Archivo | agosto, 2013

las “adherencias” después de la cirugía abdominal.

29 Ago

adherencia

Después de una cirugía abdominal que sufrimos la mayoría de los pacientes de Gist y con frecuencia , mas de una, , se pueden formar las llamadas “adherencias”: Este es un problema tanto para el médico como para el paciente, ya que a menudo es la causa de complicaciones post-operatorias y, a veces, se hace necesaria una nueva cirugía. Las adherencias son parte del proceso normal de reparación de tejidos después de una intervención  quirúrgica, pero cuando toman entidad, pueden dar lugar a grandes áreas de cicatrización con formación de   tejido fibroso que puede incorporar entre ellos los diferentes tejidos abdominales o formar adherencias entre estos y la superficie interior de la cavidad abdominal (peritoneo).

 

El peritoneo es la membrana serosa y transparente que rodea casi todo el tracto digestivo y envuelve la cavidad abdominal.

 De acuerdo con la densidad de las adherencias fibrosas pueden ser clasificadas en leves (transparentes y vascularizadas), sin mayores consecuencias y graves (densas, duras y mal vascularizadas) que a menudo causa síntomas complejos.

 Pueden ser localizadas en el sitio quirúrgico o afectar a múltiples órganos y sistemas. Su incidencia después de la cirugía tradicional supera el 50% de los pacientes sometidos a cirugía pélvica (es decir, el intestino, la vejiga, el recto, y algunos órganos genitales) y parece que el uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la laparoscopia no reduce de manera significativa formación de adherencias en el sitio quirúrgico.

 Las consecuencias clínicas de las adherencias :

1.  El dolor abdominal.

2. En el caso de adherencias pélvicas, para las mujeres puede causar infertilidad.

3. Estreñimiento u obstrucción del intestino delgado (la obstrucción intestinal puede          requerir una cirugía de emergencia).

 4. Cirugía subsiguiente: una de las consecuencias más desagradables de las adherencias   es la necesidad de recurrir a la cirugía subsiguiente, cuando los síntomas lo requieren.

En la formación de adherencias contribuyen varios factores: el trauma mecánico debido a la cirugía, la infección y la inflamación que determinan la formación de fibrina en la zona de la lesión y la subsiguiente formación de tejido cicatricial.

 

Las adherencias son tratadas con el uso de medicamentos anti-inflamatorios o con la cirugía para separar las superficies que han desarrollado adhesión, a través de la colocación de una barrera física sobre la superficie del tejido dañado con el fin de evitar el contacto con los órganos o estructuras adyacentes.

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Para nuevos pacientes: las mutaciones de GIST

28 Ago

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Las mutaciones genéticas y la fármaco- resistencia

El experto en GIST, el Dr. Axel Le Cesne- Oncología Instituto Gustave Roussy, Villejuif, Francia- escribió en el año 2009, un artículo específico sobre las mutaciones para la Asociación Francesa de pacientes con GIST. Se trata de un análisis sobre el impacto que pueden tener mutaciones de genes en la determinación del fenómeno de la resistencia que puede surgir en pacientes hacia terapias de fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad. 

En estos casos, es importante no perder la esperanza de una cura, porque la investigación está involucrada activamente en el estudio de los mecanismos de resistencia para la búsqueda de nuevas drogas y nuevas formas de combatirla.

Desde el año 2009 hasta el día de hoy, mucho se ha avanzado en el conocimiento de Gist, entre otros avances, se ha aprobado un nuevo fármaco para Gist en EE.UU. y Japón, y a finales de año se aprobará en la Unión Europea: Stivarga, que aunque no está aun aprobado en España, se puede acceder al él, mediante una solicitud especial de tu oncólogo y tu hospital,

Stivarga parece ser efectivo para múltiples subtipos , incluyendo exón 9 y exón 11.

 Lo fundamental de este articulo sobre las mutaciónes de Gist, sigue vigente.

Señalar además, que el análisis mutacional se puede decir que está generalizado al día de hoy en España.

INTRODUCCIÓN

 Los tumores del estroma gastrointestinal GIST) son los tumores poco frecuentes que se pueden localizar a lo largo del tracto gastrointestinal, cuya incidencia se estima en alrededor de uno o dos nuevos casos por cada 100.000 habitantes por año. GIST representa una entidad nueva sobre todo después del descubrimiento de su relación con las células de Cajal, las que dan el ritmo de la motilidad intestinal. En las células cancerosas fenotípicas de los GIST se caracterizan por la expresión del receptor de tirosina quinasa c-Kit o PDGRF   en una forma y / o activado mutado.

           

Estas mutaciones se producen temprano y son casi sin duda las etapas ontogenéticas de eventos de la enfermedad. Las mutaciones en el gen KIT observado en el 80 a 85% de los GIST son responsables de una activación espontánea de c-kit, independientemente de su relación con su ligando específico, factor de células madre. Estas mutaciones se encuentran en las células germinales en los casos raros de la familia GIST y en la gran mayoría de los tumores en un estadio temprano o avanzado, especialmente en los GIST de diámetro pequeño (<1 cm.) Y en la familia GIST. La gran mayoría de estas mutaciones están situadas en un lado y en el otro de la región de la menbrana. Otras mutaciones activadoras de tirosina quinasa han sido detectados en GIST, en particular en la cadena alfa del receptor de PDGF. 

Los GIST representan en oncología un modelo de tumores sólidos, es el primer tumor sólido tratado con una terapia orientada a la anomalia molecular que causa el tumor. 

El estado mutacional de KIT / PDGFR influye en la respuesta a imatinib (ASCO 2004/2005), y también en la respuesta a sunitinib (Sutent ®, Pfizer).

 

GIST Y LAS MUTACIONES

  

Los GIST se caracterizan en un 85 a 90% de los casos por una mutación activadora en los genes KIT o PDGFR  que codifican para los dos receptores de la familia de transmembrana tirosina quinasa. Estas mutaciones juegan un papel esencial en la inducción del proceso de tumor y se observan en las primeras etapas del tumor y, a veces incluso fortuitamente en microGIST. 

  La gran mayoría de las mutaciones se dan en el gen KIT y afectan al 75-80% de los GIST. Las  mutaciónes en el gen a nivel de - PDGFR se encuentra en aproximadamente el 8% de los casos. Los otros casos de GIST no tienen mutaciones en el gen KIT, son los GIST llamados “tipo salvaje” ó  ‘wild type’-WT-.

Los que con mayor frecuencia se buscan en el gen KIT son  (exón 9, 11, 13, 17) o en el gen PDGFR  (exón 12, 14, 18).

 

La frecuencia de mutaciones que se encuentran en KIT son: en el exón 11 (65%) en el exon  9 (10%), exon  13 (1%), exon 14 (1%), exon 17 (1%) y para el  PDGFRA son: exón 18 (5%), 12 (1%), 14 (1%) (Figura 1 y 2)

 

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FIGURA 1: frecuencia, la naturaleza y localización preferente del receptor tirosina quinasa que presentan una mutación activada  en el GIST avanzado

El análisis genético nos permite comprender la naturaleza y la incidencia de estas mutaciones en pacientes con GIST avanzado. Es muy probable que el estado mutacional particular de los GIST pueda evolucionar en función de la etapa de la enfermedad a partir del descubrimiento fortuito de los microGIST (<5 mm), para GIST metastásico no resecable.

 La distribución de estas mutaciones difieren dependiendo de la ubicación de los GIST. Por lo tanto, si las mutaciones son exón 11 se han descrito en todo el tracto digestivo, si GIST tiene una mutación en el exón 9, se observan sólo en el intestino delgado (20% de las ubicaciones de todos los GIST), el GIST ‘Wild type’ solo a nivel de la burbuja gastrica .

Características del “genotipo” de GIST
KIT 75-80% de las mutaciones
EXON 11 Mutación mas frecuente(cerca 2/3), la mas sensible a imatinib
EXON 9 Segunda mutación mas frecuente (10- 15%) menos sensible a imatinib
EXON 13 , EXON 17 Mutaciones raras (cerca 2%)
PDGFRA Cerca 5-10 % de las mutaciones
EXON12, EXON14 Mutaciones raras (<2%)
EXON 18  La mas frecuente de las mutaciones (6%), la mutación D842V es resistente a imatinib
Wild Type Ausencia de mutaciones en KIT/PDGRF (cerca del 10%); pueden expresar  IGF1R
Gist familiare Mutación germinal de KIT o de PDGFR
GIST pediatrico Generalmente no hay mutaciones en KIT/PDGFR (¿IGF1R?)
 Triada de Carney Ausencia de mutaciones en  KIT/PDGFR
NF-1 relacionados Ausencia de mutaciones en  KIT/PDGFR(¿IGF1R?)

