Archivo | septiembre, 2013

GIST multiquístico extra-gastrointestinal gigante simulando ascitis:”las cosas no son siempre lo que parecen ser”

28 Sep

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eGIST

El siguiente articulo se ha publicado en el año 2011 en la revista de medicina:

http://zl.elsevier.es/en/revista/cirugia-espanola-436/articulo/gist-multiquistico-gigante-extragastrointestinal-simulando-90050854 

el articulo me ha parecido interesante por cuanto que me ha sorprendido el gran tamaño del tumor y por contra el bajo índice de mitosis. Además es un paciente con antecedentes de cáncer, al parecer con unos hábitos poco saludables, no fue sometido a ninguna terapia adyuvante y en 2013 continúa libre de recidivas…hombre con suerte, espero que él lo sepa.

Un abrazo, Paqui
Paqui Bond

Texto:

Extra-gastrointestinal giant multicystic GIST simulating “walled-up” ascites: things are not always what they appear to be

GIST multiquístico extra-gastrointestinal  gigante simulando ascitis:”las cosas no son siempre lo que parecen ser”

Montiel Jiménez Fuertes, David Costa Navarro a, Maria Fernanda Sánchez de la Fuente b
a Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital de Torrevieja, Torrevieja, Alicante, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Torrevieja, Torrevieja, Alicante, España

Article

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal. Pueden aparecer en cualquier parte, desde la boca hasta el ano, aunque también se han descrito localizaciones extragastrointestinales como el mesenterio, el omento y el retroperitoneo1. Los tumores mesentéricos, omentales y retroperitoneales suponen menos del 5%.

Presentamos el caso de un paciente varón de 69 años que consultó por distensión abdominal, disnea y plenitud posprandial. Como antecedente destacaba una laringectomía por neoplasia de laringe hacía años, DM y hábito enólico. A la exploración física presentaba distensión abdominal. Analíticamente destacaba únicamente mínima anemia. Frente a la sospecha de ascitis tumoral o cirrosis hepática, se solicitó ecografía abdominal, observando un hígado normal sin lesiones focales y ascitis difusa tabicada.

Se inició el tratamiento con diuréticos y se decidió la realización de paracentesis, obteniendo pequeña cantidad de líquido. El análisis citológico determinó que se trataba de material sin evidencia de malignidad.

Como el paciente no mejoraba, se realizó TC abdominopélvico, que evidenció un hígado normal, así como ascitis tabicada masiva, sin objetivar la causa, sin adenopatías retroperitoneales ni ilíacas (Figura 1). El estudio se completó con RM abdominal, que mostró gran masa multiquística de 40 × 35 cm que ocupaba toda la cavidad abdominal. La tumoración desplazaba las asas de intestino, con origen omental.

TC abdominopelviana: imagen compatible con ascitis tabicada masiva.

Figura 1. TC abdominopelviana: imagen compatible con ascitis tabicada masiva.

Se decidió resección quirúrgica, y durante la cirugía apareció gran masa de 13 kg dependiente del epiplón mayor, y llevándose a cabo la extirpación completa (resección R0) (Figura 2). El resultado de la anatomía patológica fue tumor mesenquimal de 40×35 cm de diámetro con mínima actividad proliferativa, intensos cambios mixoides y quísticos con baja densidad celular, con 1-2 mitosis en 50 campos de gran aumento.

Imágenes del paciente: preoperatoria (izquierda) y postoperatoria (derecha).

Figura 2. Imágenes del paciente: preoperatoria (izquierda) y postoperatoria (derecha).

Las células tumorales expresaban positividad para vimentina intensa y difusa para CD34, y focal y débil para proteína S-100, con positividad intensa de membrana en células sueltas para c-Kit, CD99 negativo, sinaptofisina negativa, p53 negativo, actina y desmina negativas. El diagnóstico anatomopatológico final fue GIST multiquístico de potencial maligno incierto por el tamaño tumoral, c-Kit positivo.

No se realizó tratamiento adyuvante complementario. El paciente continúa libre de recidiva tras 24 meses de seguimiento.

Los casos comunicados de EGIST (extra-gastrointestinal stromal tumor) han incluido tumores omentales, mesentéricos y retroperitoneales. El origen celular de los GIST en las células intersticiales de Cajal plantea la cuestión de si los EGIST son verdaderamente una entidad análoga a los GIST.

Estos tumores son muy poco frecuentes. Los casos estudiados por Miettinen2 (13 omentales y 10 mesentéricos) mostraban baja actividad mitótica. Sakurai3 publicó sus resultados sobre cinco tumores omentales mesenquimales, todos ellos positivos para CD117 y CD34 y negativos para marcadores celulares de músculo liso.

En cuanto a los factores pronósticos de los GIST, Fletcher propuso grupos de riesgo de recidiva, fundamentado en el número de mitosis y el tamaño del tumor primario, las dos variables de mayor importancia pronóstica. Más recientemente,

Miettinen-Lasota han propuesto un nuevo índice de riesgo en el que se incluye la localización en el tracto gastrointestinal4.

Sin embargo, la actividad mitótica, la celularidad y la presencia de necrosis se han asociado con peor pronóstico para los EGIST. Las mutaciones de C-kit no se han correlacionado con el pronóstico en pacientes con EGIST según Yamamoto5. Reith encontró que el índice mitótico > 2/50 HPF, la presencia de necrosis y la elevada celularidad pueden ser útiles en la predicción del comportamiento biológico de los EGIST, que tienen tendencia a un comportamiento agresivo similar a los GIST del tracto gastrointestinal distal6. De los EGIST omentales comunicados por Yamamoto, Sakurai y Miettinen (en total, 28 casos), la media de diámetro de los tumores fue 15,35 cm. De los 3 pacientes comunicados por Yamamoto, ninguno tenía evidencia de enfermedad durante el seguimiento a los 6, 62 y 48 meses. En la serie de 9 pacientes de Miettinen, 2 murieron durante el seguimiento (por adenocarcinoma de colon y por causa desconocida) y los demás estaban vivos y sin evidencia de enfermedad durante más de 2,4 años de seguimiento.

De los 32 pacientes con EGIST comunicados por Reith, 14 estaban vivos sin evidencia de enfermedad durante al menos 7,5 meses de seguimiento; 9 pacientes murieron por su enfermedad.

En cuanto al tratamiento, la resección quirúrgica debe ser considerada como la primera opción. El objetivo es la resección R0, ya que tienen una supervivencia superior que aquellos en que no se consigue7. Anteriormente, y según las conclusiones del Consenso de Lugano, la actitud tras la cirugía radical era el seguimiento, ya que no existían datos que apoyaran el uso de imatinib mesilato8. Sin embargo, recientes publicaciones demuestran que pacientes con riesgo medio y alto se benefician del tratamiento con imatinib tras la cirugía radical en términos de supervivencia y de supervivencia libre de enfermedad. Las guías más recientes de tratamiento de Estados Unidos (NCCN) y Europa (ESMO) recomiendan imatinib como adyuvante durante al menos 1 año después de la resección completa en tumores de medio y alto riesgo. Sin embargo, la duración óptima del tratamiento adyuvante todavía no está bien definida910.

