Archivo | abril, 2013

Función renal y fármacos contra Gist

29 Abr

riñon 1

Función renal y fármacos contra Gist

El doctor Benjamin Humphreys, nefrólogo del Hospital Brigham y del Instituto Dana Farber Cancer., nos explica en una entrevista realizada por la asociación de pacientes http://www.gistsupport.org/   los daños que pueden  producir en el riñón los fármacos contra Gist.

1) Explique brevemente la estructura y la función del riñón, en particular la unidad de filtración glomérulo renal.

El riñón tiene dos funciones principales:

  • Filtrar la sangre para regular los líquidos, electrolitos y la presión arterial, y
  • Actuar como un órgano endocrino para regular la producción de células rojas de la sangre y la medula ósea.

La unidad funcional del riñón es la nefrona, y los humanos tienen alrededor de un millón de nefronas en cada uno de sus riñones. El jefe de la nefrona es la glomérulo – esta estructura tiene la forma de una pelota, y la sangre entra en un lado donde se filtra para crear lo que se convertirá en la orina. Sin embargo, las células y proteínas más grandes se mantienen dentro de la corriente de la sangre – que se mantienen fuera de la orina. Este filtrado se desplaza entonces a través de un tubo largo, el cuerpo de la nefrona, donde el agua y los electrolitos se reabsorben en el torrente sanguíneo a excepción de una pequeña fracción de lo que finalmente sale de la nefrona en el otro extremo, viajando en el conducto colector, el uréter y luego a la vejiga. Las toxinas y medicamentos que no son reabsorbidos terminan en la orina.

Para ilustrar la reabsorción que pasa después de que se formó la fitrate en el glomérulo, alrededor de 180 litros de filtrado se forman en una persona cada día, pero sólo alrededor de 1,5 litros de orina se excretan en última instancia. Por lo tanto, la orina representa menos del 1% de lo que realmente se filtra en el glomérulo.

2) Describa los efectos tóxicos renales que se producen con los fármacos contra el cáncer.

Las terapias dirigidas contra el cáncer han tenido un enorme impacto positivo en el tratamiento de muchos tipos de cáncer, y GIST, por supuesto, es quizás el mejor ejemplo. A pesar de su eficacia, las esperanzas iniciales de que esta clase de terapia tuviera pocas o ninguna toxicidad han dado paso a un reconocimiento de que hay efectos secundarios únicos de esta clase de drogas. En el riñón, los dos tipos más comunes de toxicidad son:

  • hipertensión (que refleja los efectos combinados de los riñones, los vasos sanguíneos y el corazón), y
  • proteinuria, o filtración de proteínas en la orina.

3) Explique brevemente los mecanismos moleculares de estas toxicidades. 

Los mecanismos de la hipertensión inducida por la terapia anti-VEGF no se entienden completamente, pero en los últimos tres años se han registrado avances importantes en la comprensión de algunos efectos de la fisiopatología. La secreción de VEGF por el cáncer es una forma mediante la cual el tumor atrae nuevos vasos sanguíneos (el proceso de la angiogénesis tumoral), para que pueda recibir los nutrientes que necesita para crecer. Pero resulta que el VEGF también promueve la relajación de los vasos sanguíneos normales, especialmente en la microcirculación del resto del cuerpo. Cuando la señalización VEGF es bloqueada por las terapias dirigidas, el efecto relajante es bloqueado, causando vasoconstricción sistémica. Este estrechamiento del calibre de la microcirculación obliga al corazón para bombear más fuerte para suministrar la misma cantidad de sangre a los órganos, el aumento de la presión arterial. Es probable que los fármacos anti-VEGF también afecten a la capacidad del riñón para regular el equilibrio de sodio, que en última instancia es el principal regulador de la presión arterial. Esta es una importante área de futuro de la investigación.

Cómo las terapias dirigidas causan la proteinuria es menos clara. El glomérulo es la unidad de filtrado en el riñón, normalmente permitiendo que pasen los fluidos, pero no las proteínas. En última instancia el fluido filtrado por el glomérulo se convierte en la orina. El tipo de célula central en el filtro glomerular es el podocito – una célula que forma una delicada  barrera selectiva a la sangre. Los podocitos también resultan ser entre las células secretoras de lo más altamente posible de VEGF en todo el cuerpo. VEGF Podocito actos derivados de las células endoteliales cercanas para ayudar a mantener la función barrera de los glomérulos intactos. Las terapias anti-VEGF interrumpen esta señalización, aunque el mecanismo exacto es desconocido. Una vez dañado, el filtro se convierte en podocitos con fugas, permitiendo que la proteína vaya la orina. [Vea las micrografías electrónicas siguientes que ilustran las estructuras que realizan la filtración del riñón. Estas micrografías están en el sitio web NIDDK]

