gastrectomía superior o esofagogastectomia). En este caso se pueden usar fármacos de la familia de los inhibidores de la bomba de protones. En otros casos, evitando azúcares y tomando pequeñas comidas sólidas con hidratos de carbono complejos. El consejo depende de los detalles del estado clínico.

4)      ¿Que pacientes (en función del tipo de cirugía, los órganos extraídos) podrían beneficiarse de los tipos de suplementos de enzimas digestivas? Por ejemplo, algunos pacientes con gastrectomía han informado del beneficio de tomar suplementos de enzimas pancreáticas a pesar de que el páncreas no fue alterado. 

Las enzimas pueden ser necesarias cuando la bilis y el jugo pancreático se desvían hacia el yeyuno.

 

5)      ¿Qué tipo de alimentos son más fáciles de digerir para un paciente con una gastrectomía? ¿Hay alimentos “digeribles” que se deben evitar? ¿Cuál es su consejo sobre qué comer?

 

En los pacientes con gastrectomía, vegetales y frutas de fibra parcial pueden formar los llamados bezoares remanentes (bolas de fibras vegetales sin digerir) en el estómago. Pero no es posible generalizar. Muchos pacientes en última instancia, pueden comer la mayoría de los alimentos.

6)      Algunos pacientes a los que se les ha realizado una gastrectomía tienen profundas náuseas durante meses y meses después de la gastrectomía. ¿Qué estrategias pueden ayudar a estos pacientes comienzan a comer de nuevo?

El problema es una combinación de una gran sensibilidad al dumping en algunas personas y en otras es la retención por motilidad lenta. Cada persona tiene que ser investigado para determinar si hay retención o no. Dependiendo de los resultados el tratamiento debe dirigirse al dumping o la motilidad lenta.

7)      ¿El estómago remanente después de la gastrectomía parcial se puede “ampliar” para dar cabida a más comida?

Sí, la mayoría de las personas se vuelven más tolerantes con el tiempo.

8)      ¿Qué pruebas de seguimiento de nutrientes se debe hacer para detectar si los pacientes post-GI-cirugía tienen una alimentación adecuada? ¿Qué suplementos nutricionales son una buena idea?

Las principales deficiencias son hierro, vitamina B12 y, si se omite el duodeno, la vitamina D y calcio. (El duodeno absorbe calcio bajo la influencia de la vitamina D. La vitamina es absorbida en el intestino delgado.)

 

9)      ¿Qué medicamentos a veces pueden ser útiles para los pacientes después de la cirugía gastrointestinal (por ejemplo, metoclopramida), y estos deben de ser temporales o como ayuda permanente? 

Esto depende del problema. La motilidad lenta responde a metoclopramida, pero este fármaco puede causar síntomas neurológicos. Para el dumping intratable, la octreotida puede ayudar.

 

************************************************** ***

 

Testimonio de un paciente

Un paciente relata su experiencia después de la cirugía:

Es evidente que cada paciente es único, pero esta es mi experiencia, guiado por un experto nutricionista en pacientes congastrectomias:

 

Comía principalmente ‘sólidos’ digeribles, como la carne, pollo, pescado, huevos, pasta, pan blanco, patatas y arroz, y evitaba ‘sólidos no digeribles “(incluyendo la mayoría de las frutas y verduras, pan integral, etc ), Evitaba el exceso de líquidos, y especialmente cualquier cosa con azúcar (incluyendo muchas frutas que tienen azúcar natural la miel, etc).

 

Puede resultar un tanto monótono pero se puede agregar especias o salsa picante, y siguiendo esta dieta, todo marcha bastante bien.. Dejé de perder peso casi de inmediato, e incluso recuperé algunos kilos, aunque todavía estoy mucho más delgado que antes de la cirugía.

 

Además, debido a que ahora se ha reducido la absorción de la mayoría de los alimentos, nunca me preocupo de mi colesterol.

 

También tomo una multi-vitamina, vitamina B12, vitamina D, hierro y calcio todos los días (evita las de  liberación lenta o muy encapsuladas, ya que no se absorben correctamente), también me hacen exploraciones de la densidad  de los huesos. 

 

Tomo también  enzimas digestivas extra para ayudar a digerir los alimentos.

 

Como regularmente varias veces al día.

Síndrome de Dumping

Dumping” se refiere a los síntomas causados por la repentina subida y luego bajada del nivel de azúcar en la sangre, problemas que genera: diarrea, distensión abdominal, náuseas, mareos, debilidad, sudoración y palpitaciones.

 

Dumping temprano se produce inmediatamente después de comer, se activa porque el azúcar entra a los intestinos. Pueden ocurrir vómitos o diarrea, así como calambres abdominales.

 

Dumping tardío ocurre 1-3 horas después de comer, se activa por los cambios en el nivel de insulina en el torrente sanguíneo. Los síntomas incluyen debilidad, mareo, fatiga.

 

El Dumping  afecta especialmente a las personas que la gastrectomía le ha deteriorado la función de la válvula entre el estómago y los intestinos (píloro), o  cuya válvula se ha eliminado por completo. Sin esta válvula, el azúcar que se ingiere pasa directamente a los intestinos – donde se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo. Esto hace que usted esté en un estado de hiperglucemia. Su cuerpo reacciona a esto aumentando en gran medida la producción de insulina por el páncreas bajando rápidamente este nivel de azúcar en la sangre terminando en el extremo opuesto – en un estado de hipoglucemia. Si usted fuera un diabético aliviaría esto comiendo o bebiendo  algo alto en glucosa, pero esto no va a funcionar porque la válvula ha sido eliminada. Se crea un círculo vicioso de alto / bajo / alto / bajo / alto / bajo de azúcar en la sangre que le descompensará todo.

 

Sugerencias para reducir el vertimiento incluirá:

  • Evite las comidas con alto contenido de azúcar, como refrescos, batidos, barras de caramelo, y (por desgracia) muchas de las bebidas “nutricionales” que recibe en el hospital de un dietista (que a menudo son súper pesadas en contenido de azúcar). Comer o beber estos podrían empeorar el dumping.

  • No comer demasiado a la vez – comer comidas más pequeñas y frecuentes

  • Coma una dieta variada

 

 

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