En conclusión, dado el pequeño número de EGIST publicados, no hay datos suficientes para concluir sobre el pronóstico y la supervivencia de estos pacientes, aunque la celularidad, el índice de mitosis y la necrosis parecen ser los factores pronósticos más importantes; hoy en día, el tratamiento quirúrgico radical es la mejor opción terapéutica.

Fin del articulo
Texto original:
http://zl.elsevier.es/en/revista/cirugia-espanola-436/articulo/gist-multiquistico-gigante-extragastrointestinal-simulando-90050854

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GLOSARIO

eGIST

eGIST es un término relativamente nuevo para describir tipos muy poco frecuentes de GIST, en los cuales se cree que el tumor primario aparece fuera del tracto gastrointestinal. Debido a que el tratamiento de los GIST es muy diferente al de otros tumores que se pueden confundir con eGIST, es de suma importancia que se realice un diagnóstico preciso.

Celularidad alta, densidad celular: células densas dentro del tumor, a veces, indica una proliferación más rápida de las células.

NECROSIS: La súbita la muerte   “no programada”de las células vivas y tejidos. La necrosis puede ser debida, por ejemplo, a la isquemia (falta de flujo sanguíneo). Puede afectar a grupos de células o partes de una estructura o un órgano. En contraste con la apoptosis (controlada “programado” muerte celular) .
Cuando los tumores crecen lo suficiente como para superar su suministro de sangre, la parte central del tumor a menudo se vuelve necrótico.

La necrosis puede ser: colicuativa y de coagulación

Necrosis colicuativa: un área de tejido que está muerto, y la estructura celular ya no está presente, ya que las células uertas se digirieron, dejando una apariencia similar a un líquido.

Necrosis de coagulación: un área de tejido que ha muerto debido a la falta de sangre. Bajo el microscopio las células parecen ser “fantasmas” debido a que no se tiñen como lo hacen las células vivas, pero su estructura celular se conserva.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ALGORITMO para diferenciar un Gist de otro tumor

27 Sep

 

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Aunque la coloración de la proteína KIT (CD117) es por lo general de diagnóstico para GIST, el patólogo a menudo realiza otras pruebas para descartar otros posibles diagnósticos. El aspecto histológico del tumor, así como su ubicación, el patólogo sugiere ciertos tipos de cáncer como alternativa, y se selecciona un grupo de pruebas para hacer un diagnóstico correcto. Un grupo de análisis típico podría incluir las siguientes investigaciones inmunohistoquímicas. No tienen importancia pronostica de GIST, pero se hacen para ayudar en el diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial de los GISTs depende de la morfología que presenten. GISTs con morfología fusocelular se deben diferenciar principalmente de tumores de músculo liso, fibromatosis o tumor desmoide, schwannoma, tumor miofibroblástico inflamatorio, pólipo fibroide inflamatorio y tumor fibroso solitario (Fig.2). GISTs con morfología epitelioide se deben diferenciar de carcinomas, tumores neuroendocrinos y sarcomas de células claras.

Los principales diagnósticos diferenciales para los tumores abdominales se enumeran en la Tabla 1, junto con los estudios inmunohistoquímicos que le sugieren.

Forma celular
Tipo de tumor
Ejemplo
Caracteristica immunohistoquimica
Célula fusiforme
 
Célula fusiforme
Célula fusiforme
Célula fusiforme
Célula fusiforme
Tumor del músculo liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Actina del musculo liso +
desmina +
Tumor neural
Schwannoma
Tumor maligno de la
vaina del nervio periférico
 
 
Proteina S-100 +
Tumor fibroso
 
Polipo fibroide inflamatorio
 
Tumor fibroso solitario
 
 
CD34 +
Fibromatosis desmoide
Actina del muscolo liso +
Beta- catenina (nuclear) +
Carcinoma
Carcinoma de la célula fusiforme
fusate
 
Pan-citokeratina +
Célula epiteloide
 
 Célula epiteloide
Célula epiteloide
Melanoma
 
Melanoma
Melan – A + HMB45 +
Proteina S-100 +
 
Tumor perivascular
PEComa tumor de la
Célula epiteloide perivasculari
Astina del musculo liso +
HMB45 +
Carcinoma
Carcinoma de la célula epiteloide
chiare

Pan-citocheratina +

 Tabla 1: Diagnóstico diferencial de los tumores abdominales de GIST y el análisis inmunohistoquímico relacionado.

 

 Algoritmo IHQ útil en el diagnóstico diferencial de tumores mesenquimales primarios del TGI

 
  • CD34 es positivo en aproximadamente el 80% de los GIST gástricos pero sólo en el 50% de los GIST del intestino.

  • SMA o actina de músculo liso es positiva en aproximadamente el 30% de los GIST.

  • S-100 es positiva en aproximadamente el 5% de los GIST.

  • Desmina es positiva en aproximadamente el 2% de los GIST, con mayor frecuencia en los GIST que son negativos para KIT.

  • Pan-citoqueratina es positiva en <1% de los GIST

Análisis para GIST KIT-negativos. Alrededor del 5% de los GIST son negativos para KIT (CD117). Este grupo incluye algunos (pero no todos) los GIST con mutaciones en el gen de PDGFRA, así como algunos GIST con mutaciones en el gen KIT, y algunos GIST sin mutación (GIST de tipo salvaje). Análisis inmunohistoquímicos a veces pueden ayudar a identificar los tumores GIST KIT-negativos, Estos son alguno de ellos:

  • DOG1 –  Un marcador que puede resultar positivo en cerca del 40%de los GIST KIT-negativos. 
  • PDGFRA – receptor del factor de crecimiento positivo en GIST con mutaciones en el gen de PDGFRA, pero las pruebas de inmunohistoquímica disponibles no son ampliamente utilizadas por problemas de fiabilidad.
colectivogist

Pos-cirujía Gist: Las enzimas digestivas extra y los nutrientes

25 Sep

 

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Las enzimas digestivas extra y los nutrientes

Después de la cirugía del tracto gastro intestinal (GI), puede dejar de absorber todos los nutrientes de los alimentos que consume. Pastillas extra de enzimas digestivas pueden ayudar, y es posible que necesite tomar suplementos de nutrientes importantes y hacerse un análisis de sangre para asegurarse de que no está desarrollando deficiencias.

Aquí hay un enlace con el resumen de un artículo médico que describe este tipo de problema. Las deficiencias nutricionales de malabsorción se han visto más ampliamente conocidas desde que se realiza la cirugía bariátrica), pero las operaciones involucradas son muy similares a las realizadas para el cáncer de GIST.

LEER:  Rudnicki SA. Prevención y tratamiento de la neuropatía periférica después de la cirugía bariátrica . Curr Treat Opciones Neurol.2010 Jan; 12 (1):29-36. PubMed PMID: 20842487.