 RESISTENCIA A LAS MUTACIONES

 Definición

 La quimioterapia convencional no es muy eficaz para el GIST, con una tasa de respuesta de menos de 10%. El descubrimiento de los inhibidores de tirosina quinasa ha sido un avance significativo en el tratamiento de los GIST. En la actualidad, el principal tratamiento de los GIST no resecable o metastásico avanzado local es mesilato de imatinib, que es un inhibidor selectivo del receptor de tirosina quinasa KIT y PDGF, que presentan mutaciones activadas en más de 85% de los casos.

  

¿Qué sabemos hoy de la resistencia a imatinib?

  

La resistencia primaria a imatinib se define por la ausencia de respuesta del tumor en los seis meses siguientes al tratamiento con imatinib. En los primeros estudios representaron alrededor del 10-15% de los casos; en estudios recientes esta resistencia primaria representa sólo el 5-10% de los casos y esto es debido a una mejor selección de los pacientes (entre los que tienen numerosos tumores que expresan KIT y que había sido erróneamente considerado como GIST).

 

La resistencia secundaria al imatinib consiste en una progresión (parcial o general) que se produce en los pacientes que inicialmente presentaron una respuesta al tratamiento con una duración superior a 6 meses. El rango en el inicio de esta resistencia secundaria promedio es alrededor de 20-24 meses. Por lo general, se estima que el 20% de los pacientes tratados con imatinib cada año pueden desarrollar resistencia secundaria. La supervivencia libre de recaída a los tres años es de aproximadamente 35% en el estudio más grande publicado hasta la fecha (estudio EORTC, 946 pacientes) o el 5% de resistencia primaria, el 20% de los pacientes al año o el 65% de las consecuencias evolutivas en los primeros tres años. Es posible que la incidencia de estas recurrencias durante los tres años disminuirá con el tiempo . 

 

¿Qué estrategias terapéuticas se deben seguir como consecuencia de la resistencia a imatinib?

En el caso de la progresión de la enfermedad documentada después de una respuesta a imatinib, el aumento de la dosis del fármaco a partir de 400 mg a 800 mg por día puede traer un beneficio clínico a un tercio de los pacientes pero este efecto es generalmente de corta duración (mediana de 10-15 semanas).

La cirugía de lesiones residuales en el contexto de la progresión de la enfermedad no se recomienda. Puede ser efectiva en el contexto de enfermedad estable.

Para el tratamiento de GIST no resecable o metastásico después de suspender el tratamiento con imatinib por la aparición de resistencia o intolerancia, es el sunitinib. Este medicamento tiene actividad in vitro contra GIST resistente a imatinib. Además, es activo contra un espectro más amplio de la proteína quinasa de lo que es el imatinib: inhibe KIT y PDGRF  y receptores VEGFR y RET.

  

Las mutaciones y resistencias primarias a Imatinib 

        La mutación de los genes que codifican las proteínas KIT y PDGFR  son predictivos de la respuesta al tratamiento con imatinib con las diferentes mutaciones asociadas con diferentes GIST, de acuerdo con su sensibilidad a imatinib.

Los pacientes que tienen una mutación en el exón 11 del gen que codifica la mutación KIT tendrán una mejor respuesta a imatinib con un porcentaje de respuesta objetiva en aproximadamente el 70-80% de los pacientes. Por el contrario, otras mutaciones confieren resistencia primaria al imatinib en los siguientes casos:

  • Algunos pacientes (no todos) que tienen una mutación en el exón 9 de KIT

  • Algunos   pacientes   sin mutaciones detectables en las células  cancerosas ( GIST Wild type ó tipo salvaje)

  • Más raramente en pacientes con un tumor con mutaciones en los exones 13, 14, 17, 18.

  • Por último, los pacientes que tienen una mutación en el exón 18 de PDGFR D842V.

Aparte de su débil sensibilidad a imatinib, la perspectiva de los pacientes con resistencia primaria es significativamente peor en comparación con aquellos pacientes que tienen una “característica molecular” diferente de lo dicho anteriormente.

También debe tenerse en cuenta que algunos pacientes con mutación en el exón 9 de KIT pueden responder muy bien a bajas dosis de imatinib (400 mg), y que, paradójicamente, algunos pacientes que tienen una mutación en el exón 11 de KIT no responden a imatinib, lo que significa que los mecanismos que causan la resistencia primaria pueden estar determinados por otros factores clínicos y biológicos.

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 MUTACIONES Y RESISTENCIA SECUNDARIA a Imatinib

Las resistencias secundarias pueden tener diferentes causas: no genéticas (farmacodinámica, farmacocinética, no seguir la dosis óptima de imatinib), genéticas, a menudo vinculada con la aparición de mutaciones secundarias en los genes KIT o PDGRF , amplificación genómica del gen KIT, la desregulación de KIT, la activación de diferentes factores de KIT o PDGRF  que conducen a la proliferación celular incontrolada. Cualesquiera que sean las mejoras aplicadas para evitar causas no genéticas, la mayoría de los pacientes tratados con imatinib desarrollará resistencia secundaria por causas genéticas.

Estas mutaciones secundarias inducen resistencia adquirida a imatinib y se ve con más frecuencia en los GIST que tienen una mutación inicial en el exón 11 del KIT (63% de las nuevas mutaciones) y con menor frecuencia en los GIST que tienen una mutación inicial en el nivel del exón 9 (40% de las nuevas mutaciones). Muy pocas o casi ninguna nueva mutación se ha descrito en el GIST inicialmente de tipo salvaje- Wild Type- .

Considerando la longitud entera del genoma de KIT, la aparición de estas mutaciones secundarias se observan principalmente en los exones 13, 14, 18, y especialmente 17 (v Fig. 4) (5). La mayor parte de las nuevas mutaciónes dentro de estos exones se pueden encontrar en múltiples biopsias realizadas en pacientes resistentes a imatinib y en la mayoría de las metástasis.

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 Un aspecto interesante es que de los pacientes que han adquirido una mutación secundaria en el exón 13 y 14 tiene una mutación constante en el nivel de los mismos codones de estos exones (por ejemplo, Valina Alanina 654 en el exón 13 y la treonina a isoleucina 670 en el exon 14), mientras que varios codones pueden ser alterados en el caso del exón 17 (por ejemplo, los codones 816, 820, 822, 823). Por último, se ha descrito consistentemente la adquisición de una nueva mutación en el exón 18 del receptor PDGFR  en los pacientes que inicialmente tenían una mutación en el exón 11 de KIT.

            En aproximadamente el 40% de los pacientes la aparición de una resistencia secundaria no estaba relacionada con la adquisición de una nueva mutación. Una amplificación de KIT se puede encontrar en correlación con estas resistencias secundarias .

 

MUTACIONES Y SUNITINIB

Para esta población genéticamente heterogénea de pacientes resistentes (resistencia primaria, secundaria y la intolerancia a imatinib) fue desarrollado sunitinib .

 

Además de su notable eficacia en términos de control del tumor y la supervivencia de los pacientes en el conjunto de aquellos que son resistentes a imatinib, fue posible definir rápidamente que los beneficios de sunitinib son significativamente más altos en los casos de GIST que tienen una mutación inicial en el exón 9 de KIT o que no tienen mutaciones-tipo salvaje- (WT) con una supervivencia libre de progresión media de 13 a 15 meses para estos dos grupos de pacientes en comparación con 5 meses para los pacientes con GIST con mutación en el exón 11 (p <0,01), consulte la Figura 5 .

Estas interpretaciones se han hecho desde las mutaciones iniciales (antes de la introducción de la terapia con imatinib) y no en biopsias realizadas antes de la introducción de la terapia con sunitinib. Teniendo en cuenta las características genotípicas de resistencia al imatinib de estos pacientes  y los resultados observados in vitro, (como se describe más adelante) la actividad de sunitinib se puede resumir de la siguiente manera:

  • Es mejor que  imatinib en GIST con mutación inicial en el exón 9 o en el WT cuando se administra como fármaco de primera línea.

  •   No es mucho menos activo que imatinib en GIST con mutación inicial en el exón 11 (antes de la aparición de clones resistentes a imatinib y / o sunitinib.

 Estos supuestos deben ser validados en el futuro a través de los estudios en curso para la comparación de sunitinib e imatinib como fármacos de primera elección en los GIST irresecables avanzados.