Un aspecto particularmente interesante de estas toxicidades es que, en algunos casos, parece que los pacientes que desarrollan hipertensión pueden tener una respuesta al cáncer superior a la terapia dirigida. Esto es porque a diferencia de la quimioterapia tradicional, en que la toxicidad generalmente se representa un efecto “fuera de diana” que era inesperada, las toxicidades de las terapias dirigidas representan efectos “en la diana”, es decir, consecuencias de bloquear las vías de señalización que estaban destinados a bloquear. Así que los pacientes que desarrollan hipertensión, lo hacen porque su vía VEGF ha sido bloqueado eficazmente. Esto le da la confianza de que su camino de tumores VEGF está siendo bloqueado, proporcionando una explicación de por qué los pacientes que desarrollan hipertensión tienen resultados superiores en algunos casos. Esta idea está siendo probada prospectivamente, los investigadores están evaluando si el aumento de la dosis de las terapias anti-VEGF en pacientes que no desarrollan hipertensión mejora su resultado contra cáncer.

Hay muchas preguntas sin respuesta en este ámbito: ¿Podría también la proteinuria correlacionarse con los resultados, ya que también es una toxicidad “en blanco”? ¿Cuáles de las vías no-VEGF que muchos antiangiogénicos también inhiben – tal como la vía de PDGF en el caso de imatinib – podrían tenerse en cuenta para algunas de las toxicidades? ¿Cómo se deben manejar mejor estas toxicidades para optimizar el beneficio contra el cáncer y reducir al mínimo la morbilidad muy real que pueden causar ​​por la hipertensión no controlada o proteinuria? ¿Los efectos tóxicos adicionales hacen que los pacientes viven más tiempo en el tratamiento?

4) ¿Qué síntomas pueden notar los pacientes que experimentan estas toxicidades? ¿Qué exámenes clínicos se realizan para controlar la función renal?

La hipertensión es generalmente asintomática – la razón por la que el monitoreo regular es importante. Con la presión arterial muy alta, los pacientes pueden desarrollar dolor de cabeza, alteraciones visuales, dolor en el pecho o dificultad para respirar.

La prueba clínica más común utilizada para medir la función renal es la creatinina sérica. Esta es una prueba muy común que la mayoría de los pacientes .Cuando se eleva la creatinina sérica, indica que el riñón no está funcionando tan bien como debería, ya que el riñón excreta normalmente creatinina eficiente. Por lo tanto, la acumulación de creatinina (por lo general) significa que el riñón no está filtrando creatinina, y todo lo demás, como debe ser.

Otra prueba clínica común que refleje la función renal es el análisis de orina. Esto puede indicar si el riñón tiene una fuga de proteínas o células de la sangre. Cualquiera de ellas podría indicar un problema potencial del riñón, aunque también pueden ser anormales por otras razones, tales como infección del tracto urinario o piedras en los riñones.

5) ¿Cómo afecta la disfunción renal al cuerpo a corto y largo plazo?

A corto plazo, la lesión renal puede conducir a la acumulación de toxinas y el líquido, causando hinchazón, presión arterial alta y anormalidades de laboratorio. Si el riñón está herido muy grave, se puede apagar por completo y deja de producir orina. En este caso podría ser necesario realizar una diálisis. Afortunadamente, el riñón tiene una fuerte capacidad de repararse a sí mismo, y a menudo los pacientes se recuperan y se salen de la diálisis cuando sus riñones comienzan a funcionar de nuevo.

A largo plazo, la lenta pérdida de la función renal puede conducir a la hipertensión, hinchazón, anemia y trastornos del metabolismo óseo. También hay una fuerte asociación entre la enfermedad renal crónica y enfermedades del corazón. También puede obstaculizar la capacidad del cuerpo para excretar drogas – por lo que es más difícil de administrar de forma segura ciertas terapias.

6) ¿Qué medidas se deben tomar si la disfunción renal inducida por fármacos se observa en un paciente con GIST?

Esto dependerá de cómo sea  la disfunción. En el caso de la hipertensión, esto es casi siempre tratable con medicamentos antihipertensivos. Con el desarrollo de proteinuria, por lo general los pacientes pueden seguir la terapia, pero requieren de un monitoreo de la cantidad de proteína en la orina, y potencialmente nuevos medicamentos que reduzcan el nivel de proteinuria. La mayoría de las veces estas complicaciones pueden ser manejadas por el oncólogo, pero a veces consultar con el nefrólogo puede ser útil. Un aumento sostenido de la creatinina sérica por lo general debe ser evaluada por un nefrólogo también.