La vitamina B-12

Después de gastrectomía su cuerpo no puede absorber la vitamina B-12 de la comida, la eliminación del duodeno o una cantidad significativa del yeyuno también puede interferir con la absorción. Se necesitarán suplementos de B-12. Algunas personas han tenido éxito con pastillas de B 12 sublingual (bajo la lengua) que se disuelven en la boca. [Los parches de B-12 en la piel NO FUNCIONAN – la molécula de B-12 es demasiado grande para ser absorbida por la piel].

Sin B-12 se puede desarrollar una forma especial de anemia causada por falta de vitamina B-12. También puede desarrollar daño en el nervio central que puede llegar a ser permanente. El hecho de que usted no esté anémico, no garantiza que tenga el nivel de B-12 adecuado, ya que si su folato es lo suficientemente alta, entonces la deficiencia de B-12 puede causar problemas neurológicos sin provocar anemia. Incluso una gastrectomía parcial puede requerir B-12 para complementar su dieta. Hable con su médico, o mejor aún, con un buen dietista. LEER Anemia para más detalles.

Debido a que su hígado tiene una tienda de B-12, el cuerpo puede utilizar esta tienda por lo menos durante un año sin llegar a tener deficiencia de B-12, pero cuando la tienda se queda sin B-12, aparecerá la deficiencia. 

 Usted puede LEER este artículo de libre acceso sobre B12, escrito por los expertos en nutrición Liz da Silva y Stacey McCray: Vitamina B12: Nadie debe estar sin él .

 

Vitamina B1

 

 

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Una deficiencia de vitamina B1 (tiamina o tiamina) puede causar rápidamente problemas neurológicos y deterioro mental.

Cobre

 

 

cobre

La deficiencia de cobre puede no ser evidente durante varios  años después del comienzo de la malaabsorción. La deficiencia de cobre puede causar neuropatía, mielopatía, y deterioro mental. El cobre se absorbe en el duodeno y el yeyuno.

Las enzimas pancreáticas

 

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Si se retiró el páncreas, en su totalidad o en parte, se necesitará tomar enzimas pancreáticas para ayudar a digerir los alimentos y absorber los nutrientes críticos. Algunos pacientes con gastrectomía también se benefician del aumento en la potencia proporcionada por las enzimas digestivas. Cualquiera que haya tenido el conducto del páncreas unido al duodeno (como ocurre en muchos duodenectomias) corre el riesgo de tener deficiencia en  las enzimas pancreáticas y puede beneficiarse de enzimas adicionales.

Puede que tenga que experimentar con la forma de la enzima, la cantidad de unidades, y el número de veces a lo largo de una comida con el fin de conseguir una óptima digestión y evitar el síndrome de dumping. La forma de las enzimas (es decir, cápsulas, comprimidos, las píldoras, etc) puede tener un efecto sobre la velocidad en la que se digieren los alimentos. Tomando un menor número de enzimas a lo largo de una comida puede ser más eficaz que tomar todos ellos al principio o el final de una comida. Hable con su médico acerca de estos factores específicos.

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FUENTE

GSI-logo

CITORREDUCCIÓN antes de IMATINIB????

24 Sep

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En la siguiente publicación, los investigadores observan que la citorreducción – resección de metastasis – ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON IMATINIB, no mejora la supervivencia. 

Abstracto

Los efectos de la citorreducción quirúrgica antes del tratamiento con imatinib en el pronóstico de los pacientes con GIST avanzado.

Un HJ , Ryu MH , Ryoo POR , Sohn BS , Kim KH , Oh ST , Yu CS , Yook JH , Kim BS , YK Kang .
Fuente
Departamento de Oncología, Centro Médico Asan de la Universidad de Ulsan College of Medicine, 88, Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Corea.
ANTECEDENTES:
 El tamaño del tumor es uno de los factores de pronóstico importantes para la terapia con imatinib en pacientes con enfermedad avanzada con tumor del estroma gastrointestinal (GIST). El propósito de este estudio fue determinar si la citorreducción quirúrgica antes del tratamiento con imatinib puede mejorar el pronóstico.
MÉTODOS:
Un total de 249 pacientes con GIST avanzado se revisaron retrospectivamente. Los pacientes se clasificaron en dos grupos de acuerdo con el grado de citorreducción inicial: 35 pacientes con ≥ 75% de la masa del tumor inicial eliminado (grupo citorreducción) y los otros 214 pacientes (sin grupo de citorreducción). La mediana de seguimiento fue de 44,0 meses.
RESULTADOS:
 Los pacientes en el grupo de citorreducción eran más jóvenes, mostraron inicialmente más enfermedad metastásica en peritoneo, pero un menor número de metástasis hepáticas. El tamaño del tumor, línea de base de partida, cuando se administró imatinib se redujo significativamente en el grupo de citorreducción. En el análisis multivariado, el estado mutacional, el tamaño del tumor, y el recuento de granulocitos se asociaron con la supervivencia libre de progresión. La edad y el tamaño del tumor se asociaron con la supervivencia global. Sin embargo, la citorreducción inicial no se relacionó significativamente con el pronóstico.
CONCLUSIONES:

Citorreducción antes de la terapia con imatinib no parece mejorar el pronóstico. La terapia con Imatinib todavía debe representar el tratamiento inicial para GIST avanzado- metastçasico-..

texto integro:     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24052319
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 COMENTARIOS

Para colectivogist la diferencia fundamental de este estudio, con el que se presentó en ASCO 2013, es que este estudio está diciendo que IMATINIB ANTES DE RESECCIÓN  DE METASTASIS- citorreducción- NO MEJORA LA SUPERVIVENCIA. En  en contraste con  lo publicado en ASCO 2013  que parece demostrar que la eliminación de todas las metástasis DESPUÉS DE HABER RESPONDIDO  al tratamiento con Imatinib, SI MEJORA LA SUPERVIVENCIA