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La Supervivencia libre de recaída de los pacientes que recibieron sunitinib EN RELACIÓN CON LA SITUACIÓN MUTACIONAL DE GIST :
– Exón 9 del KIT: supervivencia libre de recaída con una mediana de 14,3 meses
– NO MUTACIÓN (WT) 13.8 MESES

– EXON 11DE KIT MESES 5,1

 

MUTACIONES Y MODELO IN VITRO DE SUNITINIB

 

El desarrollo de líneas celulares obtenidas a partir de GIST resistentes o sensibles a imatinib ha facilitado considerablemente la búsqueda de nuevos inhibidores de la tirosina quinasa para el tratamiento de los GIST.

Los resultados de los experimentos in vitro realizados sobre estas líneas celulares han proporcionado orientación sobre el concepto de resistencia debido a mutaciones y además nos han permitido racionalizar los ensayos clínicos en el nuevo tratamiento terapéutico de los GIST y especialmente en el uso de sunitinib:

  •  Las líneas celulares que tienen una mutación en el exón 11 son tanto sensibles al imatinib como al sunitinib, en contraste con la idea anterior de que el sunitinib era eficaz principalmente sobre GIST “tipo salvaje”-WT- o en aquellos que tienen una mutación en el exón 9 de KIT ;

  •  La presencia de una mutación clásica resistente a imatinib (W654A o T6701 en el exón 11) no altera la eficacia de sunitinib; La presencia de una mutación en el exón 17 confiere resistencia a imatinib y sunitinib 

  • Los estudios in vitro sobre líneas celulares que se vuelven resistentes a imatinib (inicialmente exon11) tras haber adquirido una mutación en los exones 13 y 14 (cerca del receptor de ATP) muestran que estos GIST se vuelven sensibles al sunitinib

  • Por el contrario, el GIST con una nueva mutación en el exón 18 (región catalítica del receptor) también se vuelve resistente a sunitinib ;

  • Otras mutaciones de KIT se han encontrado en las biopsias realizadas en los pacientes durante el tratamiento con sunitinib (L738V).

¿Cuáles podrían ser las consecuencias de estas investigaciones sobre la sensibilidad / resistencia in vivo a sunitinib?

Los pacientes que pueden responder mejor a sunitinib presentan las siguientes características:

  • GIST no pre-tratado con imatinib que tienen una mutación en el exon 11, 9 o WT-gist salvaje-;

  • GIST pre- tratado con imatinib que tienen una mutación en el exón 9 o WT-gist salvaje-;

  • GISTpre- tratados con imatinib que tienen una mutación en el exón 11 inicial y que han adquirido un mutación  secundaria en los exon 13 o 14. 

El efecto de SUTENT anti-VEGF no es suficiente para revertir todas las resistencias secundarias a imatinib desde el momento que KIT permanece activa, la presencia de mutaciones (inicial o secundaria) a nivel de la región catalítica del receptor KIT distal / PDGFR (exones 17 y 18) confieren resistencia a las células cancerosas a sunitinib.

Hacia una generalización del análisis mutacional.

 

 Aunque este enfoque es experimental y reservado para los estudios con un fuerte potencial de traslación (a la aplicación clínica), parece claro que estos análisis mutacionales de GIST pueden en un futuro próximo ser necesarios para hacer frente a la opción de primera línea de tratamiento terapéutico, especialmente si las lesiones neoplásicas son de fácil acceso para la biopsia.

 

Los pacientes deben ser operados cuando el Gist está localizado, beneficiándose  de estos análisis mutacionales a posteriori, en caso de recaída pueden ser mejor adaptados a la situación de la lesión mutacional. La situación de la mutación en GIST localizados parece diferir un poco de nuestro conocimiento obtenido de las pruebas genéticas realizadas en las lesiones metastásicas. Si el porcentaje de los GIST que tienen una mutación en el exón 11 es de aproximadamente 65-70% independientemente de la fase del tumor (desde micro-GIST hasta GIST avanzado) , las mutaciones en el exón 18 de la PDGFR  se observan en el 25% de los GIST gástrico (estómago exclusivamente) resecado. Al mismo tiempo, se encontró que los GIST gástricos que tienen una mutación PDGFR gen  tienen un  riesgo de recurrencia muy limitada, sobre la base de las clasificaciones de Fletcher en 2002. 

 El estudio de mutaciones puede, por lo tanto, convertirse en un imperativo en un futuro próximo, para definir el algoritmo de decisión de tratamiento.

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Adquisición in vivo de nuevas mutaciones en el curso del tratamiento con tirosinas kinasas (a partir de biopsias tumorales) en un paciente con GIST avanzado que inicialmente tenía una mutación en el exón 9 de KIT):

  

  • Adquisición bajo imatinib de una nueva mutación en el exón 13 (valina 654A). Ineficacia del tratamiento con imatinib 800 mg / día

  • El tratamiento con sunitinib 50 mg / día durante 4 semanas, respondiendo inicialmente..

  • Adquisición durante el tratamiento con sunitinib de nuevas mutaciones diferentes (2 metástasis diferentes) en el exón 17 del KIT

  • El paciente se vuelve resistente a imatinib y también al sunitinib

  • El paciente inicia un ensayo clínico.

 

 

 

 

 

 

 

 

Promovamos el ejercicio físico: poco a poco se avanza contra el cáncer

26 Ago

Un grupo de corredores en el maratón ComradesUn grupo de corredores en el maratón Comrades, de Durban a Pietermaritzburg. | Reuters
José Luis de la Serna | Madrid

El último congreso de ASCO (Asociación Americana de Oncología Clínica), que acaba de terminar en Chicago, ha puesto de manifiesto que se están dando pasos determinantes para atacar los tumores malignos con mucha más finura de lo que se hacía hace sólo una década. Más marcadores moleculares específicos, mejor conocimiento de las características moleculares de la lesión, nuevos productos que consiguen aumentos significativos de la supervivencia en cánceres de hasta ahora de pésimo pronóstico… En general, buenas noticias.

Sin embargo, uno de los estudios que, desde la perspectiva de la prevención de la enfermedad más temida en el mundo, ha pasado algo desapercibido y merece un comentario adicional.

Se trata de un trabajo prospectivo en el que se ha seguido a una cohorte de 17.000 varones durante 20 años y en que se ha evaluado la incidencia de distintos tipos de cáncer y su relación con la forma física que cada participante tenía en el momento del inicio del estudio. La media de edad era de 50 años.

Los datos son tajantes. Aquellos que más aguantaron en su momento corriendo en la cinta rodante, los tops de cinco posibles categorías, tuvieron una disminución de la incidencia de cáncer de pulmón y de colon muy significativa. El riesgo de cáncer de pulmón bajó un 70% y el de colon un 40% en aquellos que hacían ejercicio de nivel con regularidad, los mejor entrenados. Son porcentajes que deben considerarse como una de las mejores noticias que se han producido en ASCO.

Es lamentable que un estudio así no haya merecido titulares en los medios de comunicación que cubrían el evento científico. Aún reconociendo que el trabajo es de observación, epidemiológico. No es un ensayo controlado. 

La disminución de la frecuencia del cáncer de pulmón entre los más atletas tiene posiblemente una explicación fácil. Es difícil estar en buena forma física si se es fumador y aquellos que no fuman tienen una incidencia bajísima de cáncer de pulmón.

Menos claro, aunque muy trascendente, es el porqué de la relación inversa que existe entre ejercicio y cáncer de colon. Pero como los tumores colo-rectales se están convirtiendo también en una pandemia, un dato como éste no debe caer en saco roto. La patología maligna del intestino grueso es, después de la de pulmón, la que más muertes causas. Aunque el diagnóstico precoz de este problema, o de su precursor (el pólipo benigno), disminuye de una manera drástica la mortalidad de estos tumores, la generalización de pruebas de detección temprana de los mismos -hemorragias ocultas en heces y/o colonoscopias- es una tarea imposible. 

Por eso, el esfuerzo mayor que deberían hacer los sistemas sanitarios de los países desarrollados tendría que centrarse en promover el ejercicio físico.

De acuerdo con el último informe de la OMS hay por delante mucho trabajo que hacer en este campo porque la tasa de inactividad es elevada en demasiados países.

El reto ahora consiste en conseguir modificar los malos hábitos instaurados entre una población muy perezosa e intentar que una gran mayoría cambie la parsimonia de la silla, el sillón y el vehículo por un par de zapatillas con las que quemar un número importante de calorías al día. Ese es el desafío de todos los sistemas sanitarios del mundo. La mejor solución para mejorar la salud de casi todo el planeta. 