Hay varias cosas que un paciente con enfermedad renal crónica (CKD, el plazo de un daño permanente, como se refleja en la elevación sostenida de la creatinina sérica) puede hacer para ayudar a evitar un mayor daño a los riñones. Deben evitar el contraste yodado cuando sea posible (el tinte que se da el TAC), ya que esto puede conducir a un empeoramiento agudo de la función renal. Los pacientes que tienen una creatinina normal pueden someterse al TAC con medio de contraste de forma segura. Los pacientes con GIST y ERC deben evitar los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, Aleve, etc…) que a veces puede ser difícil para los pacientes con GIST, ya que algunas terapias como Glivec causan dolores y molestias como un efecto secundario. Sin embargo, estos medicamentos de venta libre también pueden dañar los riñones si se toman regularmente (de vez en cuando está bien). La atención al control de la presión arterial es importante, y una dieta baja en sal puede ayudar, pero se requieren medicamentos generalmente antihipertensivos. La National Kidney Foundation tiene un sitio útil, orientado al paciente que aborda muchas de estas cuestiones con más detalle.

Fuente:

GIST PEDIÁTRICOS

26 Abr


 

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GIST PEDIÁTRICOS

 

 

Los GIST son tumores poco frecuentes que se producen principalmente en la población adulta, pero un pequeño porcentaje (tal vez 1 o 2% de los casos de GIST) afecta a los niños y adolescentes. Este subgrupo tiene aspectos y cuestiones que no  se dan en  GIST adultos y en los últimos años han sido objeto de más observaciones. El Dr. Andrea Ferrari , médico oncólogo pediatra Cancer Institute Fundación IRCCS Nacional de Milán, es el autor del siguiente articulo

GIST en la edad pediátrica

 

Andrea Ferrari, MD

C.C. Oncología Pediátrica, Fondazione IRCCS Instituto Nacional del Cáncer de Milán 

Los tumores del estroma gastrointestinal (tumores del estroma gastrointestinal – GIST) se consideran actualmente la neoplasia mesenquimal más frecuente con un impacto potencial en torno a 1-1,5 casos por cada 100 mil. Estos tumores están despertando gran interés hoy en día en la comunidad médica y científica, porque después de la aclaración de sus mecanismos genéticos peculiares (cambios en los receptores tirosina quinasa KIT y PDGFRA) se han convertido en el modelo de terapia dirigida con inhibidores de la tirosina quinasa como imatinib o sunitinib.
Los GIST pediátricos son extremadamente raros. Dada su reciente identificación ( hasta hace 10 años, la mayoría de los GIST fueron clasificados como leiomiosarcomas viscerales, leiomiomas o leiomioblastoma) y en la ausencia de un registro dedicado a GIST pediátrico, no hay una base de datos epidemiológicos precisos (la estimación del Registro Nacional del Reino Unido, los tumores de la infancia tiene una incidencia anual de 0,02 por millón de niños <14 años de edad. Una revisión reciente de la literatura se ha descrito 21 casos familiares (una asociación con neurofibromatosis tipo I o de la tríada de Carney, con paraganglioma, condrioma pulmón y leiomioma esofágico) y 113 casos esporádicos <21 años.
El estudio confirma las características únicas de GIST pediátrico: se produce sobre todo en las mujeres (70%),  y son gastricos  (80%), a menudo es multifocal, con la historia pronóstico clínico típicamente lento y quizás mejor que la observada en adultos. Lo que es más importante, sin embargo, es que el GIST pediátrico es con frecuencia ”  de tipo salvaje “para KIT y PDGFRA (mutaciones que están presentes en aproximadamente el 15% de los casos). GIST “tipo salvaje” para KIT, sin embargo, puede no tener activación mutacional de KIT con expresiones de KIT fosforilado. Además, tienen una alta expresión de IGF1R (similar a la insulina factor de crecimiento 1 receptor) sin amplificación genómica IGF1R. Varias características biológicas de GIST pediátrico, que también son compartidas por los casos de adultos jóvenes, son probablemente la causa de las diferentes respuestas a los tratamientos, por el cual las células “de tipo salvaje” son más inhibidas por inhibidores de la segunda generación como nilotinib o sunitinib que por imatinib.