ESTO ES LO QUE SE PUBLICÓ EN ASCO 2013

El papel de la resección quirúrgica tras el tratamiento con Imatinib en pacientes con GIST metastático o recurrente.
Antecedentes:
Varios estudios retrospectivos han sugerido que la resección quirúrgica de las lesiones residuales podría ser beneficioso si la resección se realiza después de control de la enfermedad (respuesta parcial o enfermedad estable) con Imatinib en pacientes con GIST metastático o recurrente. Sin embargo, el beneficio de la resección quirúrgica todavía no se ha demostrado en comparación con solo tratar con Imatinib. Por lo tanto, se compararon los resultados de la resección quirúrgica de las lesiones residuales después de Imatinib (grupo SI)con los que solo se trataron con Imatinib (grupo IM) en pacientes con GIST metastático o recurrente controlado con el tratamiento con Imatinib.
Métodos:
Un total de 134 pacientes con GIST metastásico o recurrente que mostraron al menos 6 meses de estabilización de la enfermedad o la respuesta a Imatinib fueron incluidos en este análisis retrospectivo. Los pacientes se clasificaron en SI (n = 42) o IM (n = 92) grupo. Para reducir el sesgo de selección, las puntuaciones de propensión y la inversa probabilidad de ponderación (IPTW) se utilizaron ajuste en el análisis de resultados.
Resultados:
Las características del paciente y del tumor fueron estadísticamente similares entre los SI y grupos de mensajería instantánea, salvo la edad media (51 en SI, 58 en IM, p = 0,002), y metástasis a peritoneo (12 en SI, 56 en IM, p = 0,001). Los pacientes en el grupo SI fueron sometidos a cirugía de la enfermedad residual después de una media de 19,1 meses de tratamiento con Imatinib (rango, 7,2-87,0). Con una media de seguimiento de 58,9 meses (rango: 15,4 a 129,1), la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia total (ST) fue significativamente mayor en el grupo SI que en el grupo IM (PFS, 87,7 vs 42,8 meses, p = 0001; OS, no alcanzado vs 88,8 meses, p = 0,001). El análisis multivariado reveló que el grupo SI, así como el sexo femenino, KIT exón 11 mutaciones y baja carga tumoral inicial se asociaron con una mayor supervivencia libre de progresión, y el grupo de SI y baja carga inicial del tumor se asocia con la supervivencia total. Incluso después de aplicar el ajuste IPTW, el grupo SI mostró significativamente mejores resultados en términos de supervivencia libre de progresión (hazard ratio [HR], 2,326, IC del 95% 1,034-5,236, p = 0,0412) y la SG (HR 5,464, IC del 95%: 1.460- 20,408, p = 0,0117).
Conclusiones:

Este estudio sugiere fuertemente que la resección quirúrgica de las lesiones residuales después de control de la enfermedad con Imatinib puede ser beneficiosa en pacientes con GIST metastático o recurrente.

Texto original :     http://meetinglibrary.asco.org/content/116607-132           
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COMENTARIO

Aunque se resequen las metastasis, con los datos disponibles al día de hoy, y documentados en todas las guías de practica clínica para el tratamiento de GIST ( ESMO-GEIS-NCCN-,  etc) , se debe de continuar indefinidamente con el tratamiento de imatinib.

colectivogist

PRUEBAS de seguimiento de gist : TAC mejor que PET

23 Sep
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Al especialista internacional en tumores Gist el Dr. Heinrich no le gusta la PET porque muestran los “puntos calientes” de rápida división y cambio de las células, la inflamación y la otra actividad que puede ser engañoso La tomografía computarizada TAC muestra con más  precisión  el crecimiento, especialmente cuando se comparan con los TAC anteriores.

Se trata de la “opinión común” en la comunidad de expertos GIST que TC es patrón oro para el seguimiento de GIST. La PET puede aclarar TAC ambiguas o dar una indicación  temprana  de si un cambio de tratamiento está  apagando el metabolismo del tumor. La PET puede dar falsos negativos y falsos positivos, y no son aceptados como datos “autónomos ” para determinar si un medicamento está trabajando en un ensayo clínico.

El TAC vs PET, esta  pregunta se hace cada año en la reuniones internacionales de especialistas de GIST y cada año diferentes expertos han dado la misma respuesta .

La PET escanea y sólo muestra la captación de glucosa, que es un marcador sustituto de la tasa metabólica. La inflamación o células ” de trabajo” pueden tener avidez PET. Los tumores con baja tarifa  metabólica, tasas mitóticas quizá inferiores, pueden  no ser ávidas de PET. Y ademas el TAC tiene una mejor resolución.

También he escuchado a los Dres. Suzanne George y Jon Trent dicen que prefieren CT para PET / CT , CT porque tiene una mejor resolución .

La asociación de pacientes http://www.gistsupport.org/ realiza una entrevista a la radiologa  el Dr.  Annick Van den Abbeele  que fue pionera en el primer ensayo Gleevec para GIST en el Dana Farber , sobre este tema:

RESUMEN

““En primer lugar, es importante hacer hincapié en que la mayoría de los GIST son muy ávidos  FDG ( farmaco que se inyecta al paciente con un análogo de la glucosa que está marcado radiactivamente con un emisor de positrones (flúor-18), llamado fluorodeoxiglucosa o FDG) ; el número de los GIST que no son ávidos de PET es en realidad muy pequeño – menos de 10 % . Es también importante descartar factores de confusión que pueden dar lugar a exploraciones falsos negativos. Por ejemplo, el paciente puede haber comido erróneamente una comida antes de la inyección de glucosa radiomarcada . Esto es por qué el cumplimiento con el ayuno es importante antes de escanear. Además, análisis realizados en pacientes que reciben terapia con esteroides, o en pacientes con una historia de diabetes, reciben  insulina, y necesario llevar a cabo en este caso particular, tiempos relativos a la administración de la medicación para evitar un falsos negativos antes de escanear. Todas estas situaciones pueden afectar a la captación de FDG del tumor y dar como resultado una alteración en el metabolismo de la glucosa y la biodistribución. Si el tumor es excepcionalmente grande, el contraste no penetra de forma adecuada. Por lo tanto, es difícil sacar conclusiones correctas con un PET.”

 Muchos pacientes están preocupados por la exposición a la radiación repetitiva que reciben durante el TAC.
No tengo conocimiento de ningún informe de cánceres secundarios producidos por el exceso de radación TAC en pacientes con GIST.  es importante que los pacientes sean conscientes del hecho de que los especialistas dedican una gran atención a minimizar los riesgos de la radiación. Incluso tenemos un acrónimo para ello: “. Tan bajo como sea razonablemente posible”, es el principio por el que  nuestro objetivo es ofrecer la mejor prueba de diagnóstico mientras se hace todo lo posible para reducir la exposición a la radiación ionizante
Por otra parte, la  RMN, sin duda puede ser utilizadA para el seguimiento de GIST, en especial para los pacientes con metástasis en el hígado y / o GIST rectal. Aunque el TAC con contraste está generalmente más disponible y es actualmente la modalidad de imagen preferida para seguimiento de rutina de los GIST. El tiempo que se tarda en hacer una tomografía computarizada –TAC- es más corto que el requerido para la RMN. El  TAC se puede realizar en pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos que no serían candidatos apropiados para la RM. 
 AQUÍ podéis leer la entrevista completa:
https://colectivogist.wordpress.com/2013/12/17/pet-tac-para-gist/
 
FUENTE

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colectivogist 

¡¡ ATENCIÓN!!!La patología de los Gist cambia si se tratan con glivec antes de operarles

20 Sep

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El tratamiento neoadyuvante es un tratamiento administrado antes de la resección del tumor primario. Un tratamiento administrado antes de la resección del tumor primario pretende proporcionar un beneficio a los pacientes con un tumor NO EXTIRPABLE inicialmente, debido a su gran tamaño, localización específica que ocasione importante pérdida funcional o un alto riesgo de recidiva. Si el tumor ES EXTIRPABLE, no hay que hacer el tratamiento neoadyuvante para poder tener un análisis patológico correcto despues de la resección y con esos datos planificar un tratamiento correcto.

INFORMES de patología DE LOS GIST TRATADOS FARMACOLÓGICAMENTE

antes de la extirpación: tratamiento neoadyuvante 

El informe que describe un GIST primario o un GIST metastático retirado después de tratamiento farmacológico, será diferente en muchos aspectos al informe de un Gist extirpado sin ser tratado farmacológicamente. 