Fuente:
Vanessa y Josu
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http://www.elmundo.es/elmundosalud/2013/06/05/codigosalud/1370426269.html

Para nuevos pacientes: Diagnostico de GIST

26 Ago

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El diagnóstico es el procedimiento para reconocer una enfermedad. El diagnóstico del tumor del estroma gastrointestinal (GIST) puede ser determinado por el examen histológico realizado por un patólogo después de un examen de las muestras de tejido tumoral tomada con una biopsia , o mediante el examen de toda la masa después de la cirugía .

El papel del patólogo para determinar el tipo de tumor. Esto se realiza en dos fases:

a) analizar las características de las células tumorales observándolas bajo el microscopio;

b) someter a los tejidos a una serie de pruebas.

GIST pertenecen a una categoría de cánceres llamados sarcomas de tejidos blandos. Los sarcomas son tumores poco frecuentes que surgen de “células mesenquimales” que generan el tejido conectivo (músculo, grasa, nervios, vasos sanguíneos paredes, el hueso y el cartílago).

GIST  se ha convertido en una categoría de diagnóstico específico a partir de  1998, cuando se encontró que casi todos los GIST expresan una proteína (o receptor o enzima) llamada KIT (o CD117) y los tumores GIST mostraron muchas de las mutaciones genéticas en esta proteína. Antes de saber que era GIST , se denominaban  diferentes neoplasias abdominales incluidos en el grupo de cánceres llamados tumores mesenquimales, de hecho, se diagnosticaban erróneamente como leiomiomas, leiomiosarcomas o leiomioblastoma igual que otros tumores mesenquimales.

 

 A continuación se muestra una lista de las principales enfermedades “similares” a los Gist que se suelen confundir con tumor del estroma gastrointestinal y que todavía puede ser fuente de malentendidos. Por lo tanto, es fundamental que la evaluación patológica se lleve a cabo en un centro especializado, con patólogos expertos en el campo de los sarcomas.


Leiomioma
Leiomiomasarcoma (LMS)
Leiomioblastoma
Schwannoma
Neurofibroma
Tumor neuroendocrino
Tumor del nervio autónomo Gastrointestinal (GANT)
Carcinosarcoma
Fisurados o tumor desmoide
Tumor fibroso solitario
Angiosarcoma
Liposarcoma
Sarcoma sinovial
Mesotelioma
Carcinoma diferenciado
Carcinoma sarcomatoide
Otros

Algunos de estos cánceres se originan en el tejido del músculo liso del tracto gastrointestinal (por ejemplo, leiomioma y leiomiosarcoma), mientras que otros son de origen neural (por ejemplo, schwannoma y tumor neuroendocrino) y algunos como fibromatosis o tumor desmoide surgen en las células del tejido conjuntivo. El patólogo observará el aspecto, la forma y características (morfología e histología) de las células tumorales bajo el microscopio, y seleccionará para su examen immunohistoquimico tejidos tumorales. Estas pruebas implican el uso de anticuerpos que, coloreados, muestran la presencia de proteínas en las células del tumor. 

                Morfología

No todas las células tumorales de GIST tienen la misma morfología (es decir, misma  forma y apariencia).Aproximadamente el 70% de los tumores Gist están compuesto por células con forma de “huso”- fusiformes- (largas y delgadas, imagen A ), mientras que alrededor del 20% están compuestos por células epiteloides (redondas y poligonal, imagen B ) y el otro 10% tienen el tipo de células mixtas , fusiformes y epiteloides.

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    La inmunohistoquímica

 

A las técnicas de diagnóstico se las define como inmunohistoquímica (análisis de una muestra de tejido): siguiendo esta metodología, el patólogo introduce diferentes anticuerpos en el tejido a analizar. Estos anticuerpos reaccionan revelando la presencia de algunas proteínas específicas en la superficie de las células y por lo tanto permiten la identificación. El anticuerpo más importante que se utiliza cuando existe una sospecha de GIST es la de proteína KIT-receptor. El examen es  KIT-positivo cuando la célula va a revelar la presencia de KIT en su superficie (hay que señalar que los términos KIT, c-Kit o CD117 se pueden usar indistintamente).

Con raras excepciones, KIT  no está presente en otros tumores abdominales.

Los investigadores en Japón y Suecia, independientemente uno del otro, han descubierto en 1998 que los tumores GIST, el 95% son positivos para la proteína KIT-receptor. La imagen de abajo compara las células fusiformes de un GIST (arriba a la izquierda) con las células de un leiomiosarcoma, la patología más “frecuentemente confundida con Gist (parte inferior izquierda). A pesar de que las dos muestras de la izquierda parecen similares, las células de leiomiosarcoma no se tiñen con el anticuerpo KIT (comparar las dos figuras de la derecha.) El descubrimiento de que los tumores GIST son inmunorreactivos para KIT ha permitido separar definitivamente los tumores GIST de otros tumores con apariencia similar.

 

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Otro marcador que se expresa positivo en GIST es CD34, una proteína normalmente expresada por las células hematopoyéticas (células madre que generan nuevas células en la sangre) y algunas células intersticiales de Cajal. El 60-70% de los tumores GIST son positivos para CD34, pero esto varía dependiendo del sitio del tumor: de hecho, el CD34 está mas  presente en GIST del estómago (85%), pero sólo en el 50% de los GIST del intestino delgado. Con respecto a otros sitios de aparición de GIST menos frecuentes, el CD34 está presente en el 100% de los tumores GIST del esófago, en el 65% de los GIST de colon, en el 96% de los GIST del recto. Para concluir, los tumores GIST son a menudo positivos para CD34, pero esto no es suficiente para el diagnóstico de los GIST.

Normalmente los patólogos aplican muchas otras pruebas para identificar la presencia de más marcadores: un pequeño porcentaje de los tumores GIST puede mostrar actina positiva músculo liso (SMA), Desmina o S-100. Si el tumor es KIT negativo, entonces la secuencia de los resultados de estos otros marcadores será más relevante para el diagnóstico. Los tumores que surgen del músculo liso, como el leiomioma y leiomiosarcoma [LMS] son ​​positivos para SMA y Desmina, mientras que los tumores de origen neural (schwannoma y otros) son positivos para CD34 y S-100.

Los marcadores más significativos en los GIST pueden resumirse de la siguiente manera:

 

Kit CD117

CD34

SMA

Desmina

S-100

95%

60-70%

30-40%

1-2%

5%

 

Tumores GIST KIT-negativos son menos comunes,  un 5% no revela la presencia del receptor de la proteína KIT. Estos casos son más difíciles para el patólogo que debe evaluar los resultados de otras pruebas para hacer un diagnóstico. Pruebas adicionales han sido identificadas en los últimos años: por ejemplo, la proteína quinasa C theta (theta PKC) es un marcador expresado fuertemente por los tumores GIST, incluyendo tumores GIST KIT-negativo. Además, un marcador conocido como DOG1 (abreviatura de  GIST1″) es positivo para los tumores de GIST . 

                  Los índices de proliferación celular

Las células se reproducen (o proliferar), y se  dividen  creciendo incontroladamente, es la característica del cáncer. El patólogo normalmente proporciona una medida de cómo las células tumorales se están dividiendo (siempre que la muestra de tejido sea suficiente para esta medición: de hecho, pequeñas muestras tomadas por aspiración con aguja o biopsia a veces pueden proporcionar tejido insuficiente). Cuando un tumor se extirpa quirúrgicamente, el patólogo puede examinar toda la masa, eligiendo las mejores zonas del tumor para estudiarlo. Cuanto mas alta es la proliferación, más rápido crece el tumor y más agresivamente se va a comportar (si no se elimina quirúrgicamente) y mas posibilidades hay de  que vuelva a aparecer dando metástasis (aunque se haya eliminado).

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  El índice mitótico es un valor que obtiene el patólogo que examina una muestra de tejido en un campo de alta resolución microscópica (HPF = Campo de alta potencia) y contando el número de células tumorales observadas en el acto de dividir (mitosis) . Los resultados se expresan como una relación, tal como 2/10 HPF (2 significa las mitosis observando en 10 HPF) o 10/50 HPF (lo que significa que 10 son las  mitosis contadas en 50 HPF). Cuento más alta sea la cuenta mitótica, el crecimiento tumoral será más rápido.

 

Otros métodos de medida de hasta qué punto el cáncer está creciendo son el Ki-67 y MIB-1: en estos casos el resultado es un porcentaje determinado. A mayor porcentaje mas rápido será el crecimiento del tumor.