A nivel europeo, el ” Grupo Europeo de Trabajo sobre GIST pediátrico “, constituido recientemente bajo los auspicios de la SIOP (Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica), está activando colaboraciones clínicas y de investigación con los grupos a los que se refieren los sarcomas y cánceres poco comunes de la infancia y, sobre todo, con grupos de adultos de oncología médica que se ocupan de GIST, para unificar las fuerzas y aprovechar el enorme conjunto de conocimientos biológicos y clínicos desarrollados en el campo de GIST de adultos en la última década.
REFERENCIAS
  • Benesch m, Wardelmann E, Ferrari A, et al. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en niños y adolescentes: una revisión exhaustiva de la literatura actual. Cáncer de sangre Ped, 53:1171-1179, 2009
  • Janeway KA, Liegl B, B Harlow, et al. Receptor del factor de crecimiento-de tipo salvaje alfa tumores del estroma gastrointestinal cuota de activación de KIT de tipo silvestre-KIT Pediátrica y derivado de las plaquetas, pero no mecanismos de progresión genética adultos con tumores del estroma gastrointestinal. Cáncer Res 2007; 67:9084-9088.
  • Janeway KA, Albritton KH, Van Den Abbeele AD, et al. El tratamiento con sunitinib en pacientes pediátricos con GIST avanzado tras el fracaso del tratamiento con imatinib.Pediatr cáncer de sangre. 2009; 52 (7): 767-71
  • Janeway KA, Zhu MJ, Barretina J, et al. Fuerte expresión de IGF1R en los tumores del estroma gastrointestinal pediátricos sin amplificación genómica IGF1R. Int J Cancer. 2010 16 de febrero [Epub ahead of print]
  • Un Ferrari, Necesita G, De Salvo GL, et al. Tumores El reto de muy poco frecuente en la infancia: el proyecto TREP italiano. Eur J Cancer, 43 (4) :654-659, 2007.
  • A. Ferrari El desafío de los tumores pediátricos muy raras: el proyecto TREP italiano. Libro Educativo de 2009 la Sociedad Americana de Oncología Clínica anual: 620-624.
ENTREVISTA con el  Dr. Ferrari, para profundizar en este importante tema:
¿GIST es una enfermedad hereditaria? Muchos pacientes se preocupan de que sus hijos pueden tener predisposición a desarrollarlo.? 
Soy un oncólogo pediatra que se ocupa de los sarcomas y cánceres raros de los niños y con otros colegas europeos estamos tratando de crear un grupo de trabajo que colaborará con los colegas con experiencia en el mundo de los adultos para crear registros y estudios retrospectivos y prospectivo de  GIST del niño, y por lo tanto ellos saben mejor como curar. No me considero un “experto en GIST pediátrico”, pero yo trabajo en un entorno multidisciplinar comprometido con el estudio y el tratamiento de GIST en niños. 
Dicho esto, la mayoría de los GIST son esporádicos, que no son hereditarios, pero hay algunos síndromes genéticos hereditarios que pueden predisponer al desarrollo de los GIST, tales como la neurofibromatosis de tipo I o la tríada de Carney, caracterizados por la presencia de paraganglioma pulmonar, condroma y leiomioma de esófago
 .
¿Qué síntomas produce Gist en un niño o adolescente? ¿Hay señales especiales que los padres y los pediatras pueden observar?
 
Los síntomas son los mismos que en el adulto, y son a menudo no específicos. El hallazgo de una masa abdominal es una de las presentaciones más comunes, así como sangrado que puede presentarse con hemorragia gastrointestinal, hemoperitoneo y abdomen agudo, perforación gastrointestinal. A veces, a continuación, el diagnóstico de los GIST puede ser el resultado de un examen endo-laparoscópica o cirugía abierta ocasional, que se lleva a cabo por otras razones.
¿Qué debe hacer si un pediatra sospecha de Gist? ¿Cómo debe el médico comportarse cuando un niño o adolescente que está siguiendo recibe un diagnóstico de GIST? ¿Qué consejo dar a sus padres?
 
El momento clave en caso de sospecha o diagnóstico de GIST es enviarle a un centro de referencia con experiencia para iniciar los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos necesarios.  En concreto, creo que es necesario que un oncólogo pediatra  deba contar con la colaboración real y constante de expertos oncólogos en GIST de adultos.
Explicó que el GIST de los niños en la mayoría de los casos no presenta mutaciones en KIT o PDGFRA, ¿como es que en los adultos, se llama Gist tipo salvaje? ¿.Hay otras diferencias?
 
El GIST del niño tiene otras peculiaridades, tanto biológicas (alta expresión de IGF1R similar a la insulina factor de crecimiento 1 receptor sin amplificación genómica IGF1R) y (aparición multifocal gástrica, curso indolente), pero se necesitan más estudios para comprender la parte inferior de las características biológicas de la enfermedad.
¿GIST “pediátrico” ​​y GIST “de tipo salvaje” son la misma cosa? ¿Hay una responsabilidad compartida con los ensayos clínicos en todo el mundo para GIST pediátrico?
 