 

1.- El recuento mitótico se puede enumerar, pero no es comparable con la tasa mitótica de un tumor que no tratado, ya que el fármaco generalmente reduce la proliferación celular.

 

2.- La clasificación de riesgo no es posible (y es irrelevante para los tumores metastásicos debido a que el tumor ya se ha diseminado).

 

3.- El porcentaje de células vivas es uno de los hechos más informativos en un tumor tratado – el porcentaje de células vivas que se mantuvo en el tumor, en contraste con las células necróticas (muertas), y las áreas donde las células cancerosas fueron destruidas y si se mantiene la formación de tejido cicatricial (a menudo descrito como “hialinización”). Cuanto menor sea el porcentaje de células tumorales vivas observadas, mejor fue la respuesta al tratamiento a pesar de que todavía puede haber células tumorales vivas en el tumor o en otras partes del cuerpo.

A veces, un tumor tratado con éxito se  convierte en hipocelular, presenta un menor número de células, los núcleos de las células tumorales están más alejados el uno del otro con más estroma intermedio y / o tejido de cicatriz, incluso si las células tumorales están todavía vivas. Incluso después de la eliminación de toda la enfermedad metastásica visible, por lo general si el  tratamiento es continúo.

 

Algunos tumores tratados, que han crecido como resultado de la resistencia a las terapias de drogas dirigidas, tales como imatinib pueden mostrar cambios inusuales que el patólogo puede detectar.

 

La pérdida de expresión de la proteína KIT significa que las células cancerosas no pueden expresar la proteína KIT ya que el tumor ha desarrollado otro camino para la supervivencia y el crecimiento. Por ejemplo, algunos GIST tratados mostraron un “cambio de quinasa” para AXL, lo que representa un factor de crecimiento sustitutivo. Si el tumor deja de ser positivo para la proteína KIT, el patólogo puede  tener dudas inciertas sobre si el tumor es GIST o si se trata de un nuevo cáncer.

 

El cambio en la morfología indica un cambio en la apariencia de las células, diferenciación hacia un tipo diferente de células (tales como ‘rabdomiosarcomatoso’, que es típico de músculo esquelético) o desdiferenciación de las células hacia formas más primitivas. Estos cambios hacen que sea más difícil asegurarse de que el tumor es GIST. Afortunadamente, estos cambios son muy raros.

SI TU GIST HA SIDO TRATADO FARMACOLOGICAMENTE-glivec- ANTES DE EXTIRPARLE, lo que se dice a continuación  no se puede aplicar, por lo dicho anteriormente:

Los factores pronósticos sobre el comportamiento de un GIST son: el índice mitótico, tamaño del tumor y la localización del tumor (GIST gástricos tienen un pronóstico mejor que en el intestino delgado o GIST rectales). Los márgenes quirúrgicos y la rotura del tumor son factores adicionales que afectan al pronóstico. Por lo tanto debe registrarse la rotura del tumor, ya sea antes o durante la cirugía, , ya que representa un factor pronóstico muy desfavorable.
Teniendo en cuenta todo esto, se han generado mapas pronóstico a través de un grupo de pacientes con GIST, no tratados con terapia adyuvante. [ 12 ]. Incorporan el índice mitótico y el tamaño del tumor como variables continuas no lineales, mientras que la rotura del tumor se considera además de la localización del tumor. Han sido validados contra una serie de referencia.
MAPA PRONOSTICO: 1. Las probabilidades de metástasis o muerte asociadas a los tumores GIST de estómago y de intestino delgado según la tasa mitótica y el tamaño del tumorª
PARAMETRO DEL TUMOR
RIESGO DE PROGRESIÓN ª
INDICE
MITÓTICO
DIMENSIÓN
ESTOMAGO
DUODENO
YEYUNO e ILEÓN
RECTO
< 5 por 50
< 2 cm
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
HPF
> 2 < 5cm
Muy bajo
(1.9%)
bajo
(8.3%)
bajo
(4-3%)
bajo
(8.5%)
>5 < 10 cm
bajo
(3.6%)
Insuficientes datos
moderado
(24%)
Insuficientes datos
>10 cm
moderado
(12%)
Alto
(34%)
Alto
(52%)
Alto
(57%)
> 5 por 50HPF
< 2 cm
ninguno b
Insuficientes datos
Alto b
Alto
(54%)
> 2 <5 cm
Moderado
(16%)
Alto
(50%)
Alto
(73%)
Alto
(52%)
> 5 <10 cm
Alto
(55%)
Insuficientes datos
Alto
(85%)
Insuficientes datos
> 10 cm
Alto
(86%)
Alto
(86%)
Alto
(90&)
Alto
(71%)
ª se define como metástasis o muerte relacionada con el tumor
b  denota un pequeño número de casos
Los datos se basan en un largo plazo de seguimiento de GIST: 1055 gástricos, 629 del intestino delgado, 144 del duodeno, y 111 del recto.

GSI-logo

Tumores del estroma gastrointestinal-GIST- -Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico- tratamiento y seguimiento.ESMO 2014

Al quitarte el GIST, te pueden quitar el bazo: esplenectomía

19 Sep

bazo

Vivir sin bazo

El bazo es una pequeña víscera situada en el abdomen y su función principal es fabricar anticuerpos, es decir, servir de defensa. A algunos pacientes de Gist, por diferentes razones, es necesario extirparles el bazo, cuando le extirpan el Gist.

Las personas con asplenia son mucho mas propensas que el resto de la población a sufrir infecciones, pero la presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna Pilar Román asegura en el siguiente artículo que se puede vivir perfectamente sin este órgano:

El bazo es una víscera pequeña que tenemos en el abdomen y cuya función principal es fabricar anticuerpos. Es una parte del sistema linfático igual que lo son los ganglios”.

LAS FUNCIONES DEL BAZO →

  • La función principal es la de defensa, fabricar anticuerpos para protegerse de las infecciones bacterianas.
  • El bazo es “el cementerio de los hematíes”, es decir, los glóbulos rojos que ya están viejos se mueren en el bazo. Si no existe este órgano no ocurre nada porque se mueren en otro lugar.

SE PUEDE VIVIR SIN BAZO →

“En caso de quitar el bazo , el único problema que va a tener la persona es que se va a quedar con menos defensas frente a bacterias (que no a virus)”,  Cuando se extrae el bazo, el hígado se desarrolla un poco más para actuar como defensa.

“Se puede vivir sin bazo perfectamente pero siempre hay que tener un poco más de cuidado porque son personas inmunodeprimidas”

Las bacterias más frecuentes que producen infecciones en personas sin bazo son:

  • Neumococo: la bacteria que principalmente produce neumonías.
  • Hemófilo: una bacteria que afecta a la coagulación de la sangre.
  • Meningococo: que provoca la Meningitis. Aunque en muchos menos casos y en los últimos estudios que se han hecho parece ser que no hay infecciones por Meningococo en pacientes que se les ha extraído el bazo.

