Cardiotoxicidad debida a quimioterapia y terapias diana

10 Jun

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Panorama actual en la cardiotoxicidad debida a quimioterapia  y terapias diana : Una revisión de la literatura

 
TEXTO INTEGRO EN INGLES:
cardiotoxicidad – quimio y targeted terapias

Traducción parcial del texto 

DORA MEJÍAS
colaboradora
colectivogist

Introducción

La cardiotoxicidad es una complicación común de muchos agentes anticancerígenos y sigue siendo una limitación importante, que incide fuertemente en la calidad de vida y la supervivencia global debido al creciente número de pacientes tratados con quimioterapia y medicamentos biológicos (a menudo en combinación y  aumentando progresivamente en dosis acumulativas), la incidencia de toxicidad cardíaca crece continuamente [1,2].

1.1. Cardiotoxicidad en la práctica clínica

La predisposición al desarrollo de cardiotoxicidad es multifactorial y determinada por la interacción entre factores genéticos y medioambientales [3]. Riesgo familiar de enfermedad de las arterias coronarias, fallo cardiaco congestivo, edad, sexo y otros antecedentes de acontecimientos en la historia personal, incluyendo dislipemia, análisis previos de la función LV o arritmias y tratamientos médicos, se han asociado con un riesgo adicional de desarrollar cardiotoxicidad.

Las mujeres en la pre menopausia tienen menor riesgo que los hombres de la misma edad para desarrollar arterioesclerosis. Sin embargo después de la menopausia, los niveles  de hormonas protectores caen y entonces  la tasa de arterioesclerosis en las mujeres aumenta rápidamente [4].

La cardiotoxicidad puede ocurrir durante el tratamiento, poco tiempo después ( días o semanas), o puede hacerse evidente un tiempo después de la terminación de la terapia contra el cáncer. La magnitud real del problema es todavía confusa, porque solo en unos pocos  casos (con el trastuzumab y el lapatinib) ha sido realizada una evaluación prospectiva de la función cardíaca. Además, la alta incidencia de disfunción cardiaca en pacientes bajo régimen de toma combinada incrementa la complejidad del escenario. [5].

Tanto la quimioterapia como las terapias diana moleculares pueden afectar el sistema cardiovascular a nivel central por deterioro de la función cardíaca y en la periferia aumentando las alteraciones del flujo hemodinámico y eventos trombóticos. 

Los datos recogidos sobre factores de riesgo son contradictorios y la relación entre las anormalidades identificadas por investigaciones cardíacas no invasivas y supervivencia no está clara [6]. Además, en muchos casos falta el porcentaje de eventos cardiovasculares adversos y los porcentajes notificados fueron obtenidos de la literatura por lo tanto se refieren sólo a los períodos de seguimiento disponibles para cada agente [7].

…………………………..

En general, efectos secundarios cardiovasculares pueden  estar dentro de cinco categorías que incluyen:

1.  efectos citotóxicos directos  de la quimioterapia y disfunción sistólica cardiaca asociada,

2. isquemia cardiaca,

3. arritmias (especialmente del tipo “torsade de pointe” inducida por drogas que prolongan el QT

4. pericarditis,

5. anomalías de la repolarización inducidas por la quimioterapia.

Los agentes que están comúnmente asociados con disfunción miocardial, en particular con un LVD incluyen: antraciclinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa (TKIs), agentes alquilantes e interferón-alfa [10]. La isquemia cardíaca ha sido más comúnmente  descrita en pacientes que recibieron análogos de purinas, como 5-fluorouracil (5-FU), inhibidores de la topoisomerasa y antibióticos antitumorales [11 – 17]. Las arritmias cardiacas se han relacionado con el uso  de antraciclinas y otros agentes, debido a  isquemia cardíaca o cambios metabólicos. La pericarditis ha sido bien descrita en  pacientes recibiendo ciclofosfamida, citarabina y bleomicina [18]. Aunque las condiciones neoplásicas podrían ser asociadas con un estado hipercoagulable, los agentes quimioterapéuticos podrían ocasionar un daño vascular y una situación  local hipercoagulable .

Los  antiangiogénicos y multidiana TKIs sorafenib y sunitinib están asociados con la hipertensión y cardiotoxicidad [19,20]; el bevacizumab anticuerpo inhibidor del factor de crecimiento endotelial (VEGF) también se asocia con hipertensión arterial, tromboembolismo, hemorragia pulmonar y edema pulmonar o sangrado del tracto gastrointestinal [20]. Así, las drogas de tipo antiangiogénesis también puede albergar toxicidad cardiovascular como se indica por una reducción de la LVEF ( facción de eyección  ventricular izquierda) que a largo plazo puede resultar en HF (fallo cardíaco) congestivo [21].