No existe una definición acordada de lo que se refiere a la edad de corte que define el GIST pediátrico y pediatría general en particular. Hoy estamos avanzando hacia la definición de GIST “tipo pediátrica”, un concepto que incluye todos los casos con ciertas características, independientemente de su edad. Muchos pacientes de 20 a 25 años tienen de hecho enfermedades comparables a las de los niños, niñas y adolescentes, y es necesario estudiarlos juntos y tratarlos de la misma manera.
La buena noticia en su artículo es que el GIST de los niños tiene “historia pronóstico clínico generalmente lenta y tal vez mejor que la observada en los adultos.” Así que las clasificaciones de riesgo de recurrencia válida para el adulto ¿no se aplican a GIST pediátrico? ¿Existe una clasificación de riesgo para los niños y adolescentes?
 
Existe una clasificación de riesgo para GIST en niños y adolescentes. No hay suficientes casos y estudios suficientes. No está claro si los factores de pronóstico son los mismos. Hoy, ante la ausencia de certeza, tendemos a utilizar los criterios de uso para los adultos con GIST.
¿Son un problema que los ensayos clínicos en pediatría?
 
Un gran problema. En primer lugar, debido a la rareza de la enfermedad que restringe severamente el reclutamiento de casos de estudio. Por otra parte, también existen dificultades administrativas y éticas que restringen el uso de drogas como “experimental” en los niños. En los últimos años, sin embargo, ha habido un progreso significativo en la superación de esto último.
Leemos que “las células de tipo salvaje son más inhibidas por inhibidores de la segunda generación, como nilotinib o sunitinib” ¿Cuáles son los medicamentos utilizados en la actualidad en la mayoría de los casos pediátricos? ¿Hay nuevos tratamientos en estudio que son prometedoras para el tipo Gist salvaje?
El nilotinib o sunitinib son inhibidores tyrosino-quinasa en el estudio actual, pero se consideran medicamentos prometedores también inhibidores de IGF1R, hiper-expresados ​​en GIST pediátrico.
¿Gist pediátricos son realmente muy pocos o de su rareza viene la dificultad de diagnosticarlo correctamente? 
Hay muy pocos, esto es indudable. Es probable que también sean más de lo que creemos y podemos subestimar la verdadera incidencia.

FUENTE

AIGLogo

 

ASOCIACIÓN ITALIANA DE PACIENTES DE GIST

http://www.gistonline.it/

 

NUTRICIÓN Y CANCER

22 Abr

02-bodegon

Los progresos en el campo del tratamiento específico del cáncer son indudables, pero en los últimos años se le está prestando una atención cada vez mayor a los tratamientos de soporte y dentro de ellos a la valoración y control del estado nutricional de estos pacientes en sus diferentes fases evolutivas, lo que en conjunto está influyendo en un mejor manejo de esta patología.

Desde el siguiente enlace la Fundación para la Excelencia y la Calidad Oncológina nos facilita  recomendaciones al respecto.

Nutricion y cancer 2012 (PDF)

FUENTE: Fundación para la Excelencia y la Calidad  Oncológica

Fundación ECO

http://www.fundacioneco.es/

Fármacos oncológicos: la ilegalidad de todos los días

17 Abr

Kung Fu Performance In Zhengzhou

En este caso, vuelvo a comentar un tema que ya ha aparecido en algún post previo: la enorme diferencia de acceso a tratamiento oncológicos, no sólo entre comunidades autónomas, ni entre ciudades distintas, sino ya entre hospitales de la misma ciudad. Insistiré en este tema por muchos “enemigos” que me gane: las famosas comisiones de farmacia que cada vez han ido cogiendo más poder en los hospitales se han transformado en poco más que una mera herramienta de la gerencia del hospital de turno para “ahorrar” todo lo posible en gasto farmacéutico. Evidentemente, esto no es más que mi opinión, faltaría más.

Pero es notorio que no todos los pacientes tienen la misma capacidad de acceso a fármacos oncológicos novedosos. No hablo de usos compasivos; hablo de fármacos aprobados por FDA, EMA, AEMPS y hasta del tan cacareado NICE, ése que le gusta tanto a los farmacéuticos cuando restringe indicaciones pero del que pasan bastante cuando hace lo contrario. En algunos hospitales una serie de fármacos no “pasan” comisión de farmacia, bien porque se deniegan o directamente porque dicha comisión ni siquiera se convoca; mientras, en el hospital de enfrente, ese fármaco se dispensa sin aparentes problemas. ¿Es esto lógico? ¿Es esta la famosa equidad del sistema sanitario?

La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) está trabajando activamente para conocer a fondo la situación y tratar de ponerle remedio. Desde el Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC) también se están haciendo esfuerzos en esta línea. Es total y absolutamente inadmisible que fármacos que han sido aprobados por las agencias reguladoras pertinentes no puedan pautarse en un hospital concreto por el capricho (sí, sí, capricho) de una comisión de farmacia. Y negar que ésta es la realidad es mentir descaradamente, todos sabemos que esto pasa todos los días.