MI VIDA SIN BAZO

en los primeros cinco años desde que te extraen el bazo eres más propenso a que la infección que tengas, por ejemplo por neumococo, sea más grave que en pacientes con todas las defensas normales.

A las personas que se les quita el bazo se les vacuna del neumococo y del hemófilo (si no tiene ya la vacuna). En el meningococo tipo B no está nada claro.

“Solo es necesario la vacuna y saber que ante fiebre o malestar general hay que acudir al médico por si acaso es una infección bacteriana y para que no pase a un estado más grave”.

 Se puede vivir sin bazo perfectamente, aunque con algo más de precaución ante infecciones por bacterias.

SI MANTIENES TU BAZO, estos alimentos le van muy bien:

 

 

Alimentos_Sanos

Dulces, Calabaza, Lechuga, Mijo, Ovos, Arroz, Avena y Diente de león.

colectivogist

¿El análisis mutacional es necesario para el diagnostico de gist? NO

17 Sep

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No, el análisis mutacional (también llamado genotipo) no es necesario para el diagnóstico de GIST KIT-positivo, y no forma parte de un informe clásico histológico de GIST. Las mutaciones en GIST tienen valor pronóstico, pero sin duda tienen un valor predictivo, y determinan e influyen en las decisiones sobre el tratamiento farmacológico, tanto en el tratamiento de los GIST inoperable o metastásico, como en el tratamiento adyuvante.

CONCLUSIONES

  • El análisis mutacional  no es necesario para el diagnostico de GIST KIT-positivo.
  • El análisis mutacional se recomienda realizarle en los casos que recoge la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento  de gist” elaborada por la ESMO 2012  y la pagina web, que nos ha facilitado Paqui, de la asociación de pacientes de GIST: http://www.gistsupport.org/for-new-gist-patients/mutation-testing.php, y son los siguientes: 
  • El análisis mutacional de los genes KIT y PDGFRA puede confirmar el diagnóstico de GIST, (sobre todo en GIST sospechosos CD117/DOG1-negativo)


  • Para los tumores no gástricas de riesgo intermedio y alto, ya que pueden tener la mutación de KIT exón 9, que es necesaria una dosis más alta del fármaco (800 mg al día en lugar de 400 mg de imatinib).

  • Para los tumores con expresión de KIT negativos u otros tumores con sospecha de mutación PDGFRA, porque podría ser más apropiado para un medicamento que no sea imatinib.

  • En los pacientes jóvenes con tumores Gist tipo salvaje “wild-type” (sin mutaciones en los genes KIT y PDGFRA), porque ellos también pueden requerir diferentes medicamentos a imatinib.

  • Para decidir sobre la terapia adyuvante, como medida de precaución.

La NUEVA GUÍA 2014 de PRÁCTICA CLÍNICA para el diagnostico, tratamiento y seguimiento de GIST:
https://colectivogist.files.wordpress.com/2013/11/tumores-del-estroma-gastrointestinal-gist-guc3ada-de-prc3a1ctica-clc3adnica-para-el-diagnc3b3stico-tratamiento-y-seguimiento-esmo-2014.pdf
publicada por  La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO),  la principal organización profesional europea que representa a los oncólogos médicos, dice al respecto lo siguiente:
“El análisis mutacional de mutaciones conocidas que implican a los genes KIT y PDGFRA puede confirmar el diagnóstico de GIST, si hay dudas (sobre todo en sospechosos GIST CD117 /-DOG1 negativos). El análisis mutacional tiene un valor predictivo para la sensibilidad a la terapia molecular dirigida, y el valor pronóstico, por lo que su inclusión en el estudio diagnóstico de todos los GIST debe ser considerada una práctica habitual (con la posible exclusión de los GIST menores de<2 cm no rectales, que son muy poco probable que vuelvan a ser candidatos a tratamiento médico). La centralización de análisis mutacional en un laboratorio inscrito en un programa de control de calidad externo y con experiencia en la enfermedad puede ser útil. En GIST tipo salvaje (WT), sin mutaciones en KIT/ PDGFRA, la inmunohistoquímica para Succinato de deshidrogenasa-deficiente (SDHB), se debe hacer. El diagnóstico debe hacerse o confirmarse por un patólogo experto en un centro de referencia.”
“El análisis mutacional es fundamental para tomar una decisión clínica sobre la terapia adyuvante. De hecho, hay consenso en que los GIST mutados-D842V PDGFRA no deben ser tratados con cualquier terapia adyuvante, dada la falta de sensibilidad de este genotipo, tanto in vitro como in vivo [IV, A]. Teniendo en cuenta los datos que apoyan el uso de una dosis más alta de imatinib (800 mg al día) en el caso de un GIST con mutación KIT exón 9 en GIST avanzado, muchos médicos prefieren utilizar esta dosis, incluso en el entorno adyuvante para este genotipo [ 17 – 19 ]. Problemas regulatorios podrían limitar esta práctica, que no está respaldada por ninguna prueba controlada en el tratamiento adyuvante. Existe un consenso en evitar el tratamiento adyuvante en la neurofibromatosis 1 relacionada con GIST, que son insensibles a imatinib en la configuración avanzada.
Por otro lado, falta consenso entre los expertos sobre si GIST de tipo salvaje GIST-SDH negativo deben ser tratados con la terapia adyuvante. “

CONSIDERACIONES

 

1.- El análisis mutacional en España,, como norma general, solo se realiza en centros especializados en sarcomas-gist , que tienen gran experiencia en el tratamiento de estos canceres y en hospitales donde, por casualidad, te encuentras con un oncólogo especialista en sarcomas-Gist .
 
2.- La “Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento  de gist elaborada por la ESMO 2014” y otras guías internacionales, son documentos orientativos no de obligado cumplimiento para los gobiernos, ministerios, comunidades, hospitales, oncólogos y demás estamentos burocráticos.
 
 
3.- Cada comunidad autónoma, cada hospital y cada oncólogo, tiene sus protocolos establecidos que se pueden ajustar ó NO a la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento  de gist elaborada por la ESMO 2012” u otras guías  internacionales que por lo general, coinciden en lo fundamental.
 