Fuente

La Guía del Paciente. Puedes leerla y descargarla de nuestra página Web:
http://www.gistespaña.e

Feocromocitoma y GIST simultaneamente en 14 pacientes con NF-1(neurofibromatosis tipo I)

18 Ago

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 El resumen que se publica a continuación describe la concurrencia simultánea de Feocromocitoma y GIST en 14 pacientes con  NF-1. La concurrencia simultánea de estos dos tipos de tumores ha sido una característica notable en GIST pediátrico en mujeres y Gist con defecto en SDH. La NF-1 y SDH son proteínas “supresoras de tumores” en el sentido amplio del término, cada una de estas proteínas actúa de una manera completamente diferente en la célula, y en diferentes vías.

GIST con SDH defectuosa se produce en el estómago. GIST con NF-1 es más frecuente el intestino, aunque aquí se describe a 4 pacientes de 14 con NF-1 primario en el estomago.


PUBLICACIÓN:

Am J Med. 2013 Feb; 126 (2):174-80. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.07.022. Los tumores del estroma gastrointestinal y feocromocitoma en pacientes con neurofibromatosis tipo I. Vlenterie M, Flucke U, Hofbauer LC, Timmers HJ, Gastmeier J, Aust DE, Van der Graaf WT, Wesseling P, Eisenhofer G, prestamistas JW. SourceDepartment de Oncología Médica, Centro Médico de la Universidad de Radboud Nijmegen, Nijmegen, Países Bajos.

 

Abstracto

ANTECEDENTES:

La  Neurofibromatosis rara vez puede predisponer a tumores del estroma gastrointestinal y feocromocitoma.

 

MÉTODOS: 

Una mujer de 59 años de edad con neurofibromatosis presentó feocromocitoma de la glándula suprarrenal izquierda. Durante la cirugía, se eliminaron 3 tumores estromales gastrointestinales adyacentes al estómago y al intestino delgado. A pesar de la profilaxis adecuada para la  trombosis, la paciente murió de una embolia pulmonar 2 días después de la operación. El segundo paciente, un hombre de 55 años de edad con neurofibromatosis del tipo I y feocromocitomas bilaterales, tenía varios pequeños tumores del estroma gastrointestinal adyacentes al yeyuno durante la cirugía.

 Una revisión de la literatura se realizó para identificar a los pacientes con neurofibromatosis I con concurrencia de feocromocitoma y tumores del estroma gastrointestinal y definir las características clínicas específicas de estos pacientes.

 

RESULTADOS: 

Se han notificado además de nuestros 2 pacientes, otros 12 casos de neurofibromatosis I con la aparición concomitante de feocromocitomas y tumores del estroma gastrointestinal. Los feocromocitomas suprarrenales tenían ubicaciones en todos los pacientes. Dos de los 14 pacientes tenían un feocromocitoma mixto/ ganglioneuroma. En 4 de los 14 pacientes, los tumores del estroma gastrointestinal se encuentran a lo largo del estómago. Los tumores del estroma gastrointestinal en nuestros 2 pacientes no mostraron mutaciones somáticas en los genes KIT y PDGFRA. Una embolia pulmonar se diagnostica en 4 pacientes.

 

CONCLUSIONES: 

La aparición simultánea de tumor del estroma gastrointestinal y del feocromocitoma debe ser considerada en todos los pacientes con neurofibromatosis que  presenten una masa abdominal con síntomas sugestivos de feocromocitoma. Por lo tanto, un feocromocitoma debe ser descartado antes en un paciente con neurofibromatosis que se somete a cirugía para un tumor del estroma gastrointestinal debido a que un diagnostico de  feocromocitoma conlleva un alto riesgo de complicaciones potencialmente mortales durante la cirugía cardiovascular. Finalmente, esta combinación puede estar asociada con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, pero se necesitan más estudios para confirmarlo.

FUENTE
asociación americana de pacientes de gist

GSI-logo

 

 

Embarazo y Glivec (imatinib). Algunos datos

17 Ago

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 La Administración Federal de Drogas de los EE.UU. (FDA) clasifica imatinib como fármaco “Categoría D” con respecto al embarazo. Las advertencias de seguridad y la información para prescribir de imatinib (Glivec) en www.gleevec.com   aconsejan que el fármaco no lo  deban tomar:

  • Las mujeres que están o puedan estar embarazadas. El daño fetal puede ocurrir cuando se administra a una mujer embarazada, por lo tanto, las mujeres no deben quedar embarazadas, además deben de ser informadas de los riesgos potenciales para el feto si Glivec se utiliza durante el embarazo 

  • Las mujeres que están en periodo de lactancia, debido a las potenciales reacciones adversas graves en los lactantes 

  • Las mujeres sexualmente activas deben utilizar métodos anticonceptivos adecuados mientras estén tomando Glivec

Citando la información de prescripción de imatinib : 

 “Glivec puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada, Imatinib mesilato fue teratogénico en ratas cuando se administró durante la organogénesis a dosis ≥ 100 mg / kg (aproximadamente igual a la dosis humana máxima de 800 mg / día en base a la superficie corporal). Los efectos teratogénicos incluyeron exencefalia o encefalocele,  ausencia/ reducción de los huesos frontal y parietal.

 

A ratas hembras que se administraron dosis ≥ 45 mg / kg (aproximadamente la mitad de la dosis humana máxima de 800 mg / día en función del área de la superficie corporal) también experimentaron una pérdida significativa después de la implantación como lo demuestra tanto la resorción fetal temprana o mortinatos de crías viables y mortalidad temprana de las crías entre los días 0 y 4 después del parto.

 

A dosis superiores a 100 mg / kg, la pérdida fetal total se observaron en todos los animales. La pérdida del feto no se observó a dosis ≤ 30 mg / kg (un tercio de la dosis humana máxima de 800 mg). No existen estudios adecuados y bien controlados con Glivec en mujeres embarazadas.

 

 Las mujeres deben ser advertidas de no quedarse embarazadas al tomar Glivec. Si se usa este medicamento durante el embarazo o si la paciente se queda embarazada mientras está tomando este medicamento, el paciente debe ser informada del riesgo potencial para el feto”.

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Las mujeres embarazadas que toman imatinib

 

Ha habido algunos informes de casos en la literatura médica sobre los resultados de embarazos en pacientes que tomaban Glivec, pero el único resumen de un gran número de casos está el siguiente documento: 

  Pye SM, Cortes J, P Ault, Hatfield A, Kantarjian H, Piloto R, Rosti G, Apperley JF. 

Los efectos de imatinib en el resultado del embarazo.    Sangre. 2008 15 de junio, 111 (12):5505-8. PMID: 18322153

 

En este trabajo se describen los resultados del embarazo de 125 embarazos registrados por  Novartis, el fabricante de imatinib (Glivec). 

Cuatro de las 125 mujeres tomaron imatinib para el tumor del estroma gastrointestinal;  y las 121 restante lo tomaron  para la leucemia mielógena crónica.

 El 71% tomó imatinib durante el primer trimestre, mientras que el 26% continuó en la droga durante el embarazo. Los resultados fueron los siguientes:     

  • 63 nacimientos de niños normales

  • 35 terminaciones electivas, incluyendo 3 debido a anomalías fetales identificadas

  • 18 abortos espontáneos

  • 8 nacimientos de bebés con anomalías, 1 de los cuales murió  poco después de nacer

  • 1 muerte fetal de un bebé con anomalías (meningiocele)

Sorprendentemente, había 3 niños cuyas anomalías fueron muy similares, lo que sugiere una causa común (presumiblemente imatinib). 

 

Los defectos de nacimiento en este grupo fueron: malformaciones óseas (incluidos los huesos del cráneo y la columna vertebral), defectos renales y exonfalos (una hernia congénita en la que algunos de los contenidos abdominales se encuentran fuera del abdomen en un saco delgado y transparente adjunto al cordon umbilical del bebé).

 El niño que murió fue afectado por hidrocefalia, defectos cardiacos, y la hipoplasia del cerebelo (en el tronco del encéfalo).

Los autores afirmaron que el patrón de defectos óseos fue similar a los defectos encontrados en los estudios de laboratorio en ratas preñadas que recibieron imatinib. Ellos plantearon la hipótesis de que la inhibición de señalización derivado de las plaquetas factor de crecimiento podría estar implicado en las anormalidades fetales.