Para terminar, recordar que denegar la administración de un fármaco aprobado por motivos puramente económicos es un delito con todas las letras. ¿Llegará un momento en que todo esto se dirima en los tribunales? Espero que no, que pueda arreglarse antes, pero sólo hacen falta algunos pacientes “motivados” a los que se les niegue un fármaco aprobado y hagan saltar todo esto por los aires. Lo cual, bien pensado, tampoco sería tan malo…

FUENTE

Problemática de las Enfermedades Neoplásicas Raras (ENR) en España

17 Abr

GIST Cancer

Problemática de las Enfermedades Neoplásicas Raras (ENR) en España

La Unión Europea (Rare Cancer in Europe) define a las ENR como aquellas que tienen una prevalencia de menos de 5 casos por 10.000 o una incidencia de menos de 6 casos por 100.000 personas y año. Considerados en su conjunto, las ENR representan un 22% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer y un 24% de prevalencia tumoral.  En cifras absolutas las ENR suponen 500.000 nuevos casos al año diagnosticados en EU27 y se estima en 4.300.000 los pacientes vivos que han sido diagnosticados de una ENR. Una de las principales conclusiones del observatorio europeo de ENR es que estos pacientes presentan una supervivencia a los 5 años significativamente menor respecto a las enfermedades neoplásicas comunes: 47% vs 65%1.

Probablemente, una de las razones de la diferente supervivencia es la menor inversión en el desarrollo de fármacos en el conjunto de las ENR o en la investigación, en general en este grupo de enfermedades.

El grupo International Rare Cancer Iniciative (IRCI) busca promover el desarrollo de ensayos clínicos internacionales para pacientes con tumores raros, de forma que se avance en tratamientos novedosos en estas enfermedades. IRCI es una iniciativa conjunta entre el Cancer Research UK, el National Institute of Health Research Clinical Research Network, el National Cancer Institute, EORTC y National Cancer Institue of Canada. IRCI enfoca en tumores con una incidencia de menos de 2/100.000 y año2.

Tanto el grupo de Rare Cancer in Europe como IRCI incluyen a los sarcomas dentro de la consideración de ENR. El sarcoma más frecuente, el llamado tumor de estroma gastro-intestinal (GIST), tiene una incidencia de 1/100.000 habitantes y año. En su conjunto los sarcomas tienen una incidencia de 5 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, aunque la familia de los sarcomas incluye muchas enfermedades diferentes (más de 50 subtipos histológicos y más de 150 subtipos moleculares).  Por lo tanto, la incidencia de cada subtipo histológico, de forma individual, es menor de 0.5/100.000 habitantes/año3.

Problemática de acceso a fármacos antineoplásicos en España.-

Desde 1995, la European Medicines Agency (EMA) adoptó el procedimiento centralizado para la obtención de la autorización de comercialización de fármacos que afecta a todos sus estados miembros Regulation (EC) No 726/20044. El Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) es el comité de la EMA responsible para esa tarea. Desde 2005, estas solicitudes son obligatorias para fármacos antineoplásicos5.  El tiempo medio de aprobación de fármacos en la EU es de 418 dias más lento que en la FDA americana (387 dias para procedimientos ordinarios y 180 días para fármacos prioritarios)6

El siguiente paso, tras la aprobación de la EMA, implica negociar el precio del fármaco como paso obligatorio para su comercialización. Esta competencia recae en cada país miembro de la EU. De acuerdo con la directiva europea 89/105/EEC52, los gobiernos disponen de 120 días para llevar a cabo esta tarea7. Sin embargo, hay una enorme disparidad de tiempos en función de cada país miembro. Países como UK y Alemania son los más rápidos en disponer de precio para sus territorios mientras que España es uno, si no el que más, de los que más retraso acumula en este proceso de negociación de precio del fármaco. La mediana en nuestro país es de un año y medio. Es decir, que nuestros pacientes no sólo deben esperar los 418 días que se toma la EMA para el proceso de aprobación de un fármaco sino otros 530 días derivados del retraso de la negociación de precio del gobierno español. Todo esto suma unos 948 dias (más de 2 años y medio) desde que se dispone de evidencia de que un fármaco aporta mayor valor en eficacia y/o seguridad hasta que finalmente está comercializado en nuestro país. En España, la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios es la responsable de decisiones de reembolso. La Comisión Inter-Ministerial para precios de fármacos es la encargada de negociar el precio con las compañías farmacéuticas. La responsabilidad final del establecimiento del precio recae en el gabinete de gobierno (consejo de gobierno) quien dará luz verde para la publicación del precio en el Boletín Oficial del Estado.