4.- Como consecuencia de la organización sanitaria de España, de la falta de centros de referencia para sarcomas, nos encontramos con toda una serie de “casuisticas negativas”, que sin duda repercuten en el tratamiento de los pacientes con gist , en su evolución clínica e incluso en el éxito ó fracaso para sobrevivir a GIST, estos son algunos ejemplos:
 

  • Sobre la prueba de la mutación: Cada comunidad, cada hospital y cada oncólogo tienen su protocolo.
  • Sobre los tratamientos con fármacos de uso compasivo incluido Stivarga: Cada comunidad, cada hospital y cada oncólogo tienen sus protocolos y en unos se suministran y en otros NO. 
  • Sobre las pruebas de seguimiento: TAC, RMN, ETC,: Cada comunidad, cada hospital y cada oncólogo tienen sus protocolos.
  • Sobre la experiencia en administrar los fármacos para gist:  a excepción de los centros especializados en sarcomas –gist , con gran experiencia en el suministro de estos fármacos y en hospitales donde , por casualidad, te encuentras con un oncólogo, especialista en sarcomas-Gist, en el resto de hospitales, los oncólogos tienen muy poca experiencia en manejar estos fármacos que causan gravísimos efectos secundarios, que hace que en muchas ocasiones, fracase el tratamiento , con consecuencias fatales para los pacientes.
  •  
  • Sobre los ensayos clínicos: Si no eres paciente de gist de Madrd ó Barcelona, prácticamente tienes cerrado el paso a los ensayos clínicos para GIST, ya que es en estas dos comunidades  donde se realizan la mayoría de estos ensayos y para poder acceder a ellos, además de reunir las condiciones que requiere  el ensayo, tu oncólogo, a través de tu hospital es quien debe solicitar tu inclusión. Y los hospitales no lo están haciendo en unos casos por desconocimiento de la existencia del ensayo y en otros muchos casos por los gastos que origina al hospital.Desde  colectivogist, siempre recomendamos que si tu hospital se niega a solicitar tu inclusión en el ensayo clínico, que tu personalmente te pongas en contacto con el/ la  responsable del ensayo y expliques  tu situación clínica.
  • Si a las razones administrativas, aludidas anteriormente, de como está organizada la sanidad en España añadimos las  razones económicas derivadas de los recortes en sanidad,  hacen muy difícil que se den soluciones a estos problemas, pero como pacientes , tenemos la obligación de intentarlo.

 

EL AJUSTE ECONÓMICO TAN BRUTAL QUE ESTÁN REALIZANDO EN LA SANIDAD ESPAÑOLA, está teniendo y VA A TENER GRAVISIMAS CONSECUENCIAS PARA TODOS LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES GRAVES QUE REQUIEREN UNA ATENCIÓN ESPECIAL Y QUE NO VAN A TENERLA.

“Somos enfermos demasiado caros ”

colectivogist

 

 

Paciente con la rara mutación exon 17

17 Sep

bocetos 010

Paciente con la rara mutación  en el exon 17

Nos escribe un paciente con  GIST de 45 años,  padre de dos niños pequeños, que ha sido recientemente diagnosticado con una rara mutación de  GIST. Su tumor primario de 20 cm fue resecado de su intestino delgado el mes pasado, pero se ha descubierto que también tiene muchas metastasiss en el mesenterio. El análisis de la mutación reveló que es exón 17, N822K. Sus oncólogos están divididos sobre la cuestión de si debería tomar Gleevec – algunos creen que no va a funcionar y que puede provocar que se desarrollen otras mutaciones secundarias.

Nos pregunta si alguno de nosotros tiene esa mutación y como le están tratando.

 Esto le hemos contestado

No conocemos a pacientes con mutación exon 17,  la mutación en el exon 17 suele ser una mutación secundaria que aparece en muchos pacientes cuando GIST se hace resistente a imatinib, pero en este caso parece que es una mutación primaria.

Esto es lo que hay en la literatura sobre los tratamientos para GIST mutación exon 17:

1.-

Lo que sabemos es que esa mutación es mas frecuente en seminomas y especialistas internacionales como el doctor Heinrich dice esta mutación es sensible a imatinib y que ese debe ser su tratamiento inicial.

 Aquí presentamos la publicación en la que se demostró que :“” Mutaciones exon 17, N822K y Y823D fueron inhibidas por el mesilato de imatinib “”

 Autores
Am J Pathol. 2004 Jan;164(1):305-13. KIT mutations are common in testicular seminomas. Kemmer K, Corless CL, Fletcher JA, McGreevey L, Haley A, Griffith D, Cummings OW, Wait C, Town A, Heinrich MC. SourceDivision of Hematology and Oncology, Oregon Health and Science University .Cancer Institute and Portland Veterans Affairs Medical Center, Portland, Oregon97239, USA.

Desde este enlace puedes descargarla:

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695343

**Para una mejor compresión de los texto que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

2.-

En la publicación de los resultados del ensayo clínico de Stivatga- Regorafenib- se demostró que es eficaz para la mutación exon 17,  N822K 

 TITULO Y AUTORES
Eficacia y seguridad de Regorafenib en pacientes con metástasis y / o irresecable del tumor del estroma gastrointestinal después del fracaso de imatinib y sunitinib: Un ensayo multicéntrico de fase II
Suzanne George , Qian WangMichael C. HeinrichChristopher L. orlessMeijun ZhuJames E. ButrynskiJeffrey A. MorganAndrew J. WagnerEdwin ChoyWilliam D. TapJeffrey T. YapAnnick D. Van den Abbeele,Judith B. ManolaSarah M. SalomónJonathan A. Fletcher, Margaret von Mehren y George D. Demetri

 Desde este enlace puedes descargarla:

 http://jco.ascopubs.org/content/30/19/2401.full

**Para una mejor compresión de los texto que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

3.- También se demuestra que sunitinib-sutent- no es efectivo para la mutación exon 17 

4.– En el siguiente articulo se describe la secuencia de medicamentos que un  paciente ha utilizado. Con el tiempo él estaba tomando 400 mg de imatinib más 800 mg de sorafenib


http://www.thejgo.org/article/view/1971/2658

**Para una mejor compresión de los textos que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegadorGoogle Chrome

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¿ QUE ES LA MUTACIÓN EXON 17?

 Es una mutación en el c-KIT

 

Son muchos los estudios que se han dedicado a identificar las mutaciones de c-KIT en los GIST, y actualmente dependiendo de las series y de los procedimientos empleados, la incidencia de mutaciones es del 21-92%. Hasta el momento se han encontrado mutaciones de c-KIT en los exones 9, 11, 13 y 17. El 20-71% de los pacientes presentan mutaciones en el exón 11 (dominio yuxtamembrana); el 3-13% en el exón 9 (dominio extracelular); el 0-4% en el exón 13 (dominio intracelular con actividad tirosinquinasa) y son muy raras en el exón 17 (que codifica el asa de activación de la enzima). Las mutaciones de los exones 9, 11 y 13 activan el receptor en ausencia de ligando (activación constitutiva), a través de mecanismos que facilitan la dimerización del receptor, mientras que la mutación del exón 17 activaría el dominio tirosinquinasa. Como consecuencia queda activada la cascada de señales intracelulares que regula la proliferación celular, la diferenciación y la apoptosis, y confiere a las células características de malignidad.

 

El 35% de los GISTs en los que no se detectan mutaciones en c-KIT, las presentan en el exón 12 o 18 del gen PDGFRA (66).
 Se considera que las mutaciones de c-KIT y PDGFRA son mecanismos oncogénicos alternativos y mutuamente excluyentes (67).

Mutaciones en el exón 13 (dominio quinasa) y exón 17 (lazo de activación)

 

Las mutaciones en el dominio tirosinquinasa (TK) se han identificado en el exón 13, que codifica parte del primer dominio tirosinquinasa (TK1), dominio de unión a adenosintrifosfato (ATP); y en el exón 17 que codifica parte del segundo dominio tirosinquinasa (TK2), bucle enzimático. Estas regiones de c-KIT se afectan principalmente de forma secundaria durante el tratamiento con mesilato de imatinib, siendo responsables de la aparición de resistencia al fármaco.