 

Los hombres que toman imatinib y el embarazo en sus parejas

En el siguiente documento  médico se describen 8 hombres cuyas parejas concibieron hijos mientras los hombres estaban tomando imatinib.

 Ault P, Kantarjian H, O’Brien S, Faderl S, M Beran, Rios MB, Koller C, Giles F, M Keating, Talpaz M, Cortés J.

Embarazo entre los pacientes con leucemia mieloide crónica tratados con imatinib.   

J Clin Oncol. 2006 01 de marzo, 24 (7):1204-8. PMID: 16446320

Las concepciones ocurrieron después de que los hombres habían estado en imatinib entre  4 semanas y 48 meses (duración media de 18 meses).La esposa de un hombre concibió dos veces mientras tomaba imatinib, así que había 9 embarazos.

 Ocho niños nacieron sanos, y hubo un aborto espontáneo.


Shash et al (2011)  hace un resumen de la literatura y añade 2 nuevos casos de embarazos entre las parejas de los hombres que toman imatinib en el siguiente documento:   carta de libre acceso :

La tabla de esta carta muestra que de 40 embarazos registrados, hubo 3 abortos involuntarios, 2 abortos inducidos, y un defecto de nacimiento (mala rotación intestinal). 

**Para una mejor compresión de los texto que aparecen en otro idioma, se recomienda usar como navegador Google Chrome
   
FUENTE

asociación americana de pacientes de gist

GSI-logo

VIVIR con gist

15 Ago


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Entrevista al Dr. Peter Reichardt, Hospital Universitario Charité, Berlín (Gemany), experto en  Gist y pionero en tratamientos dirigidos, realizada por la asociación alemana de pacientes de GIST:   http://www.daslebenshaus.org/

¿Un paciente con GIST debe seguir una dieta especial?

No, no hay una dieta especial para pacientes de GIST. Dependiendo de la localización de la enfermedad y la cirugía, hay varios factores a considerar. Los pacientes que se han sometido a una gastrectomía total y por lo tanto carecen del estómago deben comer poco y a menudo durante el día, además de tomar vitamina B12. Los pacientes sin páncreas deben asegurarse de que la comida no es muy alta en grasa. En cambio, aquellos que han perdido una parte del intestino se debe tener cuidado con la cantidad. En cualquier caso, es aconsejable consultar a un dietista. El poder es siempre un factor individual y me gustaría repetir que no hay una dieta especial para pacientes con GIST. Del mismo modo, no es necesario cambiar sus hábitos alimenticios, bien por tener GIST o bien porque usted esté tomando la droga Glivec. Se debe de aplicar a todos, incluso para aquellos que no sufren de ninguna enfermedad, que es importante seguir una dieta equilibrada. 

 

Algunas veces, se recomienda a los pacientes con cáncer tomar vitaminas o suplementos. ¿Qué piensa al respecto? 

No hay evidencia científica de que los suplementos dietéticos benefician a la patología o al verdadero bienestar de la paciente. En cuanto a las vitaminas, los que toman frutas y verduras en una dieta equilibrada es, por lo general, suficiente para cubrir las necesidades diarias. No hay necesidad de costosos productos adicionales y en cualquier caso siempre somos reacios a prescribir suplementos.

 ¿Hay alimentos o sustancias que interfieren con imatinib (Glivec)? 

Imatinib se metaboliza en el hígado y, como tal, todos los alimentos y algunos medicamentos puede interferir con su metabolismo, en principio, esto ocurre de dos maneras: puede ocurrir que el metabolismo de Glivec se reduzca y por lo tanto el nivel de imatinib en la sangre sea más elevado, con la consecuencia de un aumento en los efectos secundarios. El pomelo (tanto la fruta como el jugo) puede tener este efecto, y tenga en cuenta que se puede comer un pomelo de vez en cuando, pero no debe hacerlo regularmente. Más problemático es el caso contrario, es decir, si aumenta el metabolismo de Glivec con ciertos alimentos o medicamentos. Esto puede resultar tener  menor nivel de imatinib en la sangre con el riesgo de que el fármaco no funcione lo necesario. Sustancias aparentemente inocuas como la hierba de San Juan, utilizada con frecuencia  para la depresión, pueden tener este efecto.

¿ La leche reduce la absorción de Glivec? 

De ninguna manera. Para algunos medicamentos, el calcio de la leche hace que sea más difícil de absorber, pero no es el caso de Glivec. 

¿Cuando es mejor tomar Glivec? 

Dado que Glivec no se debe tomar con el estómago vacío, sería mejor tomarlo con una comida o inmediatamente después. Los pacientes que toman el medicamento una vez al día, por lo general optan por el desayuno en la mañana. Sin embargo, hay otros que son más tolerantes que lo toman por la noche con la cena o poco después. En todos los casos, no hay ninguna diferencia en la eficacia de la droga. Lo importante es tomar Glivec con regularidad y siempre a la misma hora, ya sea con el desayuno o la cena o después, no importa. Los pacientes que toman dosis más altas de Glivec y se ven obligados a tomar el medicamento dos veces al día, la dosis puede ser dividida entre el desayuno y la cena. 

Glivec y alcohol

No hay interacción entre el alcohol y el imatinib, pero sí hay  efectos del alcohol sobre el hígado. Así que los pacientes tratados con Glivec deben beber alcohol en cantidades moderadas. Prohibir el alcohol totalmente no es correcto: a veces, un poco de vino o cerveza sienta bien. 

  

 

Por lo tanto, un paciente que está tomando Glivec para el control  de las metástasis hepáticas ¿puede tomar un vaso de vino de vez en cuando ? 

Por supuesto. Como he dicho antes, de vez en cuando se puede. 

Muchos pacientes se quejan de fatiga. ¿Qué pueden hacer? 

Uno de los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo con Glivec fue el síndrome de fatiga crónica, también conocida como “la fatiga”. Sin embargo, la “fatiga” es más que la sensación de cansancio: te hace sentir cansado, débil, cansado y menos eficiente. Es difícil luchar contra este síndrome. Además, hay pacientes con un nivel de hemoglobina correcto que, sin embargo, experimentan fatiga y el agotamiento, lo que demuestra que la anemia no es la única causa de tal estado. Entonces, ¿qué hacer? Es importante seguir teniendo un buen nivel de actividad física y evitar los descansos demasiado largos durante el día: de hecho, los que duermen mucho durante el día, a menudo tienen problemas para descansar durante la noche. Por otro lado, es bueno caminar, nadar y continúar realizando las actividades que eran habituales antes de la enfermedad, porque la actividad física a menudo combate la “fatiga.” 

 

¿ Que se  puede tomar contra el dolor de cabeza?

 

El paracetamol (acetaminofeno) y los medicamentos que contienen paracetamol deben ser evitados. Para el dolor de cabeza, se puede tomar aspirina o ibuprofeno.

Los pacientes con GIST ¿pueden vacunarse contra la gripe?

 

 Sí, no hay contraindicaciones. Los pacientes que deseen ponerse la vacuna, pueden hacerlo. Por sí misma, la condición de las personas que sufren de Gist no influye en la decisión de ponerse o no la vacuna.

 

  Las personas con Gist ¿pueden hacer deporte?

 

Los pacientes con GIST pueden hacer deporte. Algunas personas hacen menos actividades deportivas debido a un nivel bajo de hemoglobina o porque sufren de “fatiga”, como se mencionó anteriormente. Así que nadie debe ser sometido a la super-actividad o esperar a toda costa los mismos resultados que antes de la enfermedad, ya que esto puede ser muy frustrante. Si una persona se acostumbra a caminar 10 kilómetros al día, puede que le resulte difícil mantener ese ritmo. Podría comenzar con poco a poco y luego aumentar gradualmente. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el ejercicio es importante y hace bien para contrarrestar el estado de “fatiga”. Hay que tener cuidado con los deportes extremos, pero no hay restricciones en el sentido estricto: el deporte es una decisión muy particular e independiente del diagnóstico de GIST.

¿ Es bueno el masaje terapéutico?

 

 No hay ninguna razón para preocuparse. Si un paciente tiene un tumor en el abdomen, obviamente, no debe haber presión en esa zona, pero nada le impide darse masajes en la espalda o en el cuello. Algunos creen que el masaje podría contribuir a la difusión y la circulación de las células enfermas en el cuerpo, pero esto no es totalmente cierto para Gist. Si un paciente fue operado,  y no tiene evidencia de enfermedad y ni siquiera toma drogas, entonces  no hay limitaciones.

 

 Un paciente con GIST ¿puede tomar una  sauna? ¿ que  reglas debe seguir?