Adicionalmente al proceso previo de fijación de precio en cada país para la comercialización del fármaco, existen otras barreras de acceso que suponen una enorme heterogeneidad entre los diferentes estados miembros de EU. Por ejemplo, aunque casi no hay retrasos en el acceso al fármaco tras la aprobación de la EMA en UK y Alemania, la agencia británica NICE puede condicionar definitivamente el acceso al fármaco en función de su informe.  En nuestro país, la realidad es enormemente compleja ya que el acceso al fármaco no se acaba en la decisión Ministerial de publicación del precio sino que en cada una de las 17 Comunidades Autónomas, que tienen transferidas las competencias de Sanidad.  De tal manera que han emergido Comisiones de Farmacia autonómicas que pueden delimitar más el uso de determinados fármacos antineoplásicos. Esto ha implicado que en nuestro país haya una inequidad muy marcada de acceso a fármacos en función del territorio donde se viva. Pero además, por si esto fuera poco, en muchos hospitales se ha dotado a las comisiones de farmacia para que también diriman y tengan capacidad de decisión sobre el uso de los fármacos antineoplásicos. Es decir, que la situación de inequidad también alcanza las propias CCAA en función de a qué hospital uno pertenezca. Se está dando la paradoja de que para la implementación de un fármaco, además de la ficha técnica y del estudio pivotal, se realizan informes de posicionamiento terapéutico desde el Ministerio, Comunidad, Hospital, Agrupaciones de Farmacias. El retraso adicional que puede significar las comisiones de farmacia de las CCAA o de los hospitales, puede incrementar en meses la posibilidad de concesión de los medicamentos. Aunque en estas comisiones autonómicas y locales participan distintos profesionales sanitarios, hay un peso importante por parte de la administración y de los servicios de farmacia en las mismas. De manera que el médico oncólogo prescriptor del fármaco es muy posible que no esté debidamente representado en dichas comisiones.

 

Problemática de Indefensión del paciente

A las dificultades de acceso a fármacos comentados, hay que añadir la indefensión que sufre el paciente.   El médico oncólogo le prescribe un fármaco sobre el que hay evidencia que puede mejorar su situación clínica y ese fármaco no llega por cualquiera de las barreras anteriormente expuestas. Los medios de comunicación se hacen eco de la relevancia de no perder tiempo en el rescate de víctimas de un accidente, pero parece no importar el tiempo perdido en la dispensación de fármacos que han demostrado sobradamente su eficacia clínica. La ley 29/2006 de 26 de Julio de garantías y uso racional del medicamento es la que regula todo el ámbito del acceso a fármacos en nuestro territorio nacional.  En dicha normativa no se aborda de forma clara la denegación de fármacos aprobados en nuestro país, sin embargo está ocurriendo de forma constante en muchos centros hospitalarios de nuestro país.

La realidad a la que asistimos refleja lo siguiente:

1.- La prescripción de un fármaco antineoplásico, autorizado y comercializado en nuestro país, por parte de un oncólogo médico no siempre va a ser dispensado. Las razones son: no estar incluidos en la comisión de farmacia autonómica o local, disponer (a juicio del farmacéutico) de equivalentes, restricciones dictaminadas por las comisiones citadas. Todo esto a pesar de estar recomendadas por las guías de práctica clínica europeas, los índices de posicionamiento terapéutico del Ministerio, o por las guías de práctica clínica de las sociedades científicas.

2.- NO se promueve el derecho a la información que el paciente debería de tener sobre el acceso a fármacos en condiciones especiales: Uso compasivo, Fuera de ficha técnica o como medicamento extranjero.

3.- El paciente no sabe a quién acudir cuando el oncólogo le prescribe un medicamento, sea autorizado o prescrito en condición especial, y el fármaco no se le suministra sin recibir en mucha ocasiones un informa de denegación.

4.- El paciente no entiende como oye hablar de equidad dentro del sistema de salud del territorio nacional y está siendo testigo de profundas inequidades de acceso a fármacos, algo por lo que vela el artículo 88 de la citada ley.

5.- El paciente no entiende como una agencia reguladora europea (EMA) que dispone de un comité evaluador multinacional, con líderes de opinión europeos, puede aprobar un medicamento en base a los estudios que avalan su eficacia y seguridad,  como la comisión interministerial llega a un acuerdo económico para la comercialización en nuestro país, y posteriormente la comisión de farmacia de un hospital tienen la potestad de denegar su uso.

6.- El paciente no sabe a quién tiene que dirigirse para defender su derecho de salud.