 La frecuencia de mutaciones en el exón 13 es baja, entre 0,8-4,1%. Sólo se han encontrado mutaciones puntuales, la más frecuente es la substitución p.K642E 
 Las mutaciones en el exón 17 son excepcionales (<1%). Entre ellas mutaciones puntuales que corresponden a las substituciones p.N822K y p.N822H . Las mutaciones del exón 17 son frecuentes en los casos de resistencia adquirida al tratamiento con mesilato de imatinib.
 colectivogist

La hepatoxicidad de imatinib

13 Sep

 

sapo

 

Introducción

Imatinib es un inhibidor especifico del receptor de la tirosina quinasa que se utiliza en la terapia del cromosoma Filadelfia positivo (leucemia mieloide crónica) y en los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), ambos están marcados por una tirosina quinasa anormal, que causa un crecimiento celular no regulado. La terapia de  Imatinib se asocia con elevaciones transitorias de los niveles de aminotransferasas séricas, causando casos poco frecuentes de daño hepático clínicamente agudo que puede ser grave y ha causado alguna muerte.

 

Fondo

El imatinib es un inhibidor específico del receptor de tirosina quinasa bcr-abl, el cual es el producto de un gen de fusión resultante de los cromosomas beteen translocación 9 y 22, que subyace en el cromosoma Filadelfia de la leucemia mielógena crónica (LMC). El receptor de la tirosina cinasa se expresa de forma anormal y causa el crecimiento no regulado de las células haciendo que estas proliferen sin control.

La introducción de imatinib en la medicina clínica fue un avance importante en la terapia de esta forma de leucemia, el primer agente anti-cáncer especialmente dirigida a una anomalía molecular que se produce en las células cancerosas.

La inhibición de la enzima evita la progresión de la leucemia y es muy eficaz, aunque de eficacia limitada por las mutaciones en la quinasa( cKit)  que causan resistencia,  en el tumor del estroma gastrointestinal.

 La dosis típica de imatinib es de 400 a 600 mg al día. Los efectos secundarios incluyen náuseas, edema, calambres musculares, artralgias, fatiga, fiebre, dolor de cabeza, malestar abdominal, diarrea, anemia, tos, erupción y prurito.

 

Hepatotoxicidad

La terapia de Imatinib se asocia con tres formas de lesión hepática aguda: elevaciones transitorias y generalmente sintomáticas de las enzimas séricas durante el tratamiento, la hepatitis aguda clínicamente evidente y la reactivación de una hepatitis B crónica subyacente

 

Las elevaciones en los niveles de aminotransferasas en suero son comunes durante la terapia con imatinib, pero los niveles de ALT por encima de 5 veces el límite superior del rango normal se producen en sólo el 2% al 4% de los pacientes tratados durante 6 meses o más. Además, se pueden producir elevaciones leves de la bilirrubina sérica. Estas anomalías son leves, sintomáticas y se solucionan a pesar del tratamiento continuado. 

Sin embargo, puede ser necesario ajustar la dosis o interrumpirla temporal y reiniciarla con una dosis baja.Recomendaciones si los niveles son marcadamente elevados (ALT o AST persistentemente> 5 veces el LSN  y la bilirrubina> 3 veces el LSN).  

 

Además, el imatinib se ha relacionado con casos raros de lesión hepática aguda clínicamente aparente con ictericia. El tiempo hasta la aparición ha variado de 6 días a varios años después de comenzar el tratamiento, lo habitual es de 2 a 6 meses.

 

El patrón de elevaciones de las enzimas en suero es típicamente hepatocelular, aunque también se han registrado formas colestásicas y mixtas de la hepatitis. La lesión puede ser grave y los casos de insuficiencia hepática aguda y la muerte han sidoregistrados como hepatitis grave con resultado de una cirrosis post-hepatitis. Características inmunoalérgicas (erupción cutánea, fiebre y eosinofilia) no son comunes, pero algunos pacientes desarrollan bajos niveles de autoanticuerpos y los casos de hepatitis crónica en imatinib a largo plazo se han registrado. Más importante aún, se han descrito muchos casos de una respuesta clínica evidente para la terapia con prednisona. La recurrencia de la lesión es común con la re-exposición, pero la terapia con prednisona,  puede atenuar o prevenir la recurrencia de la lesión hepática y, en algunos casos, ha permitido continuar el tratamiento a largo plazo.

 

Por último, ha habido varios casos de reactivación de la hepatitis B crónica durante la terapia con imatinib en pacientes con hepatitis B inactiva.

 

La presentación clínica es generalmente como una hepatitis aguda, como el síndrome con elevaciones marcadas de la ALT sérica y cambios mínimos en los niveles de fosfatasa alcalina. El virus de la hepatitis B (VHB) está presente en el suero en niveles cada vez mayores en las primeras fases de reactivación que cae rápidamente a los niveles pre-tratamiento con la recuperación. Los pacientes también pueden resultar positivos para anticuerpos IgM contra el antígeno central de la hepatitis B (IgM anti-HBc). La reactivación de la hepatitis B, debido a imatinib puede ser grave y casos mortales han sido registrados. 

 

 

Mecanismo de la lesión

Las funciones inmunitarias y la respuesta al tratamiento con prednisona sugieren que la lesión hepática está mediada inmunológicamente. Sin embargo, puede haber múltiples causas de lesión hepática con el tratamiento con imatinib. La reactivación de la hepatitis B está probablemente causada por la supresión inmune que conduce a un aumento de la replicación viral seguido de la recuperación inmune y daño hepático agudo.

 

 

Resultados y Gestión

Las elevaciones de aminotransferasa sérica por encima de 5 veces el límite superior de la normalidad (si se confirma) deben conducir a la reducción de la dosis o la interrupción temporal del tratamiento con imatinib. En algunas situaciones, la terapia se puede reiniciar en particular con prednisona concurrente (10-20 mg al día). En pacientes con daño hepático clínicamente evidente y la ictericia, de reiniciar el tratamiento debe hacerse con cautela. En muchas situaciones, el cambio a otro inhibidor de la tirosina quinasa puede ser apropiado. Los casos de insuficiencia hepática aguda se han producido en pacientes que reciben imatinib. En uso de este medicamento, se deben evitar otros medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Los pacientes con reactivación de la hepatitis B por lo general se recuperan espontáneamente, pero a menudo se utiliza la terapia con un agente antiviral oral activo contra el VHB. Es importante destacar que los pacientes que están recibiendo una terapia a largo plazo con imatinib deben ser examinados para la hepatitis B y, en caso positivo, dar profilaxis antiviral contra la reactivación (con un agente antiviral oral con una potente actividad contra el VHB como entecavir, lamivudina, la telbivudina o tenofovir). 

Desde este enlace puedes ver medicamentos,drogas y remedios a base de plantas medicinales que pueden dañar el hígado:

medicamentos 

FUENTE

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