El objetivo de esta revisión es resumir las potenciales toxicidades cardiovasculares relacionadas con las quimioterapéuticas en pacientes adultos con cáncer y sugerir seguimiento y opciones de tratamiento para cada agente que pueda servir como una herramienta en la práctica clínica. Llevamos a cabo una revisión sistemática de revistas, artículos experimentos clínicos y  recopilación de datos usando las siguientes palabras clave: cardiotoxicidad; cardiooncologia ; complicaciones cardiovasculares; efectos secundarios cardíacos; agentes de quimioterapia y terapias diana.       

………………………………….

1.2.1.  ………………..     Varias nuevas generaciones TKIs (p.e. sorafenib y sunitinib) han sido  asociados directamente con cardiotoxicidad (19,20)

3.4. Sorafenib- NEXAVAR

La incidencia de disfunción cardiaca asociada a sorafenib es más baja que la del sunitinib y parece ser reversible y responder al tratamiento general.

La hipertensión es un efecto adverso importante que ocurre entre el 17–43% de los pacientes en los ensayos clínicos. Hipertensión de grado 3-4 ocurrió en 1.4–38% [16]. Además, el sorafenib puede inducir síntomas coronarios agudos, incluyendo infarto de miocardio en el 2,9% de los pacientes. La discontinuidad temporal o permanente de sorafenib debe ser considerada en pacientes que desarrollen isquemia cardiaca.

                                                                                                                                           ……………………

3.5. Sunitinib-SUTENT

…………………………

Una proporción considerable de pacientes tratados con sunitinib desarollan hipertensión, LVD ( disfunción ventricular izquierda) y otros eventos cardiacos.

La seguridad cardiovascular de sunitinib se examinó  en ensayos fase de I–II [73]: el 11% de los pacientes experimentaron incidències cardiovasculares, incluyendo  infarto de miocardio agudo y HF; 28% de los pacientes mostraron una asintomática pero significativa reducción en la LVFE (fracción eyección ventrículo Izquierdo) de al menos 10%. Además, aproximadamente la mitad de los pacientes (47%) desarrollaron hipertensión durante el tratamiento con sunitinib.

En un amplio ensayo fase III comparando sunitinib con interferon, en pacientes con cáncer de células renales metastásico renales sin tratamiento previo, el 10% de los que tomaban sunitinib tuvieron una LVEF disminuida. Sin embargo, esto no fué asociado con secuelas clínicas y fue reversible después de la modificación de la dosis o discontinuidad del tratamiento.

El periodo medio para el desarrollo de HF varió entre 22 días y 27 semanas.

El HF (fallo cardiaco) inducido por sunitinib parece responder bien al tratamiento médico, sin embargo los pacientes que experimentaron una reducción significativa de LVEF debieron ser monitorizados después de completar la terapia. (73).

Los pacientes con historia de enfermedad de arteria coronaria, HF, LVD o exposición previa a antraciclinas han mostrado tener mayor riesgo para la cardiotoxicidad relacionada con sunitinib lo que indica que  deberían estar cuidadosamente monitorizados.

Entre un 8-15% de los pacientes tratados con sunitinib desarrollan HF congestivo y otros desarrollan una  disfunción sistólica del LV asintomática.

……………………………………

4 .Diagnóstico y monitorización

Todos los pacientes que se consideren para  quimioterapia deberían superar una evaluación cardiovascular municiosa. Con todo  solo un subgrupo de pacientes desarrollarán complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, una identificación previa de los pacientes con alto riesgo debería ser un objetivo fundamental  para los oncólogos en la planificación de las estrategias antineoplásicas personalizadas.

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4.2. Prevención

Los pacientes sometidos a tratamiento contra el cáncer deben ser alentados a seguir las pautas habituales para reducir el riesgo CV, como son: el control de la presión arterial, reducción del nivel de lípidos, dejar de fumar y modificaciones en su estilo de vida como sugieren las directrices de la ESMO (European Society for Medical Oncology) [82] . Además, un tratamiento médico de los pacientes, incluso asintomáticos, que muestran LVD en ecocardiograma Doppler después de terapia con antraciclina es obligatorio, especialmente si pueden tener una supervivencia a largo plazo. En la actualidad, existen directrices de la American College de Cardiology/American Heart Association y  HF Society of America. Todos los pacientes deberían recibir una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un bloqueante del receptor de angiotensina II y un betabloqueante a menos que haya contraindicación (87)

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6. Conclusión

Pacientes de cáncer que reciben quimioterapia o terapias diana moleculares que están en riesgo de desarrollar cardiotoxicidad requieren el mismo enfoque terapéutico que los pacientes cardiopáticos. Por lo tanto, un tratamiento multidisciplinar se ha de convertir en el enfoque estándar para evitar la falta, o inadecuado, manejo de los efectos secundarios y para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida. Además, el abordaje multidisciplinar de la cardiotoxicidad es una garantía para una continuación óptima del tratamiento específico del cáncer.

FUENTE
Dora Mejías
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