 

 

 

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Por todo lo anterior, el consorcio de asociaciones de pacientes oncológicos con el asesoramiento del GEIS y de SEHOP, solicitan lo siguiente:

Exmo. Sr. Ministro de Sanidad, Igualdad y Servicios Sociales

Dn. Alfonso Alonso Aranegui

 

Como pacientes de Enfermedades Neoplásica Raras suplicamos encarecidamente su ayuda en el ejercicio de nuestro derecho de salud:

1.- Para que la Comisión interministerial y la AEMS puedan negociar el precio de los nuevos medicamentos antineopláscos en un plazo corto de tiempo, idealmente dentro de los primeros 60-90 días. España es de los países del EU que más retraso acumula en este sentido. Como sabe nuestros tumores no son capaces de esperar y si es una tragedia esperar un día más de lo debido en el rescate de accidentados, imagínese en el de cientos de pacientes que esperan para recibir un fármaco que ha demostrado su utilidad y eficacia.

2.- Para que se vele activamente por la equidad de acceso a fármacos en nuestro país. Las numerosas barreras como Comisiones de Farmacia autonómicas y locales conducen a situaciones de relevante desequilibrio entre los diferentes territorios de nuestra nación.

3.- Para que se clarifique la utilidad de los Informes de Posicionamiento Terapéutico elaborados por el Ministerio. Dichos informes son desestimados por las Comisiones comentadas anteriormente.

4.- Para que la prescripción de fármacos en condiciones especiales (uso compasivo, fuera de ficha o como medicación extranjera) no sea una misión imposible en los pacientes que sufrimos Enfermedades Neoplásicas Raras. En nuestro contexto no hay muchas opciones terapéuticas porque hay una menor inversión en investigación clínica y traslacional.

5.- Esperamos de Ud. Respuesta y quedamos a su disposición para poder expresar con más profundidad nuestra problemática si así lo requiere.

 

El documento va firmado por representantes de los siguientes colectivos:

  • – Asociación Española de Afectados por Sarcomas AEAS
  • – Fundación Mari Paz Jiménez Casado
  • – Colectivo GIST
  • – Federación Española de Padres de niños con cáncer
  • – Grupo Español de Pacientes con Cáncer GEPAC
  • – Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas SEHOP
  • – Sociedad Española de Investigación en Sarcomas GEIS

 

 

Referencias

 

1.- http://www.rarecancerseurope.org/content/download/16501/288755/file/epidemiology-rare-cancers-europe-trama.pdf

2.- http://www.irci.info/abouttheinitiative

3.- Doyle, LA Sarcoma classification: An update based on the 2013 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and BoneCancer 2014;120:1763–1774

4.- 2004000089en1-32 1..1 – LexUriServ.do. At http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/ LexUriServ.do?uri= OJ:L:2004:136:0001:0033:en:PDF.

5.- Senderowicz, AM & Pfaff, O Similarities and Differences in the Oncology Drug Approval Process between FDA and European Union with Emphasis on In Vitro Companion Diagnostics Clin Cancer Res 20 1445–1452 (2014) DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-13-1761 PMID: 24634467.

6.- Netzer T (2006) European Union centralised procedure for marketing authorisation of oncology drugs: an in-depth review of its efficiency Eur J Cancer 42 446–455 DOI: 10.1016/j.ejca.2005.04.045.

7.- Final report with executive summary and conclusions – 27 nov V1.doc – preliminary_report.pdf. At http://ec.europa.eu/competition/sectors/ pharmaceuticals/inquiry/preliminary_report.pdf

¿Qué significa en un informe patológico el índice ki-67?

16 Abr

s13

Ki67 es un factor de proliferación celular.

El patólogo determina el índice de proliferación de células cancerígenas bajo el microscopio. Es una medida de la velocidad de crecimiento del tumor, cuanto más índice de proliferación Ki-67 más rápido se están dividiendo las células y es otro factor pronóstico.

Un número por ejemplo de 30, significa que alrededor de 30% de las células están activas en el ciclo de una división celular a la siguiente, en lugar de estar en una etapa de reposo. El número de células en el ciclo es una indicación de la tasa de crecimiento del tumor y el riesgo de metástasis.

La determinación del índice de proliferación celular Ki-67, usando el anticuerpo monoclonal MIB-1 es para algunos autores más segura que el contaje del número de mitosis por campo. Según este índice, determinaciones ≥10 supondrían un mal pronóstico.

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NUTRICIÓN Y GIST

14 Abr

 

6821119376442130

 

 

 

 

NUTRICIÓN Y GIST

Nutrición adecuada para pacientes con cáncer de GIST (.doc)

Alimentos necesarios (.pps)

FUENTE

liferaftgroup.org