 

 La sauna está bien, siempre y cuando el paciente considere adecuada su eficiencia física en ese momento. Si un paciente está acostumbrado a la sauna, ya conoce sus límites, pero si uno nunca ha tomado un sauna antes, debe ser cauto y empezar poco a poco.

 ¿Qué debe tenerse en cuenta cuando un paciente con GIST va de vacaciones?

 

Imatinib aumenta la sensibilidad de la piel y se hace más difícil conseguir un bronceado. El riesgo de quemaduras aumenta. Se debe llevar ropa adecuada, protección solar y la exposición solar alta, se debe evitar, tampoco se debe subestimar el riesgo de quemaduras de sol en las montañas. ¿A dónde ir? La decisión depende del estado de la enfermedad y el tratamiento farmacológico en curso: los que están en la farmacología hospitalaria, deben viajar a lugares donde el acceso a las unidades hospitalarias sea fácil. Un paciente con GIST metastásico que toma Glivec es mejor si usted no va viaja al desierto del Sahara en jeep! Si no está seguro, debe hablar primero con el médico de referencia. 

¿Puedo quedar embarazada mientras está en terapia glivec? 

Una mujer tratada con Glivec, definitivamente no debe quedar embarazada. Es muy probable que la droga ponga en alto riesgo el desarrollo del embrión. Tal vez menos claro es si un hombre bajo tratamiento puede o no puede ser un padre, porque todavía no hay experiencia en este campo. En estas circunstancias, la recomendación es que se abstengan de fecundar niños. La actividad sexual en su lugar no tiene contraindicaciones.

 Teme que imatinib podría influir en el desarrollo del embrión. ¿Hay pruebas de que los espermatozoides o los ovarios puedan ser dañados por este medicamento?

 

 No, no hay evidencia. Si un paciente ha tenido una cirugía totalmente exitosa, sin tumor visible y tomó Glivec durante unos años como un tratamiento adyuvante, los pacientes pueden tener hijos después de haber suspendido el tratamiento durante tiempo.

 Aquí viene mi planteamiento: Si estamos hablando de un paciente con alto riesgo de recaída que está tomando Glivec, no le animaría a que tuviera hijos. Sin embargo, si la persona es consciente y decide ser madre o padre, no hay nada malo desde el punto de vista médico, es más bien una cuestión de ética y moral. 

 

Si un padre es la persona que sufre de Gist, existe el riesgo de que incluso los niños pueden tener Gist? 

No, son raros los casos de GIST en la misma casa, pero esta enfermedad no es hereditaria.

Hay pacientes cuyos abuelos eran enfermos de tumores gástricos. Es posible que tuvieran GIST?

Los Gist en la misma familia son extremadamente raros y muy pocos casos son conocidos en el mundo. Los tumores gástricos son corrientes y si ha tenido familiares que sufren de alguna de estas condiciones no significa nada._____________________________________________________________________

Cuidado con el medicamento Primperan, primo hermano de Agreal

6 Ago

Publicado por Miguel Jara (@MiguelJaraBlog) el 5 de agosto de 2013

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) alerta sobre las nuevas condiciones de uso de la metoclopramida, un medicamento utilizado para las náuseas y los vómitos más conocido por su nombre comercial Primperan, así como en los trastornos del aparato digestivo.

El medicamento del laboratorio Sanofi Aventis, conlleva nuevos riesgos de tipo neurológico y cardiovascular que han propiciado que las autoridades en materia de medicamentos restrinjan su uso.

El fármaco se presenta como: metoclopramida monofármaco (Primperan), metoclopramida Kern Pharma, metoclopramidaPensa, metoclopramida en asociación (AeroflatAntianorex,Suxidina).

Una revisión de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha concluido que el riesgo ya conocido de reacciones neurológicasagudas es mayor en niños y en pacientes de edad avanzada. Estas reacciones consisten sobre todo en contracciones musculares anormales (distonías) y movimientos de tipo involuntario (discinesias).

Este riesgo en niños es mayor a dosis altas y tratamientos largos. En el caso de pacientes mayores existe un mayor riesgo de discinesia tardía irreversible tras tratamientos prolongados. También se han notificado algunos casos de reacciones cardiovasculares graves cuando se ha administrado por vena a personas con predisposición a patología cardiaca.

Primperan es una benzamida del grupo de los neurolépticos. Esto lo convierte en primo hermano delmedicamento retirado Agreal, cuyo fabricante es el mismo, Sanofi Aventis, que aún ha de encarar demandas en los tribunales de Justicia por los graves daños que causó.

NUESTRO COMENTARIO

PIMPERAN, es un fármaco que solemos tomar los pacientes con gist para evitar las nauseas de glivec, sutent, etc. Teniendo en cuenta estas recomendaciones y para no abusar de este fármaco  da buen resultado tomar glivec con la comida , bastante agua y reposar tranquilamente un rato. Otros pacientes evitan las nauseas tomando glivec por la noche y dormir.

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Metástasis óseas de GIST

3 Ago

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Con menos del 6% del total de las metástasis, su aparición es relativamente poco  frecuente en sarcomas GIST. Las metástasis óseas se presentan en forma extremadamente infrecuente en el diagnóstico primario; en cambio, en una fase posterior de la enfermedad o con su avance prolongado se las diagnostica con mayor frecuencia.

Existen pocas opciones terapéuticas para las metástasis óseas por GIST en el estado actual de la ciencia médica. Aquí se tiende a usar las experiencias obtenidas con metástasis óseas de otras enfermedades cancerosas. De este modo, la radioterapia puede aliviar el dolor en muchos casos o, incluso, conseguir la reducción de la metástasis.

Hay que considerar si, después de la radiación, existe la oportunidad de una cirugía.

Existe también para las metástasis óseas el fármaco zolendronato (un bifosfonato intravenoso, como, por ejemplo, el Zometa® de Novartis). Sin embargo, hasta la fecha se dispone de pocos datos y experiencias en cuanto a si es efectivo y en qué medida verdaderamente ayuda este tratamiento en el GIST. En algunas líneas celulares de leucemia mieloide crónica, Zometa® demostró un efecto antitumoral en combinación con imatinib, aunque se desconoce si este efecto sucede también en los organismos vivos.

Especialistas con experiencia en el tratamiento de las metastasis oseas de Gist como Profesor Ian Judson, MD FRCP del Hospital Royal Marsden y el Instituto de Investigación del Cáncer en Londres. El Dr. Judson es profesor de farmacología del cáncer y ha estado involucrado en la investigación sobre el gran número de nuevos medicamentos contra el cáncer. Ha participado activamente en los ensayos clínicos de medicamentos de sarcoma, incluyendo ensayos de imatinib, sunitinib y otros tratamientos GIST. El Profesor Judson fue presidente de la Connective Tissue Oncology Society (CTOS) en el período 2007-2008. En su práctica clínica el Profesor Judson se centra en los tejidos blandos y sarcoma óseo, y trata a muchos pacientes con GIST. , considera que :

” la radioterapia puede ser útil y es sin duda valiosa para el control de la enfermedad ósea metastásica”.

Se recomienda en estos casos  una segunda opinión de un experto en sarcoma GIST.

Desde este enlace puedes LEER más sobre las metástasis oseas de GIST:
http://www.dirjournal.org/text.php3?id=452

Fuente

La Guía del Paciente. Puedes leerla y descargarla de nuestra página Web:

http://www.gistespaña.es/ 

 

MODULO_METASTASIS

 

Os dejamos el enlace de la nueva web de GEPAC dirigida a pacientes de metástasis ósea y a nuestros familiares. Esperamos que os sea de mucha utilidad.

Las metástasis oseas son infrecuentes en nuestro cáncer GIST, pero se dan algunos casos.

http://www.metastasis-oseas.org/

fuente 

GEPAChttp://www.gepac.es/

Ultimas novedades sobre GIST pediátrico y GIST Wildtype

1 Ago

 

 

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Los días el 26, 27 y 28 de junio de 2013 se llevó a cabo en el Instituto Nacional de Salud en Bethesda, Maryland, el evento anual coordinado por Lee Helman, MD (director científico de la investigación clínica en el Instituto Nacional del Cáncer), con la asistencia de Sosopatros Boikos, MD (Oncología Médica Miembro del Instituto Nacional del Cáncer). 

INTRODUCCIÓN  

Los tumores del estroma gastrointestinal son el sarcoma gastrointestinal más común en los adultos con cerca de 5.000 nuevos casos diagnosticados al año. GIST suele afectar a pacientes de entre 50 y 70 años de edad. Estos pacientes suelen tener una anormalidad ya sea en el gen KIT o en el gen PDGFRA. Con la introducción de la terapia de inhibición de la quinasa tirosina (ITC), como el imatinib, sunitinib, regorafenib, etc, el resultado ha ido mejorando año tras año. 

 

Sin embargo, aproximadamente el 10-15% de los pacientes adultos con GIST no poseen anomalías genéticas ni en KIT ni en PRDGRA. Estos pacientes se denominan de GIST Wildtype- salvaje- como referencia al hecho de que en el análisis de los genes KIT y PDGFRA,  se parecen a lo que se esperaría encontrar en la población en general. Los pacientes con GIST pediátricos (los diagnosticados en menos de 20 años de edad) también son de tipo Wildtype-salvaje-  sin mutaciones en KIT o PDGFRA.

¿qué es lo que hasta ahora sabemos sobre GIST pediátrico y Wildtype? 

Si usted va a la literatura la incidencia de GIST pediátrico es de 0,06 por millón. La pregunta es, una vez que se identifica un cáncer poco común, ¿cómo estudiarlo? La mayoría de los avances en los cánceres pediátricos raros se han producido como resultado de la colaboración de muchas instituciones trabajando juntas. Esto ha permitido la creación de planes de tratamiento para los niños con enfermedades. Ha habido varios obstáculos para este enfoque.

 

El primero es que los pacientes pediátricos rara vez participan en los ensayos clínicos, lo que dificulta la recolección de datos.  Si es principalmente una enfermedad quirúrgica (tales como el melanoma o cáncer de tiroides) el paciente no suele ser visto por un oncólogo y por lo tanto hay informes. Otra posibilidad es que los pacientes pueden ser tratados a una edad más avanzada por un oncólogo para adultos y por lo tanto no pueden llegar a un centro pediátrico para ser documentados. Tal vez por estas razones, las tasas de registro de cánceres raros son mucho más bajos de lo esperado. Una segunda manera de estudiar una enfermedad rara es utilizar el modelo pre-clínico. Este método de estudio utiliza líneas de células cultivadas a partir de células tumorales que han sido tomadas de un paciente y se cultivan en un ratón. Algunos tumores, incluyendo GIST Wildtype, no son fáciles de cultivar en una línea de células maduras. Los esfuerzos de los investigadores clínicos de los GIST pediátricos dedicados hacia el desarrollo de líneas celulares están en curso.
  

Un tercer modelo se ha utilizado principalmente para el estudio de GIST pediátrico y de tipo salvaje. En 2006 el Dr. Alberto Pappo (Hospital St. Judes Children) y el Dr. Lee Helman (Instituto Nacional de Salud) tuvieron una conversación ponderando la causa subyacente de GIST pediátrico. Lo que se desarrolló fue la idea del Dr. Helman para desarrollar la Clínica NIH-based. A través de la colaboración con el Dr. Kim Su Young se constituyó la Clínica GIST pediátrico y el Consorcio para la Investigación GIST pediátrico y Wildtype (Comisión de Recursos Fitogenéticos). En 2008, la clínica comenzó a reunir a las personas que se interesaron en el estudio de la enfermedad, incluyendo oncólogos, cirujanos, científicos, etc El propósito de esto era llevar entre 10 y 12 pacientes de cada sesión de evaluación y revisión de la historia clínica con el objetivo tratar de obtener una comprensión de lo que está pasando con ellos, ¿por qué se están desarrollando GIST, qué son diferentes de GIST de adultos, y que tratamiento hay que desarrollar?

Lo que sabemos ahora

Esto es lo que hemos aprendido. La mayoría de los pacientes con GIST pediátricos son mujeres con la ubicación del tumor primario en el estómago. Los tumores son con frecuencia multifocales, lo que significa que surgen en muchos lugares al mismo tiempo en lugar de aparecer en el estómago sólo en el momento del diagnóstico inicial. Los pacientes con GIST pediátricos no tienen mutaciones KIT o PDGFRA. Estos GIST Wildtype- salvaje- rara vez responden a imatinib (primera línea tradicional de la terapia) o sunitinib, la segunda línea de tratamiento. Por lo general, estos pacientes tienen una supervivencia significativamente más larga que los que se diagnostica a una edad mayor. A pesar del hecho de que estos pacientes no tienen mutaciones de KIT, la proteína KIT se expresa. La población de los pacientes pediátricos tiene comparativamente pocas ganancias o pérdidas cromosómicas frente a la población adulta con GIST. Sus tumores carecen de una enzima llamada deshidrogenasa de succinato, permitiendo una acumulación anormal de una sustancia llamada Succinato dentro de las células.   El Succinato normalmente bloquea una enzima que degrada el factor inducible por hipoxia (HIF). Un aumento en la circulación HIF apoya la formación de nuevos vasos sanguíneos por los tumores. Además, la presencia de un excedente de Succinato interfiere con el proceso normal de transferencia de metilo involucrado en la transcripción de los genes supresores de los tumores, lo que resulta en un doble golpe.

El análisis de las 115 muestras de pacientes clínicos realizados hasta la fecha revela que los pacientes con GIST pediatrico y de tipo salvaje se dividen en tres categorías:

1. Las primeras manchas de clasificación del grupo SDH-positivos en inmunohistoquímica (IHC + SDH).Las muestras tumorales de los pacientes de este grupo se presentan con una histología de células mixtas, lo que significa que hay una gran cantidad de variación en el aspecto de las células de cada paciente. Los tumores primarios pueden aparecer en el estómago, el duodeno o el intestino. Estos pacientes suelen ser diagnosticados sobre los 40 años o más. Estos tumores se presentan  sin paragangliomas o condromas pulmonares.

 

2. El segundo grupo de manchas de clasificación SDH-negativos en inmunohistoquímica (IHC-SDH) sin una mutación identificada en el gen SDH, deleción, duplicación o vistos. Estos pacientes suelen ser mujeres y todos han tenido sus tumores primariosen el estómago. Algunos tienen paragangliomas y algunos tienen ademas de los paragangliomas, condromas pulmonares (es decir, las díadas y tríadas de Carney, respectivamente). Estos pacientes son los más jóvenes, en promedio, con una edad media al diagnóstico de 14 años.

 

3. El tercer grupo de clasificación también tienen manchas SDH-negativos en inmunohistoquímica (IHC-SDH), pero por el contrario tienen un defecto identificado en los genes SDH. Estos pacientes también pueden presentar  paragangliomas y condromas. Por lo general son algo mayores al momento del diagnóstico que los del grupo anterior, con una edad media de 25 años.

 

Los pacientes con Diada de Carney tiñen SDH IHC-con una mutación identificable en el gen SDH, deleción, duplicación o en la subunidad a, b, c o d. Estos pacientes están en riesgo de desarrollar tumores GIST y / o paragangliomas. Se da en ambos sexos.

 

 Los pacientes con tumores Tríada Carney  tiñen también SDH IHC, sin embargo no presentan una mutación identificada como SDH, deleción, duplicación o en la subunidad a, b, c, o d. Los pacientes conTríada están en riesgo para desarrollar los tres tipos de tumores (GIST, paragangliomas y condromas pulmonares). El 90% de estos pacientes son mujeres.

ENSAYOS CLÍNICOS PARA GIST Wildtype

Un ensayo clínico de fase II para el GIST SDH deficiente, está en marcha usando un inhibidor de IGF-1R oral llamado linsitinib. Más información sobre este estudio se puede ver aquí:

Un estudio de fase 2 de OSI-906 ( linsitinib ) en pacientes pediátricos y adultos con el tipo salvaje tumores del estroma gastrointestinal  (NCT 01560260)

El NIH planea comenzar la inscripción abierta para un ensayo clínico de fase II con vandetanib en breve. Vandetanib es un inhibidor oral de la quinasa de un número de receptores de las células, principalmente el endotelial vascular del receptor del factor de crecimiento (VEGFR), el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), y la RET-tirosina quinasa.

MAS INFORMACIÓN SOBRE GIST pediátrico y Wildtype

http://www.gistsupport.org/pediatric-gist-carney-triad.php

http://liferaftgroup.org/pediatric-like-gist/

 

 

MAS INFORMACIÓN SOBRE LA CLINICA NIH PARA GIST pediátrico y Wildtype:

http://www.gistsupport.org/pediatric-gist-carney-triad/nih-clinic-for-pediatric-gist.php

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FUENTE

GSI-logoASOCIACIÓN DE PACIENTES DE GIST